Reumatologia - Diagnóstico e Tratamento

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A 5ª edição do livro Reumatologia | Diagnóstico e Tratamento, ampliada e atualizada, é indicada para reumatologistas, clínicos gerais, ortopedistas, médicos do trabalho, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, estudantes e demais profissionais da área da saúde.

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1 Tecido Conjuntivo e Sistema Musculoesquelético

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O conceito de “reumatismo” existe há cerca de 2.400 anos, quando do encontro do termo rheuma (do grego “fluido” ou “fluxo”) em parte da obra de Hipócrates (460 a.C. a 380 a.C.), considerado o “pai da medicina”. Nessa época, acreditava-se que, nos “reumatismos”, o rheuma, um líquido de composição alterada proveniente do cérebro, atingiria as articulações. As doenças, então, baseavam-se no adoecimento de quatro humores – sangue, muco (fleugma), bílis amarela e bílis negra –, provenientes, respectivamente, do coração, do sistema respiratório, do fígado e do baço. A predominância de cada um deles produziria diferentes tipos fisiológicos, isto é, o sanguíneo, o fleumático, o colérico e o melancólico.1

As doenças reumáticas afetam milhões de pessoas em todo o mundo, e, no Brasil, situam-se entre as principais causas de incapacidade e afastamento do trabalho.2

Embora existam mais de 200 doenças reumáticas, reconhecidas e classificadas pelas principais associações médicas mundiais, em virtude de sua imprecisão, não se deve empregar o termo “reumatismo” na definição de diagnósticos, na comunicação entre profissionais ou na orientação de pacientes. Alguns casos acometem somente as articulações e outros apenas as estruturas periarticulares, classicamente conhecidas como “reumatismos de partes moles” (músculos, ligamentos, bursas e tendões).

 

2 Etiopatogênese das Doenças Reumáticas

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O rápido progresso no conhecimento dos mecanismos celulares e moleculares que regulam as atividades dos sistemas imunológico, ósseo e articular possibilita elucidar progressivamente a fisiopatologia das doenças reumáticas. Entretanto, hoje, a etiologia e a patogenia da maior parte dessas enfermidades são ainda obscuras e as evidências atuais sugerem uma heterogeneidade dos mecanismos envolvidos. A crescente disponibilidade de novos agentes terapêuticos, químicos ou biológicos é reflexo do progresso no conhecimento imunológico. Felizmente, ações não esperadas de alguns agentes terapêuticos têm contribuído de modo relevante para o entendimento fisiopatológico. Portanto, o progresso conjugado dos conhecimentos sobre fisiopatologia e das alternativas terapêuticas é fundamental para modificar o panorama atual de classificação nosológica imperfeita e de terapêutica não satisfatória das doenças reumáticas.

As dificuldades quanto à classificação e à definição fisiopatológica das doenças reumáticas autoimunes derivam parcialmente da complexidade e das peculiaridades do sistema imunológico, que foge ao tradicional paradigma de um órgão sólido, espacialmente delimitado e com funções mecanicamente definidas. Com propriedades tão complexas, como as do sistema nervoso central, de percepção de estímulos, processamento de informação e resposta efetora, o sistema imunológico não tem seus elementos celulares ligados fisicamente por conexões estáticas; ao contrário, estão dispersos e em trânsito entre os órgãos linfoides, os diversos tecidos e a corrente sanguínea. Suas interações se dão mediante contatos celulares probabilísticos e interações com uma miríade de mediadores humorais de ação parácrina ou autócrina.1

 

3 Aspectos Psicossociais das Doenças Reumáticas

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O motivo pelo qual alguém procura um clínico nem sempre é a busca de diagnóstico; geralmente, os pacientes esperam a segurança de não ter alguma doença mais grave. Eles buscam estímulo para continuar a vida cotidiana, bem como o afeto e a compreensão que não costumam receber na vida diária.

Procura-se um reumatologista em virtude de problemas de natureza variada, que podem compreender o sintoma físico, a perda de uma função, uma situação de incapacidade, muita dor, entre outros problemas que têm em comum o fato de serem vivenciados como insuportáveis por aquele que os experimenta.

A relação médico-paciente constitui o espaço do reconhecimento, da aceitação e da busca de soluções. Trata-se de uma interação de ajuda baseada em um conhecimento específico, trabalhando sempre com um referencial teórico, o suporte para a intervenção terapêutica. Contudo, é importante notar que faz parte desse referencial uma concepção do homem e de suas relações consigo mesmo, com os outros e com o mundo.

 

4 Consulta em Reumatologia | Anamnese e Exame Físico

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Fundamento da boa prática em Medicina, sobretudo na Reumatologia, especialidade em que a dor aflige e o medo da deficiência e da incapacidade são constantes, os pacientes depositam toda a sua confiança na consulta médica.

Há evidências de que os pacientes se beneficiam de consultas nas quais os médicos têm boas técnicas de comunicação, tanto em termos de satisfação quanto em relação à melhor adesão ao tratamento e aos parâmetros objetivos de resposta. Mesmo da não possibilidade de oferecer uma terapia efetiva para determinada enfermidade, demonstrar compreensão e empatia, prestar informação e dar suporte ao paciente auxiliam a reduzir a ansiedade e a angústia.1

A confiança do paciente vai além da técnica e da competência do médico; inclui sua percepção de que o profissional será capaz de responder aos seus anseios.2 Tem-se referido a falta de comunicação como uma das principais queixas, a qual compreende informação inadequada ou incompreensível, falha em ouvir os problemas do paciente ou negligenciar suas necessidades psicossociais.1

 

5 Laboratório nas Doenças Reumáticas

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O diagnóstico das doenças reumáticas autoimunes baseia-se em critérios que incluem manifestações clínicas e alterações laboratoriais. Os laboratoriais auxiliam não somente no diagnóstico, como também no prognóstico e no seguimento de pacientes. Os mais solicitados na investigação das doenças reumáticas inflamatórias sistêmicas abrangem pesquisa e identificação de autoanticorpos, dosagem do complemento total e frações, detecção de determinados antígenos de histocompatibilidade humana e dosagem e caracterização de crioglobulinas.

A investigação das doenças osteometabólicas e microcristalinas pode se beneficiar da determinação de alguns metabólitos específicos relevantes à fisiopatologia dessas enfermidades. A finalidade deste capítulo consiste em proporcionar uma visão geral dos aspectos práticos desses exames e da sua relevância para o clínico. Informações mais específicas sobre cada um deles podem ser encontradas em textos apropriados.

Autoanticorpos são imunoglobulinas capazes de reconhecer antígenos existentes nas células e nos órgãos do próprio indivíduo. Várias doenças reumáticas autoimunes, como lúpus eritematoso sistêmico (LES), esclerose sistêmica (ES), síndrome de Sjögren (SSj), artrite reumatoide (AR), doença mista do tecido conjuntivo, polimiosite, síndrome antifosfolipídio ou síndrome do anticorpo antifosfolipídio etc., caracterizam-se por apresentar autoanticorpos. Entretanto, é importante salientar que a presença de autoanticorpos, por si, não implica doença autoimune.1,2 Autoanticorpos circulantes podem ser encontrados em indivíduos com condições inflamatórias crônicas, mesmo em pessoas hígidas.3-5

 

6 Radiologia e Diagnóstico por Imagem

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Existem várias modalidades de exames de imagem que ajudam a esclarecer o diagnóstico, avaliar a extensão das lesões e acompanhar a evolução do tratamento das doenças reumáticas. Os aperfeiçoamentos tecnológicos aparecem a cada dia, aumentando a capacidade diagnóstica, em uma evolução tão complexa que pode confundir o médico diante de tantos métodos.

Os exames podem ser dispendiosos e até mesmo aumentar os riscos, quando mais invasivos. Então, qual o melhor método para iniciar a propedêutica e acompanhar a evolução do tratamento?

O radiologista pode ajudar o clínico nessa escolha ao fornecer subsídios, principalmente com a suspeita clínica. O bom entendimento entre clínico e radiologista é fundamental, devendo-se começar pelo método mais simples e, depois, conforme a necessidade, partir para os mais sofisticados. Para isso, é necessário conhecer os princípios básicos de cada método, assim como suas indicações principais.

Método mais antigo, conhecido e abrangente, muitas vezes é suficiente para diagnosticar e acompanhar a evolução do tratamento, pois fornece excelente imagem da estrutura óssea, enquanto as chamadas partes moles – cartilagem, músculo, tendão, cápsula e líquidos nos tecidos e nas articulações – são mostradas parcialmente. Para essas estruturas, outros métodos serão indicados, conforme a necessidade de cada caso.

 

7 Qualidade de Vida e Doenças Reumáticas

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O termo “qualidade de vida” foi utilizado pela primeira vez após a Segunda Guerra Mundial para descrever as alterações na vida das pessoas, diante da possibilidade de adquirir mais bens materiais. Desde então, tem sido aplicado para descrever o estado de bem-estar e o grau de satisfação das pessoas com sua vida, sendo aplicado em diferentes contextos, como na sociologia e na saúde, e não apenas na economia.

Indicadores sociais e econômicos, como rendimentos, condições de trabalho, educação, moradia, produto interno bruto (PIB), índice de desenvolvimento humano (IDH), entre outros, vêm sendo utilizados como medidas objetivas do estado de bem-estar. Embora sejam importantes para avaliar desigualdades sociais, identificar áreas com prioridade de investimento e conduzir políticas públicas, a melhoria desses índices não implica necessariamente aumento da qualidade vida da população.

Dados de uma pesquisa revelaram que, apesar da melhora dos indicadores socioeconômicos observados entre os anos 1950 e 1970, o sentimento de felicidade declinou no mesmo período. Em outras palavras, embora tais indicadores sociais consigam influenciar a qualidade de vida de um indivíduo ou uma população, o grau de satisfação é também determinado por outros fatores, como o estado de saúde, a capacidade funcional e as experiências vivenciadas.

 

8 Diagnóstico Diferencial das Artrites

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A artrite compreende um sinal comum a mais de 100 doenças, porém seu diagnóstico diferencial é amplo e inclui, além de causas reumatológicas, condições infecciosas, neoplásicas, hematológicas, traumáticas etc. A investigação inicial baseia-se na anamnese e no exame físico, e os procedimentos laboratoriais e os métodos de imagem devem ser bem indicados para não onerar excessiva e desnecessariamente o sistema de saúde.1 Prognóstico e tratamento racionais são consequências do diagnóstico preciso.

A anamnese e o exame físico são importantes componentes para o diagnóstico de manifestações caracterizadas por edema, dor e aumento da temperatura das articulações (artrite), pois o reconhecimento do quadro articular é fundamental. É necessário determinar se o paciente está realmente desenvolvendo um quadro de artrite ou se apenas apresenta um quadro de dor articular2 e, ainda, se a manifestação é articular ou periarticular (Tabela 8.1).3 Episódios anteriores de dor articular e antecedentes familiares de artrite ou de dor lombar constituem informações geralmente úteis e que devem ser obtidas durante a anamnese. O padrão de envolvimento articular também é capaz de oferecer indicativos do diagnóstico; por isso, torna-se importante definir se as articulações envolvidas são pequenas ou grandes, se esse padrão é simétrico ou não, aditivo ou migratório, além de determinar o número de articulações envolvidas.

 

9 Doenças da Coluna Vertebral

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Ao longo do crescimento e do desenvolvimento de uma criança, vê-se espelhada a evolução filogenética do ser humano. Ao tornar-se bípede e adquirir a posição ereta, o homem passou por diversas alterações musculoesqueléticas, sendo a mais marcante a transformação da cifose única da coluna vertebral (CV) em uma curva tipo “S” no plano sagital. Se, por um lado, a postura ereta liberou as mãos para atividades de maior precisão, por outro, criou novas possibilidades de conflitos mecânicos, os quais podem conduzir a doenças de origem mecânico-posturais.

A CV é composta de sete vértebras cervicais, doze torácicas e cinco lombares, além do sacro, formado por um bloco de cinco vértebras fundidas e pelo cóccix. As vértebras são formadas pelo corpo vertebral e pelo arco posterior, delimitando o canal medular. Em geral, cada grupo de vértebras pode ser identificado por suas características especiais.

As vértebras tornam-se progressivamente maiores até o sacro, onde, então, passam a ser sucessivamente menores – o comprimento da CV atinge cerca de 40% da altura do indivíduo. Articulam-se entre si por discos intervertebrais e articulações zigoapofisárias, sendo os primeiros do tipo fibrocartilagem e as segundas do tipo sinovial. No segmento cervical, localizam-se ainda as articulações uncovertebrais, a atlantoaxial e a occipitovertebral.1

 

10 Ombro

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O ombro é um complexo articular que compreende três articulações e dois espaços de deslizamento (Figura 10.1). A articulação escapuloumeral constitui-se por uma enartrose frouxa, chamada glenoumeral, uma articulação tipicamente instável, estabilizada de forma dinâmica pelos músculos do manguito rotador e de forma estática pelo lábio glenoidal e pelos ligamentos glenoumeral superior, médio e inferior. É formada ainda por uma zona de deslizamento entre o arco coracoacromial, superiormente, e a parte superior da cabeça umeral, inferiormente.1 Essa zona de deslizamento tem importância capital e deve ser considerada uma verdadeira articulação.

Figura 10.1 Complexo articular do ombro. 1. Espaço de deslizamento escapulotorácico. 2. Articulação glenoumeral. 3. Espaço de deslizamento acromiotubercular. 4. Articulação acromioclavicular. 5. Articulação esternoclavicular. Adaptada de Wolf-Heidegger. Atlas de anatomia. 6.ed. Guanabara Koogan, 2006.

O arco coracoacromial pode ser bem compreendido em uma visão em perfil (Figura 10.2). Formado pelo acrômio, posteriormente, e o ligamento coracoacromial, anteriormente, descreve uma curva de concavidade inferior, que termina no processo coracoide. Esse arco se prolonga medialmente pela articulação acromioclavicular.

 

11 Cotovelo, Punho e Mão

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As enfermidades reumáticas de partes moles, também denominadas reumatismos extra-articulares, englobam um grupo de doenças cujo denominador comum, do ponto de vista clínico, são a dor musculoesquelética e a rigidez articular. Nelas, estão envolvidos músculos, tendões e suas bainhas, ligamentos, bursas, ênteses e nervos periféricos, e a sintomatologia pode ser local ou regional. Podem se constituir em manifestações de doenças reumáticas sistêmicas, como a artrite reumatoide, o lúpus eritematoso sistêmico, a gota e a esclerodermia. Em outras ocasiões, ocorrem secundariamente às enfermidades sistêmicas não reumáticas, como as infecções, as endocrinopatias, as neoplasias, as doenças metabólicas e as doenças hematológicas. Em outros pacientes, a causa é localizada, podendo acontecer secundariamente a traumatismos agudos locais, a calos de fratura e a alterações anatômicas congênitas, como tendões extranumerários e hipertrofia ligamentar etc. Entretanto, ainda em outra porcentagem de pacientes, a etiologia não pode ser definida e é considerada de natureza idiopática. Certamente, acontecimentos de vida diária podem contribuir para o aparecimento das enfermidades reumáticas de partes moles. Poder-se-ia presumir que os processos degenerativos dos tecidos periarticulares, associados às atividades relacionadas com o trabalho, com práticas desportivas e com as próprias atividades de vida diária, atuariam como fatores contributivos, mas não necessários, para o desenvolvimento dessas doenças. As tendinites/tenossinovites, as bursites, as síndromes de compressão nervosa periférica e a distrofia simpático-reflexa são, em geral, doenças do grupo das enfermidades reumáticas de partes moles.

 

12 Quadril

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A articulação do quadril apresenta inúmeras afecções que se agrupam nas doenças do tipo congênito, de desenvolvimento e adquiridas. Tem extrema importância na marcha e no suporte do peso corporal, cuja disfunção provoca claudicação e dor durante a locomoção. É também uma articulação com grande mobilidade, o que possibilita ao homem se ajustar ao meio ambiente e exercer diferentes atividades profissionais e atléticas.

A articulação do quadril é esferoidal, composta pelo acetábulo e pela cabeça femoral. Trata-se de uma articulação do tipo bola-soquete, que lhe dá ampla mobilidade combinada com grande estabilidade. A estabilidade do quadril é assegurada pela profunda inserção da cabeça femoral no acetábulo, pela resistente cápsula fibrosa e pelos poderosos grupos musculares que cruzam a articulação promovendo estabilidade adicional e considerável alavanca para exercer sua força de ação. Além dos músculos e ligamentos, há estruturas que agem protegendo a articulação em suas saliências ósseas, como as bursas (Figura 12.1). As mais importantes são a trocantérica e a iliopectínea, não raramente causas de síndromes dolorosas. Também a musculatura pode ser origem de dor, como a síndrome dolorosa do músculo piriforme, eventualmente de difícil diagnóstico.1

 

13 Joelho

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O joelho é a maior articulação sinovial do corpo humano. Pode ser classificado como uma articulação tipo dobradiça (fêmur em relação à tíbia) e em sela (patela em relação ao fêmur). Os movimentos de flexão e extensão ocorrem entre 150° (flexão) e 10° (extensão). Entretanto, movimentos de rotação e rolamento femorotibial ocorrem associadamente, somando complexidade mecânica ao movimento.1

O joelho é formado pelos côndilos femorais medial e lateral e pelo planalto tibial. A patela, o maior osso sesamoide do corpo humano, articula-se com a tróclea femoral, região aplainada do fêmur. Compõe ainda o joelho e a articulação tibiofibular proximal.

O côndilo femoral medial é mais longo e largo que o lateral. O planalto tibial lateral é convexo e o medial, côncavo. A relação óssea femorotibial resulta no alinhamento mecânico do joelho, considerado normal entre 5° e 6° de valgo. A maior parte da superfície óssea é preenchida por cartilagem hialina, composta de matriz condral proteica – principalmente proteoglicanos e colágeno (predominantemente tipo 2) – além da matriz celular (condrócitos).2

 

14 Tornozelo e Pé

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O pé está sujeito a artrites incapacitantes de diferentes causas e em diversos locais. Por isso, o tratamento de um pé reumatoide exige o entendimento exato da doença reumática e a compreensão da estrutura e da função do pé normal.

A artrite reumatoide afeta inicialmente o pé em 16% das vezes. Minaker e Little1 observaram que o pé doloroso era o único sintoma inicial em 28% dos casos, além de ocorrer em 90% destes em algum momento da evolução. Vainio2 constatou que, de 955 adultos com artrite reumatoide, 89% apresentavam sintomas nos pés. Outros autores descreveram o envolvimento dos pés, clínica ou radiograficamente, em até 100% dos casos.3

Assim, para tratar com sucesso tanto as alterações estáticas quanto as dinâmicas, é indispensável seguir uma rotina de avaliação do acometimento dos tornozelos e dos pés, seja na artrite reumatoide, seja em outras afecções articulares, antes de propor qualquer tratamento nos membros inferiores. Afinal, para o paciente, pouco valor terá poder movimentar perfeitamente o quadril ou o joelho, graças a uma prótese total, se não puder andar porque os pés o incomodam.

 

15 Fibromialgia

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As primeiras considerações relatadas acerca da fibromialgia se deram em meados do século 19, sobretudo na França e na Inglaterra. Em 1850, Froriep relatou que pacientes com “reumatismo” apresentavam pontos endurecidos em seus músculos, dolorosos à pressão. Em 1904, Gowers, citado por Clauw, denominou essas alterações clínicas de fibrosite.1 Enfatizando a sensibilidade à pressão sobre esses locais dolorosos, o autor observou que não havia inflamação local e alterações sistêmicas, relacionando como parte do quadro a fadiga e o distúrbio do sono. Nesse mesmo ano, Stockman postulou que havia alterações nos tecidos fibrosos, mas estudos histopatológicos realizados posteriormente não comprovaram suas ideias iniciais.1 Durante os primeiros 70 anos do século 20, a fibrosite, como ainda era denominada, foi considerada por alguns causa comum de dor muscular, por outros, manifestação de “tensão” ou de “reumatismo psicogênico” e, pela maior parte da comunidade reumatológica, sintoma clínico inespecífico, sem características de síndrome clínica definida.

 

16 Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho

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Os distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT) constituem um grupo heterogêneo de distúrbios causados por sobrecargas biomecânicas e têm sido apontados na literatura há mais de 300 anos. A contribuição científica inicial vem da Itália, onde, em 1700, o professor caprese Bernardino Ramazzini publicou, em Modena, o primeiro tratado médico sobre doenças relacionadas ao trabalho, intitulado De Morbis Artificum Diatriba, descrevendo os efeitos do trabalho em 54 profissões da época.

Vários outros relatos científicos seguiram-se na literatura médica. No século seguinte, foram descritos na Europa quadros clínicos afetando o esqueleto axial e periférico (particularmente membros superiores, coluna cervical e lombar) de trabalhadores que desempenhavam as mais diversas tarefas laborativas e que se queixavam, entre outros sintomas, de sensação de peso, cansaço e parestesias nos braços, de lombalgias e cervicalgias. No período, essa sintomatologia foi apelidada de occupational cramps e, entre as várias atividades ocupacionais envolvidas, pode-se salientar a “cãibra do escrevente”, que atingiu níveis epidêmicos no serviço britânico civil em 1830, tendo sido atribuída à introdução de uma pena de aço.1

 

17 Reumatologia | Ética, Arte e Lei

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O exercício profissional da reumatologia, à semelhança das demais especialidades médicas, implica, além dos cuidados técnicos, especial atenção aos desdobramentos secundários, notadamente na esfera do direito.

Neste capítulo, serão desenvolvidos estudos sobre três interesses importantes e frequentes do paciente, que podem repercutir nas relações médicas, a saber: responsabilidade profissional, doenças que geram isenção tributária e doenças relacionadas ao trabalho.

Entre os diversos aspectos da responsabilidade nos atos médicos, o chamado erro médico é o mais representativo e significa uma intercorrência negativa ocorrida em quaisquer das fases do atendimento, por culpa do profissional.

A sociedade frequentemente confunde erro médico com mau resultado ou intercorrência médica natural. Para se caracterizar uma situação como erro médico, não basta um “mau resultado”; há que se comprovar a culpa. O mau resultado sem culpa não é erro médico, mas um fato escusável, isto é, um incidente que pode ocorrer, independentemente de todo zelo e diligência. Essa situação precisa encontrar guarida na literatura, por meio do registro desse insucesso, entre as complicações naturais e previsíveis do procedimento.

 

18 Osteoartrite

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Do universo das doenças articulares crônicas, a osteoartrite (OA) é a mais comum, e sua prevalência tem crescido em virtude do aumento da expectativa de vida da população. É uma das causas mais comuns de absenteísmo ao trabalho, constituindo um problema de saúde pública. Embora a OA esteja ligada ao envelhecimento, ela não é considerada uma doença degenerativa, uma vez que existe um aumento considerável do metabolismo celular articular em resposta a uma agressão à cartilagem. O fator determinante do processo osteoartrítico é o desequilíbrio degradação-reparação. Nesse sentido, a OA pode ser entendida como uma insuficiência cartilaginosa decorrente de fatores mecânicos, genéticos, hormonais, ósseos e metabólicos, que acarretam uma degradação do tecido cartilaginoso com a consequente remodelação óssea e algum grau de inflamação sinovial. Muitas vezes, esse processo cursa silencioso do ponto de vista clínico. É bastante frequente a identificação de sinais radiográficos de OA em indivíduos assintomáticos. Nessa situação, por definição, não se caracteriza o diagnóstico de OA.

 

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