Transtornos da Personalidade

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Se a definição e o entendimento do que é personalidade no ser humano são ainda muito parciais, estudar o que chamamos de transtornos da personalidade nos remete a terrenos ainda mais pantanosos - transtorno da personalidade como termo, como modo patológico de ser ou comportar-se ou como conceito tem uma longa e tortuosa história na psiquiatria. Nesta 2ª edição, destacados profissionais da saúde mental brasileira reúnem-se para abordar esse tema difícil e complexo. O objetivo é oferecer ao profissional uma visão o mais abrangente possível dos conhecimentos atuais, tendo em mente o atendimento mais qualificado para os pacientes.

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1 - Transtornos da personalidade: um esboço histórico-conceitual

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Táki Athanássios Cordás, Mario Rodrigues Louzã

O conceito de personalidade como um conjunto de características relativamente estáveis de cada indivíduo é possivelmente tão antigo quanto a própria humanidade. Na Grécia Antiga, merece destaque a obra Os Carateres, que apresenta a primeira tentativa conhecida de tipologia da personalidade, escrita por Tirtamo de Lesbos (372 a.C.-288 a.C.), denominado Teofrasto (“o que tem o dom divino no uso das palavras”).1 Constituída por uma sequência de 30 retratos, cada um dedicado a um tipo humano, apesar da leitura difícil e de vários trechos perdidos, nessa obra é possível encontrar descrições muito agudas, como o descarado, o mesquinho, o tagarela, o arrogante e aquele que alguns identificam como o protótipo do distímico: o eterno descontente.

Na China antiga, Confúcio (551 a.C.-472 a.C.), em Os Analectos, descreve o temperamento como a combinação de “sangue” e da “essência vital”, com mudanças ao longo da vida.2

 

2 - Personalidade, voz e comunicação

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Thays Vaiano, Mara Behlau

A voz humana é um dos aspectos mais importantes da projeção da personalidade, caracterizando, em grande parte, as interações sociais. É interessante recuperar a conexão simbólica entre personalidade e voz.1 A palavra personalidade vem do latim persona e refere-se à máscara usada pelos atores romanos para personare; mais precisamente, persona refere-se à abertura da boca da máscara pela qual o som da voz deveria ressoar. O uso da máscara, a persona, permitia não somente um sistema de amplificação para a voz, mas também uma nova identidade ao ator. Da máscara a palavra passou a designar o ator, a persona no drama e, finalmente, a personalidade.

Do mesmo modo que ocorre com a formação da personalidade, o desenvolvimento da voz é considerado um processo longo, gradual e único. A possibilidade de vocalizar está presente desde o nascimento, sendo o choro um dos eventos mais esperados neste momento. Embora as primeiras vocalizações já sinalizem condições de fome, dor e prazer,2 o que pode ser interpretado como uma resposta fisiológica e/ou emocional, a identidade vocal propriamente dita de um indivíduo leva décadas para se desenvolver e consiste em uma série de características persistentes, observáveis e mensuráveis manifestada pelas formas de uso da voz nos relacionamentos interpessoais. A voz modulada em palavras e frases forma a fala articulada, que nos seres humanos exige uma alta complexidade e a interação de dois sistemas motores: o sistema motor emocional e o sistema motor somático.

 

3 - Transtornos da personalidade: epidemiologia

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Geilson Lima Santana, Marco Aurélio Monteiro Peluso, Laura Helena Silveira Guerra de Andrade

Embora os alienistas franceses já distinguissem, desde o início do século XIX, alterações de caráter de patologias delirantes, a primeira abordagem sistematizada dos transtornos da personalidade (TPs) foi realizada apenas no século XX, por Kurt Schneider.1 Em sua classificação, o autor define dez tipos de “personalidades psicopáticas”, e essa tipologia é o ponto de partida para as classificações de TPs utilizadas atualmente.

As duas classificações vigentes, CID-102 e DSM-5,3 baseiam-se em critérios descritivos, apresentando os traços da personalidade e os comportamentos que caracterizam cada uma das categorias de TPs. Apesar das diferenças entre essas duas classificações, as definições gerais são semelhantes: um transtorno da personalidade é um padrão persistente de vivência íntima e de comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas culturais. Esse padrão manifesta-se em pelo menos duas das seguintes áreas: cognição, afetividade, funcionamento interpessoal ou controle dos impulsos. É pervasivo e inflexível, tem início na adolescência ou no começo da idade adulta, é estável ao longo do tempo e provoca sofrimento ou prejuízo.3

 

4 - Aspectos genéticos

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Ivanor Velloso Meira-Lima, Homero Vallada

Personalidade pode ser definida como um conjunto de padrões de pensamentos, reações afetivas e comportamentos relativamente estáveis que caracterizam um indivíduo. Os transtornos da personalidade, por sua vez, acarretam experiências internas e atitudes que acentuadamente se desviam das expectativas socioculturais do indivíduo de maneira persistente e inflexível, conduzindo, na maioria das vezes, a sofrimento interno e/ou a desadaptação social.1

A grande maioria dos pesquisadores da área concorda que estes transtornos podem ser concebidos como variações dimensionais de determinados traços da personalidade considerados normais.2–3

Desse modo, a procura dos aspectos genéticos associados ao surgimento dos transtornos da personalidade implica no entendimento do papel dos genes na variabilidade dos traços da personalidade.4

A contribuição dos fatores genéticos nas características da personalidade tem sido investigada por estudos de famílias, de gêmeos e de adotados, com uso de questionários de verificação da personalidade autoaplicáveis. Uma contribuição indireta também tem sido obtida por meio de estudos com animais.4–5

 

5 - Neurobiologia dos transtornos da personalidade

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Maria Aparecida da Silva, Luciana de Carvalho Monteiro, Mario Rodrigues Louzã

A investigação das bases neurobiológicas dos transtornos da personalidade (TPs) tem encontrado resultados promissores para a compreensão desses transtornos e, sobretudo, contribuído para a diminuição do estigma e da crença de que os TPs são imutáveis. Avanços na compreensão da interação gene-ambiente permitem a busca de novas intervenções terapêuticas nessa área. Com a evolução da neuroimagem, da genética e da neuroendocrinologia, pesquisadores puderam identificar genes de suscetibilidade, influências epigenéticas e regulação neuroendócrina do comportamento normal, sendo possível, a partir desse ponto, identificar as diferenças individuais dos temperamentos. As anormalidades do temperamento estão no núcleo dos distúrbios da personalidade. Embora as alterações neurobiológicas tenham importante influência, estressores experimentados na infância, como abandono, abuso e maus-tratos são relevantes nos TPs.1,2

 

6 - Avaliação psicológica da personalidade: modelos e instrumentos

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Antonio de Pádua Serafim, Cristiana Castanho de Almeida Rocca

Desde a Antiguidade, compreender as relações entre cérebro, cognição, emoção e comportamento representa um percurso que desafia e mobiliza diversas ciências. Entre elas, a psicologia, que contempla em seu escopo o estudo do funcionamento mental (funções e estruturas psicológicas) e sua expressão no comportamento.1

Seus procedimentos possibilitam observar, descrever e analisar. Além disso, concebem métodos que colaboram para estabelecer probabilidades de como uma pessoa percebe um fenômeno ou uma situação, como ela sente, analisa e quais os fatores que participaram da tomada de decisão. Logo, compreender o comportamento depende da identificação dos fatores de vulnerabilidade e do aprofundamento do conhecimento sobre a capacidade cognitiva, além de estudo sobre o controle das emoções. A Figura 6.1 ilustra o papel da psicologia na compreensão do comportamento humano, que pode ser tanto adaptado quanto desadaptado.

 

7 - Transtornos da personalidade: aspectos médico-legais

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Antonio de Pádua Serafim, Sergio Paulo Rigonatti, Daniel Martins de Barros

A personalidade humana contempla em seu núcleo a qualidade pessoal, o caráter essencial e exclusivo de uma pessoa, ou seja, um conjunto de características pessoais que a distingue de outra e relaciona-se diretamente aos aspectos cognitivos, emocionais e comportamentais. O aspecto cognitivo possibilita que as pessoas percebam, adquiram conhecimentos e entendam as coisas de modos diferentes, assim como formem ideias, pensem e interpretem de maneiras diversas uma mesma situação.

Quanto aos aspectos emocionais, as pessoas também sentem e respondem emocionalmente de formas diferentes. Nesse cenário, cognição e emoção atuam como moduladores do comportamento. O fator cognitivo associa ainda a qualidade da interpretação às diversas situações do seu dia a dia, ao passo que esta interpretação atua como o disparador da resposta emocional que resultará na forma como cada pessoa agirá e reagirá, o comportamento.1

 

8 - Transtornos da conduta na infância e na adolescência e transtorno da personalidade antissocial

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Paulo Germano Marmorato, Ênio Roberto de Andrade

Em seu já clássico estudo, publicado em 1966, Deviant Children Grown Up, L. N. Robins1 mostrou, após o seguimento de 100 jovens por cerca de 25 anos, que 45% daqueles com problemas de conduta vieram a desenvolver personalidade antissocial, salientando o curso potencialmente duradouro de tais quadros comportamentais. Desde então, a progressão dos transtornos da conduta ao longo da infância e da adolescência até a idade adulta tem recebido maior atenção, em especial nas últimas três décadas.

Apesar dos problemas relativos a jovens reiteradamente opositores serem relatados há milênios, apenas em meados do século passado esses quadros passaram a ser abordados de maneira mais sistemática e científica. Em 1980, foi cunhado no DSM-III o termo “transtorno da conduta”, que, apesar de algumas fragilidades conceituais, permitiu expressivo avanço no conhecimento dos fenômenos envolvidos.

Os transtornos da conduta (TCs, no plural) são, de modo genérico, conceituados como um agrupamento diagnóstico caracterizado pela manifestação recorrente de comportamentos agressivos e antissociais por parte de crianças e de adolescentes. Esses transtornos abrangem os diagnósticos de transtorno opositivo-desafiador (TOD) [NT] e de transtorno da conduta (TC) propriamente dito. Seus quadros clínicos abrangem comportamentos que são naturais em determinadas faixas etárias – como reações agressivas diante de frustrações – ou que, isolados, não indicam uma patologia em si – como um ato isolado de crueldade. É a ocorrência habitual e persistente desses comportamentos que sugere um processo patológico. Em outras palavras, é quando um indivíduo estabelece uma forma rígida de perceber o mundo e de nele se inserir por meio de atitudes antissociais que se levanta a possibilidade de um transtorno da conduta ou de um transtorno da personalidade, caso este padrão permaneça na idade adulta.

 

9 - Transtornos da personalidade em idosos

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Wanderly Barroso Campos, Alberto Stoppe Jr.

Os transtornos da personalidade (TPs) têm importante impacto na qualidade de vida, na morbidade e na mortalidade de pacientes idosos.1,2 Apesar disso, são pouco estudados, principalmente em decorrência das dificuldades conceituais e metodológicas. Essas dificuldades tornam-se maiores quando se trata de pacientes idosos, dada a heterogeneidade das amostras e a falta de critérios diagnósticos próprios para esse grupo etário.3,4

Algumas questões podem ser levantadas quando se fala de TPs em idosos: existiriam modificações na apresentação clínica desses transtornos ao longo da vida? Haveria diferenças de estabilidade dos traços de personalidade se comparássemos populações de jovens com aquelas de sujeitos com mais de 50 anos de idade? As alterações cognitivas comuns na senilidade modificariam os TPs? As ocorrências próprias do envelhecimento, como aposentadoria, perda de cônjuges, doenças clínicas e mudanças das redes sociais seriam fatores modificadores da expressão dos traços de personalidade?

 

10 - Transtorno da personalidade borderline

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Hewdy Lobo, Ana Carolina Schmidt de Oliveira, Táki Athanássios Cordás, Fabiana Chamelet Nogueira

O primeiro autor a descrever o termo borderline foi o psicanalista Adolph Stern, em 1938, acreditando que o conceito se adequasse a pacientes que apresentavam tanto características neuróticas quanto psicóticas, ficando, portanto, a meio caminho entre um e outro. Outros autores importantes, como Robert Knight,1 Otto Kernberg2 e Roy Grinker3 exploraram e popularizaram essa definição inicial.4

Kernberg2 definiu “personalidade de organização borderline” como uma de três formas de organização da personalidade, intermediária entre o tipo mais grave, os psicóticos (“personalidade de organização psicótica”), e os menos graves, os neuróticos (“personalidade de organização neurótica”). A “personalidade de organização borderline” seria caracterizada por uma formação de identidade pobre, com defesas primitivas (splitting e identificação projetiva) e baixa tolerância à frustração.

 

11 - Personalidade, transtornos da personalidade e esquizofrenia

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Yara Azevedo Prandi, Gamaliel Coutinho de Macedo, Mario Rodrigues Louzã

Psiquiatras europeus, no início do século XX, observaram diferentes gradações nos transtornos mentais relacionados à esquizofrenia, principalmente a presença de sintomas leves, similares aos sintomas psicóticos, em parentes dos pacientes.

Eugen Bleuler,1 no livro Dementia Praecox oder Gruppe der Schizophrenien, usou o termo “esquizofrenia latente” e afirmava que a psicose no geral apenas aumentava quantitativamente as características de caráter presentes nos parentes ou na personalidade pré-psicótica do próprio paciente.

Esses sintomas leves, similares aos psicóticos, foram chamados de “esquizoides” por Ernst Kretschmer,2 que estabeleceu uma relação entre estes e a esquizofrenia. Ele propôs uma relação entre tipo físico (leptossômico), características de personalidade (esquizotimia), transtorno da personalidade (esquizoide) e esquizofrenia, considerando haver um continuum entre eles.3

 

12 - Transtornos da personalidade e obesidade

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Alexandre Pinto de Azevedo

Apesar de evidências científicas demonstrarem o contrário há vários anos, ainda há, mesmo entre profissionais da saúde, a crença na existência de um perfil de personalidade específico de indivíduos obesos.1 Na verdade, essa ideia inadequada sobre o funcionamento psicológico do indivíduo com obesidade é resultado de construções socioculturais prec onceituosas, tornando-o mais estigmatizado que outras populações sociais, como as minorias étnicas ou mesmo indivíduos com necessidades especiais.2 Na década de 1950, a suposição de que pessoas obesas apresentavam um tipo característico de personalidade já estava sendo contestada, mas apenas estudos recentes dão suporte de qualidade a essa ideia.1,2 Apesar disso, a escassez de pesquisas sobre estereótipos de obesidade em populações de adolescentes, em que, especificamente, expressam mais experiências de insatisfação com a aparência e conflitos entre seus corpos ideal e atual, é surpreendente à luz do aumento da obesidade nos últimos 30 anos e das implicações da compreensão destes estereótipos em intervenções para reduzir o estigma e outras questões associadas à obesidade, lembrando da importância da aparência para o desenvolvimento psicossocial dos adolescentes.2,3

 

13 - Personalidade e dependência de drogas

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André Malbergier, Luciana Roberta Donola Cardoso

Estudos mais antigos consideravam a patologia da personalidade como fator etiológico primário das dependências de acordo com os modelos moral e sintomático. No modelo sintomático, que dominou a literatura psiquiátrica durante a primeira metade do século XX, a dependência era considerada sintoma de uma personalidade evidenciada por “desajustes, traços neuróticos de caráter, imaturidade emocional ou infantilismo”. Até nos primeiros manuais diagnósticos da American Psychiatric Association, DSM-I e DSM-II, a adição era descrita como uma variação de um “transtorno da personalidade sociopática”.

Em 1960, E. Morton Jellinek abordou de forma pioneira a dependência de álcool como doença em seu livro The Disease Concept of Alcoholism (O conceito de doença do alcoolismo). Apesar dessa publicação, somente a partir de 1970, quando vários estudos retrospectivos e prospectivos falharam na tentativa de identificar um tipo único de personalidade “pré-aditiva”, os modelos moral e sintomático foram descartados pela comunidade científica.

 

14 - Transtornos alimentares

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Táki Athanássios Cordás, Fábio Tapia Salzano, Alexandre Pinto de Azevedo, Andreza Carla de Souza Lopes, Mirella Baise

Os transtornos alimentares (TAs) caracterizam-se por inadequações no consumo, no padrão e no comportamento alimentares, bem como por diferentes crenças equivocadas sobre a alimentação, ocasionando progressiva piora da qualidade nutricional e psicopatológica.1

Esses transtornos são determinados por uma etiologia multifatorial, sendo que aspectos socioculturais (como o ideal de corpo e os padrões de beleza) e psicológicos (individuais e familiares), uso de dietas restritivas (que podem dar início a uma cascata de alterações biológicas) e vulnerabilidade biológica (inclusive genética) têm importante participação no desencadeamento, na manutenção e na perpetuação de seus sintomas.2

O capítulo “Transtornos Alimentares” do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-5)3 reúne os diagnósticos já consagrados do capítulo “Transtornos da Alimentação” do DSM-IV-TR,4 incluindo os diagnósticos que constavam como Transtornos da Alimentação da Primeira Infância no capítulo “Transtornos Geralmente Diagnosticados pela Primeira Vez na Infância ou na Adolescência”, suprimido da nova edição do DSM. Assim, os diagnósticos de pica e de transtorno de ruminação foram revisados para que pudessem ser aplicados a indivíduos de qualquer idade.

 

15 - A interface entre personalidade, transtornos da personalidade e transtornos do humor

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Ricardo Alberto Moreno, Luis Felipe Costa, Aline Valente Chaves

Eis os questionamentos que nos motivaram a escrever este capítulo: como diferenciar um temperamento e a respectiva morbidez? Qual a fronteira para que as doenças afetivas sejam agravadas por um transtorno da personalidade (TP)?

Nos últimos anos, estudos têm surgido no sentido de diferenciar e estudar as diversas faces dos transtornos mentais. Pesquisadores mapeiam de forma detalhada a estrutura e a prevalência dos transtornos mentais na população. Um deles é o São Paulo Megacity, cujo objetivo global é fornecer estimativas de prevalência (12 meses e lifetime) para uma ampla gama de transtornos mentais na população em geral; identificar comorbidades psiquiátricas, bem como sua gravidade e o comprometimento associado; determinar os padrões de utilização dos serviços de saúde; e estimar a carga global das doenças mentais.1

Em sua estrutura o DSM-52 rompeu com a classificação multiaxial introduzida na terceira edição do manual. Os TPs, previamente sugeridos como transtornos do Eixo II, deixaram de ser condições subjacentes e se uniram aos outros transtornos psiquiátricos no Eixo I.

 

16 - Transtornos da personalidade e transtornos de ansiedade

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Renato T. Ramos

A ansiedade é uma emoção normal no ser humano, muitas vezes vista como um mecanismo de defesa de caráter adaptativo que cumpre uma função primordial ao mediar a interação do indivíduo com o meio ambiente. De forma geral, a ansiedade exerce um papel fundamental na detecção e na antecipação de ameaças, além de modular a atividade cognitiva. Sintomas ligados à ansiedade, portanto, são normais e esperados em situações apropriadas. Esses sintomas são avaliados como patológicos e usados como critérios para o diagnóstico dos transtornos de ansiedade com base na avaliação de seu impacto sobre a vida do indivíduo.

A existência de transtornos de ansiedade é geralmente definida a partir da ocorrência frequente e intensa de diferentes tipos de sintomas físicos (p. ex., taquicardia, palpitações, boca seca, hiperventilação e sudorese), comportamentais (agitação, insônia, reação exagerada a estímulos e medos) ou cognitivos (nervosismo, apreensão, preocupação, irritabilidade e distratibilidade).

 

17 - Transtornos da personalidade e transtornos dissociativos (ou conversivos)

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Letícia Oliveira Alminhana, Alexander Moreira-Almeida

Nas maravilhosas experiências levadas a cabo por Binet, Janet, Breuer, Freud, Mason, Prince e outros, da consciência subliminal dos pacientes com histeria, revelam-se nos sistemas inteiros de vida subterrânea, em forma de lembranças de um tipo doloroso, que levam uma existência parasítica, enterrados fora dos campos primários da consciência e que nela fazem irrupções, com alucinações, dores, convulsões, paralisias de sentimento e movimento e toda a procissão de sintomas de doença histérica do corpo e da mente.

William James1

Ao longo deste capítulo, serão abordados os transtornos da personalidade (TPs) que apresentam sintomas de dissociação ou de comorbidade com os transtornos dissociativos. Os transtornos da personalidade emocionalmente instável ou borderline (TPB), esquizotípica (TPE) e antissocial (TPAS) apresentam a dissociação entre suas principais características. Assim sendo, primeiro serão apresentados um breve histórico e uma síntese dos critérios diagnósticos do transtorno dissociativo (TD). Em seguida, as relações entre os TPs e os TDs, e, por fim, os perfis de personalidade encontrados nos TDs. Não serão discutidos dados neurofisiológicos, pois esses estudos ainda devem ser considerados como preliminares, sem que seja possível chegar a conclusões com segurança.2 Como conclusão, serão apresentadas as principais evidências sobre o tema e as direções para pesquisas futuras e para a prática clínica.

 

18 - Sintomas somáticos, transtornos relacionados e personalidade

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Bruna Bartorelli, Júlia Catani, Renerio Fraguas Jr., Daniela Meshulam Werebe

O convite para uma nova revisão do capítulo foi recebido com muito apreço, não apenas porque ao longo desses anos mudanças significativas foram feitas a respeito desse tema, mas também pelo fato de a experiência do Ambulatório especializado no tratamento de Transtornos Somáticos do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Soma) ter aumentado significativamente. O serviço foi inaugurado em 2009 a partir de uma demanda de outras clínicas do Complexo HC que se deparavam com pacientes com múltiplas queixas físicas – as quais não podiam ser totalmente atribuídas a doenças orgânicas conhecidas – e não tinham um serviço especializado para onde encaminhá-los.

Ao longo deste capítulo, os termos somatoforme e somático serão utilizados como sinônimos, optando-se por um ou outro de acordo com a data de publicação do texto referenciado. Uma outra advertência a ser feita ao leitor é a decisão de manter a separação diagnóstica a partir do Eixo I e do Eixo II, como era feita até o DSM-IV-R. Acreditamos que, no cotidiano, tal critério ainda tenha um valor significativo, e a exclusão dos eixos implicaria em transformações mais profundas. No que tange à redação do texto, em um primeiro momento serão descritas, de maneira geral, as mudanças que ocorreram no DSM-5. Em seguida, serão apresentados um percurso histórico e conceitos que definem a histeria, de modo a relacioná-la com esses quadros. Também serão explicadas as distinções entre os transtornos da personalidade histérica e histriônica, e, posteriormente, serão relatados com maior precisão e de forma mais aprofundada cada diagnóstico individualmente, enfocando características clínicas, epidemiologia, evolução, diagnóstico diferencial e aspectos da personalidade. Por fim, serão discutidas algumas alternativas de tratamento para esta população, tendo como base a experiência clínica do ambulatório.

 

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