DSM-5: Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais

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Totalmente reformulada, esta nova edição do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-5), resultado de mais de 10 anos de trabalho de especialistas de todo o mundo, traz o que há de mais atual em termos de classificação e diagnóstico na área da saúde mental, constituindo-se em recurso indispensável a estudantes, clínicos e pesquisadores.

36 capítulos

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Introdução

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Introdução

A elaboração da quinta edição do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais

(DSM-5) foi um empreendimento gigantesco que envolveu centenas de pessoas trabalhando com um objetivo em comum ao longo de um processo de 12 anos. A avaliação dos critérios diagnósticos, considerando a organização de cada aspecto do Manual e criando novas características, consideradas de maior utilidade para os clínicos, envolveu muito debate e ponderação. Todos esses esforços foram direcionados para o objetivo de melhorar a utilidade clínica do DSM-5 como um guia para o diagnóstico de transtornos mentais.

Diagnósticos confiáveis são essenciais para orientar recomendações de tratamento, identificar taxas de prevalência para planejamento de serviços de saúde mental, identificar grupos de pacientes para pesquisas básicas e clínicas e documentar importantes informações sobre a saúde pública, como taxas de morbidade e mortalidade. Na medida em que a compreensão sobre os transtornos mentais e seus tratamentos evoluiu, profissionais médicos, pesquisadores e clínicos voltaram o foco de sua atenção para as características de transtornos específicos e suas implicações para tratamento e pesquisa.

 

Utilização do Manual

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Utilização do Manual

A introdução

apresentou grande parte da história e do processo de desenvolvimento da revisão do DSM-5. Esta seção foi elaborada como um guia prático para a utilização do Manual, especialmente no que se refere à prática clínica. O objetivo primordial do DSM-5 é auxiliar clínicos treinados no diagnóstico dos transtornos mentais de seus pacientes, na formulação de caso como parte de uma avaliação que conduz a um plano de tratamento plenamente informado para cada indivíduo. Os sintomas que constam nos conjuntos de critérios diagnósticos não constituem definições abrangentes de transtornos subjacentes, que englobam processos cognitivos, emocionais, comportamentais e fisiológicos que são muito mais complexos do que pode ser descrito nesses breves resumos. Sua intenção é, ao contrário, resumir síndromes características de sinais e sintomas que indicam um transtorno subjacente com uma história característica de desenvolvimento, fatores de risco biológicos e ambientais, correlatos neuropsicológicos e fisiológicos e curso clínico típico.

 

Advertência para a UtilizaçãoForense do DSM-5

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Advertência para a Utilização

Forense do DSM-5

Embora o objetivo principal da elaboração dos critérios diagnósticos e do texto do

DSM-5 tenha sido auxiliar clínicos na condução da avaliação clínica, da formulação de caso e do planejamento do tratamento, este Manual também é usado como referência em tribunais e por advogados para avaliar as consequências forenses de transtornos mentais. Em consequência, é importante observar que a definição de transtorno mental inclusa no DSM-5 foi desenvolvida para satisfazer as necessidades de clínicos, profissionais da área da saúde e pesquisadores, em vez de todas as necessidades técnicas de tribunais e de profissionais da área jurídica. Cabe, ainda, atestar que o DSM-5 não fornece diretrizes de tratamento para nenhum tipo de transtorno.

Quando usados apropriadamente, os diagnósticos e as informações diagnósticas podem auxiliar os detentores do poder de decisão no âmbito legal em suas deliberações. Por exemplo, quando a presença de um transtorno mental é o fundamento para uma determinação legal subsequente (p. ex., internação compulsória), o uso de um sistema estabelecido de diagnóstico aumenta o valor e a confiabilidade da deliberação. Por ser um compêndio baseado em uma revisão da literatura clínica e de pesquisa pertinente, o DSM-5 pode facilitar o entendimento das características relevantes dos transtornos mentais pelas autoridades judiciais. A literatura relacionada aos diagnósticos também serve para cercear especulações infundadas sobre transtornos mentais e sobre o funcionamento de determinado indivíduo. Por fim, as informações diagnósticas envolvendo o curso longitudinal podem melhorar a tomada de decisão quando a questão legal se refere ao funcionamento mental de uma pessoa no passado ou em algum momento futuro.

 

Transtornos do Neurodesenvolvimento

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Transtornos do

Neurodesenvolvimento

Os transtornos do neurodesenvolvimento são um grupo de condições com início no período do desenvolvimento. Os transtornos tipicamente se manifestam cedo no desenvolvimento, em geral antes de a criança ingressar na escola, sendo caracterizados por déficits no desenvolvimento que acarretam prejuízos no funcionamento pessoal, social, acadêmico ou profissional. Os déficits de desenvolvimento variam desde limitações muito específicas na aprendizagem ou no controle de funções executivas até prejuízos globais em habilidades sociais ou inteligência. É frequente a ocorrência de mais de um transtorno do neurodesenvolvimento; por exemplo, indivíduos com transtorno do espectro autista frequentemente apresentam deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual), e muitas crianças com transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) apresentam também um transtorno específico da aprendizagem. No caso de alguns transtornos, a apresentação clínica inclui sintomas tanto de excesso quanto de déficits e atrasos em atingir os marcos esperados. Por exemplo, o transtorno do espectro autista somente é diagnosticado quando os déficits característicos de comunicação social são acompanhados por comportamentos excessivamente repetitivos, interesses restritos e insistência nas mesmas coisas.

 

Espectro da Esquizofrenia e Outros Transtornos Psicóticos

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Espectro da Esquizofrenia e

Outros Transtornos Psicóticos

O espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos inclui esquizofrenia, outros transtornos psicóticos e transtorno (da personalidade) esquizotípica. Esses transtornos são definidos por anormalidades em um ou mais dos cinco domínios a seguir: delírios, alucinações, pensamento (discurso) desorganizado, comportamento motor grosseiramente desorganizado ou anormal (incluindo catatonia) e sintomas negativos.

Características Essenciais que

Definem os Transtornos Psicóticos

Delírios

Os delírios são crenças fixas, não passíveis de mudança à luz de evidências conflitantes. Seu conteúdo pode incluir uma variedade de temas (p. ex., persecutório, de referência, somático, religioso, de grandeza). Delírios persecutórios (i.e., crença de que o indivíduo irá ser prejudicado, assediado, e assim por diante, por outra pessoa, organização ou grupo) são mais comuns. Delírios de referência (i.e., crença de que alguns gestos, comentários, estímulos ambientais, e assim por diante, são direcionados à própria pessoa) também são comuns. Delírios de grandeza (i.e., quando uma pessoa crê que tem habilidades excepcionais, riqueza ou fama) e delírios erotomaníacos

 

Transtorno Bipolar e Transtornos Relacionados

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Transtorno Bipolar e

Transtornos Relacionados

O transtorno bipolar e transtornos relacionados são separados dos transtornos depressivos no DSM-5 e colocados entre os capítulos sobre transtornos do espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos e transtornos depressivos em virtude do reconhecimento de seu lugar como uma ponte entre as duas classes diagnósticas em termos de sintomatologia, história familiar e genética. Os diagnósticos inclusos neste capítulo são transtorno bipolar tipo

I, transtorno bipolar tipo II, transtorno ciclotímico, transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância/medicamento, transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a outra condição médica, outro transtorno bipolar e transtorno relacionado especificado e transtorno bipolar e outro transtorno relacionado não especificado.

Os critérios para transtorno bipolar tipo I representam o entendimento moderno do transtorno maníaco-depressivo clássico, ou psicose afetiva, descrito no século XIX. Diferem da descrição clássica somente no que se refere ao fato de não haver exigência de psicose ou de experiência na vida de um episódio depressivo maior. No entanto, a vasta maioria dos indivíduos cujos sintomas atendem aos critérios para um episódio maníaco também tem episódios depressivos maiores durante o curso de suas vidas.

 

Transtornos Depressivos

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Transtornos

Depressivos

Os transtornos depressivos incluem transtorno disruptivo da desregulação do humor, transtorno depressivo maior (incluindo episódio depressivo maior), transtorno depressivo persistente (distimia), transtorno disfórico pré-menstrual, transtorno depressivo induzido por substância/medicamento, transtorno depressivo devido a outra condição médica, outro transtorno depressivo especificado e transtorno depressivo não especificado. Diferentemente do

DSM-IV, este capítulo “Transtornos Depressivos” foi separado do capítulo anterior “Transtornos

Bipolares e Transtornos Relacionados”. A característica comum desses transtornos é a presença de humor triste, vazio ou irritável, acompanhado de alterações somáticas e cognitivas que afetam significativamente a capacidade de funcionamento do indivíduo. O que difere entre eles são os aspectos de duração, momento ou etiologia presumida.

Para abordar questões referentes ao potencial de diagnóstico e tratamento excessivos do transtorno bipolar em crianças, um novo diagnóstico, transtorno disruptivo da desregulação do humor, referente à apresentação de crianças com irritabilidade persistente e episódios frequentes de descontrole comportamental extremo, é acrescentado aos transtornos depressivos para crianças até 12 anos de idade. Sua inclusão neste capítulo reflete o achado de que as crianças com esse padrão de sintomas tipicamente desenvolvem transtornos depressivos unipolares ou transtornos de ansiedade, em vez de transtornos bipolares, quando ingressam na adolescência e na idade adulta.

 

Transtornos de Ansiedade

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Transtornos de

Ansiedade

Os transtornos de ansiedade incluem transtornos que compartilham características de medo e ansiedade excessivos e perturbações comportamentais relacionados. Medo é a resposta emocional a ameaça iminente real ou percebida, enquanto ansiedade é a antecipação de ameaça futura. Obviamente, esses dois estados se sobrepõem, mas também se diferenciam, com o medo sendo com mais frequência associado a períodos de excitabilidade autonômica aumentada, necessária para luta ou fuga, pensamentos de perigo imediato e comportamentos de fuga, e a ansiedade sendo mais frequentemente associada a tensão muscular e vigilância em preparação para perigo futuro e comportamentos de cautela ou esquiva. Às vezes, o nível de medo ou ansiedade

é reduzido por comportamentos constantes de esquiva. Os ataques de pânico se destacam dentro dos transtornos de ansiedade como um tipo particular de resposta ao medo. Não estão limitados aos transtornos de ansiedade e também podem ser vistos em outros transtornos mentais.

 

Transtorno Obsessivo-compulsivo e Transtornos Relacionados

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Transtorno

Obsessivo-compulsivo e

Transtornos Relacionados

Transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos relacionados incluem transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), transtorno dismórfico corporal, transtorno de acumulação, tricotilomania (transtorno de arrancar o cabelo), transtorno de escoriação (skin-picking), transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno relacionado induzido por substância/medicamento, transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno relacionado devidos a outra condição médica, outro transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno relacionado especificado e transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno relacionado não especificado (p. ex., transtorno de comportamento repetitivo focado no corpo, ciúme obsessivo).

O TOC é caracterizado pela presença de obsessões e/ou compulsões. Obsessões são pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que são vivenciados como intrusivos e indesejados, enquanto compulsões são comportamentos repetitivos ou atos mentais que um indivíduo se sente compelido a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser aplicadas rigidamente. Alguns outros transtornos obsessivo-compulsivos e transtornos relacionados também são caracterizados por preocupações e por comportamentos repetitivos ou atos mentais em resposta a preocupações. Outros transtornos obsessivo-compulsivos e transtornos relacionados são caracterizados principalmente por comportamentos repetitivos recorrentes focados no corpo (p. ex., arrancar os cabelos, beliscar a pele) e tentativas repetidas de reduzi-los ou pará-los.

 

Transtornos Relacionados a Trauma e a Estressores

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Transtornos Relacionados a

Trauma e a Estressores

Os transtornos relacionados a trauma e a estressores incluem transtornos nos quais a exposição a um evento traumático ou estressante está listada explicitamente como um critério diagnóstico e reúnem o transtorno de apego reativo, o transtorno de interação social desinibida, o transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), o transtorno de estresse agudo e os transtornos de adaptação. A disposição deste capítulo reflete a relação íntima entre esses diagnósticos e transtornos dos capítulos adjacentes: transtornos de ansiedade, transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos relacionados e transtornos dissociativos.

O sofrimento psicológico subsequente à exposição a um evento traumático ou estressante é bastante variável. Em alguns casos, os sintomas podem ser bem entendidos em um contexto de ansiedade ou medo. Entretanto, está claro que muitos indivíduos que foram expostos a um evento traumático ou estressante exibem um fenótipo no qual, em vez de sintomas de ansiedade ou medo, as características clínicas mais proeminentes são sintomas anedônicos e disfóricos, externalizações de raiva e agressividade ou sintomas dissociativos. Em virtude dessas expressões variáveis de sofrimento clínico depois da exposição a eventos catastróficos ou aversivos, esses transtornos foram agrupados em uma categoria distinta: transtornos relacionados a trauma e a estressores. Ademais, não

 

Transtornos Dissociativos

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Transtornos

Dissociativos

Os transtornos dissociativos são caracterizados por perturbação e/ou descontinuidade da integração normal de consciência, memória, identidade, emoção, percepção, representação corporal, controle motor e comportamento. Os sintomas dissociativos podem potencialmente perturbar todas as áreas do funcionamento psicológico. Este capítulo inclui transtorno dissociativo de identidade, amnésia dissociativa, transtorno de despersonalização/desrealização, outro transtorno dissociativo especificado e transtorno dissociativo não especificado.

Sintomas dissociativos são vivenciados como a) intrusões espontâneas na consciência e no comportamento, acompanhadas por perdas de continuidade na experiência subjetiva (i.e., sintomas dissociativos “positivos”, como fragmentação da identidade, despersonalização e desrealização) e/ou b) incapacidade de acessar informações e de controlar funções mentais que normalmente são de fácil acesso ou controle (i.e., sintomas dissociativos “negativos”, como amnésia).

 

Transtorno de Sintomas Somáticos e Transtornos Relacionados

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Transtorno de Sintomas

Somáticos e Transtornos

Relacionados

O transtorno de sintomas somáticos e outros transtornos com sintomas somáticos proeminentes constituem uma nova categoria no DSM-5 denominada transtorno de sintomas somáticos e transtornos relacionados. Este capítulo inclui os diagnósticos de transtorno de sintomas somáticos, transtorno de ansiedade de doença, transtorno conversivo (transtorno de sintomas neurológicos funcionais), fatores psicológicos que afetam outras condições médicas, transtorno factício, outro transtorno de sintomas somáticos e transtorno relacionado especificado e transtorno de sintomas somáticos e transtorno relacionado não especificados. Todos os transtornos neste capítulo compartilham de um aspecto comum: a proeminência de sintomas somáticos associados a sofrimento e prejuízo significativos. Indivíduos com transtornos com sintomas somáticos proeminentes costumam ser encontrados em contextos de atendimento primário e em outros contextos médicos, porém menos comumente em contextos psiquiátricos e em outros de saúde mental. Esses diagnósticos reconceitualizados, baseados em uma reorganização dos diagnósticos de transtorno somatoforme do DSM-IV, são mais úteis para profissionais de atendimento primário e outros médicos clínicos (não psiquiatras).

 

Transtornos Alimentares

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Transtornos

Alimentares

Os transtornos alimentares são caracterizados por uma perturbação persistente na alimentação ou no comportamento relacionado à alimentação que resulta no consumo ou na absorção alterada de alimentos e que compromete significativamente a saúde física ou o funcionamento psicossocial. São descritos critérios diagnósticos para pica, transtorno de ruminação, transtorno alimentar restritivo/evitativo, anorexia nervosa, bulimia nervosa e transtorno de compulsão alimentar.

Os critérios diagnósticos para transtorno de ruminação, transtorno alimentar restritivo/evitativo, anorexia nervosa, bulimia nervosa e transtorno de compulsão alimentar resultam em um esquema de classificação que é mutuamente excludente, de maneira que, durante um único episódio, apenas um desses diagnósticos pode ser atribuído. A justificativa para tal conduta é que, apesar de uma série de aspectos psicológicos e comportamentais comuns, os transtornos diferem substancialmente em termos de curso clínico, desfecho e necessidade de tratamento. Um diagnóstico de pica, no entanto, pode ser atribuído na presença de qualquer outro transtorno alimentar.

 

Transtornos da Eliminação

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Transtornos da

Eliminação

Os transtornos da eliminação envolvem a eliminação inapropriada de urina ou fezes e são habitualmente diagnosticados pela primeira vez na infância ou na adolescência. Esse grupo de transtornos inclui enurese, a eliminação repetida de urina em locais inapropriados, e encoprese, a eliminação repetida de fezes em locais inapropriados. São previstos subtipos para diferenciar micção noturna de diurna (i.e., durante as horas de vigília) para enurese e a presença ou ausência de constipação ou incontinência fecal para encoprese. Embora seja exigida uma idade mínima para o diagnóstico de ambos os transtornos, ele se baseia na idade do desenvolvimento, e não exclusivamente na idade cronológica. Os dois transtornos podem ser voluntários ou involuntários.

Embora costumem ocorrer separadamente, também podem ser observados concomitantemente.

Enurese

Critérios Diagnósticos

307.6 (F98.0)

A. Eliminação repetida de urina na cama ou na roupa, voluntária ou involuntária.

 

Transtornos do Sono-Vigília

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Transtornos do

Sono-Vigília

A classificação dos transtornos do sono-vigília do DSM-5 destina-se ao uso de clínicos de saúde mental e de clínicos gerais (médicos que cuidam de pacientes adultos, geriátricos e pediátricos). Os transtornos do sono-vigília abrangem 10 transtornos ou grupos de transtornos: transtorno de insônia, transtorno de hipersonolência, narcolepsia, transtornos do sono relacionados à respiração, transtorno do sono-vigília do ritmo circadiano, transtornos de despertar do sono não REM (rapid eye movement – movimentos rápidos dos olhos), transtorno do pesadelo, transtorno comportamental do sono REM, síndrome das pernas inquietas e transtorno do sono induzido por substância/ medicamento. Geralmente, os indivíduos com esses tipos de transtorno apresentam-se com queixas de insatisfação envolvendo a qualidade, o tempo e a quantidade de sono. O sofrimento e o prejuízo resultantes durante o dia são características centrais compartilhadas por todos esses transtornos.

 

Disfunções Sexuais

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Disfunções

Sexuais

As disfunções sexuais

incluem ejaculação retardada, transtorno erétil, transtorno do orgasmo feminino, transtorno do interesse/excitação sexual feminino, transtorno da dor gênito-pélvica/penetração, transtorno do desejo sexual masculino hipoativo, ejaculação prematura (precoce), disfunção sexual induzida por substância/medicamento, outra disfunção sexual especificada e disfunção sexual não especificada. As disfunções sexuais formam um grupo heterogêneo de transtornos que, em geral, se caracterizam por uma perturbação clinicamente significativa na capacidade de uma pessoa responder sexualmente ou de experimentar prazer sexual. Um mesmo indivíduo poderá ter várias disfunções sexuais ao mesmo tempo. Nesses casos, todas as disfunções deverão ser diagnosticadas.

O julgamento clínico deve ser utilizado para determinar se as dificuldades sexuais são resultado de estimulação sexual inadequada; mesmo nessas situações ainda pode haver necessidade de tratamento, embora o diagnóstico de disfunção sexual não seja aplicável. Esses casos incluem, mas não se limitam a, condições nas quais a falta de conhecimento sobre estimulação eficaz impede a experiência de excitação ou de orgasmo.

 

Disforia de Gênero

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Disforia de

Gênero

Neste capítulo, é apresentado um diagnóstico global de disforia de gênero, com grupos de critérios separados de acordo com as fases do desenvolvimento para crianças, adolescentes e adultos. A área que envolve sexo e gênero é altamente controversa e resultou em uma proliferação de termos cujos significados variam ao longo do tempo entre as disciplinas e dentro delas.

Uma fonte adicional de confusão é que, na língua inglesa, a palavra sex tem a conotação tanto de masculino/feminino como de sexualidade. Este capítulo emprega construtos e termos que são amplamente utilizados por clínicos de várias disciplinas com especialização nessa área. Aqui, os termos sexo e sexual referem-se aos indicadores biológicos de masculino e feminino (compreendidos no contexto de capacidade reprodutiva), como cromossomos sexuais, gônadas, hormônios sexuais e genitália interna e externa não ambígua. Os transtornos do desenvolvimento sexual indicam condições de desvios somáticos inatos do trato reprodutivo em relação à norma e/ou discrepâncias entre os indicadores biológicos de masculino e feminino. O tratamento hormonal transexual (cross-sex) denota o uso de hormônios feminilizantes em indivíduos designados como do sexo masculino no nascimento com base em indicadores biológicos tradicionais ou o uso de hormônios masculinizantes em indivíduos designados como do sexo feminino no nascimento.

 

Transtornos Disruptivos, do Controle de Impulsose da Conduta

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Transtornos Disruptivos, do Controle de Impulsos e da Conduta

Os transtornos disruptivos,

do controle de impulsos e da conduta incluem condições que envolvem problemas de autocontrole de emoções e de comportamentos. Enquanto outros transtornos do DSM-5 também podem envolver problemas na regulação emocional e/ou comportamental, os transtornos inclusos neste capítulo são exclusivos no sentido de que esses problemas se manifestam em comportamentos que violam os direitos dos outros (p. ex., agressão, destruição de propriedade) e/ou colocam o indivíduo em conflito significativo com normas sociais ou figuras de autoridade. As causas subjacentes dos problemas de autocontrole das emoções e do comportamento podem variar amplamente entre os transtornos apresentados neste capítulo e entre indivíduos pertencentes a determinada categoria diagnóstica.

Este capítulo inclui o transtorno de oposição desafiante, o transtorno explosivo intermitente, o transtorno da conduta, o transtorno da personalidade antissocial (descrito no capítulo “Transtornos da Personalidade”), a piromania, a cleptomania, outro transtorno disruptivo, do controle de impulsos e da conduta especificado e transtorno disruptivo, do controle de impulsos e da conduta não especificado. Embora todos os transtornos inclusos neste capítulo envolvam problemas na regulação tanto emocional quanto comportamental, a fonte de variação entre os transtornos

 

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