Terapia Cognitivo-Comportamental

Autor(es): Judith S. Beck
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Esta nova edição do livro clássico de Judith S. Beck sobre a terapia cognitivo-comportamental (TCC), além dos fundamentos da técnica, traz importantes inovações sobre a prática, apresentando sugestões e exemplos que contemplam, entre outros tópicos, a ativação comportamental, a relação terapêutica e exercícios para casa.

 

24 capítulos

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Capítulo 1 - Introdução à Terapia Cognitivo-comportamental

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C a p í tu l o 1

INTRODUÇÃO À TERAPIA

COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

N

o começo da década de 1960, Aaron T. Beck, M.D., na época professor assistente de psiquiatria na University of Pennsylvania, deu início a uma revolução no campo da saúde mental. Dr. Beck era psicanalista com formação completa e atuante.

Fundamentalmente um cientista, ele acreditava que, para que a psicanálise fosse aceita pela comunidade médica, suas teorias precisariam ter demonstração de validação empírica. No final da década de 1960 e início dos anos de 1970, dedicou-se a uma série de experimentos que, esperava ele, comprovassem perfeitamente essa validação.

Ao invés disso, aconteceu o contrário. Os resultados de seus experimentos levaram-no à busca de outras explicações para a depressão. Ele identificou cognições negativas e distorcidas (principalmente pensamentos e crenças) como característica primária da depressão e desenvolveu um tratamento de curta duração, no qual um dos objetivos principais era o teste de realidade do pensamento depressivo do paciente.

 

Capítulo 2 - Visão Geral do Tratamento

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Ca p í tu l o 2

VISÃO GERAL DO TRATAMENTO

E

ste capítulo descreve resumidamente o tratamento com terapia cognitivo-comportamental e apresenta vários elementos essenciais que perpassam cada sessão. São eles:

Desenvolvimento da relação terapêutica.

Planejamento do tratamento e estruturação das sessões.

Identificação e resposta às cognições disfuncionais.

Ênfase no positivo.

Facilitação da mudança cognitiva e comportamental entre as sessões (exercícios de casa).

Você também irá aprender mais sobre cada um desses elementos em capítulos futuros.

DESENVOLVENDO A RELAÇÃO TERAPÊUTICA

É essencial começar a desenvolver confiança e rapport com o paciente desde nosso primeiro contato com ele. Pesquisas demonstram que as alianças positivas estão relacionadas aos resultados positivos no tratamento (Raue e Goldfried, 1994). Esse processo contínuo é facilmente alcançado com a maioria dos pacientes (embora possa ser mais difícil com pacientes portadores de doença mental grave ou com patologia grave do Eixo II). Para alcançar esse objetivo, você terá que:

 

Capítulo 3 - Conceituação Cognitiva

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Ca p í tu l o 3

CONCEITUAÇÃO COGNITIVA

U

ma conceituação cognitiva dá o enquadramento para compreender o paciente.

Para dar início ao processo de formulação de um caso, você vai se fazer as seguintes perguntas:

“Qual é o diagnóstico do paciente?”

“Quais são seus problemas atuais? Como esses problemas se desenvolveram e como são mantidos?”

“Que pensamentos disfuncionais e crenças estão associados aos problemas?

Que reações (emocionais, fisiológicas e comportamentais) estão associadas a esses pensamentos?”

A seguir, você irá formular hipóteses de como o paciente desenvolveu esse transtorno psicológico em particular:

“Como o paciente vê a si mesmo, os outros, seu mundo pessoal e o seu futuro?”

“Quais são as crenças subjacentes do paciente (incluindo atitudes, expectativas e regras) e pensamentos?”

“Como o paciente está enfrentando suas cognições disfuncionais?”

“Que estressores (precipitantes) contribuíram para o desenvolvimento dos seus problemas psicológicos atuais ou interferem na resolução desses problemas?”

 

Capítulo 4 - Sessão de Avaliação

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Ca p í t u l o 4

SESSÃO DE AVALIAÇÃO

N

este capítulo, você vai aprender sobre os objetivos e a estrutura da sessão de avaliação. Vai aprender a conduzir a avaliação, relatar seu diagnóstico provisório, desenvolver os objetivos iniciais do tratamento e moldar as expectativas do paciente para o tratamento. Você também vai aprender o que fazer após a sessão de avaliação, incluindo a construção de uma conceituação provisória do paciente.

Uma terapia cognitivo-comportamental efetiva requer que você avalie o paciente inteiramente, de forma a poder formular o caso de forma adequada, conceituar aquele paciente e planejar o tratamento. Embora exista uma sobreposição entre os tratamentos de vários transtornos, também existem variações importantes, baseadas nas cognições principais e estratégias comportamentais de um transtorno específico. A atenção aos problemas presentes do paciente, ao seu funcionamento atual, aos sintomas e à sua história auxiliará o desenvolvimento de uma conceituação inicial e a formulação de um plano geral para a terapia. Mesmo que um paciente já tenha sido avaliado por um profissional diferente, você vai precisar complementar a avaliação com mais uma coleta de dados. Há muitas tarefas a serem realizadas no seu primeiro contato com um paciente além do estabelecimento do diagnóstico.

 

Capítulo 5 - Estrutura da Primeira Sessão

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Ca p í tu l o 5

ESTRUTURA DA PRIMEIRA SESSÃO

N

este capítulo, você aprenderá como estruturar a sessão inicial, incluindo:

Discutir o diagnóstico do paciente.

Fazer uma verificação do humor.

Definir objetivos.

Começar a trabalhar em um problema.

Definir os exercícios de casa.

Solicitar feedback.

A maioria dos pacientes se sente confortável quando você lhes diz como e por que gostaria de estruturar as sessões. Fazer isso desmistifica o processo de terapia e mantém o tratamento no caminho. O Capítulo 6 foca em um componente essencial para os pacientes deprimidos: o início da ativação comportamental. O Capítulo 7 descreve a estrutura comum para as sessões subsequentes, e o Capítulo 8 discute problemas na estruturação das sessões.

OBJETIVOS E ESTRUTURA DA SESSÃO INICIAL

Antes da primeira sessão, você vai examinar a avaliação que fez do paciente e terá em mente sua conceituação inicial e o plano de tratamento enquanto conduz a

 

Capítulo 6 - Ativação Comportamental

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Ca p í t u l o 6

ATIVAÇÃO COMPORTAMENTAL

U

m dos objetivos iniciais mais importantes com pacientes deprimidos é planejar as atividades. Alguns se afastaram de pelo menos algumas atividades que anteriormente lhes davam um sentimento de realização ou prazer e melhoravam seu humor, e muitos aumentaram certos comportamentos (ficar na cama, assistir à televisão, não fazer nada de especial) que mantêm ou aumentam sua disforia atual. Frequentemente, os pacientes acreditam que não podem mudar a forma como se sentem. Ajudá-los a se tornar mais ativos e dar-lhes crédito pelos seus esforços é parte essencial do tratamento, não somente para melhorar seu humor, mas também para fortalecer seu sentimento de autoeficácia, demonstrando a si mesmos que eles podem assumir maior controle do seu humor do que acreditavam anteriormente.

CONCEITUAÇÃO DE INATIVIDADE

Quando consideram envolver-se em atividades, os pensamentos automáticos depressivos do paciente frequentemente atrapalham.

 

Capítulo 7 - Sessão 2 e Posteriores: Estrutura e Formato

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Ca p ít u l o 7

SESSÃO 2 E POSTERIORES:

ESTRUTURA E FORMATO

A

sessão 2 usa um formato que é repetido em todas as sessões subsequentes. Este capítulo apresenta o formato e descreve o andamento geral da terapia a partir da

Sessão 2 até se aproximar do término. A fase final do tratamento é descrita no Capítulo 18, e os problemas típicos que surgem ao familiarizar o paciente durante as sessões iniciais são apresentados no Capítulo 8.

A pauta típica da segunda sessão e posteriores é a seguinte:

Parte Inicial da Sessão

1. Fazer uma verificação do humor.

2. Definir a pauta.

3. Obter uma atualização.

4. Revisar o exercício de casa.

5. Priorizar a pauta.

Parte Intermediária da Sessão

6. Trabalhar em um problema específico e ensinar habilidades da terapia cognitivo-comportamental naquele contexto.

7. Discutir o seguimento com a prescrição colaborativa de exercícios de casa relevantes.

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Capítulo 8 - Problemas na Estruturação da Sessão

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Ca p í t u l o 8

PROBLEMAS NA ESTRUTURAÇÃO

DA SESSÃO

I

nvariavelmente, surgem problemas na estruturação das sessões. Quando você identificar um problema, irá especificá-lo, conceituar por que ele surgiu e planejar uma solução. Se você diagnosticou corretamente o paciente e desenvolveu um sólido plano de tratamento, mas ainda tem dificuldades na estruturação das sessões, deve verificar o seguinte:

• Você não conseguiu interromper gentilmente o paciente para direcionar a sessão?

• Você não conseguiu familiarizar o paciente com o tratamento?

• Você não conseguiu engajar suficientemente o paciente no tratamento ou não desenvolveu uma aliança terapêutica forte?

Essas dificuldades são descritas neste capítulo. E, depois, são apresentados os problemas e a solução para cada segmento de uma sessão típica.

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15/03/2013 16:18:31

Terapia cognitivo-comportamental

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COGNIÇÕES DO TERAPEUTA

 

Capítulo 9 - Identificando Pensamentos Automáticos

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Ca p í t u l o 9

IDENTIFICANDO PENSAMENTOS

AUTOMÁTICOS

O

modelo cognitivo afirma que a interpretação de uma situação (e não a situação em si), frequentemente expressa em pensamentos automáticos, influencia a emoção subsequente, o comportamento e a resposta fisiológica. Obviamente, determinados eventos são quase universalmente perturbadores, como, por exemplo, uma agressão pessoal ou uma rejeição. No entanto, pessoas com transtornos psicológicos costumam interpretar erroneamente situações neutras ou até mesmo positivas, e, assim, seus pensamentos automáticos são tendenciosos. Ao examinarem criticamente seus pensamentos e corrigi-los, geralmente se sentem melhor.

Este capítulo descreve as características dos pensamentos automáticos. Depois, descreve como:

• Explicar os pensamentos automáticos para o paciente.

• Evocar e detalhar os pensamentos automáticos.

• Ensinar o paciente a identificar os pensamentos automáticos.

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Capítulo 10 - Identificando Emoções

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Ca p í tu lo 1 0

IDENTIFICANDO EMOÇÕES

A

s emoções são de importância fundamental na terapia cognitivo-comportamental.

Além disso, os principais objetivos do tratamento são o alívio dos sintomas (especialmente redução do nível de sofrimento do paciente) e a remissão do transtorno.

Emoções negativas intensas são dolorosas e podem ser disfuncionais se interferirem na capacidade do paciente para pensar, resolver problemas, atuar com eficiência ou obter satisfação. Pacientes com um transtorno psiquiátrico frequentemente vivenciam uma intensidade de emoções que pode parecer excessiva ou inadequada à situação. Sally, por exemplo, sentiu uma culpa enorme e depois tristeza quando teve que cancelar um simples evento social com sua colega de quarto. Ela também ficou extremamente ansiosa diante da ideia de ir procurar um professor para pedir ajuda. No entanto, a intensidade e a qualidade das emoções da paciente fazem sentido quando você reconhece a força dos pensamentos automáticos e das crenças (em geral muito dolorosos) que foram ativados.

 

Capítulo 11 - Avaliando os Pensamentos Automáticos

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Ca p í t u l o 1 1

AVALIANDO OS PENSAMENTOS

AUTOMÁTICOS

O

s pacientes têm centenas ou milhares de pensamentos por dia, alguns disfuncionais, outros não. Você terá tempo para avaliar, no máximo, apenas alguns deles em uma determinada sessão. Este capítulo descreve como:

Selecionar os pensamentos automáticos fundamentais.

Usar o questionamento socrático para avaliar os pensamentos automáticos.

Aferir os resultados do processo de avaliação.

Conceituar quando a avaliação for ineficaz.

Usar métodos alternativos de questionamento e resposta aos pensamentos automáticos.

• Responder quando os pensamentos automáticos forem verdadeiros.

• Ensinar o paciente a avaliar seus pensamentos automáticos.

SELECIONANDO OS PENSAMENTOS AUTOMÁTICOS FUNDAMENTAIS

Você identificou um pensamento automático. O paciente pode ter feito uma afirmação espontânea durante uma sessão (p. ex., “Eu acho que nada pode me ajudar”), relatando um pensamento automático geralmente da semana an-

 

Capítulo 12 - Respondendo aos Pensamentos Automáticos

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Ca p í t u l o 1 2

RESPONDENDO AOS

PENSAMENTOS AUTOMÁTICOS

O

capítulo anterior demonstrou como ajudar o paciente a avaliar os pensamentos automáticos importantes e a determinar a eficácia da sua avaliação na sessão. Este capítulo descreve como facilitar a avaliação do paciente e a resposta aos pensamentos automáticos entre as sessões. O paciente vivencia dois tipos de pensamentos automáticos fora da sessão: os que ele já identificou e avaliou na sessão e as cognições novas.

Para o primeiro grupo, você vai assegurar que o paciente tenha um robusto registro de respostas escritas (no papel ou em fichas de arquivo, em um caderno da terapia ou um smartphone) ou em formato de áudio (em fita de áudio ou CD, em uma mensagem gravada no telefone, etc.)

Para responder aos novos pensamentos automáticos entre as sessões, você vai ensinar o paciente a usar a lista de perguntas da Figura 11.1 (seja mentalmente ou por escrito), a usar um formulário como o Registro de Pensamentos da Figura 12.1 ou, ainda, uma versão mais fácil, o formulário “Testando Seus Pensamentos”, da

 

Capítulo 13 - Identificando e Modificando Crenças Intermediárias

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Ca p í tu lo 1 3

IDENTIFICANDO E MODIFICANDO

CRENÇAS INTERMEDIÁRIAS

O

s capítulos anteriores descreveram a identificação e a modificação dos pensamentos automáticos, as palavras ou imagens factuais que passam pela cabeça do paciente em uma determinada situação e levam ao sofrimento. Este capítulo e o próximo descrevem as ideias ou entendimentos mais profundos geralmente não articulados que os pacientes têm a respeito de si, dos outros e do seu mundo pessoal, que suscitam pensamentos automáticos específicos. Frequentemente, essas ideias não são expressas antes da terapia, mas podem ser facilmente identificadas a partir do paciente ou inferidas e depois testadas.

Conforme descrito no Capítulo 3, essas crenças podem ser classificadas em duas categorias: crenças intermediárias (compostas por regras, atitudes e pressupostos) e crenças nucleares (ideias globais rígidas a respeito de si, dos outros e do mundo). As crenças intermediárias, embora não tão passíveis de modificação, ainda são mais maleáveis do que as crenças nucleares.

 

Capítulo 14 - Identificando e Modificando Crenças Nucleares

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Ca p í tu lo 1 4

IDENTIFICANDO E MODIFICANDO

CRENÇAS NUCLEARES

A

s crenças nucleares, conforme descrito no Capítulo 3, são as ideias mais centrais que o indivíduo tem sobre si. Alguns autores se referem a essas crenças como esquemas. Beck (1964) diferencia os dois, sugerindo que os esquemas são estruturas cognitivas dentro da mente, cujo conteúdo específico são as crenças nucleares. Além do mais, ele teoriza que as crenças nucleares negativas se enquadram essencialmente em duas amplas categorias: aquelas associadas ao desamparo e as associadas à incapacidade de ser amado (Beck, 1999). Uma terceira categoria, associada a desvalor, também já foi descrita (J. S. Beck, 2005). Alguns pacientes apresentam crenças nucleares que se enquadram em uma das categorias; outros têm crenças nucleares em duas ou todas as três categorias.

As pessoas desenvolvem essas crenças desde uma idade precoce, quando crianças, com sua predisposição genética para determinados traços de personalidade, interagem com pessoas significativas e deparam-se com uma série de situações. Em boa parte das suas vidas, a maioria das pessoas mantém crenças nucleares relativamente positivas e realistas (p. ex., “Eu estou essencialmente no controle”, “Eu consigo fazer a maioria das coisas com competência”, “Eu sou um ser humano funcional”, “Eu sou digno de estima”, “Eu tenho valor”). As crenças nucleares negativas podem vir à superfície apenas durante momentos de sofrimento psicológico. (Alguns pacientes com transtorno da personalidade, no entanto, podem ter crenças nucleares negativas ativadas quase continuamente.) Com frequência, diferentemente dos pensamentos automáticos, as crenças nucleares que o paciente “sabe” que são verdadeiras a seu

 

Capítulo 15 - Outras Técnicas Cognitivas e Comportamentais

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Ca p í tu lo 1 5

OUTRAS TÉCNICAS COGNITIVAS

E COMPORTAMENTAIS

V

árias técnicas cognitivas e comportamentais já foram apresentadas anteriormente, entre elas o questionamento socrático, experimentos comportamentais, role-plays intelectual-emocional, Planilha das Crenças Nucleares, imaginário e lista de vantagens e desvantagens das crenças. Este capítulo descreve outras técnicas importantes, muitas das quais são cognitivas e comportamentais por natureza. Conforme é descrito mais detalhadamente no Capítulo 19, você vai escolher as técnicas de acordo com a sua conceituação global e os objetivos para uma sessão em particular. Você também vai criar suas próprias técnicas à medida que tiver mais experiência como terapeuta cognitivo-comportamental.

As técnicas descritas neste capítulo, como é o caso de todas as técnicas de terapia cognitivo-comportamental, têm por objetivo influenciar o pensamento, o comportamento, o humor e a estimulação fisiológica do paciente. Elas incluem solução de problemas, tomada de decisões, refocalização, relaxamento e mindfulness, cartões de enfrentamento, prescrição gradual de tarefas, exposição, dramatização, a técnica da

 

Capítulo 16 - Imaginário

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Ca p í t u l o 1 6

IMAGINÁRIO

M

uitos pacientes vivenciam os pensamentos automáticos não somente como palavras não faladas na sua mente, mas também na forma de quadros mentais ou imagens (Beck e Emery, 1985). Sally teve o pensamento: “[Meu colega de aula] vai achar que estou obrigando-o a emprestar, se pedir [uma cópia das suas anotações]”.

Ao indagar, verifiquei que, quando Sally vivenciava esse pensamento, ela simultaneamente imaginava seu colega aparentando irritação. Essa imagem é um pensamento automático imaginal.

Este capítulo demonstra como ensinar o paciente a identificar suas imagens espontâneas e como intervir terapeuticamente tanto nas imagens espontâneas quanto nas induzidas. Embora muitos pacientes tenham imagens visuais, poucos relatam.

Meramente perguntar sobre imagens, mesmo que seja repetidamente, por vezes não

é suficiente para evocá-las. As imagens costumam ser muito breves e com frequência são perturbadoras; muitos pacientes tiram-nas da cabeça muito rapidamente. A falha em identificar e responder a imagens perturbadoras poderá resultar em sofrimento constante para o paciente.

 

Capítulo 17 - Exercícios de Casa

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Ca p í tu lo 1 7

EXERCÍCIOS DE CASA

O

s exercícios de casa são parte integrante, e não opcional da terapia cognitivo-comportamental (Beck et al., 1979). Inúmeros pesquisadores concluíram que os pacientes de terapia cognitivo-comportamental que realizam os exercícios prescritos progridem melhor na terapia do que os que não o fazem (p. ex., Kazantzis, Whittington e Datillio, 2010;

Neimeyer e Feixas, 1990; Persons, Burns e Perloff, 1988). Você busca ampliar as oportunidades de mudança cognitiva e comportamental durante toda a semana do paciente. Já na primeira sessão você o prepara para realizar os exercícios de casa.

TERAPEUTA: Sally, acho que seria importante se você lesse isso aqui [afirmação sobre estar deprimida, e não ser preguiçosa]. Você acha que poderia fazer isso?

PACIENTE: Sim, acho que sim.

TERAPEUTA: Na verdade, lembrar de coisas importantes que conversamos durante a sessão é uma das formas pelas quais você irá superar sua depressão. Outra forma, será mudando algumas das coisas que você faz. Nós descobrimos que não é suficiente que as pessoas simplesmente venham e conversem. Todos os dias elas precisam fazer pequenas mudanças no seu pensamento e comportamento.

 

Capítulo 18 - Término e Prevenção de Recaída

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Ca p í t u l o 1 8

TÉRMINO E PREVENÇÃO

DE RECAÍDA

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objetivo da terapia cognitivo-comportamental é facilitar a remissão do transtorno do paciente e ensinar habilidades que ele poderá usar ao longo da sua vida. O objetivo não é que você resolva todos os problemas dele. Na verdade, se você se considerar responsável por ajudar o paciente com todos os problemas, estará arriscando gerar e reforçar a dependência, além de privar o paciente da oportunidade de testar e fortalecer suas habilidades.

As sessões são geralmente programadas para uma vez por semana, a menos que haja restrições práticas. Os pacientes com sintomas graves podem se beneficiar com sessões mais frequentes. Depois que o paciente obteve redução nos sintomas e aprendeu habilidades básicas, vocês podem colaborativamente combinar de reduzir a terapia gradualmente, a título de experiência, para quinzenal e, depois, para a cada três ou quatro semanas. Além disso, o paciente é incentivado a programar sessões de “reforço” em aproximadamente 3, 6 e 12 meses após o término. Este capítulo descreve os passos para preparar o paciente para o término e para uma possível recaída desde o começo da terapia até a sessão final de reforço.

 

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