Laboratório na Prática Clínica

Conceitos gerais em medicina laboratorial

CAPÍTULO 1

O MÉDICO E O LABORATÓRIO

RICARDO M. XAVIER

ELVINO BARROS

Os testes laboratoriais são parte importante na prática médica. Apesar do consagrado adágio de que “a clínica é soberana”, a contribuição das informações oriundas do laboratório clínico na tomada de decisões nunca foi tão importante como neste momento. Certamente continuará a crescer de maneira acentuada, em um futuro próximo, com a incorporação de novos testes, especialmente nas áreas da biologia celular e molecular.

No entanto, tem-se observado um aumento exagerado na solicitação de exames laboratoriais, que são pedidos, com frequência, sem uma justificativa razoável, muitas vezes pela falta de tempo do médico para realizar uma boa anamnese e um exame físico adequado de seus pacientes. Portanto, um número elevado de exames é realizado diariamente para suprir as imperfeições do atendimento médico, decorrentes das incapacidades técnicas de quem o efetua, ou do modo apressado e displicente como é realizado. A falta de informações clínicas adequadas e de um raciocínio diagnóstico bem estruturado – dois instrumentos fundamentais para o diagnóstico e para a tomada de decisão – subverte a ordem hierárquica natural das relações que regem a atividade diagnóstica, ou seja, os exames transformam-se em um meio para o médico formular – em vez de verificar – suas hipóteses diagnósticas.

Conceitos gerais em medicina laboratorial

LEITURAS SUGERIDAS ►

Bonini P, Plebani M, Ceriotti F, Rubboli F. Errors in laboratory medicine. Clin Chem. 2002;48(5):691-8.

Cutler P. Como solucionar problemas em clínica médica. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1999. p. 62-70.

Hawgood S, Hook-Barnard IG, O’Brien TC, Yamamoto KR. Precision Medicine: beyond de inflection point. Sci

Transl Med. 2015;7(300):300ps17.

Kurec AS, Lifshitz MS. General concepts and administrative issues. In: Mcpherson RA, Pincus MR. Henry’s clinical diagnosis and management by laboratory methods. 22nd ed. Saunders Elsevier; 2011. p. 3-12.

Li J, Bluth MH, Ferreira-Gonzalez A. Pharmacogenomics and personalized medicine. In: Mcpherson RA, Pincus

MR. Henry’s clinical diagnosis and management by laboratory methods. 22nd ed. Saunders Elsevier; 2011. p. 1359-84.

Plebani M. The clinical importance of laboratory reasoning. Clin Chim Acta. 1999;280(1-2):35-45.

SITE SUGERIDO ►

SITES SUGERIDOS ►

Clinical and Laboratory Standardization Institute [Internet]. Wayne: CLSI; c2015 [capturado em 24 ago. 2015].

Disponível em: http://clsi.org/standards/

Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial. Biblioteca digital [Internet]. Rio de Janeiro: SBPC/ML;

[atualizado em 2015; capturado em 24 ago. 2015]. Disponível em: http://www.bibliotecasbpc.org.br/

World Health Organization. WHO guidelines on drawing blood: best practices in phlebotomy [Internet]. Geneva: c2010 [capturado em 24 ago. 2015]. Disponível em: http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599221_eng.pdf

Conceitos gerais em medicina laboratorial

Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial. Recomendações da Sociedade Brasileira de

Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML): coleta e preparo da amostra biológica. 3. ed. Barueri:

Manole; 2014.

CAPÍTULO 3

CONTROLE DE QUALIDADE

EM ANÁLISES CLÍNICAS

Conceitos gerais em medicina laboratorial

Campbell CA, Horvath AR. Harmonization of critical result management in laboratory medicine. Clin Chim Acta.

2014;432:135-147.

Clinical and Laboratory Standards Institute. Statistical quality control for quantitative measurement procedures: principles and definitions; approved guideline. 3rd ed. CLSI document C24-A3. Wayne, PA: CLSI; 2006.

Clinical and Laboratory Standards Institute. Using proficiency testing to improve the clinical laboratory; approved guideline. 2nd ed. CLSI document GP27-A2. Wayne, PA: CLSI; 2007.

Jiang Y, Jiang H, Ding S, Liu Q. Application of failure mode and effects analysis in a clinical chemistry laboratory.

Clin Chim Acta. 2015;448:80-5.

Porter ME, Teisberg EO. Repensando a saúde: estratégias para melhorar a qualidade e reduzir os custos. Porto

Alegre: Bookman; 2007.

Rooney AL, Van Ostemberg P. Licensure, accreditation and certification: approaches to health care quality.

Conceitos gerais em medicina laboratorial

LEITURAS SUGERIDAS ►

Biswas S, Rolain JM. Use of MALDI-TOF mass spectrometry for identification of bacteria that are difficult to culture. J Microbiol Methods. 2013;92(1):14-24.

Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica.

Manual nacional de vigilância laboratorial da tuberculose e outras micobactérias. Brasília: Ministério da Saúde; 2011.

Estridge BH, Reynolds AP. Técnicas básicas de laboratório clínico. 5. ed. Porto Alegre: Artmed; 2011.

Mahon CR, Manuselis G, Lehman DC. Textbook of diagnostic microbiology. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders;

2006.

McPherson RA, Pincus MR. Henry’s clinical diagnosis and management by laboratory methods. 22nd ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011.

Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH, editors. Manual of clinical microbiology. 9th ed.

Washington: ASM Press; 2007.

Nomura F. Proteome-based bacterial identification using matrix-assisted laser desorption ionization-time of flight massspectrometry (MALDI-TOF MS): a revolutionary shift in clinical diagnostic microbiology. Biochim

MONITORIZAÇÃO

TERAPÊUTICA DE FÁRMACOS

JOÍZA LINS CAMARGO

ELVINO BARROS

Conceitos gerais em medicina laboratorial

CAPÍTULO 6

A monitorização terapêutica de fármacos é a prática clínica de medir laboratorialmente fármacos específicos, em intervalos definidos, com o objetivo de mantê-los em uma concentração adequada na circulação sanguínea do paciente e, dessa forma, otimizar o seu emprego, evitando ou detectando precocemente a ocorrência de níveis tóxicos ou subterapêuticos. A maioria dos fármacos pode ter sua ação terapêutica monitorada por meio do acompanhamento clínico do paciente; no entanto, para alguns medicamentos, a dosagem dos níveis sanguíneos é essencial para garantir o efeito terapêutico sem toxicidade. Vários fatores podem influenciar a concentração sanguínea de um fármaco, além da variabilidade individual de absorver, distribuir e eliminar determinado fármaco (Quadro 6.1). A monitorização terapêutica pode ser usada para aumentar a probabilidade de eficácia do medicamento ou reduzir a frequência dos efeitos adversos, bem como para avaliar a variabilidade inter e intraindivíduo dos parâmetros farmacocinéticos e farmacodinâmicos. É importante para medicamentos com concentrações irregulares ou com intervalo terapêutico estreito.

Conceitos gerais em medicina laboratorial

LEITURAS SUGERIDAS ►

Fernández EL, Parés L, Ajuria I, Bandres F, Castanyer B, Campos F, et al. State of art in therapeutic drug monitoring. Clin Chem Lab Med. 2010;48(4):437-46.

Hiemke C, Baumann P, Bergemann N, Conca A, Dietmaier O, Egberts K, et al. AGNP consensus guidelines for therapeutic drug monitoring in psychiatry: update 2011. Pharmacopsychiatry. 2011;44(6):195-235.

Kang JS, Lee MH. Overview of therapeutic drug monitoring. Korean J Intern Med. 2009;24(1):1-10.

Pincus, MR, Abraham Jr NZ. Toxicology and therapeutic drug monitoring. In: McPherson RA, Pincus MR. Henry’s clinical diagnosis and management by laboratory methods. 22nd ed.

Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011. p. 329-64.

Roberts DM, Liu X, Roberts JA, Nair P, Cole L, Roberts MS, et al. A multicenter study on the effect of continuous hemodiafiltration intensity on antibiotic pharmacokinetics. Crit Care. 2015 Mar 13;19:84.

Shenfield GM, Morris RG. Therapeutic drug monitoring. Curr Opin Anaesthesiol. 2002;15(6):687-92.

Conceitos gerais em medicina laboratorial

FUMO ►

O tabagismo pode aumentar a carboxiemoglobina, as catecolaminas, o cortisol sérico, o lactato, a insulina, a adrenalina, o hormônio do crescimento (GH, do inglês growth hormone), a imunoglobulina G (IgG), a

Hb, o VCM e a contagem leucocitária e de espermatozoides. Diminui o nível de vitamina B12 e as imunoglobulinas A e M (IgA e IgM).

REFERÊNCIA ►

1.

McPherson RA, Pincus MR. Henry’s clinical diagnosis and management by laboratory methods. 22nd ed.

Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011.

LEITURA SUGERIDA ►

Wallach J. Interpretation of diagnostic tests. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.

SITE SUGERIDO

American Association for Clinical Chemistry [Internet]. Washington (DC): AACC; c2015 [capturado em 24 ago.

2015]. Disponível em: www.aacc.org

CAPÍTULO 8

BIOSSEGURANÇA E

RISCOS BIOLÓGICOS

MARILEI WOLFART

A biossegurança no Brasil possui duas vertentes: a legal, que trata das questões envolvendo a manipulação de microrganismos geneticamente modificados e pesquisas com células-tronco embrionárias regulamentadas pela Lei n° 11.105, de 24 de março de 2005; e a praticada nas instituições de saúde no sentido da prevenção dos riscos gerados pelos agentes biológicos, químicos, físicos e ergonômicos. Esta é a vertente da biossegurança que, na realidade, se confunde com a engenharia de segurança, a medicina do trabalho, a saúde do trabalhador, a engenharia clínica e a infecção hospitalar.1 A definição mais difundida nos meios de saúde para biossegurança é a existente nas diretrizes gerais para o trabalho em contenção com material biológico do Ministério da Saúde, em que biossegurança é a condição de segurança alcançada por um conjunto de ações destinadas a prevenir, a controlar, a reduzir ou a eliminar riscos inerentes às atividades que possam comprometer a saúde humana, animal e vegetal e o ambiente.2

SEÇÃO 1

Cardiologia

CAPÍTULO 9

ARRITMIAS

ADRIANO NUNES KOCHI

MAURÍCIO PIMENTEL

►►CASO CLÍNICO

Paciente do sexo masculino, 73 anos, hipertenso, com insuficiência renal crônica (IRC) estágio III e insuficiência cardíaca congestiva

(ICC) de etiologia isquêmica, procura a emergência por ter iniciado, há 2 dias, quadro de palpitações, náuseas, vômitos, dor abdominal e alteração da percepção de cores (xantopsia). Vinha em uso de ácido acetilsalicílico (AAS), atorvastatina, furosemida, espironolactona, digoxina, carvedilol e enalapril.

No exame físico, observa-se estado geral regular, prostração, pressão arterial (PA) de 96/60 mmHg e frequência cardíaca (FC) de 40 bpm. A ausculta cardíaca revela ritmo cardíaco regular e a ausculta pulmonar revela crepitação nas bases. Exame do abdome sem alterações significativas, e extremidades aquecidas. O eletrocardiograma (ECG) mostra ritmo sinusal, com bloqueio atrioventricular (BAV) tipo 2:1 e períodos de BAV avançado.

Cardiologia

CAPÍTULO 10

CARDIOPATIA ISQUÊMICA

GUILHERME HEIDEN TELÓ

MARIANA VARGAS FURTADO

►►CASO CLÍNICO

Paciente do sexo masculino, 56 anos, hipertenso e tabagista, procura atendimento em serviço de emergência (SE) por quadro de dor torácica em repouso, iniciada há cerca de 3 horas, com irradiação para mandíbula, associada a sudorese e náuseas. Ao exame físico, apresentava-se ansioso e taquicárdico, sem outros achados. O eletrocardiograma (ECG) da chegada era normal.

►►COMO O LABORATÓRIO PODE AJUDAR

NA AVALIAÇÃO DESTE PACIENTE?

Na avaliação de dor torácica aguda, a dosagem de marcadores de dano miocárdico (troponinas) tem papel fundamental no diagnóstico e no prognóstico das síndromes coronarianas agudas (SCAs), especialmente nos casos em que o ECG não demonstra supradesnivelamento do segmento ST (Fig. 10.1).

Os exames laboratoriais na cardiopatia isquêmica devem ser divididos em dois contextos: pacientes com SCAs para diagnóstico de infarto agudo do miocárdio (IAM) e quadros crônicos na avaliação ambulatorial de pacientes com cardiopatia isquêmica estável.

Cardiologia

LEITURAS SUGERIDAS ►

Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE Jr, Ganiats TG, Holmes DR Jr, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of

Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;130(25):e344-426.

Fihn SD, Blankenship JC, Alexander KP, Bittl JA, Byrne JG, Fletcher BJ, et al. 2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS focused update of the guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2014;130(19):1749-67.

Nicolau JC, Timerman A, Marin-Neto JA, Piegas LS, Barbosa CJDG, Franci A, et al. Diretrizes da Sociedade

Cardiologia

CAPÍTULO 12

HIPERTENSÃO

ARTERIAL SISTÊMICA

MIGUEL GUS

►►CASO CLÍNICO

Paciente do sexo feminino, 55 anos, assintomática, consulta com objetivo de prevenção cardiovascular. O índice de massa corporal (IMC) era de 32 kg/m2, e a pressão arterial média (PAM) após duas aferições durante a consulta foi de 156/100 mmHg. Os outros dados de exame físico foram normais. Foram solicitados os exames preconizados na avaliação de hipertensos.

►►COMO O LABORATÓRIO PODE AJUDAR

NA AVALIAÇÃO DESTA PACIENTE?

A avaliação de indivíduos com hipertensão arterial sistêmica (HAS) engloba o correto diagnóstico, a avaliação de dano em órgão-alvo (possibilitando uma estratificação mais acurada do risco cardiovascular), a identificação de outros fatores de risco e a investigação de possíveis causas secundárias. Além de dados da história clínica, utilizam-se métodos complementares para serem atingidos tais objetivos.

122

Xavier_Secao01.indd 122

1. Brandão AA, Amodeo C, Nobre F. Hipertensão. 2. ed. Rio de Janeiro: Elservier; 2012. p. 471-504.

2. ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. 2013 Practice guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC): ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens.

2013;31(10):1925-38.

3. Sociedade Brasileira de Cardiologia; Sociedade Brasileira de Hipertensão; Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq Bras Cardiol. 2010;95(1 Suppl):1-51.

Cardiologia

REFERÊNCIAS ►

CAPÍTULO 13

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

LIVIA ADAMS GOLDRAICH

ANDRÉIA BIOLO

►►CASO CLÍNICO

Paciente do sexo masculino, 55 anos, procurou atendimento por quadro progressivo de dispneia aos esforços, ortopneia e fadiga nos

últimos 3 meses. Na história pregressa, relatava hipertensão arterial sistêmica (HAS) de longa data em tratamento com diurético tiazídico.

Cardiologia

CAPÍTULO 14

MIOCARDITE

EDUARDO GEHLING BERTOLDI

LIVIA ADAMS GOLDRAICH

LUÍS BECK DA SILVA

►►CASO CLÍNICO

Paciente do sexo masculino, 35 anos, procura atendimento relatando início, há cerca de 14 dias, de mal-estar, febre até 38,5 °C, artralgias, mialgias e fadiga. Nos últimos 5 dias, o paciente passou a apresentar dispneia aos esforços, ortopneia e edema de membros inferiores. O exame físico evidencia pressão arterial (PA) de 120/70 mmHg, fre­ quência cardíaca (FC) de 110 bpm, ictus cordis no 5° espaço intercostal esquerdo, linha hemiclavicular. Ausculta cardíaca com ritmo regular e presença de B3, turgência venosa jugular, ausculta pulmonar com crepitantes nos campos pulmonares inferiores e edema periférico com cacifo. O ecocardiograma mostrou disfunção sistólica grave ventricular esquerda.

►►COMO O LABORATÓRIO PODE AJUDAR

NA AVALIAÇÃO DESTE PACIENTE?

Um paciente jovem apresenta-se com insuficiência cardíaca (IC) de início recente, precedida por um quadro compatível com doença sistêmica viral. Nesse caso, a hipótese de miocardite causando disfunção sistólica ventricular deve ser fortemente considerada. Embora o diagnóstico definitivo requeira achados de biópsia miocárdica, a caracterização de lesão miocárdica com dosagem de biomarcadores cardíacos é de grande importância e compõe escores diagnósticos atualmente utilizados. Além disso, dosagens de anticorpos podem ser usadas para o diagnóstico etiológico, e provas de atividade inflamató-

Cardiologia

REFERÊNCIA ►

1. Melanson SE, Tanasijevic MJ, Jarolim P. Cardiac troponin assays: a view from the clinical chemistry laboratory. Circulation. 2007;116(18):e501-4.

LEITURAS SUGERIDAS ►

Caforio ALP, Pankuweit S, Arbustini E, Basso C, Gimeno-Blanes J, Felix SB, et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of

Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J. 2013;34(33):2636-48.

Cooper LT Jr, editor. Myocarditis: from bench to bedside. Totowa: Humana Press; 2003.

Cooper LT Jr. Myocarditis. N Engl J Med. 2009;360(15):1526-38.

Mann DL, Zipes DP, Libby P, Bonow RO. Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 10. ed. Philadelphia: WB Saunders Elsevier; 2014.

Wallach J. Interpretation of diagnostic tests. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.

SITES SUGERIDOS ►

SEÇÃO 2

Dermatologia

CAPÍTULO 16

ALOPECIA E EFLÚVIO

VANESSA SANTOS CUNHA

ANA PAULA AVANCINI CARAMORI

►►CASO CLÍNICO

Paciente do sexo feminino, 32 anos, chega à consulta referindo queda de cabelo intensa nos últimos 6 meses. Seus cabelos sempre foram fartos e saudáveis, e a paciente está muito preocupada com a possibilidade de ficar calva. Refere que a densidade de cabelo vem diminuindo. Traz consigo um envelope com os cabelos que caíram nos

últimos dias. Nega sintomas como ardência ou prurido no couro cabeludo. Nega perda de pelos em outras partes do corpo. Nega doenças prévias ou uso de medicamentos ou suplemento. Nega dietas restritivas. Refere ciclos menstruais regulares. Nega que tenha familiares com histórico de queda de cabelo. Relata ter um bebê com 6 meses de idade. Está usando xampu antiqueda, sem resposta.

Ao exame, apresenta ótimo estado geral. O exame do couro cabeludo revela ausência de áreas com rarefação ou alopecia; ausência de áreas de aspecto atrófico ou cicatricial; ausência de eritema ou descamação. Divisão central dos cabelos com largura preservada.

Dermatologia

SITES SUGERIDOS ►

Dermatologia.net. Alopécia androgênica (calvície, queda de cabelos) [Internet]. Rio de Janeiro: Dermatologia. net; c1996-2015 [capturado em 22 ago. 2015]. Disponível em: http://www.dermatologia.net/novo/base/doencas/alopecia.shtml

Sociedade Brasileira de Dermatologia. Alopecia areata [Internet]. Rio de Janeiro: SBD; 2015 [capturado em 22 ago. 2015]. Disponível em: http://www.sbd.org.br/doencas/alopecia-areata/

CAPÍTULO 17

URTICÁRIA

GIANCARLO REZENDE BESSA

LISIA MARTINS NUDELMANN-LAVINSKY

►►CASO CLÍNICO

Paciente do sexo feminino, 32 anos, branca, iniciou, há 4 meses, quadro de lesões cutâneas disseminadas, avermelhadas, pruriginosas e efêmeras, que desaparecem e surgem em outros locais em poucas horas. Ao exame físico, visualizam-se placas eritemato-edematosas bem delimitadas, esparsas pelo tegumento. Sem outras alterações à anamnese e ao exame físico.

►►COMO O LABORATÓRIO PODE AJUDAR

NA AVALIAÇÃO DESTA PACIENTE?

Dermatologia

CAPÍTULO 18

PRURIDO

VANESSA SANTOS CUNHA

LETÍCIA K. SCHENATO BISCH

►►CASO CLÍNICO

Paciente do sexo masculino, 39 anos, previamente hígido, refere prurido difuso e lesões cutâneas há 3 meses. Refere que a coceira inicia na pele sã e que depois surgem lesões cutâneas. Ele mora com os pais, e estes não têm história de prurido ou outras alterações dermatológicas.

Nega piora do prurido durante a noite e não identifica fatores de piora ou melhora do sintoma. Nega uso de medicações ou drogas. Já fez tratamento para escabiose com permetrina 5% loção, 1 vez ao dia, por

15 dias, além de uso oral de loratadina 10 mg ao dia e dexametasona creme 2 vezes ao dia, por 10 dias, sem melhora.

Ao exame dermatológico, apresenta pápulas eritematosas, escoriadas e difusamente distribuídas, sem local preferencial. Não se evidencia dermografismo.

►►COMO O LABORATÓRIO PODE AJUDAR

NA AVALIAÇÃO DESTE PACIENTE?

Prurido é um dos principais sintomas na prática clínica, seja no manejo de doenças dermatológicas, seja em doenças sistêmicas, e tem um dramático impacto na qualidade de vida dos pacientes. O tratamento do prurido deve ser imediato e não se basear somente no sintoma.