UTI Pediátrica

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Indispensável aos profissionais de saúde que atuam nas áreas de medicina intensiva e emergências pediátricas, o livro UTI Pediátrica, estruturado em formato de bolso, é um excelente material de consulta em situações nas quais o tempo é fator decisivo entre o sucesso ou o fracasso do atendimento._x000D_
Esta segunda edição apresenta texto totalmente revisado e atualizado, novos desenhos e algoritmos, além de capítulos inéditos, que abordam temas de grande importância, como Choque, Traumatismo Raquimedular, Hipertensão Aguda Grave, Doenças Cerebrovasculares, Hemorragia Digestiva e Hipertensão Intra-Abdominal e Síndrome Compartimental Abdominal._x000D_
O livro UTI Pediátrica foi planejado e organizado por conceituados especialistas da equipe da disciplina de Medicina Intensiva e Emergências Pediátricas da Faculdade de Medicina de Botucatu-Unesp, cuja UTI-Pediátrica comemorou recentemente 30 anos de atividades voltadas à assistência, ao ensino e à pesquisa._x000D_

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38 capítulos

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1 Monitoramento Hemodinâmico Invasivo e Não Invasivo

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Introdução

O monitoramento hemodinâmico oferece informações referentes à perfusão dos órgãos vitais dos pacientes críticos, sendo utilizado para direcionamento das terapias instituídas, bem como para a avaliação dos resultados dessas intervenções.

Os objetivos do monitoramento hemodinâmico são:

• Diagnóstico: avaliar a gravidade das condições que causaram o dano fisiológico

• Terapêutico: indicar a necessidade e quantificar a resposta das intervenções terapêuticas

• Prognóstico: a tendência dos parâmetros hemodinâmicos pode indicar as chances de sobrevida e ser útil na estimativa da evolução

• Sistemas de alarmes sonoros e/ou visuais: eficientes sistemas de alerta de monitoramento hemodinâmico contínuo.

O monitoramento básico para todos os pacientes de unidade de terapia intensiva pediátrica (UTIP) inclui: eletrocardiograma (ECG) contínuo, frequência respiratória (FR), pressão arterial não invasiva (PANI), oximetria de pulso, débito urinário, temperatura e avaliação dos pulsos. A utilização de monitoramento hemodinâmico invasivo depende da condição clínica do paciente e da gravidade do caso.

 

2 Monitoramento Respiratório

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Definição

Conjunto de métodos empregados para identificar precocemente alterações funcionais do sistema respiratório, visando adequar as necessidades do paciente ao suporte respiratório adequado e prevenir possíveis complicações.

O melhor monitoramento respiratório é o que permite ao médico mensurar as capacidades de ventilação e oxigenação. Serão abordadas duas áreas principais de monitoramento da ventilação mecânica: evolução das trocas gasosas e mecânica respiratória.

Evolução das trocas gasosas

▶ Gasometria arterial

A determinação mais acurada das trocas gasosas é a mensuração direta pela gasometria em amostra de sangue arterial. Avaliam-se diretamente a pressão arterial de gás carbônico (PaCO2), a pressão arterial de oxigênio (PaO2) e o potencial hidrogeniônico (pH) arterial. Além disso, outros valores diretos são obtidos como carboxi-hemoglobina, meta-hemoglobina e, indiretamente, a partir do pH e da PaCO2, calculam-se a diferença de base, o bicarbonato (HCO3) e o CO2 total.

 

3 Suporte Nutricional

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Introdução

O principal objetivo do suporte nutricional (SN) na unidade de terapia intensiva pediátrica (UTIPED) é minimizar as perdas decorrentes do hipercatabolismo desencadeado por lesão aguda. De fato, é fundamental o fornecimento de energia, proteína e demais nutrientes em quantidade e qualidade adequadas, de maneira que os sistemas orgânicos não fiquem sobrecarregados. Para isso, é essencial: conhecer as principais respostas metabólicas que ocorrem no estado hipercatabólico; avaliar as condições clínicas e nutricionais da criança; definir o tipo de SN (enteral e/ou parenteral); avaliar a eficiência do SN empregado.

Metabolismo e estado hipermetabólico

Metabolismo é o somatório das reações químicas necessárias para o funcionamento celular. Estado hipercatabólico é a condição clínica traduzida por hipoperfusão e aumento da demanda energética e proteica com uso menos eficiente dos nutrientes, o que resulta na transformação de piruvato em lactato, e deste em glicose (ciclo de Cori), com produção energética de duas moléculas de trifosfato de adenosina (ATP), em detrimento à gerada quando há perfusão e oxigenação adequadas (ciclo de Krebs: fosforilação oxidativa de piruvato para acetilcoenzima A [acetil-CoA]) com a produção de 36 moléculas de ATP.

 

4 Escores Prognósticos

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Introdução

Os clínicos que trabalham com crianças em estado grave precisam ser treinados na aplicação de escores prognósticos, a fim de assegurar a qualidade e a utilização apropriadas do sistema de tratamento. Sistemas de escores e medidas de gravidade da doença podem ser usados para uma variedade de propósitos, incluindo apoio de decisão, avaliação de pesquisa, processos de análise de cuidado prestado e para benchmarking interno e externo.

Os primeiros tipos de sistemas de escores foram usados como ferramentas de triagem para ajudar a equipe de atendimento pré-hospitalar a determinar quando um paciente gravemente ferido deveria ser encaminhado a uma unidade de terapia intensiva (UTI).

Um segundo tipo de sistemas de escores de triagem mede a gravidade da doença de maneira mais precisa, acompanhando diariamente suas alterações, a fim de prever o risco de mortalidade. Geralmente, estas contagens são calculadas retroativamente em um grupo de pacientes, a fim de que a gravidade da doença ou taxa de mortalidade esperada possa ser calculada. Esse sistema pode ser complexo e utilizar muitas variáveis, algumas das quais podem não estar disponíveis no momento da avaliação inicial do doente. Precisão é fundamental em medidas de gravidade da doença para avaliar o cuidado realizado, marcando o nível de qualidade da instituição e servindo para comparação de serviços em pesquisa em saúde.

 

5 Reanimação Cardiopulmonar

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Suporte básico de vida

A guideline da American Heart Association (AHA) de 2010 marcou importante alteração na sequência universal A-B-C para C-A-B. Esta alteração foi confirmada na guideline de 2015 da AHA. Desde então, a reanimação cardiopulmonar (RCP) em em bebês e crianças atendidos por um socorrista deve ser iniciada com 30 compressões seguidas de 2 ventilações e, quando atendidas por dois socorristas, com 15 compressões seguidas de 2 ventilações.

Adolescentes com sinais puberais (botão mamário em meninas ou pelos axilares em meninos) devem ser reanimados de acordo com o protocolo de adultos, iniciando-se, portanto, com 30 compressões seguidas de 2 ventilações, independentemente do número de socorristas.

Quanto à desfibrilação e ao uso do desfibrilador externo automático (DEA) em bebês, deve-se preferir o desfibrilador manual. Se não houver um desfibrilador manual disponível, deve-se optar por um DEA equipado com um atenuador de carga pediátrico. Se nenhum dos dois estiver disponível, use um DEA sem atenuador de carga pediátrico.

 

6 Morte Encefálica e Doação de Órgãos

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Definição

A morte encefálica (ME) é definida como a perda total e irreversível das funções cerebrais, com ausência das atividades corticais e do tronco encefálico. A causa da lesão cerebral deve ser conhecida, irreversível e capaz de provocar o quadro clínico. Sua determinação deve ser realizada por equipe especializada e experiente, de forma padronizada, além de obedecer a alguns critérios, os quais estão listados a seguir.

Presença de lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de provocar quadro clínico. O diagnóstico do coma deve ser estabelecido pela avaliação clínica e confirmado por exames de neuroimagem ou por outros métodos diagnósticos.

• A incerteza da presença de uma lesão irreversível, ou da sua causa, impossibilita a determinação de ME

• Um período mínimo de observação e tratamento intensivo em ambiente hospitalar de 6 h, após o estabelecimento do coma, deverá ser respeitado

• Quando a encefalopatia hipóxico-isquêmica for a causa primária do quadro, deverá ser aguardado um período mínimo de 24 h após a parada cardiorrespiratória ou reaquecimento na hipotermia terapêutica, antes de iniciar a determinação de ME.

 

7 Sedação, Analgesia e Bloqueio Neuromuscular

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Definições

• Dor: segundo a International Association for the Study of Pain (IASP), é uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a lesões reais ou potenciais

• Analgesia: perda da percepção da dor sem a produção intencional do estado de sedação

• Alívio da ansiedade: diminuição do estado de apreensão sem causar alteração do nível de consciência

• Sedação: técnica de administrar sedativos ou agentes dissociativos, com ou sem analgésicos, causando uma diminuição controlada do nível de consciência e/ou percepção da dor e mantendo a integridade cardiorrespiratória

• Sedação profunda: depressão do nível de consciência induzida por medicamentos. Nesta situação, o paciente dificilmente é despertado por comandos verbais, mas pode responder a estímulos dolorosos. A ventilação espontânea pode ser comprometida e, assim, ser necessário assistência para manutenção da via respiratória permeável. Em geral, a função cardiovascular é mantida, mas as respostas são individuais

 

8 Interações Medicamentosas

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Definição

Ocorre interação medicamentosa quando a resposta esperada pelo uso de um medicamento é alterada por outro medicamento. Também podem ocorrer interações de medicações com alimentos, bebidas e até com alguns produtos químicos contaminantes do meio ambiente.

Essas interações podem resultar em:

• Ação sinérgica ou aditiva (sinergismo farmacológico): adição ou potencialização do efeito de um ou mais medicamentos

• Ação antagônica (antagonismo farmacológico): anulação do efeito de um medicamento pela ação de outros

• Alteração idiossincrática: produção de um efeito diferente do que é habitualmente esperado pelos mesmos fármacos quando administrados isoladamente.

Embora algumas interações medicamentosas possam ser deliberadamente aplicadas para a obtenção de seus benefícios terapêuticos, a maioria das interações é imprevista e acarreta perigosas reações adversas medicamentosas (RAMs).

Os fármacos que apresentam janela terapêutica estreita (anticoagulantes, digitálicos, teofilina, imunossupressores) são os que mais apresentam risco de interações medicamentosas.

 

9 Transfusão de Hemocomponentes

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Definições

• Hemocomponentes: componentes do sangue total separados por processamento físico (centrifugação). Exemplos: concentrado de hemácias, plaquetas, plasma fresco congelado, crioprecipitado

• Hemoderivados: hemocomponentes preparados a partir do processamento industrial de pools de plasma, geralmente submetidos à inativação viral. Exemplos: albumina, imunoglobulinas e fatores de coagulação

• Componentes irradiados: utilizados para prevenir a proliferação de linfócitos T e, consequentemente, a doença do enxerto contra hospedeiro. Usados em pacientes onco-hematológicos submetidos à quimioterapia, em pacientes com imunodeficiência grave congênita ou adquirida e em recém-nascidos com peso < 1.200 g

• Componentes lavados: ausência de 99% das proteínas plasmáticas, eletrólitos, anticorpos e alguns leucócitos. Usados em pacientes com deficiência de imunoglobulina A, naqueles intolerantes à sobrecarga de potássio (K), com reação alérgica grave ou recorrente

 

10 Ventilação Mecânica Convencional

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Introdução

O controle seguro da função ventilatória constitui um dos pilares do tratamento intensivo. Entende-se por ventilação pulmonar mecânica (VM) o movimento de entrada e saída de oxigênio nos pulmões, produzido artificialmente por equipamento conectado diretamente ao paciente, para satisfazer as necessidades de oxigenação e ventilação nos casos de insuficiência respiratória.

Objetivos do suporte ventilatório mecânico

Sendo um procedimento que visa à manutenção das funções ventilatórias e/ou da oxigenação dos pacientes enquanto eles não têm condições de executá-las integralmente, os objetivos da VM podem, assim, ser resumidos em fisiológicos e clínicos.

▶ Objetivos fisiológicos

Os objetivos fisiológicos são apresentados a seguir.

Trocas gasosas pulmonares

Ventilação alveolar. Sua avaliação é feita com base nos valores da pressão arterial de gás carbônico (PaCO2) e do pH. A ventilação alveolar pode ser normalizada, mantida em valores supranormais (hiperventilação proposital em casos particulares de hipertensão intracraniana) ou, até mesmo, ser subnormalizada (hipercapnia permissiva e descompensação aguda de insuficiência respiratória crônica).

 

11 Ventilação Mecânica Oscilatória de Alta Frequência

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Introdução

A ventilação mecânica oscilatória de alta frequência (VOAF) é uma modalidade ventilatória que emprega frequências acima da fisiológica, entre 3 e 15 Hz (180 a 900 respirações por minuto). Na VOAF, inspiração e expiração são ativamente impulsionadas e extraídas da via respiratória por meio de um pistão ou diafragma acoplado a um sistema de fluxo contínuo. Os aparelhos mais utilizados neste tipo de ventilação são o SensorMedics 3100A (Yorba Linda, CA, EUA – neonatal e pediátrico até 50 kg) e 3100B (adulto).

Indicações clínicas

As principais doenças cujo tratamento com VOAF foi bem-sucedido são:

• Síndrome do desconforto respiratório agudo/lesão pulmonar aguda

• Edema pulmonar

• Pneumonias

• Síndromes de escape de ar: enfisema intersticial pulmonar, fístula broncopleural

• Doenças com resistência expiratória aumentada, como bronquiolite ou síndrome da aspiração de mecônio, também podem se beneficiar do uso da VOAF, particularmente quando a oxigenação e/ou a ventilação estão comprometidas.

 

12 Ventilação Mecânica Não Invasiva com Pressão Positiva

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Definição

A ventilação mecânica não invasiva com pressão positiva (VNIPP) é uma técnica de aplicação de pressão positiva em via respiratória sem a utilização de qualquer tipo de prótese traqueal. A conexão entre o ventilador e o paciente é feita por uma interface.

Indicações

As indicações para VNIPP são descritas a seguir.

• Insuficiência respiratória aguda após extubação

• Asma e bronquiolite viral aguda

• Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) leve

• Exacerbação dos sintomas em pacientes com fibrose cística

• Obstrução respiratória alta

• Apneia obstrutiva do sono.

Pacientes elegíveis

São considerados pacientes elegíveis:

• Os pacientes cooperativos

• Aqueles que não dependam totalmente da ventilação mecânica para se manterem vivos

• Os pacientes capazes de manter a permeabilidade das vias respiratórias superiores e de mobilizar secreções.

 

13 Interrupção da Ventilação Mecânica

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Definições

▶ Desmame

É a transição do suporte ventilatório para a respiração completamente espontânea, fase em que o paciente, sem ajuda de aparelhos, realiza a efetiva troca gasosa enquanto a pressão positiva é retirada. A respiração espontânea é requisito para o início do desmame, mas a diminuição do suporte ventilatório não é critério para o seu sucesso. Trata-se de processo gradual, que deve ser iniciado logo após a instituição da ventilação mecânica. Considerando o tempo total que o paciente fica submetido a ventilação mecânica, 40% é ocupado com o desmame. Constitui-se em desafio clínico, com porcentagem de falha que varia de 10 a 25%, independentemente do uso de protocolos, uma vez que o sucesso depende de inúmeros fatores.

O desmame pode ser classificado em:

• Desmame simples: extubação bem-sucedida na primeira tentativa

• Desmame difícil: falha na primeira tentativa, requerendo mais de três testes de respiração espontânea (TRE) ou após 7 dias do primeiro TRE

 

14 Intercorrências em Ventilação Mecânica

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Introdução

A ventilação mecânica é uma das práticas mais comuns em terapia intensiva pediátrica. Sua principal função é dar suporte ao esforço respiratório espontâneo do paciente e, simultaneamente, prevenir seu trabalho respiratório excessivo. A interação do paciente com o ventilador deve, portanto, ocorrer de maneira sincrônica, proporcionando, em resumo, conforto ao paciente. Assincronia é evento frequente em ventilação mecânica, ocorrendo em 7 a 53% dos pacientes em algum momento durante esse suporte. Alguns fatores predispõem ao desenvolvimento das mais diferentes assincronias, como nível de sedação, processo da doença, esforço e drive respiratórios do paciente, e parâmetros ventilatórios preestabelecidos. A seguir serão discutidas particularidades de aspectos envolvidos na interação paciente-ventilador mecânico.

Intercorrências mecânicas

Na prática, a piora clínica na ventilação, após período de estabilidade, deve-se a quatro possíveis eventos comuns que justificam o agravo do paciente e precisam ser prontamente resolvidos. Esses eventos podem ser memorizados pelo acrônimo DOPE, que resulta das palavras: deslocamento, obstrução, pneumotórax, equipamento:

 

15 Pós-Operatório em Cirurgia Cardíaca

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Introdução

Os avanços em cardiologia pediátrica, técnicas cirúrgicas e cuidados intensivos levaram a maior sobrevida de crianças com cardiopatias congênitas antes letais. Atualmente, o diagnóstico dessas cardiopatias é mais preciso e as alterações hemodinâmicas mais bem compreendidas, possibilitando conhecer amplamente as condições da criança no período pós-operatório, bem como prever as alterações intrínsecas aos procedimentos cirúrgico e anestésico.

Condutas gerais

▶ Informações sobre a patologia e suas complicações

Essas informações possibilitam melhor planejamento e prevenção de complicações por exemplo, a hipertensão pulmonar.

▶ Informações sobre o ato anestésico-operatório

• Técnica operatória

• Tipo de anestésico

• Tempo de operação, de perfusão e de pinçamento aórtico

• Equilíbrio hídrico e de coloides

• Diurese

• Posição dos cateteres venosos e arteriais, fios de marca-passo e drenos mediastinais ou torácicos

 

16 Desequilíbrios Hidreletrolíticos e Acidobásicos

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Introdução

Distúrbio hidreletrolítico é um dos diagnósticos mais comuns em pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI). O diagnóstico precoce dessa condição e o tratamento adequado são primordiais na manutenção da homeostase e redução da morbimortalidade desses pacientes.

Distúrbios da água e do sódio

A compreensão das causas e do tratamento da hiponatremia ou hipernatremia envolve o conhecimento da fisiologia e do balanço de água. A água distribui-se em três compartimentos: intracelular (CIC), intersticial e extracelular (CEC). Aproximadamente 2/3 da água corporal total (ACT) estão no CIC. Ela move-se livremente entre os espaços, uma vez que a membrana celular que os divide é permeável à água e impermeável aos solutos, possibilitando que a osmolalidade permaneça constante nos espaços. O principal soluto do CEC é o sódio (Na+), e, por esse motivo, a concentração sérica desse íon reflete-se diretamente na osmolalidade plasmática, definindo o movimento de água entre os compartimentos.

 

17 Cetoacidose Diabética e Hiperglicemia no Paciente Gravemente Doente

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Definição e fisiopatologia

A cetoacidose diabética (CAD) é uma complicação grave que pode ocorrer na evolução do diabetes melito tipos 1 e 2 (DM1 e DM2). Fundamentalmente, o que ocorre é a redução da concentração efetiva de insulina circulante associada à liberação excessiva de hormônios contrarreguladores, entre os quais o glucagon, as catecolaminas, o cortisol e o hormônio do crescimento (Figura 17.1). A deficiência de insulina pode ser absoluta em pacientes com DM1, ou relativa, como observado em pacientes com DM2, resultando em hiperglicemia por meio da glicogenólise e neoglicogênese, bem como prejuízo na utilização periférica de glicose.

Manifestações clínicas

Poliúria, polidipsia e desidratação decorrentes de glicosúria; perda de peso a despeito do aumento da ingestão calórica, em razão da excessiva perda de glicose na urina, e da inabilidade de utilizá-la como substrato energético e, muitas vezes, dor abdominal, náuseas, vômito, taquipneia, alteração do padrão respiratório (respiração de Kussmaul) e alteração do estado de consciência em virtude de cetonemia e acidose metabólica.

 

18 Choque

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Introdução

O choque é um estado fisiopatológico dinâmico e instável caracterizado por insuficiência energética aguda decorrente da diminuição da produção de adenosina trifosfato (ATP) e subsequente falha em atender às demandas metabólicas do organismo. Pode ser entendido como um déficit no suprimento de oxigênio frente às demandas celulares do organismo. A hipoxemia e/ou a diminuição da perfusão resultam em diminuição da entrega de oxigênio aos tecidos, com consequente mudança do sistema aeróbio para o metabolismo anaeróbio, resultando em maior produção de ácido láctico. Como a privação de oxigênio é persistente, a hipoxia celular causa interrupção de processos bioquímicos importantes e, eventualmente, resulta em disfunção da bomba de íons da membrana celular, edema intracelular, regulação inadequada do pH intracelular e morte celular. O choque se desenvolve como resultado da diminuição do volume intravascular, da distribuição anormal do volume intravascular, do déficit da função cardiovascular ou da combinação destas condições. De maneira geral, todos os estados de choque levam ao quadro de disfunção ou perda de função celular, do mesmo modo que causam anormalidades do volume sanguíneo, do tônus vascular e da função cardíaca, elementos que controlam a atividade circulatória. O tratamento agressivo e precoce nas primeiras horas após o início do quadro pode impedir a progressão e subsequentes desfechos negativos que caracterizam o curso clínico natural do choque, incluindo disfunção de múltiplos órgãos e, por fim, morte.

 

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