Fundamentos de Odontologia - Estomatologia

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O livro Estomatologia da Série Fundamentos de Odontologia chega a sua terceira edição, consolidado como conteúdo de referência para estudantes e profissionais da área, mantendo-se fiel à sua proposta primordial de oferecer um estudo detalhado da semiologia e do processo diagnóstico, levando em consideração as singularidades de cada paciente. Seu conteúdo de alto teor científico é fundamental não somente para alunos de graduação e pós-graduação, mas também para profissionais da área, como estomatologistas, cirurgiões bucomaxilofaciais e todos os que se dedicam a áreas como Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais, Odontogeriatria e Odontologia Hospitalar. Destaques: Novos capítulos: Dor Orofcial, assunto fundamental para o profissional de saúde, e Lasers em Odontologia, cujo conteúdo atual é uma prática que vem se expandindo na Odontologia Texto totalmente revisado Colaboração de renomados especialistas Novo projeto gráfico

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1 Introdução à Estomatologia

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O termo “estomatologia” vem do grego stómato, boca, e lógos, estudo, mas também é conhecido como propedêutica clínica, semiologia, diagnóstico bucal e medicina oral. Independentemente da nomenclatura, seu conteúdo é o que importa.

Antigamente a Odontologia era técnica e artesanal. Em 1920, após a conceituação de infecção focal, teve início seu despertar científico. Burket (1958) consagra esse despertar quando atribui ao cirurgião-dentista a responsabilidade por estudo, diagnóstico, prevenção e tratamento dos seguintes itens:

■ Doenças dos tecidos mineralizados e não mineralizados dos dentes

■ Doenças dos tecidos de suporte e proteção dos dentes

■ Doenças limitadas a lábios, língua, mucosa bucal e glândulas salivares

■ Lesões bucais e dos órgãos contidos na boca em estados mórbidos generalizados.

Trata-se de uma disciplina nova em Odontologia, particularmente no Brasil, introduzida na Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP). Sua trajetória pode ser resumida da seguinte maneira:

 

2 Relações Paciente-Profissional | Evento Central das Ciências da Saúde

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Eu não tomaria muito tempo do meu médico. Desejaria apenas que matutasse sobre a minha situação, talvez uns cinco minutos, que por um breve tempo se vinculasse comigo, esquadrinhando-me a alma tão bem como o meu corpo, para então entender o meu mal, pois cada indivíduo adoece a sua maneira... assim como me pede exames de sangue e dos ossos do meu corpo, desejaria que o meu médico me examinasse considerando o meu espírito tanto quanto a minha próstata. Sem um reconhecimento desses, não sou mais que uma doença. (Relato de Anatole Paul Broyard [1920-1990] na New York Times Magazine em 1990, en-saísta norte-americano, pouco antes de morrer de câncer de próstata, em Boston.)

A tecnologia e a ciência predominam na área da saúde devido a suas enormes contribuições para a qualidade de vida dos seres humanos. Esse predomínio levou os profissionais de saúde (PS) a se interessar menos pelo seu lado humanístico que, segundo Edmund Daniel Pellegrino (1920-2013), apresenta dois componentes: um afetivo e outro cognitivo, que devem se complementar para formar PS competentes, atenciosos e com conhecimento.

 

3 Princípios de Biossegurança em Odontologia

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Neste capítulo serão apresentados resumidamente os principais itens em biossegurança odontológica no trabalho clínico com o paciente (PAC). Os detalhes devem ser aprofundados em livro dedicado exclusivamente ao assunto. Neste capítulo, o tema principal é o uso de barreiras físicas conhecidas como equipamentos de proteção individual (EPI).

É importante enfatizar que os PAC e profissionais de saúde (PS) são expostos a todo momento a microrganismos patogênicos durante seu trabalho. Dentre esses microrganismos, os mais comuns são as bactérias, mas também se tem contato com vírus, príons, fungos e protozoários.

Esses microrganismos podem ser transmitidos para os profissionais, em consultórios odontológicos, do seguinte modo:

■ Contato direto com sangue e fluidos bucais e outros contaminantes originados no PAC

■ Contato indireto com objetos contaminados (p. ex., instrumentos, equipamento ou superfícies)

■ Acidentes perfurocortantes

■ Contato com gotículas contaminadas das mucosas conjuntival, nasais e orais espirradas a curta distância por tosse, espirro ou fala

 

4 Metodologia do Exame Clínico Estomatológico

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Muitas e muitas vezes eu saí para meu consultório à noite sentindo que não conseguiria manter meus olhos abertos nem mais um momento... mas quando eu via o paciente, tudo isto desaparecia. Em um instante, os detalhes do caso começavam a se organizar em um esquema identificável, o diagnóstico começava a se decifrar ou se recusava a mostrar-se claramente e a caçada começava. Ao mesmo tempo, o próprio paciente se tornava algo que precisava de atenção, as peculiaridades dele, as reticências e a sua franqueza. E, embora eu pudesse sentir-me atraído ou repelido, a atitude profissional que todos os médicos devem manter me sustentava e definia em que termos eu deveria proceder. (Williams WC, 1984.)

O método usado no exame clínico (do grego, kliné [leito]; isto é, exame realizado à beira do leito) é o pilar de todo processo diagnóstico e sua riqueza de detalhes seria suficiente para produzir um livro apenas com essa temática, o que não é o objetivo desta obra. Sendo assim, toda informação apresentada deve ser reconhecida como elementar e merecedora de aprofundamento.

 

5 Métodos Diagnósticos

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O método diagnóstico se complementa, muitas vezes, com o auxílio de exames subsidiários, dos quais o profissional de saúde (PS) lança mão, com vistas a alcançar uma das seguintes metas:

■ Confirmação de diagnóstico: para confirmar hipótese diagnóstica formulada após exame clínico do paciente (PAC)

■ Exclusão diagnóstica: para descartar determinado estado ou quadro clínico, que pode ocorrer em concomitância com o objeto da investigação. Pode-se citar, como exemplo, a necessidade de se descartar hipótese de gestação em PAC cujo exame subsidiário para elucidar determinado quadro clínico fosse contraindicado durante o primeiro trimestre da gravidez

■ Prospecção em segmentos populacionais: muitas vezes determinada por legislação sanitária e procedida independentemente de suspeita clínica. É o caso, por exemplo, da sorologia para hepatite infecciosa e síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) em doadores de sangue, ou protocolos de exames admissionais em empresas públicas e privadas.

 

6 Lesões Fundamentais

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As lesões fundamentais são como letras de um alfabeto, indispensáveis para se conhecer o idioma. (David Grispan.)

Esta frase de David Grinspan exprime a vital importância do conhecimento das lesões fundamentais pelo estomatologista. Em 1970, esse autor propôs o inovador conceito, derivado da semiologia dermatológica, de lesões elementares ou fundamentais em Estomatologia, possibilitando o agrupamento e a comparação das lesões que acometem os tecidos moles da cavidade bucal, além de facilitar a comunicação interprofissional e didática.

A definição da lesão fundamental favorece a formulação das hipóteses diagnósticas, que possibilitará a solicitação de exame complementar específico, quando necessário, para chegar ao diagnóstico e, consequentemente, à adequada terapêutica. Para isso, é necessário que o profissional utilize seus conhecimentos, anteriormente adquiridos nas matérias básicas, com ênfase em Patologia Oral e Maxilofacial, pois elas apresentam os conceitos da etiopatogenia das doenças. Sem esse conhecimento, o estomatologista não saberá analisar nem atribuir valor aos dados obtidos no exame clínico.

 

7 Alterações de Cor da Mucosa Bucal e dos Dentes

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Neste tópico são apresentadas algumas alterações que não representam doenças, embora estejam fora do padrão de normalidade, e as alterações patológicas reconhecidas pelo profissional de saúde (PS).

Incluem-se também algumas doenças que promovem a formação de placa como lesão fundamental, embora as alterações de cor devam ser cuidadosamente observadas em um exame clínico acurado.

Linha branca de queratinização friccional, localizada na mucosa da bochecha paralela à linha de oclusão, relacionada a áreas dentadas. Assintomática, apresenta-se, em geral, bilateralmente, com extensão variável e não é removível à raspagem. Constitui uma reação à pressão ou à sucção da mucosa decorrente da atividade dos dentes posteriores.

Os efeitos dos traumatismos produzidos no plano oclusal e a textura dos alimentos refletem-se no grau de queratinização observado, logo, a linha é mais ou menos evidente em diferentes indivíduos.

O aspecto clínico (Figura 7.1) característico é suficiente para o diagnóstico, sendo o tratamento desnecessário; porém, quando forem observadas alterações oclusais importantes e maus hábitos, como bruxismo, recomenda-se a correção dessas condições.

 

8 Lesões Erosivas e Ulcerativas da Mucosa Bucal

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As lesões erosivas e ulcerativas da mucosa bucal são tema bastante importante e extenso da Estomatologia. Podem constituir manifestação primária ou se apresentar secundariamente a vesículas ou bolhas (ver Capítulo 9, Lesões Vesicobolhosas). Os aspectos terapêuticos dessas lesões serão tratados no Capítulo 15, Terapêutica Medicamentosa de Algumas Doenças Estomatológicas | Como Prescrever e Atestar, de modo bastante amplo e didático.

As condições ou doenças cuja manifestação se dá por meio de erosões ou ulcerações na mucosa bucal são caracterizadas de acordo com suas variáveis clínicas, o que possibilita a construção do diagnóstico diferencial, reduzindo as possibilidades e, na maioria das vezes, levando a uma hipótese clínica. Reafirma-se a importância dos dados obtidos durante a anamnese, que, no caso específico das lesões ulcerativas, quase sempre fornecem subsídios importantes para o julgamento do quadro clínico, após o exame físico do paciente. Tornam possível também ao profissional a indicação precisa, se houver necessidade, de exame específico ou complementar para obtenção do diagnóstico.

 

9 Lesões Vesicobolhosas

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As lesões vesicobolhosas devem levar o profissional a suspeitar, principalmente, de doença autoimune e de infecções virais. O profissional deve também ter conhecimento de que as lesões fundamentais não permanecem íntegras, por muito tempo, na cavidade bucal, e de que o paciente costuma procurar ajuda profissional depois que as vesículas e/ou bolhas já se romperam, podendo influenciar equivocadamente o caminho a ser seguido no processo de diagnóstico.

Doenças dermatológicas, vesicobolhosas, com repercussão bucal, de etiologia desconhecida, consideradas atualmente como doenças autoimunes.

Representados por várias formas clínicas, com manifestações estomatológicas desiguais.

Doença universal, caracterizada por altos títulos de anticorpos antiepitélio e depósito de imunocomplexo na camada espinhosa da epiderme e da mucosa bucal.

A observação atenta do estomatologista possibilita o diagnóstico precoce a partir das lesões da mucosa bucal. Essas lesões podem inicialmente ocorrer na mucosa bucal até 2 anos antes das manifestações dermatológicas (sistêmicas), possibilitando terapêutica antecipada com grande sucesso, diminuindo o sofrimento do paciente e melhorando sua prognose, que ainda hoje é reservada, decorrente da própria doença e dos efeitos colaterais, principalmente da corticoterapia prolongada.

 

10 Crescimentos Teciduais

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Classicamente, neste grupo, incluem-se as neoplasias benignas e os processos inflamatórios, além de outras condições menos comuns. Em casos de alterações decorrentes de inflamação, denominadas “processos proliferativos não neoplásicos”, a existência de sinais de inflamação e a associação de um provável agente etiológico constitui um facilitador do diagnóstico das lesões.

Neoplasia epitelial benigna de crescimento lento e progressivo, de aspecto exofítico, papilar ou verrucoso, sendo seu desenvolvimento relacionado com papilomavírus humano (HPV), especialmente os subtipos 6 e 11 (ver Capítulo 7, Alterações de Cor da Mucosa Bucal e dos Dentes). A infecção por HPV ocorre predominantemente por meio de relação sexual (devido a abrasões e microlacerações da pele e da mucosa desenvolvidas durante o ato), existindo a possibilidade de transmissão também por autoinoculação ou contato com objetos contaminados. O HPV pertence a uma família de vírus relacionados com tumores e induz proliferação cutânea e mucosa de células epiteliais. Uma pequena quantidade, porém relevante, de indivíduos saudáveis tem apresentado infecções pelo HPV especificamente com os subtipos envolvidos no desenvolvimento de neoplasias malignas da cavidade bucal.

 

11 Lesões Ósseas

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Os ossos constituem tecido com intenso metabolismo e caráter dinâmico de constantes remodelação, renovação e adaptação a requerimentos fisiológicos e ambientais. Sua consistência sólida transmite ideia de imobilidade que remete, imediatamente, a sua função de sustentação do corpo (do esqueleto). Os ossos abrigam as medulas ósseas, responsáveis pela hematopoese e sua indispensável função na manutenção do tecido sanguíneo e dos processos da imunidade, além de, muitas vezes, representarem o recurso extremo para curar o indivíduo de doenças terminais ou malignas (transplante). Constituem o depósito regulador do cálcio orgânico, indispensável a inúmeras funções do organismo. Dispõem, ainda, de rica vascularização e por eles percorre vasta inervação por canais e forames, interligando o sistema nervoso central ao periférico. Além disso, relacionam-se com as articulações, apoiam a musculatura, entre outras funções, interferindo e participando do complexo orgânico-funcional que constitui o corpo humano, de maneira ativa e vital.

 

12 Temas Especiais

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Algumas condições que afetam a cavidade bucal, direta ou indiretamente, quando a sintomatologia bucal é decorrente de uma alteração sistêmica, ou mais ainda, quando afeta o tratamento odontológico pela interação com procedimentos e medicamentos utilizados na prática clínica. Aquelas que não foram abordadas em outros capítulos deste livro, e que apresentam destaque especial no contexto da Estomatologia, serão abordadas neste capítulo.

Corresponde ao sintoma de secura bucal. É uma condição individual que pode ser acompanhada ou não da disfunção das glândulas salivares, principalmente associada à redução do volume de saliva produzida, denominado hipossalivação. Do ponto de vista clínico, a hipossalivação representa um estado de secura bucal, que pode ocorrer de forma discreta, moderada ou grave, dependendo do tipo de agente causal e, mais ainda, pode ser permanente ou transitória.

A caracterização da xerostomia envolve análise de sintomas, sinais, determinação do fluxo salivar e investigação de fatores causais. Epidemiologicamente, essa condição ocorre com mais frequência em indivíduos de idade mais avançada (média de 60 anos) e afeta mais mulheres que homens. Embora seja predominante em idosos, não é simples consequência do processo natural de envelhecimento. Esses indivíduos estão mais sujeitos a desenvolver xerostomia devido ao uso de medicamentos que a induzem. Às vezes, ela ocorre sem que haja alteração do fluxo salivar; nesses casos, a sensação de secura na boca é frequentemente associada a distúrbios emocionais.

 

13 Dor Orofacial

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Escute com cuidado, considere todas as possibilidades, cure se puder, encaminhe se não puder, mas sempre console. (Frase esculpida na parede da Faculdade de Medicina da Universidade “La Sapienza”, de Roma.)

A dor é o sintoma mais comum apresentado pelo paciente (PAC) que procura auxílio médico/odontológico, ela pode estar associada a uma doença de base ou ser a própria doença. Na maioria das vezes, a dor é o indício de que algo não está bem no organismo, portanto, para que o PAC seja tratado corretamente, o profissional de saúde (PS) deve se preocupar não somente com a cessação da dor (p. ex., com o uso de analgésicos), mas também com a identificação da causa dessa dor. Assim, antes da instituição de qualquer terapêutica, é fundamental seguir com adequado exame clínico e elaboração de hipóteses diagnósticas; às vezes são necessários exames complementares também.

Muitas doenças que provocam dor orofacial não apresentam sinais evidentes, como lesões aparentes, por isso a anamnese se torna preponderante na obtenção de dados que irão auxiliar no estabelecimento do diagnóstico. A ausência de sinais pode levar o profissional inexperiente a executar terapêuticas desnecessárias e, por vezes, causadoras de iatrogenias.

 

14 Tratamento das Manifestações Estomatológicas Antes, Durante e Após Quimioterapia e Radioterapia

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Ao especializá-lo [o homem], a civilização tornou-o hermético e satisfeito dentro da sua limitação; mas essa mesma sensação íntima de domínio e valia vai levá-lo a querer predominar fora da sua especialidade. E a consequência é que, ainda neste caso, que representa um maximum de homem qualificado – o especialismo – e, portanto, o mais oposto ao homem-massa, o resultado é que se comportará sem qualificação e como homem-massa em quase todas as esferas da vida. Quem quiser pode observar a estupidez com que pensam, julgam e atuam hoje na política, na arte, na religião e nos problemas gerais da vida e do mundo. (José Ortega y Gasset (1883-955), filósofo espanhol, sobre o excesso de especialização, em A rebelião das massas.)

Há muito tempo, o tratamento do paciente (PAC) oncológico de cabeça e pescoço deixou de ser realizado por apenas um profissional, em virtude da quantidade de problemas desencadeados na terapêutica e enfrentados pelo PAC. Em geral, nesse tratamento estão envolvidos os seguintes profissionais de saúde (PS):

 

15 Terapêutica Medicamentosa de Algumas Doenças Estomatológicas | Como Prescrever e Atestar

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Neste capítulo serão apresentadas as possibilidades terapêuticas das alterações estomatológicas mais comuns com que o profissional de saúde (PS) se depara em seu dia a dia. Entende-se que o clínico deve ter a consciência ética de procurar conhecer profundamente os medicamentos: natureza química e indicações terapêuticas; biodisponibilidade e farmacocinética, biotransformação e farmacodinâmica; absorção e excreção; interações medicamentosas, posologia, apresentação, efeitos colaterais, uso adequado em adultos, gestantes e crianças; e até o preço do medicamento que esteja receitando.

O assunto é vastíssimo e requer dedicação diária aos estudos para que, aos poucos, essas informações sejam assimiladas pelo clínico. Este deve dispor de livros de terapêutica e farmacologia atualizados ou saber acessar dados confiáveis na internet para poder consultá-los, quando for necessário.

Um dicionário de especialidades farmacêuticas, impresso ou digitalizado, atualizado é um manual absolutamente imprescindível. Nada é mais desagradável que, ao consultar um PS, ele fazer uso de guias que, de tão antigos, não contenham nenhuma informação sobre o que se refere. Desagradável também será o clínico receitar fármacos que há muito tempo foram retirados do mercado e, além de desconhecer as novas formulações, não saber se uma alteração física do paciente (PAC) em tratamento pode ou não decorrer dos tratamentos receitados.

 

16 Lasers em Estomatologia

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Tanto o laser de baixa intensidade quanto o de alta intensidade apresentam indicação de uso terapêutico em diversas lesões que afetam a cavidade bucal. O termo fototerapia, ou fotobioterapia, tem sido cada vez mais utilizado na literatura, especialmente ao se referir a tratamento com LED (light emitting diode) ou laser. Neste capítulo serão abordados o tratamento a laser e seus tipos, as indicações e os resultados em Estomatologia. Não serão discutidas as características técnicas de cada tipo; para isso existe excelente literatura disponível.

Constantemente são publicados mais trabalhos com resultados promissores do uso do laser em lesões estomatológicas; no entanto, muitos casos/resultados não serão apresentados nesse momento, por necessitarem de mais pesquisas com desfechos efetivos. A terapêutica com laser apresenta vantagens relevantes, mas os custos envolvidos, especialmente dos equipamentos de alta intensidade, ainda são um problema a ser solucionado.

 

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