Emergências Psiquiátricas

Autor(es): João Quevedo
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As emergências psiquiátricas, em muitas circunstâncias, constituem o primeiro contato do paciente com transtornos mentais com o sistema de saúde. Tais quadros muitas vezes têm apresentação complexa, e a imediata elucidação diagnóstica nem sempre é possível. Entretanto, cabe ao médico e à equipe interdisciplinar de saúde uma rápida avaliação e o manejo adequado do quadro em questão. Emergências psiquiátricas, 4ª edição, traz informações relevantes sobre o assunto nos mais diferentes contextos e faixas etárias. Com informação acessível, é útil tanto para o estudo pormenorizado desses quadros como para a consulta rápida.

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1 - Avaliação do paciente na emergência

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GUILHERME LUÍS MENEGON

JADER PICCIN

MARCO ANTONIO CALDIERARO

MARCELO PIO DE ALMEIDA FLECK

Emergência psiquiátrica (EP) define-se como qualquer distúrbio agudo de pensamento, humor, comportamento ou de relacionamento social, referido pelo paciente, família ou comunidade, e que requer uma intervenção imediata.1 As condutas tomadas na EP visam a proteger o paciente e outras pessoas de um risco iminente e, muitas vezes, devem ser implementadas em um tempo medido em minutos ou horas.1 Exemplos de situações que constituem uma EP são agitação psicomotora grave, risco de homicídio, risco de suicídio ou de autolesão, estupor depressivo, psicose ou mania agudas e graves, mudanças comportamentais e cognitivas agudas, juízo crítico amplamente comprometido e autonegligência grave.

As EPs podem ocorrer nos diversos ambientes de tratamento, como hospitais comunitários e ambulatórios. Uma revisão sistemática2 recente estimou que em torno de 4% de todos os atendimentos médicos gerais de emergência ocorrem devido a uma condição de saúde mental ou comportamental. Entre os atendimentos de EP, um terço ocorre para avaliação de risco de suicídio.2 Além disso, cerca de 58,1% apresentam história prévia de algum transtorno mental e mais de 58% dos pacientes são encaminhados para internação.2 Apesar da carência de estudos, a maioria das diretrizes de tratamento e consensos de especialistas recomendam que a avaliação do paciente em EP deve ocorrer em ambiente com acesso à avaliação médica geral (p. ex., hospital geral), a fim de identificar potenciais condições médicas que possam estar influenciando os sintomas psiquiátricos.3,4

 

2 - Emergências clínicas

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LEONARDO A. G. ARAÚJO

TÁBATA JULIANA SILVA MASCARENHAS

MARIANA DE ALENCAR FONTES

JOSÉ L. S. DA SILVA

TIAGO DE MOURA BRITO

LUCAS QUARANTINI

As emergências clínicas são ocorrências frequentes ao longo da vida dos pacientes com transtornos psiquiátricos, e sua correta identificação e tratamento são cruciais para o adequado manejo da saúde desses indivíduos. Além disso, muitas das condições não psiquiátricas descritas neste capítulo exibem aspectos clínicos que são diagnóstico diferencial de várias síndromes psiquiátricas e vice-versa. Apresentam-se, a seguir, detalhes de cada evento clínico para os quais o psiquiatra deve atentar-se quando da abordagem do paciente com transtorno mental em ocorrência de urgência/emergência. Esta revisão sumária não substitui a complementação do conhecimento com a literatura específica de cada quadro médico.

Estima-se que entre 5 e 8 milhões de pessoas procurem os serviços de emergência dos Estados Unidos todos os anos por queixa de dor torácica, não havendo ainda no Brasil dados quantitativos exatos, embora possa se estimar um número aproximado de 4 milhões de ocorrências por ano.1

 

3 - Aspectos ético-legais nas emergências psiquiátricas

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SERGIO TAMAI

O que caracteriza uma emergência médica é a necessidade de uma intervenção terapêutica imediata. Na psiquiatria, os quadros de alterações do estado mental se apresentam como um risco significativo, para o paciente ou para terceiros, tais como tentativas de suicídio, risco de suicídio ou de homicídio, abuso de substâncias psicoativas, risco de exposição social, automutilações, prejuízo da crítica, do juízo e incapacidade de autocuidados.

O psiquiatra que trabalha em serviços de emergência se defronta em sua prática clínica com variados problemas éticos e legais. Neste capítulo, são abordadas algumas das questões éticas mais comuns, além da regulamentação legal pertinente.

Este tema é pouco abordado, embora seja relevante, principalmente quando se refere às condições de trabalho, muitas vezes desfavoráveis ao exercício ético e pleno da medicina. O Código de Ética Médica (CEM),1 em seu capítulo segundo, estabelece em incisos o que é direito do médico:

III – Apontar falhas em normas, contratos e práticas internas das instituições em que trabalhe quando as julgar indignas do exercício da profissão ou prejudiciais a si mesmo, ao paciente ou a terceiros, devendo comunicá-las ao Conselho Regional de Medicina de sua jurisdição e à Comissão de Ética da Instituição, quando houver.

 

4 - Delirium

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ANA TERESA CALIMAN-FONTES

TÁSSIA NERY FAUSTINO

LORENA DE ALMEIDA AZI

MARIANA VIEIRA FERNÁNDEZ ECHEGARAY

DIMITRI GUSMÃO FLÔRES

LUCAS QUARANTINI

Delirium pode ser definido como estado confusional agudo, sendo uma alteração bastante frequente na prática médica e talvez uma das ­condições psiquiátricas mais antigas já descritas, reconhecida desde a Antiguidade. Existem várias entidades retratadas na medicina grega e romana que se assemelham ao delirium, e o termo, embora com significado diferente, já é utilizado há cerca de 2.000 anos.

No século XVIII, o francês Peter Chaslin usou pela primeira vez um único termo, confusion mentale primitive, para descrever diversas doenças somáticas que cursavam com transtorno mental agudo. No século seguinte, o psiquiatra alemão Karl Bonhoeffer introduziu o conceito de não especificidade das reações e causoLu uma pequena revolução na psiquiatria, postulando que o cérebro reage a diferentes estímulos externos (infecção, intoxicação exógena, síndromes de abstinência, etc.) com apresentações sindrômicas semelhantes, mais relacionadas com características constitucionais do indivíduo, como idade e comorbidades.

 

5 - Agressividade e agitação psicomotora

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LEONARDO BALDAÇARA

A agitação pode ser definida como um estado de atividade psicomotora excessiva sem necessariamente ter um propósito, podendo ser acompanhado por inquietação, aumento da atividade cognitiva, irritabilidade e até agressividade.1,2 Trata-se de uma das complicações mais comuns das doenças mentais, sendo que a conduta e o treinamento adequados permitem melhor prognóstico e previnem complicações. Além disso, a correta abordagem da agitação pode, inclusive, diminuir o tempo de crise do paciente, assim como sua permanência em um pronto-socorro ou hospital.1,3 Reconhecer rapidamente a situação, manejar o ambiente, promover postura profissional adequada, realizar diagnóstico diferencial prontamente e intervir de forma apropriada são medidas cruciais para reverter esses estados.1,3

Agitação psicomotora é todo estado de aumento de atividade, com ou sem propósito, e de diversas gravidades.

Agressividade é o aumento da atividade motora com o intuito de causar dano a algo (objeto ou pessoa).

 

6 - Contenção física

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LEONARDO BALDAÇARA

Contenção física é definida como qualquer meio físico ou mecânico, material ou equipamento no corpo do paciente que ele não possa remover facilmente.1-4 Esses dispositivos limitam o movimento de um indivíduo, com a função principal de protegê-lo e também proteger as pessoas ao seu redor.1,2 Trata-se de uma medida terapêutica que só deve ser empregada quando todas as outras medidas (ver Cap. 5, Agressividade e agitação psicomotora) para o paciente agitado tiverem falhado.

A contenção física é utilizada em 3,8 a 26% de todos os transtornos mentais observados no hospital.5-19 Os diagnósticos mais relacionados à necessidade de contenção incluem transtornos psicóticos, uso ou abuso de substâncias, transtornos do humor, transtornos da personalidade e comorbidade entre psicose e abuso de substâncias.18-24

Quanto mais intensa a agitação, maior a chance de necessidade de restrições físicas.18,25 Outros fatores relacionados ao risco de contenção são idade mais jovem,7,20,22,23,26 angústia pelo confinamento,23,27 sentimento de vitimização e humilhação,23,27 falta de clareza nas regras da unidade de internação,23,27 histó­ria de violência,24 pacientes violentos,23,28 indivíduos de minorias étnicas,23,26 imigrantes,7,23 tentativa de fuga,23,28 uso de sala de isolamento especialmente fechada,23,29 violência dirigida à equipe de enfermagem23,30 autoflagelação e comportamento suicida,23,31 além de hostilidade na admissão.23,32

 

7 - Intoxicação por psicotrópicos

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JULIANA CASQUEIRO

CAROLINE DALLALANA

ÂNGELA MIRANDA-SCIPPA

A intoxicação é um processo patológico causado por substâncias exógenas ou endógenas que leva a alterações fisiológicas, as quais se manifestam por meio de sinais e sintomas variados. Existem múltiplas formas de intoxicação exógena, como exposição profissional ou acidental, abuso de substâncias, tentativa de suicídio (TS) e aquelas induzidas por terceiros na tentativa de homicídio.1

A intoxicação medicamentosa é um dos principais motivos de procura pelos serviços de emergência, e mais de 75% dos casos envolvem envenenamento intencional para fins suicidas.2 A intoxicação é considerada um agravo de notificação compulsória que deve ser feita em até 1 semana após a ocorrência, à exceção dos casos de TS, cuja notificação deve ocorrer em até 24 horas.3

Os medicamentos constituem a maior causa de intoxicação em humanos no Brasil, como foi divulgado pelo Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (SINTOX) em 2014.4 A TS é um dos principais motivos da intoxicação por medicamentos, sendo que, em nosso país, nos últimos anos, dos 470.913 registros de intoxicação exógena, 220.045 deles (46,7%) foram devido a essa causa.5

 

8 - Efeitos adversos graves dos psicofármacos

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DEBORA MARQUES DE MIRANDA

ANTÓNIO ALVIM SOARES

ALEXANDRE GUIMARÃES DE ALMEIDA BARROS

MARCO A. ROMANO-SILVA

As duas formas mais comuns de emergência psiquiátrica são a agitação psicomotora e o comportamento autodestrutivo ou, em situações extremas, a tentativa de suicídio. Esses dois últimos respondem por até 15% das emergências. Uma forma frequente de tentativa de suicídio é o uso intencional e excessivo de medicamentos. O risco de suicídio e a agitação psicomotora são tratados em capítulos específicos deste livro, porém, no presente capítulo, são discutidas as medidas de urgência e emergência tomadas em caso de uso excessivo de medicamentos e também as medidas adotadas em situações nas quais há efeitos colaterais graves durante o uso de medicamentos empregados na clínica psiquiátrica. Em primeiro lugar, são descritas as reações frequentes diante de alguns medicamentos e, na sequência, as particularidades das intoxicações de medicações comuns ou com características específicas.

 

9 - Emergências associadas ao álcool e a outras substâncias psicoativas

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RICARDO A. AMARAL

ANDRE MALBERGIER

O uso de substâncias psicoativas (SPAs), incluindo álcool e nicotina, altera tanto as funções como a estrutura do sistema nervoso central (SNC) e está entre os principais problemas de saúde pública no mundo. Em 2016, mais de 3 milhões de pessoas morreram em consequência do uso nocivo de álcool,1 e cerca de 275 milhões de pessoas, aproximadamente 5,6% da população mundial entre 15 e 64 anos, usaram outras SPAs, além do álcool e do tabaco, pelo menos uma vez.2 O mesmo relatório informa que quase meio milhão de pessoas morreram devido a essas substâncias em 2015, um terço delas por superdosagem. Independentemente do motivo de uso, nem todas as pessoas evoluem para um padrão problemático de uso ou apresentam condições agudas graves. No entanto, além de comprometerem as estruturas cerebrais, as SPAs podem levar a problemas psicológicos, interpessoais, sociais, ocupacionais e legais. Os transtornos devidos a essas substâncias contribuem tanto para os anos de vida perdidos (0,4%) quanto para a perda de anos vividos sem incapacidade (3,9%).3

 

10 - O comportamento suicida na emergência

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KELEN CANCELLIER CECHINEL RECCO

MORGANA SONZA ABITANTE

RITELE HERNANDEZ DA SILVA

JOÃO QUEVEDO

Elevadas taxas de suicídio são continuamente registradas na população mundial. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS),1 em torno de 800 mil pessoas cometem suicídio anualmente, o que corresponde a 1,4% de todas as mortes globalmente. Quando consideradas as tentativas de suicídio, esse número se torna 20 vezes maior.1 Essas perdas geram uma importante comoção nas famílias e comunidades onde ocorrem, influenciando a vida de pelo menos outras 6 pessoas.2

O indivíduo em risco de suicídio tem urgência de atendimento. Assim, é fundamental que os profissionais de saúde, nos diversos níveis de assistência, estejam capacitados para o seu reconhecimento e para a adoção de medidas de proteção em situações de vulnerabilidade.2

O ato deliberado e intencional de tirar a vida é denominado suicídio. A expressão comportamento suicida geralmente se refere à presença de pensamentos de morte, plano suicida, tentativa ou ao próprio suicídio.1,2 Contudo, não há uma uniformidade na nomenclatura desses eventos, e diferentes denominações são empregadas para um mesmo comportamento.3 O uso impreciso desses conceitos limita a coleta de dados para a pesquisa, bem como para a prevenção dessas perdas.4

 

11 - Ansiedade aguda: ataques de pânico

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MICHELLE N. LEVITAN

ANTONIO E. NARDI

A dor no peito ou a palpitação de origem não cardiovascular são queixas prevalentes em emergências hospitalares (EHs) que resultam em alta utilização dos serviços de saúde e aumento no absenteísmo laboral.1 De forma geral, esse sintoma pode estar associado a doenças cardiovasculares, a dores não relacionadas à doença cardíaca, como distúrbios esofágicos ou relacionados à fisiopatologia da dor, e a ataques de pânico (Quadro 11.1). De fato, dados hospitalares identificam que, entre os pacientes que procuram a EH com o sintoma “dor no peito”, 25% estão, na realidade, vivenciando ataques de pânico.2

Quadro 11.1

Doenças clínicas associadas a dor no peito

•Pneumonia

•Pancreatite

•Refluxo gastresofágico

•Quadros cardiovasculares

•Costocondrite/lesões traumáticas

Fonte: Elaborado com base em Zun,9 Lenfant10 e Campbell e colaboradores.11

Os ataques de pânico trazem alterações corporais e psíquicas bruscas que geram considerável sofrimento. São caracterizados por episódios agudos de ansiedade nos quais sintomas fisiológicos como aceleração dos batimentos cardíacos, tremores, sensação de desmaio, entre outros, podem estar presentes, além de sintomas cognitivos, como medo de morrer ou de enlouquecer.

 

12 - Transtorno conversivo e transtornos dissociativos

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THAIS COLAPIETRO GUIDA BARBOSA

THAIS PASTE

MARIO RODRIGUES LOUZÃ

No começo do século XVIII, os transtorno conversivo e transtornos dissociativos eram descritos como histeria. A história da histeria teve início há mais de 2 mil anos, sendo considerada uma das doenças mais antigas descritas na medicina. Hipócrates falava da histeria no tratado “Das doenças das mulheres”, no qual ela aparece como “sufocação da matriz”, o útero. Este, “insatisfeito”, deslocava-se pelo corpo da mulher, sendo responsável pela rotação dos olhos, bem como pela perda da fala, da visão e da consciência.1

Charcot e Freud propuseram que a histeria resultava, de certo modo, de experiências traumáticas, muitas vezes vivenciadas na infância, as quais “não seria permitido” relembrar tais como ocorreram. À medida que o trauma “reprimido” no inconsciente retornava à consciência, manifestava-se na forma de sintomas como despersonalização, analgesia e amnésia, representando indiretamente o trauma sofrido.2

 

13 - Luto e transtornos de adaptação

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ERICK MESSIAS

O termo “luto”, derivado do latim letum, significa morte. Assim, o “pesar pelo falecimento de algum ente querido” é uma experiência universal e inescapável, que inclui sentimentos de tristeza, dor psíquica, ansiedade e angústia.

Dada a ubiquidade dessa experiência, torna-se necessário definir com alguma precisão os limites do luto normal e do luto patológico. Este último tem sido discutido na literatura sob diferentes denominações, incluindo luto complicado, luto traumático e, mais recentemente, transtorno do luto prolongado.1 Este capítulo utiliza o termo “luto patológico”. Há evidências de que o estado de luto patológico aumenta o risco de distúrbios cardiovasculares agudos, morte e suicídio.2

Além disso, é preciso delinear os limites entre essas reações patológicas ao luto e transtornos mentais como a depressão e o transtorno de estresse pós-traumático, com os quais compartilha tantas características.

De modo importante, o Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais, 5ª edição (DSM-5),3 nos critérios para episódio depressivo maior, passou a permitir esse diagnóstico quando a resposta a uma perda significativa (p. ex., luto) for desproporcional ao sofrimento esperado de acordo com a história do indivíduo e as normas culturais vigentes. O DSM-5 menciona que a distinção entre uma reação de luto e um episódio depressivo requer apura­do julgamento clínico. Ao distinguir luto de um episódio depressivo, é útil considerar que o afeto predominante no luto é o sentimento de vazio e perda, enquanto no episódio depressivo maior é um humor deprimido persistente e uma incapacidade de antecipar felicidade ou prazer. A disforia no luto tende a decrescer em intensidade após dias a semanas e ocorre em “ondas”. Tais “ondas” tendem a ser associadas com pensamentos ou lembranças do falecido.3

 

14 - Emergências psiquiátricas em crianças e adolescentes

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ANDRÉ LUIZ SCHUH TEIXEIRA DA ROSA

FELLIPE MATOS MELO CAMPOS

THIAGO GATTI PIANCA

CHRISTIAN KIELING

Os serviços de emergência psiquiátrica são frequentemente procurados em situações em que crianças e adolescentes requerem cuidado imediato e específico. Nos Estados Unidos, a demanda por esse tipo de atendimento vem aumentando: em 2001, 4,4% das visitas a emergências ocorriam por ­problemas de saúde mental em jovens; em 2011, essa proporção chegou a 7%.1 Não existem dados atualizados disponíveis sobre essa utilização no Brasil.

Há muitas semelhanças no tratamento dos quadros mais comuns apresentados por pacientes crianças e adolescentes, em relação aos mesmos quadros, quando apresentados por adultos. Entretanto, existem algumas diferenças importantes na avaliação e no manejo, as quais são enfatizadas ao longo deste capítulo. De forma geral, recomenda-se que serviços de emergência que atendem um número alto de pacientes nessas condições (acima de 2.000/ano) devem considerar a implementação de programas específicos para atendimento de jovens.2

 

15 - Emergências psiquiátricas em idosos

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LEONARDO CAIXETA

YANLEY LUCIO NOGUEIRA

MARIANA LIMA CAETANO

ANDREY ROCHA ROCCA

A abordagem psiquiátrica em um serviço de emergência tem como objeti- vos:

•Conduzir uma avaliação médico-psiquiátrica adequada, mesmo que célere e com poucas informações.

•Identificar uma hipótese diagnóstica, mesmo que inicialmente a abordagem seja sindrômica.

•Fornecer tratamento de emergência, eliminar riscos e preservar a vida.

Todas essas metas devem ocorrer em um serviço devidamente estruturado e eficiente.1-3 Erros no pronto e correto reconhecimento das condições psiquiátricas de urgência em idosos podem resultar em graves consequências clínicas e até risco de morte, além de onerar sobremaneira o sistema de saúde, que despenderá preciosas quantias na tentativa de manejar as sequelas advindas de quadros psicopatológicos malconduzidos.4

A avaliação psicogeriátrica de urgência depende da interpretação correta da complexa interdependência dos sistemas funcionais envolvidos nas operações mentais. Não apenas funções do próprio sistema nervoso central (SNC) apoiam tais sistemas operacionais, mas também, e especialmente no caso dos idosos, a homeostase sistêmica constitui pano de fundo importante na orquestração perfeita dessas funções. Por exemplo, um idoso com infecção no trato urinário ou no aparelho respiratório (aparelhos orgânicos aparentemente sem conexões com funções mentais) pode sofrer intenso impacto em seu funcionamento cognitivo e comportamental por causa dessas doenças, podendo, inclusive, apresentar um quadro de delirium ou demência de rápida instalação.5 Os idosos, assim como as crianças, muitas vezes respondem de forma sistêmica a agravos locais que acometem sistemas ou aparelhos orgânicos “distantes” do SNC.

 

16 - Atendimento domiciliar e remoção psiquiátrica emergencial

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EDUARDO HOSTYN SABBI

LILIANE DIAS DE LIMA

JOÃO QUEVEDO

Os atendimentos domiciliares de crise constituem uma emergência e trazem riscos ao paciente e a terceiros, devendo ser realizados por uma equipe de profissionais devidamente treinados e capacitados para tal função. Trata-se de uma situação peculiar na qual se deve agir fora do setting, em condições diferentes do que se está habituado em consultório ou ambulatório. Em geral, as condições são mais estranhas e adversas ao profissional, os pacientes tendem a ser menos colaborativos e frequentemente há necessidade de remoção involuntária para outro serviço.

Em agosto de 2002, um grupo de psiquiatras da American Psychiatric Association publicou o resultado de uma força-tarefa que ainda é uma referência no estudo dos serviços psiquiátricos de emergência. Ela categoriza e estabelece uma série de recomendações sob a forma de modelos de programa para o atendimento das situações de crise.1

Nesse estudo, o serviço de atendimento domiciliar psiquiátrico de emergência (mobile service) é conceituado como aquele capaz de ir até a comunidade para iniciar o processo de avaliação e definição do tratamento externo ao hospital (incluindo a remoção para outro serviço).1 Tal serviço deve estar preparado para manejar pacientes com extremo risco de lesar a si mesmos ou a outros, com notada debilidade em seu funcionamento e na presença de graves condições médicas, psiquiátricas e de abuso de substâncias.

 

17 - Emergências psiquiátricas na gestação, no puerpério e na amamentação

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JOEL RENNÓ JR.

RENAN ROCHA

O médico deve estar sempre atento à possibilidade de gravidez ao longo da menacme – o período de vida reprodutiva entre a menarca e a menopausa. Ocorre que cerca de 50% das gestações são não desejadas ou não planejadas, o que diminui a percepção a respeito de uma possível gravidez. Durante o período perinatal, a mulher pode apresentar manifestações psiquiátricas agudas e, portanto, buscar atendimento emergencial. Diante dessa paciente, o médico necessita atuar de modo particularmente cuidadoso e a partir das evidências científicas mais atuais e seguras. Este capítulo auxiliará o profissional nas abordagens e condutas de emergência psiquiátrica para a grávida, a puérpera e a lactante.

Cada mulher responde de maneira singular às transformações fisiológicas, afetivas e sociais perinatais. O estresse materno e as exacerbações psiquiátricas podem acontecer relacionados a vários fatores: poucos recursos materiais, alta demanda ocupacional, responsabilidades domésticas intensas, relações familiares conflituosas e complicações obstétricas e puerperais. As reações da gestante estão vinculadas a alterações metabólicas, sobretudo no eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal, que de modo peculiar podem influenciar o feto.

 

18 - Riscos associados ao comportamento sexual

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CARMITA H. N. ABDO

MARCO DE TUBINO SCANAVINO

FLÁVIO JOSÉ GOSLING

O abuso sexual, a violência sexual e o comportamento sexual de risco são importantes problemas sociais e de saúde pública, cuja prevenção, assistência e tratamento requerem equipe multidisciplinar, na qual o psiquiatra ocupa papel de destaque. Além do risco de doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) e de gravidez indesejada, há impacto negativo sobre a saúde mental e a qualidade de vida do paciente vitimizado, bem como de seu agressor. Ambos inspiram cuidados médico-psicológicos e trabalho de reinserção social.

Este capítulo apresenta o tema em 3 seções distintas, para torná-lo mais didático. A primeira seção aborda o abuso sexual na infância e na adolescência, enquanto a segunda trata da violência sexual na vida adulta. A terceira seção é dedicada aos principais comportamentos sexuais de risco. Nessas seções, os diferentes quadros relativos ao abuso e à violência sexual são descritos separadamente, nos aspectos que assim o exijam, sendo agrupados quando houver tópicos comuns a ambos.

 

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