Rotinas em Endocrinologia

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Didático e objetivo, Rotinas em endocrinologia conta com a autoria de profissionais com ampla experiência na área, os quais buscaram reunir as informações mais relevantes para o diagnóstico e o tratamento das doenças relacionadas ao sistema endócrino. Destinado a estudantes e profissionais da área, este livro contempla os distúrbios relacionados a metabolismo dos carboidratos e lipídeos (diabetes melito, hipoglicemia e dislipidemias), nutrição e obesidade, tireoide, hipófise, suprarrenais, metabolismo mineral, reprodução, crescimento e desenvolvimento, gestação, poliendocrinopatias e outros distúrbios em situações específicas. Para finalizar, um capítulo é dedicado à avaliação laboratorial dos principais testes diagnósticos em endocrinologia.

 

52 capítulos

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Capítulo 1 - Diagnóstico e classificação do diabetes melito

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1

Diagnóstico e classificação do diabetes melito

Angela Jacob Reichelt

Themis Zelmanovitz

Sandra Pinho Silveiro

Definição e epidemiologia

O diabetes melito (DM) compreende um grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos que têm em comum a hiperglicemia. Pode resultar de defeitos na secreção de insulina, sua ação, ou de ­ambas as condições.

O boletim da International Diabetes Federation, de 2014, reporta uma prevalência mundial de

387 milhões de indivíduos com diagnóstico de

DM, sendo 13 milhões de casos no Brasil.1 Esses números vêm crescendo devido ao aumento da expectativa de vida e da prevalência de obesidade e de sedentarismo.

O DM deve ser considerado em todos os pacientes que apresentam poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso e visão turva, podendo, também, manifestar-se com complicações agudas, como cetoacidose e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica, ou mesmo com evidências de complicações crônicas. Deve-se, também, suspeitar da doença em pacientes que apresentam fatores de risco, como apresentado no Quadro 1.1.

 

Capítulo 2 - Doença renal do diabetes melito

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2

Doença renal do diabetes melito

Ariana Aguiar Soares

Themis Zelmanovitz

Andrea C. Bauer

Mirela Jobim de Azevedo

Sandra Pinho Silveiro

Definição e epidemiologia

A doença renal do diabetes (DRD) é uma complicação microvascular crônica que está associada a um importante aumento de mortalidade, principalmente relacionada à doença cardiovascular (DCV). A

DRD é a principal causa de doença renal crônica

(DRC) terminal em pacientes ingressando em programas de diálise em países desenvolvidos. No Brasil, no censo de diálise de 2012, a DRD era responsável por 28,5% dos pacientes em diálise.

Classicamente, a DRD era caracterizada em dois estágios, com base nos valores crescentes de albumina urinária: microalbuminúria e macroal-

buminúria. Atualmente, devido ao risco conferido pelos níveis aumentados da albuminúria, define-se a DRD pela presença de aumento da albumina urinária – amostra de urina apresentando ³ 14 mg/L de albumina ou ³ 30 mg de albumina/g de creatinina (Cr). Mesmo dentro da faixa de normalidade, tem sido demonstrado que existe um continuum de risco renal e cardiovascular associado a valores crescentes de albuminúria.

 

Capítulo 3 - Retinopatia diabética

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3

Retinopatia diabética

Fernando Gerchman

Bárbara Borges Fortes

Tanara Weiss

Daniel Lavinsky

Definição e epidemiologia

A retinopatia diabética (RD) é uma complicação microvascular específica do diabetes melito (DM) que se desenvolve em 40% dos pacientes diabéticos. É a principal causa de novos casos de cegueira entre adultos de 20 a 74 anos.

Devido ao excessivo número de casos de DM tipo 2, este grupo é responsável por uma proporção substancial de pacientes com baixa capacidade de visão decorrente da RD, embora o DM tipo 1 esteja associado com complicações oculares mais frequentes e mais graves.

Em pacientes com DM tipo 1, a RD é geralmente encontrada após 3 a 5 anos de doença e raramente surge antes da puberdade. Em contrapartida, no DM tipo 2, a RD pode estar presente em até 37% no momento do diagnóstico. A presença de RD em qualquer grau está associada ao aumento de risco de mortalidade por todas as causas, sendo a principal, a cardiovascular.

 

Capítulo 4 - Neuropatia diabética

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Neuropatia diabética

Fabíola Costenaro

Rogério Friedman

Ticiana C. Rodrigues

Sandra Pinho Silveiro

Definição e epidemiologia

A neuropatia diabética (ND) é definida como dano neurológico em pacientes com diabetes melito

(DM) após exclusão de outras causas. Ela representa a complicação crônica mais prevalente, afetando 30 a 50% dos pacientes com DM.

O acometimento do sistema nervoso periférico pode ser focal ou difuso, sensório e/ou motor e também autonômico. O sistema nervoso central (SNC) também pode estar envolvido; assim, a ND pode ter diversas apresentações clínicas. Entretanto, até 80% dos casos manifestam-se como polineuropatia sensório-motora distal simétrica.

A polineuropatia diabética está associada a um importante comprometimento da qualidade de vida do paciente, seja pelo quadro de dor crônica, pelo prejuízo na qualidade do sono ou pelos riscos de amputação de extremidades. Em torno de 15% dos pacientes com ND desenvolvem úlceras nos pés, configurando a principal causa de amputação não traumática de membros inferiores.

 

Capítulo 5 - Pé diabético

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5

Pé diabético

Fabíola Satler

Gabriela Heiden Teló

Marcelo Fernando Ronsoni

Sandra Pinho Silveiro

Definição e epidemiologia

O pé diabético é definido como infecção, ulceração ou destruição dos tecidos profundos associados a anormalidades neurológicas e/ou doença vascular periférica nos membros inferiores.

A prevalência de úlcera nos pés é de 4 a 10% na população diabética, e o risco de desenvolvê-la ao longo da vida é maior do que 25%.

Oitenta e cinco por cento das amputações relacionadas ao diabetes melito (DM) são precedidas por úlceras, sendo o pé diabético a maior causa de amputação não traumática dos membros inferiores, responsável por 40 a 60% dos casos.

O aumento da mortalidade pós-amputação é de 13 a 40%, no primeiro ano, e 40 a 80% após o quinto ano.

ao autoexame reduzem o risco de desenvolvimento de úlcera em 58%. Os componentes da anamnese devem incluir tempo de diagnóstico do DM, controle glicêmico, história de ulceração, amputação ou cirurgia vascular prévias, sintomas de neuropatia ou vasculopatia periféricas, presença de complicações micro ou macrovasculares do DM, tabagismo, alteração da acuidade visual, nível socioeconômico, acesso ao sistema de saúde.

 

Capítulo 6 - Cardiopatia isquêmica no diabetes melito

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Cardiopatia isquêmica no diabetes melito

Luciana V. Viana

Marina Verçoza Viana

Mirela Jobim de Azevedo

Jorge Luiz Gross

Introdução

O diabetes melito (DM) está entre as doenças crônicas mais frequentes no mundo, sendo a doença cardiovascular (DCV) uma de suas principais comorbidades e a principal causa de mortalidade nesses pacientes, especialmente na forma de doença arterial coronariana (DAC), incluindo também doença cerebrovascular, insuficiência cardíaca e doença arterial periférica. Além disso, a DCV colabora direta e indiretamente com os custos relacionados ao DM. Um em cada três pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) apresenta DM, e a presença de DM está associada a um risco 2 a 5 vezes maior de insuficiência cardíaca (IC) quando comparado a indivíduos sem DM. Pacientes com DM que apresentam

SCA evoluem para piores desfechos do que pacientes sem DM. Em pacientes com DM tipo 1

(DM1), a DCV ocorre mais cedo e é mais frequente do que em indivíduos sem DM.

 

Cappitulo 7 - Cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica

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Cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica

Cristiane Bauermann Leitão

Caroline Kaercher Kramer

Luciana Reck Remonti

Sandra Pinho Silveiro

(DM). Atualmente, a mortalidade associada à CAD foi reduzida a menos de 1% e aumenta com a idade e comorbidades apresentadas pelo paciente.

Cetoacidose diabética

Definição

A cetoacidose diabética (CAD) é uma emergência médica caracterizada por deficiência absoluta ou relativa de insulina com consequente hiperglicemia

(> 200-250 mg/dL), cetonemia e acidose metabólica

(pH < 7,3 e bicarbonato < 15 mEq/L) (Tabela 7.1). A incidência anual nos Estado Unidos da América é de

4,6-8 casos por 1.000 pacientes com diabetes melito

Quadro clínico

As principais manifestações clínicas da CAD são decorrentes da hiperglicemia (diurese osmótica e desidratação), da cetonemia (náuseas, vômitos e hálito cetônico), da acidose (taquipneia) e da hiperosmolalidade (alteração do sensório) (Quadro 7.1).

 

Capítulo 8 - Tratamento medicamentoso da hiperglicemia no diabetes melito tipo 1

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8

Tratamento medicamentoso da hiperglicemia no diabetes melito tipo 1

Mateus Dornelles Severo

Letícia Schwerz Weinert

Cristiane Bauermann Leitão

Sandra Pinho Silveiro

Estudos como o Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) e o Epidemiology of Diabetes

Interventions and Complications (EDIC) demonstraram que o controle rigoroso da glicemia em pacientes com diabetes melito tipo 1 (DM1) reduz complicações micro e macrovasculares, respectivamente.1,2 Portanto, com exceção de alguns grupos em que o tratamento pode ser prejudicial (Quadro

8.1), preconiza-se o tratamento intensivo desses pacientes. Para atingir as metas de controle glicêmico

(Tabela 8.1), além das mudanças do estilo de vida, dispõe-se basicamente da insulina (Tabela 8.2). No

DM1, só é possível um controle glicêmico próximo ao ideal usando-se esquemas de múltiplas injeções diárias (MID) ou infusão subcutânea contínua de insulina (bomba de insulina).

Vários fatores alteram a absorção das insulinas, como:

 

Capítulo 9 - Tratamento medicamentoso da hiperglicemia no diabetes melito tipo 2

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9

Tratamento medicamentoso da hiperglicemia no diabetes melito tipo 2

Letícia Schwerz Weinert

Fabíola Satler

Amanda Veiga Cheuiche

Sandra Pinho Silveiro

O controle glicêmico adequado do diabetes melito

(DM) é capaz de prevenir as complicações agudas e reduzir o risco das complicações crônicas relacionadas a ele. No caso do diabetes melito tipo 2

(DM2), o tratamento se baseia em mudanças do estilo de vida, como dieta e exercício, e uso de antidiabéticos orais e injetáveis.

Objetivos do tratamento

Os alvos de controle glicêmico a serem atingidos estão apresentados na Tabela 9.1. O tratamento objetiva atingir a HbA1c igual ou abaixo de 7%, já que este valor está associado à redução de eventos microvasculares e, em longo prazo, de eventos macrovasculares, conforme o seguimen-

to do estudo United Kingdom Diabetes Prospective Study (UKPDS). Entretanto, o alvo do controle pode ser individualizado dentro do contexto de idade, comorbidades, preferência e tolerância do paciente. Metas de HbA1c inferiores a 6,5% não têm demonstrado redução nos desfechos clínicos. Em pacientes selecionados, como aqueles com diagnóstico recente de DM2, sem doença cardiovascular e longa expectativa de vida, pode-se reduzir a HbA1c para 6 a 6,5%, desde que não resulte em hipoglicemias graves ou outros efeitos adversos do tratamento. Entretanto, níveis de HbA1c de 7,5 a 8% podem ser satisfatórios em pacientes com múltiplas complicações, expectativa de vida limitada, história de hipoglicemias graves ou dificuldade de atingir o alvo mesmo com múltiplas doses de agentes hipoglicemiantes.

 

Capítulo 10 - Tratamento da hipertensão arterial no diabetes melito

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Tratamento da hipertensão arterial no diabetes melito

Luciana Reck Remonti

Cristiane Bauermann Leitão

Epidemiologia

A associação de hipertensão arterial sistêmica

(HAS) e diabetes melito (DM) é bastante comum.

Estudos demonstram um risco 2,5 vezes maior de

DM em pacientes hipertensos, e a HAS afeta mais de 60% dos pacientes com DM tipo 2 (DM2). No

DM tipo 1 (DM1), o desenvolvimento de HAS está relacionado com o surgimento de nefropatia diabética, sendo secundário à perda de função renal.

A associação de HAS com DM aumenta o risco de morte em 7,2 vezes, principalmente por causas cardiovasculares.

Objetivos do tratamento da hipertensão arterial sistêmica no diabetes melito

Diversos estudos já demonstraram os benefícios do tratamento da HAS em pacientes diabéticos com diminuição de desfechos micro e macrovasculares. No United Kingdom Prospective Diabetes

Study (UKPDS), o controle intensivo da pressão arterial (PA) diminuiu em 32% as mortes relacionadas ao DM e em 37% as complicações microvasculares, primariamente retinopatia diabética.

 

Capítulo 11 - Terapia nutricional no diabetes melito

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Terapia nutricional no diabetes melito

Cigléa do Nascimento

Carina Andriatta Blume

Camila Lemos Marques

Ticiana C. Rodrigues

Introdução

O sucesso no tratamento do diabetes melito (DM) envolve esforços mútuos entre o paciente e a equipe multidisciplinar. A terapia de primeira escolha para o DM deve ser baseada no estabelecimento de um plano alimentar individualizado associado a mudanças no estilo de vida.

Os principais objetivos da terapia nutricional no DM são atender às necessidades nutricionais a fim de permitir o crescimento, o desenvolvimento ponderal e o peso saudável, adequar o controle glicêmico, controlar o perfil lipídico, manter os níveis pressóricos dentro da normalidade e prevenir as complicações agudas e crônicas.

(OMS) e do Ministério da Saúde para a avaliação antropométrica de crianças (< 10 anos de idade), são: estatura por idade (E/I), peso por estatura

(P/E), peso por idade (P/I) e índice de massa corporal (IMC) por idade (IMC/I). Os parâmetros para a avaliação de adolescentes (≥ 10 anos e < 20 anos de idade) são IMC/I e E/I. As curvas de crescimento da OMS publicadas em 2006 (para crianças entre 0 e 5 anos de idade)1 e em 2007 (para crianças e adolescentes entre 5 e 19 anos de idade)2 estão disponíveis no seguinte endereço eletrônico: http://www.who.int/growthref/en/.

 

Capítulo 12 - Hipoglicemia em adultos

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Hipoglicemia em adultos

Cristina Bergmann Triches

Luciana Reck Remonti

Definição

A hipoglicemia em pacientes não diabéticos é uma manifestação incomum, e esse diagnóstico não deve ser feito com base apenas em uma medida baixa de glicemia no paciente assintomático.

A hipoglicemia é definida pela presença das características descritas na tríade de Whipple:

1. Sintomas de neuroglicopenia (confusão, alteração de comportamento ou coma);

2. Glicemia concomitante menor do que 40 mg/dL;

3. Alívio dos sintomas após administração de glicose.

Para o diagnóstico de hipoglicemia, é necessário que os três itens da tríade estejam presentes. No entanto, pacientes com níveis de glicemia menores do que 50 mg/dL devem ser avaliados e aqueles com glicemia menor do que 60 mg/dL devem ser considerados suspeitos. Pacientes com sintomas compatíveis com hipoglicemia, mas com glicemia concomitante normal, não necessitam de avaliação adicional.

 

Capítulo 13 - Hipoglicemia em crianças

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Hipoglicemia em crianças

Leila Cristina Pedroso de Paula

Carolina Fischinger Moura de Souza

Ticiana C. Rodrigues

Mauro A. Czepielewski

Definição

Quadro clínico

A medida da glicemia abaixo de 40 mg/dL para qualquer faixa etária, mesmo que assintomática, é considerada hipoglicemia. Para recém-nascidos

(RNs) sintomáticos, considera-se o valor de glicose sérica abaixo de 45 mg/dL e, para crianças maiores, considera-se o valor de 50 mg/dL.

O diagnóstico de hipoglicemia pode ser feito no período neonatal por medidas da glicemia capilar que são rotina nas primeiras 24 horas em pacientes nascidos pequenos, prematuros ou grandes para a idade gestacional (GIGs), assim como filhos de mães diabéticas (Quadro 13.1). Este diagnóstico também pode ocorrer em uma situação de urgência, com a criança apresentando um quadro de hipotonia, convulsão e até mesmo coma e apneia.

Nas demais situações, o diagnóstico de hipoglicemia necessita de elevado grau de suspeita clínica, pois os sintomas são inespecíficos e frequentemente atribuídos a distúrbios neuropsiquiátricos. Os lactentes podem manifestar choro fraco, dificuldade de sucção, abalos, bradicardia, cianose, taquipneia, hipotermia, palidez, irritabilidade e sudorese.

 

Capítulo 14 - Dislipidemias

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Dislipidemias

Iuri M. Goemann

Fernando Gerchman

Definição

Classificação

O colesterol é o principal esterol dos seres humanos, sendo precursor dos hormônios esteroides,

ácidos biliares e vitamina D, assim como constituinte das membranas celulares. A maior parte do colesterol circula na forma de éster, no núcleo de lipoproteínas (Lps).

Os triglicerídeos (TGs) são constituídos por um glicerol com três carbonos, ligado de forma covalente a três cadeias de ácidos graxos. O número de ligações duplas define o grau de saturação do TG

(p. ex., poli- mono- saturado). As ligações também são hidrofóbicas e circulam no núcleo de Lps.

As Lps, por sua vez, são complexos lipídicos e proteicos essenciais para o transporte de colesterol,

TGs e vitaminas lipossolúveis. Possuem um centro hidrofóbico (TGs e ésteres de colesterol) circundado por lipídeos hidrofílicos (fosfolípides e colesterol não esterificado). São divididas em cinco classes, conforme suas densidades: lipoproteína de alta densidade (HDL, do inglês high-density lipoprotein), lipoproteína de baixa densidade (LDL, do inglês low-density lipoprotein), lipoproteína de densidade intermediária (IDL, do inglês intermediate-density lipoprotein), lipoproteína de muito baixa densidade

 

Capítulo 15 - Avaliação nutricional em adultos

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Avaliação nutricional em adultos

Cigléa do Nascimento

Camila Lemos Marques

Carina Andriatta Blume

Mirela Jobim de Azevedo

Definição

Avaliação clínica

A avaliação do estado nutricional tem o objetivo de identificar pacientes em risco para desnutrição e possibilitar uma intervenção adequada, evitando as complicações associadas ao estado nutricional insatisfatório.

A desnutrição ocorre por ingestão inadequada, absorção diminuída de nutrientes, sendo, geralmente, acompanhada de perda de peso involuntária. Os pacientes podem também apresentar-se com condições inflamatórias e/ou hipercatabolismo. No entanto, deve ser salientado que os fatores inflamatórios têm sido cada vez mais associados à desnutrição, podendo modificar a resposta às intervenções nutricionais.

O estado nutricional está associado ao prognóstico de pacientes hospitalizados, influenciando no tempo de internação, na cicatrização, na morbidade e na mortalidade. Mesmo pacientes obesos ou com sobrepeso que tenham uma doença grave aguda ou um trauma maior estão em risco para desnutrição.

 

Capítulo 16 - Tratamento clínico-cirúrgico da obesidade

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Tratamento clínico-cirúrgico da obesidade

Vanessa Lopes Preto de Oliveira

Rogério Friedman

Definição

Obesidade é o acúmulo de tecido gorduroso localizado ou generalizado, provocado por desequilíbrio nutricional, associado ou não a distúrbios genéticos ou endócrino-metabólicos.

Epidemiologia

A prevalência mundial da obesidade quase dobrou nas últimas décadas. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2008, 10% dos homens e

14% das mulheres do mundo eram obesos.1 A porcentagem de obesos é maior nas Américas (26%) e menor no sudeste da Ásia (3%). No Brasil, a prevalência de obesidade em adultos, de acordo com os dados da Vigitel, é de 17,4%.2

Etiologia

Obesidade é uma doença multifatorial que envolve fatores genéticos, comportamentais, culturais, psicológicos, metabólicos e sociais que levam a um desequilíbrio entre a ingestão alimentar e o gasto calórico. A forma mais comum é a obesidade exógena, resultante dos mecanismos citados. No entanto, na avaliação do paciente, devem-se excluir outras causas de obesidade, sempre mais raras, tais como as listadas a seguir.

 

Capítulo 17 - Avaliação da função tireoideana

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17

Avaliação da função tireoideana

José Miguel Dora

Rafael Selbach Scheffel

Ana Luiza Maia

Aspectos fisiológicos

A tireoide é uma das maiores glândulas endócrinas, pesando aproximadamente 15 a 20 g no indivíduo adulto. Ela é formada por dois lobos unidos por uma fina banda de tecido, o istmo. A tireoide é composta de uma série de folículos de tamanhos variáveis, cujo conteúdo é chamado de coloide. As células foliculares sintetizam a tireoglobulina, que, a partir de vários passos, como captação, oxidação e acoplamento do iodo nas moléculas de tirosina, formam os hormônios tireoideanos. As alterações da função da tireoide devem-se ao aumento ou diminuição dos níveis séricos ou da ação dos hormônios tireoideanos: tiroxina (T4) e tri-iodotironina (T3).

A função tireoideana é controlada basicamente por três mecanismos:

1. Eixo hipotálamo-hipófise-tireoide: estímulo hipotalâmico por meio do hormônio liberador da tireotrofina (TRH), que atua na síntese e na liberação do hormônio estimulante da tireoide

 

Capítulo 18 - Hipotireoidismo

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18

Hipotireoidismo

Simone Magagnin Wajner

Ana Luiza Maia

Definição

Hipotireoidismo refere-se à síndrome clínica e bioquímica secundária à redução da produção dos hormônios tireoideanos. O hipotireoidismo subclínico, por sua vez, compreende a elevação dos níveis de tireotrofina (TSH), também conhecido por hormônio tireoestimulante, com níveis normais de tiroxina (T4) e tri-iodotironina (T3) circulantes.

mia, uso de medicamentos antitireoideanos ou alta frequência de doença tireoideana na família.

Quadro clínico

O hipotireoidismo pode afetar o funcionamento de qualquer órgão ou sistema, e as manifestações clí-

QUADRO 18.1

Epidemiologia

O hipotireoidismo é uma das patologias mais prevalentes encontradas na prática clínica endocrinológica. A prevalência é de 2% da população de mulheres adultas e de 0,1 a 0,2% da população de homens adultos. A incidência da doença em ambos os sexos aumenta com a idade. A prevalência de hipotireoidismo subclínico varia entre 4 a 10% da população adulta, podendo ser diagnosticado em até 15% das mulheres acima de 55 anos.

 

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