Aprendendo a Terapia Cognitivo-Comportamental

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1 - Princípios básicos da terapia cognitivo-comportamental

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A prática clínica da terapia cognitivo-comportamental (TCC) baseia-se em um conjunto de teorias bem desenvolvidas, que são utilizadas para formular planos de tratamento e para orientar as ações do terapeuta. Este capítulo inicial tem como foco a explicação desses conceitos nucleares e ilustra como o modelo cognitivo-comportamental básico influenciou o desenvolvimento de técnicas específicas. Começamos com uma breve visão geral do histórico da TCC. Os princípios fundamentais da TCC foram associados a ideias que foram descritas pela primeira vez há milhares de anos (Beck et al., 1979; D. A. Clark et al., 1999).

A TCC é uma abordagem de senso comum que se baseia em dois princípios centrais:

1.nossas cognições têm influência controladora sobre nossas emoções e comportamento;

2.o modo como agimos ou nos comportamos pode afetar profundamente nossos padrões de pensamento e de emoções.

Os elementos cognitivos dessa perspectiva foram reconhecidos pelos filósofos estoicos Epíteto, Cícero e Sêneca, entre outros, 2 mil anos antes da introdução da TCC (Beck et al., 1979). O estoico grego Epíteto, por exemplo, escreveu em seu Enchiridion que “os homens não se perturbam pelas coisas que acontecem, mas sim pelas opiniões sobre as coisas” (Epictetus, 1991, p. 14). Também nas tradições filosóficas orientais, como o taoísmo e o budismo, a cognição é considerada uma força primária na determinação do comportamento humano (Beck et al., 1979; Campos, 2002). Em seu livro Uma ética para o novo milênio,[NT] o Dalai Lama (1999) observou que, “se pudermos reorientar nossos pensamentos e emoções e reorganizar nosso comportamento, então poderemos não só aprender a lidar com o sofrimento mais facilmente, mas, sobretudo e em primeiro lugar, evitar que muito dele surja” (p. xii).

 

2 - A relação terapêutica: empirismo colaborativo em ação

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empirismo colaborativo em ação

Uma das características atraentes da terapia cognitivo-comportamental (TCC) é o emprego de um estilo de relação terapêutica colaborativa, simples e voltada para a ação. Embora a relação entre terapeuta e paciente não seja considerada o mecanismo principal para a mudança, como em algumas outras formas de psicoterapia, uma boa aliança de trabalho é uma parte essencialmente importante do tratamento (Beck et al., 1979). Assim como terapeutas de outras escolas importantes de psicoterapia, os terapeutas cognitivo-comportamentais buscam propiciar um ambiente de tratamento com um alto grau de autenticidade, afeto, consideração positiva e empatia – qualidades em comum em todas as terapias eficazes (Beck et al., 1979; Keijsers et al., 2000; Rogers, 1957). Além dessas características inespecíficas da relação terapêutica, a TCC caracteriza-se por um tipo específico de aliança de trabalho, o empirismo colaborativo, que é direcionado para a promoção da mudança cognitiva e comportamental.

 

3 - Avaliação e formulação

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O processo de avaliação dos pacientes para a terapia cognitivo-comportamental (TCC) e de realização de conceitualizações de caso baseia-se em um modelo abrangente de tratamento. Embora os elementos cognitivos e comportamentais para a compreensão do transtorno do paciente recebam a maior ênfase, as influências biológicas e sociais também são consideradas características essenciais da avaliação e da formulação. Neste capítulo, discutiremos as indicações para a TCC, as características dos pacientes que são associadas a uma afinidade com essa abordagem e elementos principais que avaliam a adequação para a terapia. Também apresentaremos um método pragmático para organizar as conceitualizações de caso e desenvolver planos de tratamento.

A avaliação na TCC começa com os aspectos fundamentais utilizados em qualquer forma de psicoterapia: uma anamnese completa e um exame do estado mental. Deve-se estar atento aos sintomas atuais do paciente, às suas relações interpessoais, à sua base sociocultural e aos seus pontos fortes pessoais, além de levar em consideração o impacto da história de seu desenvolvimento, da genética, dos fatores biológicos e das doenças médicas. A avaliação detalhada das influências desses múltiplos domínios permitirá produzir uma formulação de caso multidimensional, como detalhado no próximo tópico, “Conceitualização de caso na terapia cognitivo-comportamental”.[NT]

 

4 - Estruturação e educação

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Para entender o valor da estruturação na terapia cognitivo-comportamental (TCC), coloque-se por um momento no lugar de um paciente que acaba de começar o tratamento. Tente imaginar como seria uma pessoa com depressão profunda que está arrasada pelos estresses da vida, tendo problemas para se concentrar e que não tem a menor ideia de como será a terapia. Some a essa mistura de confusão e angústia uma sensação de desmoralização – uma crença de que exauriu todos ou quase todos os recursos pessoais e não tem conseguido encontrar uma solução para os seus problemas. Você está se sentindo amedrontado e não sabe onde buscar ajuda. Se você estivesse nesse estado mental, o que acha que estaria procurando em uma terapia?

É claro que você ia querer um terapeuta gentil, empático, sábio e altamente qualificado, como discutido no Capítulo 2. Contudo, provavelmente também estaria procurando um direcionamento claro – um caminho de esperança e força na direção da superação de seus sintomas. Métodos de estruturação, começando pela formulação de metas e pelo estabelecimento de agenda, podem ter um grande papel no objetivo da mudança (Quadro 4.1). Se o paciente estiver se sentindo derrotado por um problema ou oprimido por sua incapacidade de superar um sintoma, os métodos de estruturação podem passar uma mensagem poderosa: Mantenha-se focado nos problemas-chave e as respostas virão. A psicoeducação passa uma mensagem concomitante de esperança: Esses métodos podem funcionar para você.

 

5 - Trabalhando com pensamentos automáticos

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Os métodos para revelar e modificar os pensamentos automáticos desadaptativos encontram-se no cerne da abordagem cognitivo-comportamental à psicoterapia. Um dos construtos básicos mais importantes da terapia cognitivo-comportamental (TCC) é que existem padrões distintivos de pensamentos automáticos nos transtornos psiquiátricos e que modificá-los pode reduzir significativamente os sintomas. Portanto, os terapeutas cognitivo-comportamentais geralmente dedicam uma grande parte das sessões à tarefa de trabalhar com esses pensamentos.

Há duas fases sobrepostas na abordagem da TCC aos pensamentos automáticos. Primeiro, o terapeuta ajuda o paciente a identificá-los. Depois, o foco volta-se para os métodos para aprender a modificar aqueles que são negativos e para direcionar o pensamento do paciente para uma forma mais adaptativa. Na prática clínica, raramente há uma divisão clara entre essas fases. A identificação e a modificação ocorrem juntas, como parte de um processo progressivo de desenvolvimento de um estilo de pensamento racional. Os Quadros 5.1 e 5.2 trazem os métodos comumente usados para identificar e modificar esses pensamentos.

 

6 - Métodos comportamentais I: melhorando o humor, aumentando a energia, concluindo tarefas e solucionando problemas

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melhorando o humor, aumentando a energia, concluindo tarefas e solucionando problemas

Energia baixa, capacidade diminuída de desfrutar das atividades e dificuldade de concluir tarefas ou resolver problemas são queixas comuns das pessoas com depressão. Não se envolver em atividades potencialmente prazerosas ou recompensadoras geralmente resulta em um agravamento dos sintomas. Isso pode resultar em um ciclo vicioso, no qual o menor envolvimento em atividades estimulantes ou produtivas é seguido de mais falta de interesse ou prazer, baixo humor (sentimento de tristeza e desespero), maior desamparo ou falta de valor. Tal reação, por sua vez, pode levar ao maior desligamento do indivíduo das atividades prazerosas ou recompensadoras e a uma subsequente piora dos sintomas depressivos. Por fim, uma espiral descendente pode continuar acontecendo até que o indivíduo assumir que é incapaz de sentir prazer, de concluir tarefas ou de resolver problemas. Pacientes com os níveis mais profundos de depressão podem perder a esperança e desistir de fazer qualquer tentativa de mudança.

 

7 - Métodos comportamentais II: reduzindo a ansiedade e rompendo os padrões de evitação

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reduzindo a ansiedade e rompendo os padrões de evitação

Os aspectos cognitivos e comportamentais dos transtornos de ansiedade – medos irreais de objetos e situações, superestimar o risco ou o perigo, subestimar a capacidade de enfrentar ou lidar com os estímulos temidos e padrões repetidos de evitação – são descritos no Capítulo 1. Voltamo-nos agora à explicação da base teórica para a utilização de técnicas comportamentais em transtornos de ansiedade e à discussão de métodos específicos para superar problemas, como fobia, pânico e transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). Focaremos nos princípios gerais e nas técnicas que podem ser aplicadas em diversos transtornos de ansiedade, bem como no transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e no TOC.

Os métodos comportamentais normalmente usados na terapia cognitivo-comportamental (TCC) para transtornos de ansiedade, TEPT e TOC são derivados do modelo de teoria da aprendizagem que moldou o desenvolvimento inicial da terapia comportamental (ver Capítulo 1). À medida que foram amadurecendo, a terapia comportamental e a terapia cognitiva se fundiram em uma abordagem cognitivo-comportamental ampla, a qual descrevemos neste livro. Para explicar a linha de raciocínio para os métodos comportamentais para os transtornos de ansiedade e as condições relacionadas, detalhamos rapidamente os conceitos que subjazem o uso contemporâneo dessas intervenções. Os leitores que gostariam de se aprofundar nos fundamentos teó­ricos e empíricos da TCC de transtornos de ansiedade podem consultar o excelente livro Terapia cognitiva para os transtornos de ansiedade: tratamentos que funcionam, de Clark e Beck (2010).

 

8 - Modificando esquemas

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Ao ajudar as pessoas a modificarem seus esquemas, você estará trabalhando nos alicerces do autoconceito e do modo de viver delas no mundo. Os esquemas são as crenças nucleares que contêm as regras fundamentais para o processamento de informações. Eles são uma matriz para:

1.selecionar e filtrar informações do ambiente;

2.tomar decisões;

3.direcionar os padrões característicos de comportamento.

O desenvolvimento de esquemas é moldado pelas interações com pais, professores, colegas e outras pessoas importantes na vida da pessoa, além de eventos da vida, traumas, sucessos e outras influências evolutivas. A genética também tem um papel na produção de esquemas, contribuindo para o temperamento, o intelecto, as habilidades especiais ou a falta de habilidades (p. ex., proeza atlética, forma física, atratividade, talento musical, habilidade para resolver problemas) e a vulnerabilidade biológica a doenças tanto mentais quanto físicas.

Várias são as razões pelas quais é importante entender os esquemas subjacentes de seu paciente. Primeiro, uma teoria básica da terapia cognitivo-comportamental (TCC) – a hipótese diátese-estresse – especifica que crenças nucleares desadaptativas, que podem jazer sob a superfície e ter relativamente poucos efeitos negativos durante períodos de normalidade, podem ser ativadas por eventos estressantes e se tornarem fortes controladoras do pensamento e do comportamento durante episódios de doença (Clark et al., 1999). Assim, os esforços para revisar os esquemas disfuncionais podem gerar benefícios positivos em duas áreas principais:

 

9 - Terapia cognitivo-comportamental para a redução do risco de suicídio

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Se um paciente tiver perdido toda a esperança e não conseguir enxergar nada além de dor e desespero no futuro, o suicídio pode parecer uma boa opção. Como as cognições de desesperança podem ter essas consequências intensamente negativas, sua validade deve ser questionada com toda a habilidade e criatividade que o terapeuta puder reunir. Se o terapeuta não se concentrar em ajudar o paciente a modificar tais cognições de desesperança, pode ocorrer uma validação tácita das crenças, e o processo de terapia pode ser prejudicado. Quando um paciente acredita que a recuperação é possível ou provável, que existem razões genuínas para viver e consegue enxergar possíveis soluções para os problemas, é possível que consiga tolerar os níveis extremos de depressão sem considerar ferir-se seriamente (Wright et al., 2009).

Vários tratamentos baseados em evidências para prevenir o comportamento suicida foram testados em estudos randomizados controlados. A terapia cognitiva para a prevenção do suicídio (Brown et al., 2005), a terapia cognitivo-comportamental (TCC) breve (Rudd et al., 2015; Slee et al., 2008), a terapia comportamental dialética (Linehan et al., 2006) e várias outras abordagens (Bateman e Fonagy, 1999; Guthrie et al., 2001; Hatcher et al., 2011) demonstraram efeitos positivos na prevenção de tentativas de suicídio ou de violência autodirigida em adultos. Por exemplo, indivíduos que tentaram o suicídio recentemente e foram tratados com terapia cognitiva para a prevenção do suicídio tiveram 50% menos probabilidade de tentar se matar novamente em um período de 18 meses do que indivíduos que não receberam a terapia (Brown et al., 2005). Uma característica principal desse tratamento é a aplicação de estratégias cognitivas e comportamentais cujo alvo seja a prevenção direta do comportamento suicida e a redução da gravidade da desesperança e da depressão. O Cadastro Nacional de Práticas e Programas Baseados em Evidências do órgão administrativo dos serviços de abuso de substâncias e saúde mental dos Estados Unidos identificou a terapia cognitiva para a prevenção do suicídio (Brown et al., 2005) como um tratamento fundamentado em evidências promissor para a redução do risco de suicídio.

 

10 - Tratando transtornos crônicos, graves ou complexos

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Após completar seu treinamento inicial em terapia cognitivo-comportamental (TCC) – que normalmente é mais bem realizado por meio do trabalho supervisionado com pacientes com transtorno depressivo maior ou um dos transtornos de ansiedade comuns –, é hora de adquirir experiência trabalhando com pacientes com problemas mais complexos. Várias pesquisas vêm documentando a utilidade da TCC e dos modelos de terapia relacionados para aqueles com transtornos graves ou resistentes a tratamento, como depressão crônica, esquizofrenia e os transtornos bipolar e da personalidade.

Para essas populações de pacientes com quadros clínicos mais difíceis de tratar, vários elementos em comum norteiam a terapia. Estes incluem os seguintes:

•O modelo cognitivo-comportamental e todos os aspectos da TCC são totalmente compatíveis com as formas apropriadas de farmacoterapia.

•Independentemente do grau de gravidade ou comprometimento, a relação terapêutica caracteriza-se pela postura empírica colaborativa.

 

11 - Desenvolvendo competência na terapia cognitivo-comportamental

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Se você fez um curso básico de terapia cognitivo-comportamental (TCC), estudou este livro e usou os exercícios para praticar suas habilidades terapêuticas, provavelmente deu passos largos em direção a se tornar um terapeuta cognitivo-comportamental competente. Contudo, é bem provável que você precise de mais treinamento e mais experiência para dominar bem essa abordagem (Rakovshik e McManus, 2010). Recomendamos que você busque obter competência total na TCC por três motivos principais. O primeiro é que você pode obter melhores resultados (Rakovshik e McManus, 2010; Strunk et al., 2010; Westbrook et al., 2008). O segundo é que o conhecimento e a experiência do terapeuta são muito importantes para os pacientes. Juntamente com excelentes habilidades para ouvir, correta empatia e outros atributos terapêuticos gerais, sua capacidade de administrar os métodos específicos da TCC pode significar muito para as pessoas que você trata. O terceiro é que você poderá ter mais satisfação no seu trabalho diário – um fenômeno que nós vivenciamos à medida que fomos nos tornando mais proficientes na TCC e sendo capazes de oferecer mais auxílio aos pacientes. Neste capítulo, detalhamos as diretrizes de competência, descrevemos os métodos para medir seu progresso na aprendizagem da TCC, sugerimos algumas maneiras de dar continuidade a seu desenvolvimento como terapeuta e oferecemos dicas sobre como evitar a fadiga e o esgotamento do terapeuta.

 

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