Casos Clínicos em Fisioterapia Ortopédica

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Casos clínicos em fisioterapia ortopédica reúne estudos de casos que ilustram os conceitos fundamentais necessários para você desenvolver e aperfeiçoar suas habilidades na área. Cada caso inclui uma discussão sobre condição de saúde, exame, avaliação, diagnóstico, plano de tratamento e intervenções, recomendações práticas baseadas em evidências e referências para consulta adicional. Além disso, ao final de cada caso, há questões de revisão, úteis para reforçar seu aprendizado.

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Seção I - Introdução

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SEÇÃO I

Introdução

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CASOS CLÍNICOS EM FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA

Encontram-se à disposição dos fisioterapeutas numerosas opções de tratamento passivo e ativo que podem ser administradas, praticadas ou prescritas para pacientes com lesão musculoesquelética. Entretanto, nessa época de prática profissional baseada em evidências, é preciso justificar o uso da intervenção a partir dos melhores resultados de pesquisas, da experiência clínica dos próprios fisioterapeutas (seleção da intervenção segundo uma sólida análise clínica) e dos valores individuais do paciente. O propósito deste livro

é mostrar como os princípios da prática baseada em evidências servem de guia para o exame, a avaliação e o tratamento de pacientes que sofrem algum tipo de disfunção ortopédica.

Os textos contêm 34 casos de ortopedia escolhidos em uma seleção internacional feita por alguns dos melhores fisioterapeutas, pesquisadores, educadores e médicos. Os casos abrangem grande variedade de diagnósticos, incluindo condições pediátricas, lesões esportivas, condições crônicas e dores nas costas. Cada caso apresenta os melhores padrões médicos, sustentados por sólida pesquisa disponível, para controle de condições musculoesqueléticas ortopédicas comuns. Alguns deles podem desafiar as noções de fisioterapeutas experientes a respeito da adequação de suas estratégias e práticas atuais. Em um texto, discute-se, por exemplo, se a imobilização articular na articulação glenoumeral

 

Caso 1 - Impacto subacromial

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Impacto subacromial

Christy Schuckman

CASO 1

Um homem destro com 18 anos de idade, segundo prescrição de um ortopedista, procura uma clínica de fisioterapia para avaliação e tratamento de impacto subacromial no ombro direito. Diz ter começado a sentir dores no ombro, há umas quatro semanas, e atribui essa condição ao fato de ter jogado tênis três vezes na semana anterior depois de um inverno inteiro sem praticar esse esporte. A dor no ombro aumenta quando ele estende o braço para a frente, tenta levar a mão às costas, levanta qualquer tipo de peso com o braço direito ou joga tênis. Além disso, o paciente relata que não consegue enfiar o cinto na presilha na parte de trás, nem enfiar a camisa dentro da calça nas costas, embora fizesse esses movimentos antes sem nenhuma dificuldade. A única posição que alivia a dor nas costas é deixar o braço na lateral do corpo. O médico receitou-lhe medicamentos anti-inflamatórios não esteroides, e isso ajudou a reduzir a intensidade da dor. O raio X (tirado pelo médico no consultório) das articulações glenoumeral e acromioclavicular deu negativo para anormalidades

 

Caso 2 - Ruptura do lábio glenoidal

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Ruptura do lábio glenoidal

Lane Bailay

Ellen Shanley

CASO 2

Uma jogadora de vôlei de elite com 16 anos de idade estava participando de um torneio regional quando sofreu uma lesão no membro superior esquerdo, seu lado dominante, ao dar uma “cortada”. A atleta continuou jogando, apesar da dor no ombro esquerdo, da sensação de que o ombro “saía do lugar” e da diminuição da potência da batida. Logo depois do torneio, consultou o médico da família, que pediu exames de raio X. O resultado foi negativo para luxação do ombro e patologia óssea. A história médica da atleta mostrava dor vaga no ombro esquerdo ao longo da última temporada e um transtorno alimentar, que se encontrava sob os cuidados de um psiquiatra esportivo. Três dias após a lesão, ela procurou o atendimento de um fisioterapeuta, levando o diagnóstico de

“ruptura SLAP” (Superior Labrum Anterior Posterior – lesão do lábio glenoidal superior, de anterior a posterior). Você deve avaliar e tratar a atleta para que ela volte com segurança às atividades do voleibol.

 

Caso 3 - Instabilidade aguda no ombro

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Instabilidade aguda no ombro

Thomas J. Olson

Paul E. Westgard

CASO 3

Com um diagnóstico de dor no ombro direito, uma instrutora de snowboard com 22 anos de idade foi encaminhada de um centro médico a uma clínica de fisioterapia para tratamento sem internação. Ela caíra três dias antes, quando praticava o snowboard, e relatou que o ombro “saiu do lugar e voltou de novo”.

Tentou dar aula hoje, mas teve de parar por causa da dor e da sensação de que o ombro ia “sair do lugar de novo” caso tentasse ajudar um dos alunos a se levantar após uma queda. Imagens “de raio-X” feitas na clínica não mostraram anormalidade óssea evidente; não foi realizada nenhuma imagem adicional.

Além disso, não há nada notável na história médica da paciente. Os sinais e sintomas são consistentes com luxação anterior do ombro. O objetivo da paciente é continuar praticando e ensinando snowboard até o final da temporada.

Quais sinais podem ser associados com esse diagnóstico no exame?

 

Caso 4 - Estabilização cirúrgica para instabilidade do ombro: reabilitação para retorno ao esporte

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Estabilização cirúrgica para instabilidade do ombro: reabilitação para retorno ao esporte

Laura Stanley

Ellen Shanley

CASO 4

Quatro meses atrás, um poliatleta (zagueiro e defensive back de futebol americano, shortstop e relief pitcher de beisebol) com 16 anos de idade, aluno do ensino médio, sofreu uma lesão em um jogo de futebol americano contra o time rival. Teve uma luxação glenoumeral quando foi atingido no braço por um defensive lineman na fase máxima do posicionamento final (cocking) do arremesso (90o de abdução e de rotação externa). Não conseguiu continuar no jogo e submeteu-se a uma redução da luxação na sala de emergência. Esse foi o seu segundo episódio de instabilidade. O diagnóstico indicou lesão de Bankart e Hill-Sachs no ombro direito (dominante). Dez dias após a luxação, o atleta passou por uma fixação artroscópica da lesão de Bankart, retensionamento da cápsula anterior e remplissage. O cirurgião ortopédico encaminhou o paciente a um fisioterapeuta no primeiro dia pós-operatório (PO 1). O paciente é o starting shortstop e o relief pitcher (arremessa com a mão direita e é um switch hitter)* do principal time de beisebol da universidade. Quer estar pronto para a temporada de beisebol; entretanto, o seu objetivo central é conquistar o papel starting na zaga na próxima temporada. O paciente encontra-se, agora, no quarto mês pós-operatório e já pode iniciar a reabilitação para retorno ao esporte.

 

Caso 5 - Cirurgia reparadora do manguito rotador: quatro semanas de reabilitação

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Cirurgia reparadora do manguito rotador: quatro semanas de reabilitação

Todd S. Ellenbecker

David S. Bailie

CASO 5

Um homem com 55 anos de idade foi encaminhado ao fisioterapeuta duas semanas após uma cirurgia reparadora do manguito rotador. A lesão tinha ocorrido há três meses, em um jogo de tênis, em que ele sacara repetidas vezes e sentira uma dor gradualmente progressiva no ombro. A dor continuou depois do jogo e foi aumentando até se manifestar durante o repouso e o sono e em todas as atividades do dia a dia. O paciente consultou um cirurgião ortopedista que avaliou o ombro e diagnosticou fraqueza significativa no ombro direito (dominante) durante a rotação externa e a elevação e dor ao longo das bordas anterior e lateral do acrômio. Uma varredura por RM com contraste revelou uma ruptura de 2 cm de espessura no tendão supraespinal, estendendo-se posteriormente até o infraespinal, sem ruptura labral concomitante. Descobriu-se que o paciente tinha um acrômio do tipo II. Foi submetido, com êxito, a uma cirurgia reparadora artroscópica do manguito rotador com âncoras de sutura e uma modesta acromioplastia para tratar o acrômio do tipo II. Imediatamente após a operação, recebeu instruções que incluíam: exercícios pendulares de Codman, de encolher os ombros e retrações escapulares, exercícios de fortalecimento de preensão da mão e informações sobre o uso de tipoia para proteger o ombro. Duas semanas após a cirurgia, examinaram as incisões, removeram as suturas externas e encaminharam o paciente ao fisioterapeuta com a solicitação de “avaliar e tratar”.

 

Caso 6 - Capsulite adesiva – diagnóstico

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Capsulite adesiva – diagnóstico

Jason Brumitt

CASO 6

Por iniciativa própria, após dois meses de dores no ombro direito (dominante), uma mulher com 36 anos procurou uma clínica de fisioterapia para tratamento.

Relatou que, no início, sentia dores ao fechar o sutiã e disse não ter sofrido nenhum trauma. Essa era a primeira vez que precisava de atendimento devido a uma lesão no ombro. A intensidade da dor vinha aumentando desde o início e, regularmente, afetava o sono quando se deitava do lado direito. Além da dor, a paciente relatou ter dificuldades para limpar a casa, estender os braços acima da cabeça e levar a mão às costas. Seus sinais e sintomas, no momento que procurou a clínica, eram consistentes com capsulite adesiva primária no ombro direito.

 Baseando-se

nesse possível diagnóstico da paciente, o que se poderia antecipar como fatores que contribuíram para a condição?

 Quais sintomas estão associados a esse diagnóstico?

 Quais testes são mais apropriados no exame?

 

Caso 7 - Capsulite adesiva – tratamento

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Capsulite adesiva – tratamento

Jason Brumitt

CASO 7

O histórico, os sintomas e os resultados do exame da paciente são consistentes com o diagnóstico de capsulite adesiva primária (Caso 6). A amplitude de movimento (ADM) passiva do seu ombro direito está limitada a 100º de flexão,

40º de extensão, 85º de abdução, 10º de rotação externa (RE) e 50º de rotação interna (RI). A ADM passiva do ombro direito da paciente apresenta: flexão de

170º, extensão de 40º, abdução de 170º, RE de 90º e RI de 70º. A palpação do ombro direito revela sensibilidade no tubérculo maior (local de inserção do manguito rotador) no sulco intertubercular e no coracoide (resultado positivo no teste de dor coracoide).

Qual o plano de tratamento de fisioterapia com base em cada estágio da patologia?

 Quais são as intervenções de fisioterapia apropriadas de acordo com o diagnóstico do paciente?

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CASOS CLÍNICOS EM FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA

DEFINIÇÕES-CHAVE

 

Caso 8 - Dor crônica cervical

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Dor crônica cervical

Jake Bleacher

CASO 8

Uma mulher com 43 anos de idade foi encaminhada, pelo médico da família, a uma clínica de fisioterapia, em razão de uma dor crônica no pescoço. Trabalha, há 20 anos, como assistente administrativa. A dor no pescoço surgiu dois anos antes do encaminhamento e aumentou, significativamente, nos últimos seis meses. Na escala analógica visual de dor, a paciente relatou um valor de 2/10 no começo do dia, com progressão para 10/10 no final do dia. Descreveu os próprios sintomas como “rigidez” e “dor generalizada” desde a escápula superior e o ombro até o pescoço e a área occipital. Além disso, a paciente relatou dores de cabeça recentes e uma dor “generalizada” que se irradia até o braço direito, dominante, principalmente no final do dia. A rotina dela consiste em trabalhar, no computador, sentada, 75% do tempo, usando o mouse durante

50% desse tempo. A carga horária de trabalho aumentou duas a três horas por dia (hora extra) devido à falta de funcionários nos últimos seis meses. Ela afirmou não ter nada notável em seu histórico de saúde nem trauma na coluna cervical, e os raios X cervicais não registraram alterações. A paciente disse que os sintomas reduziram um pouco na última semana, depois que começou a tomar um medicamento anti-inflamatório não esteroide e um relaxante muscular prescritos pelo médico da família. Acrescentou, ainda, que o seu nível de atividade física (p. ex., exercícios ou esportes de lazer) diminuiu nos últimos dois anos por falta de tempo.

 

Caso 9 - Reabilitação pós-cirúrgica/pós-dissecção do pescoço em caso de câncer

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Reabilitação pós-cirúrgica/ pós-dissecção do pescoço em caso de câncer

Douglas Lauchlan

CASO 9

Um cirurgião especializado em cabeça e pescoço pediu a avaliação de um carpinteiro autônomo, com 46 anos e destro. O paciente queixava-se de aumento de dor na região do ombro direito desde que fora submetido a uma dissecção no lado direito do pescoço há três meses. Havia sido diagnosticado com carcinoma celular escamoso na parte interna da mucosa da cabeça e do pescoço seis meses antes e passara por intervenção para tratar essa condição. Houve liberação cirúrgica dos níveis I a IV do triângulo posterior do pescoço, e o paciente completou cinco semanas de radioterapia diária na região. Além disso, não há nada notável na história médica do paciente. Entre várias questões, ele se queixava de não conseguir erguer inteiramente o membro superior direito desde a cirurgia. Também, o aumento da dor estava perturbando o sono. O paciente reconhecia “ter perdido a força” do membro superior direito para uma série de atividades da vida diária (AVDs). Relatou que, em virtude de encontros com outros indivíduos submetidos a cirurgias na cabeça e no pescoço, tinha medo de que o seu funcionamento físico continuasse a se deteriorar e preocupava-se com a sua qualidade de vida no futuro.

 

Caso 10 - Tumor na medula espinal torácica

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Tumor na medula espinal torácica

Johanna Gabbard

CASO 10

Uma mulher ativa, com 47 anos, foi encaminhada à fisioterapia com um histórico de seis semanas de dor torácica interescapular no lado direito e rigidez no pescoço de surgimento insidioso. Ela achava que o aumento da intensidade dos sintomas poderia estar relacionado ao aumento recente da intensidade do seu programa de treinamento com pesos. A dor estava piorando e era difícil encontrar uma posição confortável à noite, embora, depois de certo esforço ajustando os travesseiros, por fim, acabasse adormecendo. Nos últimos três meses, a paciente perdeu 9,6 kg e atribuiu essa perda a um programa planejado de dieta e exercícios iniciado seis meses antes. O resultado do exame neurológico inicial foi normal, os sinais e os sintomas eram consistentes com um distúrbio musculoesquelético. O fisioterapeuta forneceu terapia manual e prescreveu exercícios terapêuticos direcionados às colunas cervical e torácica, em duas sessões, ao longo de sete dias. Na terceira visita ao fisioterapeuta, os sintomas nas costas continuavam os mesmos, e a paciente estava sentindo as pernas “pesadas”. Relatou também dificuldade para subir escadas. O fisioterapeuta repetiu a avaliação neurológica e descobriu que o diagnóstico inicial para a fisioterapia, que apontara dor mecânica nas costas, não era consistente com os sinais e sintomas mielopáticos indicativos de compressão na medula espinal.

 

Caso 11 - Epicondilalgia lateral

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Epicondilalgia lateral

R. Barry Dale

CASO 11

Um carpinteiro de 44 anos foi encaminhado ao fisioterapeuta com diagnóstico de dor no cotovelo lateral direito. Ele é destro e relata que “trabalhou com as mãos a vida toda”. Nos últimos seis meses, a dor “vai e volta”, mas aumentou muito, durante o trabalho, há duas semanas. Não há nada notável na história médica do paciente, exceto uma pré-hipertensão e o fato de ter parado de fumar recentemente, há oito meses (fumava ¼ de maço por dia, durante mais de 20 anos). Além disso, caiu de uma escada quatro anos atrás, sofreu uma lesão no pescoço e foi tratado com repouso, colar cervical e massagem.

Radiografias recentes do cotovelo e do ombro deram negativas para patologias

óbvias; entretanto, a coluna cervical apresentou mudanças consistentes com degeneração leve nas articulações apofisárias de C6 e C7. O paciente começou a tomar medicação anti-inflamatória não esteroide há seis dias. Você foi solicitado para avaliar e tratar o paciente, durante quatro semanas, antes da consulta de acompanhamento com o médico ortopedista. As queixas atuais do paciente são dor no cotovelo direito e fraqueza na preensão ativa, na extensão do punho e na supinação do antebraço. A dor e a fraqueza limitam a sua habilidade no trabalho de carpinteiro. O objetivo do paciente é voltar ao trabalho o mais rápido possível.

 

Caso 12 - Espondilolistese degenerativa

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Espondilolistese degenerativa

Ted Weber

CASO 12

Uma mulher aposentada de 60 anos, com diagnóstico de espondilolistese degenerativa (ED), foi encaminhada ao fisioterapeuta por um cirurgião ortopedico da coluna. Ela havia sentido dor, pela primeira vez, há cerca de quatro semanas, depois de caminhar em um campo de golfe e usar um carrinho para carregar os itens durante o torneio. A paciente disse que costumava usar carros de golfe motorizados, mas, naquele torneio tinham sido proibido. Segundo a paciente, a dor localiza-se na parte central da lombar, nas nádegas e na região posterior das coxas. Os sintomas pioram no decorrer do dia. Ela nega sinais ou sintomas intestinais ou urinários, mudanças de sensação, fraqueza ou episódios de “perder a força” nas pernas. A paciente está um pouco acima do peso (IMC = 28 kg/ m2) e não segue qualquer programa regular de exercícios, além do jogo de golfe a cada duas semanas. O seu histórico de saúde prévio inclui dores episódicas na lombar e uma cesariana no nascimento do segundo filho, 35 anos atrás. Ela tem um histórico de hiperlipidemia e diabetes melito tipo 2. Os seus objetivos são reduzir a dor para poder cozinhar para a família e completar 18 buracos do golfe, quinzenalmente, sem usar o carrinho motorizado.

 

Caso 13 - Espondilolistese em um atleta jovem

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Espondilolistese em um atleta jovem

Danny J. McMillian

CASO 13

Um jogador de futebol americano de 18 anos, estudante do Ensino Médio, foi encaminhado a uma clínica de fisioterapia após a avaliação de uma dor lombar central persistente. O ortopedista estabeleceu o diagnóstico de espondilolistese tipo IIB, de grau II, em L5/S1. O paciente não relatou histórico de trauma específico. A dor agrava-se quando o jogador está de pé ou caminha, levanta peso

(especialmente com os braços estendidos acima da cabeça), inclina-se para trás ou faz a rotação do corpo. Quando ele fica sentado ou deitado, com os quadris e joelhos dobrados, a dor diminui. Fora isso, o seu histórico de saúde não apresenta nada de notável. O objetivo do paciente é voltar à prática de futebol americano o mais cedo possível.

Quais são as prioridades do exame?

No exame, que sinais podem ser associados a esse diagnóstico?

 Com base no diagnóstico do paciente, o que se pode antecipar a respeito dos fatores que contribuíram para essa condição?

 

Caso 14 - Dor lombar: manipulação

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Dor lombar: manipulação

Carl DeRosa

CASO 14

Um homem de 52 anos procurou, por conta própria, uma clínica de fisioterapia para avaliar e tratar dor lombar (DL). Ele relata que tem tido surtos recorrentes de dor lombar nos últimos 12 meses e, na maior parte desses episódios, a dor tende a sumir por si só. Ocasionalmente, precisava procurar o médico da família devido aos episódios que não passavam. Na maioria das vezes, davam-lhe medicação anti-inflamatória não esteroide e um pequeno folheto com descrições de exercícios para a lombar. Ele estava percebendo que as exacerbações da dor agora duravam mais, e os surtos pareciam mais frequentes. O episódio de dor nas costas mais recente acontecera sete dias antes da visita à clínica. Ele é professor universitário e quer evitar que o episódio atual o impeça de trabalhar, como aconteceu em várias outras vezes.

 Quais

são as perguntas-chaves para esclarecer as queixas do paciente e obter orientação para o exame?

 

Caso 15 - Lombar: hérnia de disco – abordagem da técnica de energia muscular

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Lombar: hérnia de disco – abordagem da técnica de energia muscular

Jason Brumitt

Melissa Murray

Jandra Mueller

CASO 15

Um homem de 36 anos, trabalhador da construção civil, procurou, por conta própria, uma clínica de fisioterapia com a queixa de dor lombar e de dor que se irradiava da parte posterior do quadril esquerdo do quadril até a lateral do pé. A dor havia surgido três semanas antes, durante um projeto de manutenção residencial. Tudo começou quando ele se preparava para erguer um aparelho de ar condicionado. O paciente relatou que se inclinou para pegar o aparelho, sentiu uma dor intensa e penetrante e caiu imediatamente no chão. Em seguida, precisou de ajuda da esposa para entrar em casa. Permaneceu deitado durante as primeiras 24 horas após o acidente, na posição pronada, no sofá ou na própria cama. Ele disse ainda que, nos últimos três dias, tinha conseguido caminhar e ficar de pé por períodos breves. Entretanto, o nível de dor atual está no grau

 

Caso 16 - Lombar: hérnia de disco – abordagem de tração

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Lombar: hérnia de disco – abordagem de tração

Jason Brumitt

CASO 16

Um homem de 36 anos, trabalhador da construção civil, procurou, por conta própria, uma clínica de fisioterapia com a queixa de dor lombar e de dor que se irradiava da parte posterior do quadril esquerdo até a lateral do pé. As dores tinham surgido três semanas antes, durante um projeto de manutenção residencial. Tudo começou quando ele se preparava para erguer um aparelho de ar condicionado. O paciente relatou que se inclinou para pegar o aparelho, sentiu uma dor intensa e penetrante e caiu imediatamente no chão. Em seguida, precisou de ajuda da esposa para entrar em casa. Permaneceu deitado durante as primeiras 24 horas após o acidente, na posição pronada, no sofá ou na própria cama. Ele disse ainda que, nos últimos três dias, tinha conseguido caminhar e ficar de pé por períodos breves. Entretanto, o nível de dor atual está no grau

5 da escala analógica visual com máximo de 10, e ele sente também uma dor que se irradia distalmente até o joelho.Os sinais e sintomas são consistentes com hérnia de disco lombar. O objetivo do paciente é voltar ao trabalho o mais cedo possível.

 

Caso 17 - Coluna lombar: hérnia de disco – abordagem de diagnóstico e terapia mecânica (McKenzie)

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Coluna lombar: hérnia de disco – abordagem de diagnóstico e terapia mecânica (McKenzie)

Jolene Bennett

Barbara J. Hoogenboom

CASO 17

Um homem de 36 anos, trabalhador da construção civil, procurou por conta própria uma clínica de fisioterapia com a queixa de dor lombar e dor que se irradia da parte posterior esquerda do quadril até a lateral do pé. As dores tinham surgido três semanas antes, durante um projeto de manutenção residencial.

Tudo começou quando ele se preparava para erguer um aparelho de ar-condicionado. O paciente relatou que se inclinou para pegar o aparelho, sentiu uma dor intensa e penetrante e caiu imediatamente no chão. Em seguida, precisou de ajuda da esposa para entrar em casa. Ele permaneceu deitado durante as primeiras 24 horas após o acidente, na posição pronada, no sofá ou na própria cama. Disse ainda que, nos últimos três dias, tinha conseguido caminhar e ficar de pé por períodos breves. Entretanto, o nível de dor atual está no grau 5 da escala analógica visual com máximo de 10, e ele sente também uma dor que se irradia distalmente até o joelho. Os sinais e sintomas são consistentes com hérnia de disco lombar. O objetivo do paciente é voltar ao trabalho o mais cedo possível.

 

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