Urologia Geral de Smith e Tanagho

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Urologia Geral de Smith e Tanagho, 18ª edição, oferece uma visão completa da urologia clínica e cirúrgica. Este clássico traz uma apresentação clara e concisa da etiologia, patogênese, achados clínicos, diagnóstico diferencial, e tratamento médico e cirúrgico das principais doenças urológicas.  

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Capítulo 1 - Anatomia do sistema geniturinário

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Anatomia do sistema geniturinário

Emil A. Tanagho, MD

Tom F. Lue, MD, FACS, ScD (Hon)

A urologia lida com doenças e distúrbios do sistema geniturinário masculino, do sistema urinário feminino e das glândulas suprarrenais. Esses sistemas estão ilustrados nas Figuras

1-1 e 1-2.

SUPRARRENAIS

c Aspecto macroscópico

A. Anatomia

Cada rim tem seu polo superior recoberto por uma glândula suprarrenal, e ambos os órgãos são circundados pela fáscia de Gerota (perirrenal). Cada suprarrenal pesa cerca de 5 g. A suprarrenal direita tem formato triangular; a esquerda é mais arredondada e crescentiforme. Cada glândula é formada por um córtex, influenciado principalmente pela hipófise, e uma medula que deriva do tecido cromafínico (Avisse et al., 2000; O’Donoghue et al., 2010).

c Suprimento sanguíneo

A. Arterial

Cada suprarrenal recebe três artérias – uma da artéria frênica inferior, uma da aorta e outra da artéria renal.

B. Venoso

 

Capítulo 2 - Embriologia do sistema geniturinário

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Embriologia do sistema geniturinário

Emil A. Tanagho, MD

Hiep T. Nguyen, MD

Por ocasião do nascimento, os sistemas genital e urinário estão relacionados somente no sentido de que compartilham certas passagens. Do ponto de vista embriológico, porém, estão intimamente relacionados. Em razão das complexas inter-relações das fases embrionárias dos dois sistemas, estes serão abordados aqui em cinco subdivisões: sistema néfrico, unidade vesicouretral, gônadas, sistema de ductos genitais e genitália externa.

SISTEMA NÉFRICO

O sistema néfrico desenvolve-se progressivamente como três entidades distintas: pronefro, mesonefro e metanefro.

c Pronefro

O pronefro é o estágio néfrico mais precoce nos seres humanos e corresponde à estrutura madura do vertebrado mais primio o tivo. Estende-se do 4 ao 14 somitos e consiste em 6 a 10 pares de túbulos. Estes se abrem em um par de ductos primários que são formados no mesmo nível, estendem-se no sentido caudal e, finalmente, alcançam a cloaca e se abrem nela. O pronefro é uma a estrutura vestigial que desaparece completamente na 4 semana de vida embrionária (Fig. 2-1).

 

Capítulo 3 - Sintomas dos distúrbios do sistema geniturinário

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Sintomas dos distúrbios do sistema geniturinário

Jack W. McAninch, MD, FACS, FRCS (Hon)

Na avaliação de qualquer paciente, a anamnese é de primordial importância; isso é particularmente verdadeiro em urologia.

Aqui é necessário discutir os sintomas urológicos relatados pelo paciente que são necessários para o estabelecimento do diagnóstico. É importante saber não apenas se a doença é aguda ou crônica, mas também se é recorrente, pois os sintomas recidivantes podem representar exacerbações agudas de uma doença crônica.

A obtenção da anamnese é uma arte que depende da habilidade do médico e do método que ele usa para trazer à tona a informação. A anamnese será tão precisa quanto a capacidade do paciente de descrever os sintomas. Essa informação subjetiva é importante para se formular um diagnóstico acurado.

MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS

Devem ser pesquisados sintomas de febre e perda de peso.

A presença de febre associada a outros sintomas de infecção do trato urinário pode ser útil na avaliação do local da infecção.

 

Capítulo 4 - Exame físico do sistema geniturinário

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Exame físico do sistema geniturinário

Maxwell V. Meng, MD, MPH

Emil A. Tanagho, MD

Uma anamnese minuciosa e a avaliação dos sintomas sugerirão se está indicado um exame completo ou limitado, e ajudarão também a orientar a seleção apropriada dos exames diagnósticos subsequentes.

EXAME DOS RINS

c Inspeção

Pode ser difícil palpar uma massa na área abdominal superior se ela for mole, como acontece na hidronefrose. Repleção no

ângulo costovertebral (ACV) pode ser condizente com câncer ou infecção perinéfrica. A presença e a persistência de denteações na pele, que surgem quando a pessoa fica deitada em lençóis enrugados, sugerem edema da pele secundário a um abscesso perinéfrico.

c Palpação

Os rins ocupam uma posição bastante alta, debaixo do diafragma e das costelas inferiores, e, portanto, estão bem protegidos de uma possível lesão. Devido à posição do fígado, o rim direito é mais baixo do que o esquerdo. É difícil palpar os rins nos homens, em razão (1) da resistência do tônus dos músculos abdominais e (2) da posição mais fixa do que nas mulheres, movimentando-se apenas ligeiramente com a mudança de postura e com a respiração. A parte inferior do rim direito às vezes pode ser percebida, particularmente em pacientes magros, porém, em geral, o rim esquerdo não pode ser percebido, a menos que esteja aumentado de volume ou deslocado.

 

Capítulo 5 - Exames laboratoriais em urologia

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Exames laboratoriais em urologia

Sima P. Porten, MD, MPH

Kirsten L. Greene, MD, MS*

Os exames das amostras de urina, sangue e secreções ou exsudatos geniturinários frequentemente orientam a investigação urológica subsequente e, em muitos casos, estabelecem o diagnóstico. Uma vez que cerca de 20% dos pacientes atendidos no consultório de um médico generalista têm problemas urológicos,

é importante que os médicos tenham conhecimentos amplos sobre os métodos laboratoriais disponíveis para testar os espécimes correspondentes. O uso criterioso desses exames permite a definição rápida, precisa e eficaz em termos de custo do diagnóstico provável e direciona o tratamento dos pacientes com doenças urológicas.

EXAME DE URINA

O exame sumário de urina (EAS)** é um dos testes urológicos disponíveis mais importantes e úteis, embora com muita frequência os detalhes sejam negligenciados e informações importantes passem despercebidas ou sejam erroneamente interpretadas. As razões dos resultados inadequados desses exames incluem (1) coleta malfeita, (2) falha em examinar o espécime imediatamente, (3) exame incompleto (p. ex., a maioria dos laboratórios não faz a análise microscópica, a menos que seja solicitada especificamente pelo médico), (4) inexperiência do examinador e (5) interpretação errônea do significado dos resultados.

 

Capítulo 6 - Radiologia do sistema urinário

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Radiologia do sistema urinário

Scott Gerst, MD

Hedvig Hricak, MD, PhD

A velocidade da inovação na radiologia diagnóstica tem aumentado exponencialmente em compasso com os avanços da computação e com a rápida evolução da força de microprocessamento. Em consequência, os exames de imagem das vias urinárias tornaram-se mais precisos e flexíveis, com novos procedimentos oferecendo diversas opções e tendo sido desenvolvidos algoritmos para as novas modalidades de exame. A ultrassonografia, a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) oferecem maior resolução de contraste dos tecidos moles que as radiografias convencionais, assim como a capacidade de imagem multiplanar, possibilitando avanços significativos em quase todas as áreas da urorradiologia. Em centros acadêmicos, técnicas de imagem metabólicas e moleculares têm se tornado o foco de novas pesquisas e começaram a entrar nos domínios da prática clínica diária. Embora esses avanços nos estudos de imagem tenham produzido novos algoritmos para a abordagem da avaliação diagnóstica, o uso apropriado dos exames de imagem em cada caso também depende significativamente dos equipamentos e do talento dos profissionais disponíveis. Uma modalidade de imagem ou protocolo pode oferecer vantagens específicas sobre outra, dependendo do problema clínico, e não se pode deixar de enfatizar a importância de uma abordagem colaborativa pela equipe médica.

 

Capítulo 7 - Radiologia intervencionista vascular

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Radiologia intervencionista vascular*

Roy L. Gordon, MD

Os procedimentos urorradiológicos intervencionistas podem ser divididos em dois grupos principais: vasculares e não vasculares percutâneos. Os procedimentos intervencionistas não vasculares percutâneos estão descritos em outro capítulo. O acesso intravascular é utilizado como primeira opção para embolização de fístulas arteriovenosas (FAVs) ou malformações e nos sangramentos localizados. A embolização por cateter é realizada para embolizar tumores, destruir a função renal, tratar varizes das veias testiculares e ovarianas e tratar priapismo de fluxo alto (Ginat et al., 2009). A angioplastia por balão e a colocação de stent das artérias renais são técnicas endovasculares normalmente utilizadas para tratar nefropatia isquêmica com hipertensão secundária. Os aneurismas das artérias renais também podem ser tratados por técnicas direcionadas por cateter, inclusive inserção de stents e embolização seletiva. Em alguns casos, fármacos fibrinolíticos são injetados por um cateter intravascular nas artérias renais trombosadas. Também existem dispositivos mecânicos para o tratamento endovascular dos vasos renais trombosados. Este capítulo traz uma revisão desses procedimentos intravasculares.

 

Capítulo 8 - Endourologia percutânea e ureterorrenoscopia

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Endourologia percutânea e ureterorrenoscopia

Joachim W. Thüroff, MD

Rolf Gillitzer, MD

A instrumentação retrógrada do trato urinário superior, como a ureterorrenoscopia, usa o acesso anatomicamente predestinado através da uretra e do ureter, sob visão endoscópica, ao passo que as técnicas de instrumentação anterógrada requerem uma punção percutânea. Essas abordagens devem respeitar a anatomia intrarrenal tanto quanto a nefrotomia cirúrgica aberta, e as técnicas de exame por imagem são necessárias para guiar os procedimentos.

Primeiramente, e o mais importante, deve ser determinada uma direção de punção que possibilite o acesso direto ao alvo e uma instrumentação segura, sem sangramento. A visualização tanto da agulha de punção como do alvo e a orientação precisa da ponta da agulha até o alvo exigem técnicas de exame por imagem, inclusive ultrassonografia, radioscopia e, em casos selecionados, tomografia computadorizada (TC).

As contraindicações à punção renal percutânea incluem anormalidades da coagulação sanguínea provocadas por coagulopatias ou anticoagulação farmacológica. A preparação e a colocação do campo cirúrgico são necessárias, assim como para uma cirurgia aberta, e as mesmas normas de assepsia devem ser respeitadas. A anestesia local é suficiente para a punção do rim, a dilatação de trajetos finos (6 a 12 F) e a inserção anterógrada de um stent ureteral ou um cateter de nefrostomia.

 

Capítulo 9 - Cirurgia laparoscópica

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Cirurgia laparoscópica

J. Stuart Wolf Jr., MD, FACS

Marshall L. Stoller, MD

A laparoscopia desempenha um papel muito importante na urologia. Os residentes dos dias atuais terminam seu treinamento com experiência considerável nessas técnicas e existem inúmeros cursos para treinar médicos que já as praticam. Alternativas

à laparoscopia-padrão, inclusive assistência manual e assistência robótica, aumentam mais ainda sua utilidade.

FISIOLOGIA DA LAPAROSCOPIA

A laparoscopia com a utilização de pneumoperitônio expõe o paciente a desafios fisiológicos diferentes daqueles da cirurgia aberta, mas que podem ser enfrentados com sucesso com atenção e preparo adequado.

c Fisiologia: cardiovascular

À medida que a pressão intra-abdominal eleva-se em consequência do pneumoperitônio, a resistência vascular sistêmica aumenta e o retorno venoso diminui. Por outro lado, a redução da pressão intra-abdominal aumenta o retorno venoso e o débito cardíaco. À medida que a pressão intra-abdominal aumenta, a elevação da resistência supera os aumentos da pressão, e o retorno venoso e o débito cardíaco diminuem (Fig. 9-1). Esse ponto de transição ocorre com uma pressão intra-abdominal mais baixa no estado hipovolêmico em comparação com o normovolêmico.

 

Capítulo 10 - Cirurgia robótica em urologia

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Cirurgia robótica em urologia

Maxwell V. Meng, MD, MPH

A cirurgia minimamente invasiva tem desempenhado um papel importante na cirurgia urológica, com a aplicação disseminada e frequente de técnicas extracorpóreas (litotripsia por onda de choque), endoscópicas e laparoscópicas. Na última década, a introdução da assistência robótica tem alterado significativamente o panorama da cirurgia laparoscópica na urologia e, provavelmente, continuará a ter um papel importante no futuro.

FUNDAMENTOS

c História

Apesar da variedade e da complexidade das operações factíveis com a laparoscopia tradicional, entre as suas limitações importantes se incluíam a visão bidimensional e a instrumentação com graus restritos de liberdade, bem como retroalimentação tátil (háptica) reduzida. Assim, os esforços iniciais limitavam-se a procedimentos de extirpação e ablação, ao passo que a reconstrução tecnicamente exigente, que requer suturas e ligações de nós intracorpóreas, era restrita basicamente a cirurgiões altamente experientes ou especializados.

 

Capítulo 11 - Instrumentação retrógrada do trato urinário

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Instrumentação retrógrada do trato urinário

Marshall L. Stoller, MD

A possibilidade de manipular o trato urinário sem precisar fazer incisões cirúrgicas abertas diferencia a urologia das outras disciplinas. Essas intervenções podem ser necessárias com finalidade diagnóstica ou terapêutica (ou ambas). O conhecimento dos diversos cateteres, fios-guia, stents, endoscópios e instrumentos relacionados é fundamental para que os médicos possam realizar os procedimentos desejados. A manipulação das vias urinárias deve ser realizada suavemente e não é necessário forçar os instrumentos. Os conhecimentos da anatomia e da instrumentação alternativa devem permitir aos médicos realizar seus procedimentos com destreza. O paciente deve entender o procedimento proposto e as complicações que podem ocorrer. Por exemplo, a tentativa de colocar um cateter ureteral por via retrógrada para drenar um rim infectado pode, por fim, resultar em uma nefrostomia percutânea se o cirurgião não conseguir a drenagem retrógrada. Saber quando parar é tão importante quanto saber quando começar.

 

Capítulo 12 - Obstrução e estase urinária

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Obstrução e estase urinária

Emil A. Tanagho, MD

Tom F. Lue, MD, FACS, ScD (Hon)

Devido ao seu dano potencial à função renal, a obstrução e a estase urinária são distúrbios urológicos importantes. A obstrução ureteral leva à hidronefrose e à atrofia do rim, podendo acarretar insuficiência renal. Além disso, a obstrução é frequentemente complicada por infecção, que causa dano adicional aos

órgãos envolvidos.

c Classificação

A obstrução pode ser classificada conforme a causa (congênita ou adquirida), a duração (aguda ou crônica), o grau (parcial ou completa) e o nível (trato urinário superior ou inferior).

c Etiologia

As anomalias congênitas, mais comuns no trato urinário do que em qualquer outro sistema orgânico, geralmente são obstrutivas. Na vida adulta, podem ocorrer muitos tipos de obstruções adquiridas.

A. Congênitas

Os locais mais comuns de estreitamento congênito são o meato externo, em meninos (estenose do meato), ou logo no interior do meato urinário externo, em meninas; uretra distal (estenose); válvulas da uretra posterior; ureteres ectópicos; ureteroceles; e junções ureterovesical e ureteropélvica (Beganovic et al., 2007;

 

Capítulo 13 - Refluxo vesicoureteral

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Refluxo vesicoureteral

Emil A. Tanagho, MD

Hiep T. Nguyen, MD

Em circunstâncias normais, a junção vesicoureteral permite que a urina entre na bexiga, mas impede que a urina regurgite para o ureter, particularmente durante a micção. Dessa maneira, o rim é protegido da alta pressão na bexiga e da contaminação por urina vesical infectada. Quando essa válvula é incompetente, a probabilidade do desenvolvimento de infecção urinária aumenta muito, e pode ocorrer pielonefrite. Em um número significativo de casos, especialmente em crianças, a pielonefrite – aguda, crônica ou cicatricial – é secundária ao refluxo vesicoureteral

(RVU).

ANATOMIA DA JUNÇÃO VESICOURETERAL

Uma compreensão das causas de RVU requer o conhecimento da anatomia da válvula vesicoureteral. Estudos anatômicos realizados por Hutch (1972) e por Tanagho e Pugh (1963)

(Fig. 13-1) estão incorporados na discussão a seguir.

c Componentes mesodérmicos

13

ficial. O trígono passa sobre o colo da bexiga, terminando no verumontano, nos homens, e imediatamente antes do meato uretral externo, nas mulheres. Assim, o complexo ureter-trígono é uma estrutura. Acima do orifício ureteral, ele é tubular; abaixo daquele ponto, ele é plano.

 

Capítulo 14 - Infecções bacterianas do trato geniturinário

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Infecções bacterianas do trato geniturinário

Hiep T. Nguyen, MD

Infecção do trato urinário (ITU) é um termo que se aplica a uma variedade de condições clínicas, desde a presença assintomática de bactérias na urina, até infecção grave do rim com sepse resultante. A ITU é um dos problemas médicos mais comuns. Estima-se que 150 milhões de pacientes sejam diagnosticados com

ITU anualmente, resultando, no mínimo, em 6 bilhões de dólares em gastos com assistência à saúde (Stamm e Norrby, 2001). As

ITUs às vezes são difíceis de serem diagnosticadas; alguns casos respondem a uma série curta de um antibiótico específico, ao passo que outros requerem um curso mais longo de um antibiótico de largo espectro. O diagnóstico acurado e o tratamento de uma ITU são essenciais para limitar sua morbidade e mortalidade associadas, e evitar o uso prolongado ou desnecessário de antibióticos. Os avanços em nossa compreensão da patogênese da ITU, o desenvolvimento de novos exames diagnósticos e a introdução de novos agentes antimicrobianos têm possibilitado que os médicos escolham adequadamente o tratamento específico para cada paciente.

 

Capítulo 15 - Infecções específicas do trato geniturinário

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Infecções específicas do trato geniturinário

Emil A. Tanagho, MD

Christopher J. Kane, MD

Infecções específicas são aquelas causadas por microrganismos particulares, cada um causando uma doença clinicamente peculiar, com reações tissulares patológicas identificáveis.

TUBERCULOSE

Os bacilos tuberculosos podem invadir um ou mais (ou mesmo todos) órgãos do trato geniturinário e causar uma infecção granulomatosa crônica, que mostra as mesmas características da tuberculose em outros órgãos. A tuberculose urinária é uma doença de adultos jovens (60% dos pacientes estão entre as idades de 20 e 40 anos) e é mais comum no sexo masculino que no feminino.

c Etiologia

O microrganismo infectante é o Mycobacterium tuberculosis, que alcança os órgãos geniturinários pela via hematogênica a partir dos pulmões. O local primário com frequência não é sintomático ou aparente.

O rim, e possivelmente a próstata, são os locais primários de infecção tuberculosa no trato geniturinário. Todos os outros

 

Capítulo 16 - Doenças sexualmente transmissíveis

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Doenças sexualmente transmissíveis

John N. Krieger, MD

A abordagem tradicional das doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) baseia-se nos agentes etiológicos e enfatiza as diferentes classes, os gêneros, as espécies e as características microbiológicas. Essa abordagem é mais apropriada aos currículos das escolas de medicina, porque os agentes etiológicos englobam todo o espectro da microbiologia médica (vírus, bactérias, protozoários, ectoparasitas, etc.). Essa abordagem clássica frequentemente se prova difícil na prática clínica, quando é necessário considerar alguns tipos diferentes de agentes etiológicos no diagnóstico diferencial de um paciente.

Este capítulo utiliza uma abordagem seletiva e prática. Como os pacientes apresentam-se com sinais e sintomas possivelmente causados por patógenos de diferentes classes microbiológicas, enfatizamos o diagnóstico e o tratamento das síndromes clínicas, em vez de seguir a abordagem do ensino tradicional (Quadro 16-1). O tema das DSTs é amplo, com pesquisas intensivas e farta literatura. Neste capítulo, enfatizamos os distúrbios mais importantes encontrados em urologia: uretrite, epididimite, úlceras e verrugas genitais, acrescidas de uma descrição sucinta da infecção causada pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV).

 

Capítulo 17 - Litíase urinária

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Litíase urinária

Marshall L. Stoller, MD

Os cálculos urinários constituem a terceira afecção mais comum do trato urinário, superados somente por infecções do trato urinário e condições patológicas da próstata. Eles são comuns, tanto em animais como em seres humanos. A nomenclatura associada à doença calculosa urinária deriva de uma variedade de disciplinas. Os cálculos de estruvita, por exemplo, compostos de fosfato de amônio e magnésio hexa-hidratado, são nomeados em homenagem a H.C.G. von Struve (1772-1851), um naturalista russo. Antes de von Struve, os cálculos eram chamados de guanita, porque o fosfato de amônio e magnésio é proeminente em dejeções de morcegos. O oxalato de cálcio di-hidratado era frequentemente referido como weddelita, porque ele era achado comumente em amostras colhidas do fundo do Mar de Weddell, na Antártida. A história da nomenclatura associada à litíase urinária é tão intrigante quanto a do desenvolvimento das técnicas de intervenção usadas em seu tratamento.

 

Capítulo 18 - Lesões traumáticas do trato geniturinário

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Lesões traumáticas do trato geniturinário

Jack W. McAninch, MD, FACS, FRCS(E)(Hon)

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DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA

A. Cateterismo e avaliação da lesão

Cerca de 10% de todas as lesões traumáticas vistas em um serviço de emergência envolvem o sistema geniturinário em algum grau. Muitas delas são sutis e difíceis de serem definidas, exigindo grande experiência diagnóstica. O diagnóstico precoce

é essencial para prevenir complicações sérias.

A avaliação inicial deve incluir controle de hemorragia e choque, junto com reanimação quando necessário. A reanimação pode requerer acessos intravenosos e uma sonda uretral em pacientes gravemente feridos. No sexo masculino, antes que a sonda seja inserida, o meato uretral deve ser examinado cuidadosamente para ver se há presença de sangue.

A anamnese deve incluir uma descrição detalhada do acidente. Em casos envolvendo ferimentos por tiros, o tipo e o calibre da arma devem ser determinados, pois projéteis de alta velocidade causam dano muito mais extenso.

 

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