Casos Clínicos em Farmacologia

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Este livro apresenta 56 casos clínicos que abordam conceitos fundamentais da farmacologia. Por meio de uma discussão simples e objetiva, definição de termos-chave, dicas clínicas e questões de compreensão, a obra permite ao leitor assimilar as informações e aprimorar seus conhecimentos em um contexto real.

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Parte 1 | Abordagem à Aprendizagem de Farmacologia

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TOY, LOOSE, TISCHKAU & PILLAI

Parte 1. Abordagem à aprendizagem de farmacologia

A farmacologia é mais bem aprendida por meio de uma abordagem sistemática, que compreende a fisiologia do corpo, reconhece que cada medicamento tem efeitos desejáveis e indesejáveis, e tem consciência de que as propriedades bioquímicas e farmacológicas de um fármaco afetam as suas características, tais como a duração da ação, o volume de distribuição, a passagem através da barreira hematencefálica, o mecanismo de eliminação e a via de administração. Em vez de memorizar as características de um medicamento, o aluno deve se esforçar para compreender sua lógica subjacente, como “Agentes anti-histamínicos de segunda geração são menos lipossolúveis do que os anti-histamínicos de primeira geração e, portanto, não atravessam a barreira hematencefálica tão facilmente; assim, a segunda geração de anti-histamínicos não é tão sedativa. Pelo fato de ambos ligarem-se ao receptor de histamina H1, a eficácia é a mesma.”

 

Parte 2 | Abordagem à Doença

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CASOS CLÍNICOS EM FARMACOLOGIA

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Absorção: Movimento de um fármaco a partir do local de administração para a corrente sanguínea que, em geral, requer o cruzamento de uma ou mais membranas biológicas. Parâmetros importantes incluem a solubilidade lipídica, a ionização, o tamanho da molécula e a presença de um mecanismo de transporte.

Eliminação: Processo pelo qual um medicamento é removido do corpo, em geral, por metabolismo ou excreção. A eliminação segue vários modelos cinéticos. Por exemplo, cinética de primeira ordem descreve a maioria das circunstâncias e significa que a taxa de eliminação do fármaco depende da concentração plasmática, conforme descrito pela equação:

Taxa de eliminação do corpo = Constante x Concentração do fármaco

Cinética de ordem zero: É menos comum e significa que a velocidade de eliminação é constante e não depende da concentração plasmática do fármaco. Isso pode ser consequência de uma circunstância, como saturação das enzimas hepáticas ou saturação de mecanismos de transportes renais.

 

Parte 3 | Abordagem à Leitura

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identificar a medicação como causa. Uma compreensão da ciência básica subjacente possibilita análise e escolhas de medicação mais racionais.

Parte 3. Abordagem à leitura

Há sete perguntas-chave que ajudam a estimular a aplicação da informação científica básica no ambiente clínico. São elas:

1. Qual dos medicamentos disponíveis é mais propenso a atingir o efeito terapêutico desejado e/ou é responsável pelos sintomas ou sinais descritos?

2. Qual o mecanismo provável para o(s) efeito(s) clínico(s) e o(s) efeito(s) adverso(s) da medicação?

3. Qual é o perfil farmacológico básico (p. ex., absorção, eliminação) para medicamentos em uma determinada classe, e quais são as diferenças entre os agentes dentro dessa classe?

4. Dadas as definições farmacológicas básicas como índice terapêutico (IT) ou determinado fator de segurança (TD1/ED99), ou dose letal média (LD50), como os medicamentos são comparados nesse perfil de segurança?

 

Caso 1

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CASO 1

Uma menina de 12 anos de idade, com história médica pregressa (HMP) comum, apresenta febre, dor de garganta e um curso de linfadenopatia cervical sensível. Ela é diagnosticada com faringite estreptocócica do grupo A e é tratada com penicilina IM. Alguns minutos após a injeção, a paciente apresenta dispneia, taquicardia e hipotensão, e percebe-se que apresenta sibilo ao exame. Também queixa-se de disfagia. Adrenalina (epinefrina) IM é administrada imediatamente para sua reação anafilática.

Que efeito a adrenalina terá no sistema vascular dessa paciente?

Que adrenoceptor divide primariamente a resposta vascular?

 Que efeito terá a adrenalina em seu sistema respiratório?

 Que adrenoceptor divide primariamente a resposta do sistema respiratório?

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RESPOSTAS PARA O CASO 1

Sistema nervoso simpático autônomo

Resumo: Uma menina de 12 anos de idade com “garganta estreptocócica” recebe injeção de penicilina e desenvolve uma reação anafilática aguda.

 

Caso 2

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CASO 2

Uma mulher de 25 anos de idade chega ao consultório médico geral queixando-se de problemas de visão. Ela tem dificuldade em manter os olhos abertos e queixa-se de “visão dupla”. Seus sintomas oscilam ao longo do dia. Sua ptose é mais comum no olho esquerdo, mas também alcança o olho direito. Seus sintomas são, em geral, menores na parte da manhã e pioram ao longo do dia.

Sua ptose parece melhorar depois de descansar os olhos. Ela faz exercícios regularmente, mas notou que, nos últimos dois meses, tem dificuldades para completar sua corrida noturna, devido à fadiga em seu quadril. Você suspeita de miastenia gravis e realiza um teste com edrofônio (Tensilon). O teste é positivo e, portanto, a paciente inicia o tratamento com mestinon.

Como o teste de edrofônio ajuda no diagnóstico da miastenia gravis?

Quais são os mecanismos de ação do edrofônio e do mestinon?

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RESPOSTAS PARA O CASO 2

Agentes colinomiméticos muscarínicos

 

Caso 3

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CASO 3

Uma mulher de 53 anos de idade procura uma consulta médica. Ela tem uma viagem marcada em um cruzeiro para o Caribe em duas semanas, mas está preocupada com os enjoos devido ao mar. Já viajou em barcos antes e é muito sensível à cinetose. Um amigo disse a ela que existe um adesivo eficaz para esse problema. Ela está bem de saúde e não toma medicamentos regularmente. O exame é normal. Você, então, prescreve um adesivo transdérmico de escopolamina.

Qual é o mecanismo de ação da escopolamina?

Quais são os efeitos colaterais comuns desse tipo de medicação?

 Quais são algumas das contraindicações relativas ao seu uso?

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RESPOSTAS PARA O CASO 3

Antagonistas do colinorreceptor muscarínico

Resumo: Uma mulher de 53 anos de idade com doença de movimento recebe prescrição de adesivo transdérmico de escopolamina antes de realizar um cruzeiro marítimo.

• Mecanismo de ação da escopolamina: Antagonista competitivo de colinorreceptores muscarínicos no sistema vestibular e no SNC.

 

Caso 4

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CASO 4

Um homem de 25 anos de idade, saudável, está passando por um procedimento cirúrgico breve (reparo de hérnia inguinal), que exige anestesia geral.

Intubação e indução da anestesia com uso de succinilcolina IV e halotano inalado prosseguem sem intercorrências. Durante a cirurgia, o paciente desenvolve rigidez muscular e taquicardia, e sua temperatura aumenta rapidamente.

Qual é o mecanismo de ação da succinilcolina?

Que reação está ocorrendo no paciente?

 Que medicamento deve ser imediatamente administrado, e qual é o seu mecanismo de ação?

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RESPOSTAS PARA O CASO 4

Relaxantes musculares

Resumo: Um homem de 25 anos de idade desenvolve rigidez muscular, taquicardia e febre alta durante a cirurgia.

• Mecanismo de ação da succinilcolina: Agonista do receptor nicotínico na placa terminal motora da junção neuromuscular que causa estimulação persistente e despolarização das células musculares.

 

Caso 5

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CASO 5

Uma mulher de 75 anos de idade com insuficiência cardíaca congestiva leve

é admitida à unidade de terapia intensiva (UTI) com sepse causada por uma infecção urinária. Ela está hipotensa, com pressão arterial de 80/40 mmHg, tem frequência cardíaca elevada (taquicardia) e diminuição do débito urinário

(oliguria). Junto com a instituição de antibioticoterapia adequada e líquidos

IV, toma-se a decisão de iniciar infusão IV de noradrenalina para tentar elevar a pressão arterial.

Que efeitos podem ser esperados com a noradrenalina?

Que receptores medeiam esses efeitos?

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RESPOSTAS PARA O CASO 5

Agentes simpaticomiméticos

Resumo: Uma mulher de 65 anos de idade em estado de choque séptico tem hipotensão persistente e oliguria que exige dopamina IV.

• Efeitos da noradrenalina: Vasoconstrição potente.

• Receptores envolvidos: α1 e β1 adrenérgicos.

CORRELAÇÃO CLÍNICA

 

Caso 6

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CASO 6

Um homem de 70 anos de idade comparece a uma consulta de acompanhamento em seu consultório após ser hospitalizado, devido a infarto do miocárdio (IAM). Ele foi submetido a angioplastia bem-sucedida e atualmente encontra-se assintomático. No hospital, sua pressão arterial estava elevada.

Os medicamentos usados para a alta do paciente incluem inibidor da ECA, estatina, ácido acetilsalicílico e metoprolol.

O metoprolol é seletivo para qual adrenoceptor?

Que efeitos os agentes como metoprolol têm sobre o sistema cardiovascular?

 Em que órgão o metoprolol é primeiramente biotransformado?

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RESPOSTAS PARA O CASO 6

Antagonistas adrenoceptores

Resumo: Um homem hipertenso de 70 anos de idade teve IAM recente e recebeu prescrição de metoprolol.

• Adrenoceptor seletivamente antagonizado por metoprolol: β1.

• Efeito de antagonistas do adrenoceptor β sobre o sistema cardiovascular:

 

Caso 7

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CASO 7

Uma mulher de 64 anos de idade, com história pregressa de doença arterial coronariana, hipertensão arterial e insuficiência cardíaca congestiva (ICC) apresenta dispneia em repouso e com esforço, ortopneia, edema de membros inferiores e corrosão. Seus sintomas pioraram ao longo das duas últimas semanas e também incluem ortopneia, piora da tolerância ao exercício e taquipneia. Ao exame, ela está notavelmente dispneica e taquipneica e também tem distensão venosa jugular, edema depressível 2+ e estertores ao exame dos pulmões. Também apresenta S3 audível. Sua radiografia de tórax, nível pró-Peptídeo Natriurético Cerebral (PNC) e ecocardiograma confirmam a suspeita clínica de exacerbação da ICC com edema pulmonar. Ela já está na terapia clínica máxima com um inibidor da ECA, betabloqueador, estatina e ácido acetilsalicílico. A paciente está adequadamente colocada em oxigênio e recebe furosemida intravenosa.

Qual é o mecanismo de ação da furosemida?

Que anormalidades eletrolíticas podem ser causadas pela furosemida?

 

Caso 8

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CASO 8

Após seu terceiro episódio de artrite gotosa, um homem de 50 anos de idade procura uma consulta médica. Cada caso foi tratado com sucesso; no entanto, seu paciente está interessado em prevenir futuros episódios. Ele não está sob uso de medicação regular e tem exame físico normal na consulta. O exame de sangue revela nível sérico elevado de ácido úrico e função renal e eletrólitos normais. A coleta de urina de 24 horas para ácido úrico revela que ele está excretando pouco ácido úrico. Suspeitando que esta seja a causa de sua gota recorrente, você o coloca sob uso de probenecida.

Qual é o mecanismo de ação da probenecida?

Quais os medicamentos poderiam ter a sua excreção inibida pela probenecida?

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RESPOSTAS PARA O CASO 8

Inibidores não diuréticos de transporte tubular

Resumo: Um homem de 50 anos de idade com gota recorrente recebe prescrição de probenecida.

• Mecanismo de ação da probenecida: Inibe a secreção de ácidos orgânicos e diminui a reabsorção de ácido úrico, causando aumento líquido de secreção.

 

Caso 9

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CASO 9

Homem de 72 anos de idade apresenta-se ao consultório para acompanhamento de rotina. Ele está sob tratamento contra hipertensão e insuficiência cardíaca congestiva com enalapril e diurético. Sua pressão arterial está sob controle aceitável, e ele não tem sintomas de insuficiência cardíaca no momento da consulta. Queixa-se de tosses frequentes nos últimos meses. A anamnese e o exame não revelam nenhuma outra causa de tosse crônica; então, você decide interromper o enalapril e começar a losartana.

Qual é o mecanismo de ação do enalapril?

Por qual mecanismo o enalapril converte-se em sua forma ativa enalaprilato?

 Qual é a causa provável da tosse?

 Qual é o mecanismo de ação da losartana?

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RESPOSTAS PARA O CASO 9

Medicamentos que atuam no sistema renina-angiotensina

Resumo: Um homem de 72 anos de idade, com hipertensão arterial e insuficiência cardíaca congestiva apresenta tosse induzida por inibidores da ECA e passa a tratar-se com losartana.

 

Caso 10

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CASO 10

Um homem de 69 anos de idade, com história pregressa de insuficiência cardíaca congestiva, diabetes melito tipo II, hipertensão e doença arterial coronariana apresenta-se para acompanhamento médico. O paciente teve vários

IAMs, fração de ejeção (FE) deprimida e piora da insuficiência cardíaca – sintomas de dispneia, ortopneia, dispneia paroxística noturna e edema, apesar de uso máximo de inibidor da ECA, betabloqueador e diuréticos. O diabetes do paciente está bem controlado e ele tem função renal normal. Você decide adicionar digoxina para o alívio sintomático.

Qual é o efeito da digoxina no coração normal?

Qual é o efeito da digoxina no coração com insuficiência?

 Que efeitos neurais tem a digoxina?

 Quais são os efeitos colaterais e a toxicidade da digoxina?

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RESPOSTAS PARA O CASO 10

Agentes usados para tratar a insuficiência cardíaca congestiva

Resumo: Um homem de 69 anos de idade, com insuficiência cardíaca congestiva, hi­ pertensão e diabetes melito, tem uma FE acentuadamente baixa e a digoxina é pres­crita.

 

Caso 11

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CASO 11

Um homem de 62 anos de idade está sendo tratado na unidade de terapia intensiva (UTI), após IAM extenso de parede anterior. Ele foi adequadamente tratado com oxigênio, ácido acetilsalicílico, nitratos e bloqueadores dos receptores β-adrenérgicos, mas desenvolveu episódios recorrentes de taquicardia ventricular. Durante esses episódios, ele permanece consciente, mas sente tonturas e fica diaforético e hipotenso. Ele recebeu um bólus de lidocaína e começou uma infusão por via IV de lidocaína.

A que classe de antiarrítmicos a lidocaína pertence?

Qual é o mecanismo de ação da lidocaína?

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RESPOSTAS PARA O CASO 11

Fármacos antiarrítmicos

Resumo: Um homem de 62 anos de idade desenvolve taquicardia ventricular sintomática após um infarto do miocárdio. Ele é iniciado em lidocaína por via IV.

• Classe de antiarrítmicos a qual pertence a lidocaína: I.b.

• Mecanismo de ação: Bloqueador específico dos canais de Na+, reduz a taxa de despolarização de fase 0, principalmente no tecido lesionado.

 

Caso 12

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CASO 12

Um homem de 50 anos de idade com uma história médica de hipertensão arterial e de palpitações apresenta-se ao médico para acompanhamento de sua hipertensão. Ele segue uma dieta de baixo teor de sódio, faz 150 minutos de exercícios por semana e está tomando metoprolol em dose máxima (contra hipertensão e palpitações). Seus registros de pressão arterial e leitura clínica revelam pressão arterial na faixa de 140-150/90-100. O restante de seus sinais vitais, incluindo frequência cardíaca, são normais, assim como o seu exame. Você decide adicionar um diurético tiazídico ao esquema anti-hipertensivo existente do paciente.

Qual é o mecanismo de ação do metoprolol?

Qual é o mecanismo de ação dos diuréticos tiazídicos?

 Que anormalidades eletrolíticas comumente ocorrem com diuréticos tiazídicos?

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RESPOSTAS PARA O CASO 12

Agentes anti-hipertensivos

Resumo: Um homem de 50 anos de idade com hipertensão inadequadamente controlada recebe prescrição de diurético tiazídico.

 

Caso 13

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CASO 13

Um homem de 60 anos de idade com hipertensão e diabetes tipo II comparece à consulta de acompanhamento. Além de fazer dieta adequada e mudanças no estilo de vida, ele está tomando uma combinação de inibidor da ECA e diurético tiazídico para sua hipertensão e metformina para o diabetes. Sua pressão arterial e diabetes estão sob controle aceitável. Exames de sangue de rotina revelaram eletrólitos, função renal e enzimas hepáticas normais.

Sabe-se que ele tem níveis elevados de colesterol total e lipoproteína de baixa densidade (LDL), que se mantiveram altos apesar das mudanças no estilo de vida. Em um esforço para reduzir o risco do paciente de desenvolver doença arterial coronariana, você inicia o tratamento com um inibidor de 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) redutase.

Qual é o mecanismo de ação dos inibidores da HMG-CoA?

Qual o efeito que eles têm sobre os níveis de colesterol total e LDL?

 Quais são os efeitos adversos mais comuns de inibidores da HMG-CoA?

 

Caso 14

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CASO 14

Um homem de 19 anos de idade é levado ao consultório médico por sua mãe que estava muito preocupada. Ele foi expulso do dormitório na faculdade por seu comportamento. Acusou vários colegas estudantes e professores de espioná-lo para a polícia. Parou de frequentar as aulas e passa todo seu tempo assistindo televisão, e diz que os anunciantes estão enviando-lhe mensagens secretas sobre como salvar o mundo. Ele parou de tomar banho e troca de roupas apenas uma vez por semana. No consultório, você o encontra despenteado, silencioso e sem demonstrar emoção. A única declaração espontânea que ele faz é quando pergunta por que a mãe o levou para o escritório de “outro espião do governo.” Seu exame físico e exames de sangue estão normais.

O exame farmacológico deu negativo. Você diagnostica-o com psicose aguda provavelmente secundária a esquizofrenia, interna-o na unidade psiquiátrica do hospital e inicia a administração de haloperidol.

Qual é o mecanismo de ação terapêutica do haloperidol? que medeia os efeitos colaterais extrapiramidais (EEPs) dos agentes antipsicóticos?

 

Caso 15

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CASO 15

Uma mulher de 30 anos de idade apresenta-se em seu consultório para avaliação de fadiga. Nos últimos dois meses, ela tem se sentido exaurida. Diz que não tem vontade de participar de atividades que anteriormente apreciava, como seus jogos semanais de softball. Não tem dormido bem e não tem muito apetite. Ao ser questionada, admite sentir-se triste na maior parte do tempo e chora com frequência. Ela nunca passou por isso antes. Nega qualquer pensamento de querer ferir a si mesma ou a qualquer outra pessoa. Nega qualquer sintoma atual ou anterior de mania. Também nega qualquer alucinação visual/ auditiva, paranoia, ilusões ou outros sintomas psicóticos. Afora o fato de ficar com os olhos marejados durante a entrevista, o exame físico é normal. Seus exames de sangue, como hemograma completo e função da tireoide, são normais. Um teste sorológico de gravidez deu negativo. Você a diagnostica com depressão maior e, além de encaminhá-la para aconselhamento, inicia o uso de fluoxetina.

 

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