Semiologia Médica, 8ª edição

Autor(es): PORTO, Celmo Celeno
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Um clássico cada vez mais moderno!_x000D_
Consagrado como um dos textos científicos mais respeitados dos já publicados no Brasil, Porto & Porto | Semiologia Médica chega à sua 8ª edição, mantendo o compromisso de oferecer aos seus leitores um conteúdo moderno e fundamentado na experiência de autores conceituados, sempre respeitando a realidade didática de professores e estudantes._x000D_
Esta edição comemorativa de 30 anos traz muitas novidades; além de mais recursos pedagógicos, fluxogramas mais elaborados e novos colaboradores, texto e imagens passaram por reformulação total. O texto foi revisado, atualizado e reestruturado, mantendo a relevância e a profundidade adequada do assunto para o estudante. Todas as ilustrações foram redesenhadas ou substituídas, seguindo um padrão de cores, dimensão e estilo, e mostrando detalhes anatômicos complexos, dignos de um atlas de anatomia. Merecem destaque as ilustrações que apresentam o órgão em camadas sobrepostas, para melhor compreensão do procedimento demonstrado, e os exames, que foram substituídos por imagens em alta qualidade. _x000D_
• O processo de aprimoramento e atualização contínuo reforça este clássico como o mais expressivo e duradouro livro brasileiro sobre o tema, que vem contribuindo para a boa formação de várias gerações de estudantes._x000D_
• A obra é considerada o pilar da medicina brasileira. Todo estudante de medicina precisa do livro do Porto.

181 capítulos

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1 - Princípios e Bases da Prática Médica

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1

Princípios e Bases da Prática Médica

Ipojucan Calixto Fraiz, Carlos Ehlke Braga Filho, Marianne de Oliveira Falco e Celmo Celeno Porto

Introdução

As bases da prática médica não podem ficar restritas às ciên‑ cias biológicas. A complexidade do processo saúde‑doença torna necessária a inclusão de conhecimentos oriundos das ciências humanas e sociais. Para que sejam compreendidas as múltiplas facetas de todas as profissões da área da saúde, os conhecimentos de anatomia, histologia, fisiologia, bioquí‑ mica, genética dos agentes agressivos e dos mecanismos de defesa do organismo não são suficientes para uma boa prática médica, por mais profundos e detalhados que sejam.

Arte clínica é levar a ciência médica para cada paciente. Esse

é o objetivo de uma medicina de excelência. Para atingi‑lo é preciso apoiar‑se em sólidos princípios e ter amplas bases, pois conhecimentos técnicos e refinados são apenas um dos requi‑ sitos da medicina moderna.

Origens da medicina

 

2 - Diagnóstico e Prognóstico

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2

Diagnóstico e

Prognóstico

Cesar Alfredo Pusch Kubiak e Celmo Celeno Porto

Diagnóstico

O diagnóstico (do grego dia – através de + gnosis – conheci­ mento, ou seja, discernir pelo conhecimento) é a base da atua­

ção de médicos e outros profissionais de saú­de, sendo um pro­ pósito imperativo a ser alcançado. É definido, segundo Mason,

“como uma série de procedimentos de ordem intelectual (cog­ nitiva) e operacional (atitudes e habilidades) através dos quais se obtém uma resposta a um determinado problema clínico”.

Dada sua importância, quando não é esclarecido, não são esta­ belecidas adequadamente as intervenções terapêuticas, não é possível acompanhar o quadro evolutivo, nem se estabelecer o prognóstico. Vale dizer: sem diagnóstico não haverá terapêu­ tica correta. Não se pode monitorar a evolução das doen­ças, nem atingir a preservação ou a restauração das funções, com­ prometendo o ato médico em seu todo.

Fatores que contribuem para o diagnóstico

 

3 - Semiologia Baseada em Evidências e Interpretação dos Exames Complementares

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3

Semiologia Baseada em Evidências e Interpretação dos Exames

Complementares

Celmo Celeno Porto, Anete Trajman e Nelson Spector

e novo teste, independentemente do resultado do outro)?; (3) essas duas análises mostrarão se os resultados são válidos?

Para analisar os resultados, o médico deve compreender os indicadores de eficácia de um teste diagnóstico, que são: acu‑ rácia, sensibilidade, especificidade, valores preditivos e razão de verossimilhança. Finalmente, para entender como uma nova tecnologia pode ajudar na investigação do seu paciente, o médico deve considerar se aquele teste está disponível para seu paciente, se é custo‑efetivo e se o paciente, de fato, vai se beneficiar da realização do teste.

Esses indicadores são fundamentais tanto para a decisão de quais exames solicitar quanto para a correta interpretação deles.

Esta nova maneira de ver e praticar a medicina recebeu a denominação de medicina baseada em evidências (MBE), movimento ainda em expansão, mas já com influência signifi‑ cativa na abordagem do processo saúde‑doença.

 

4 - Ensino/Aprendizagem da Relação Médico Paciente

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4

Ensino/

Aprendizagem da Relação

Médico‑Paciente

Celmo Celeno Porto, Rita Francis Gonzalez Y Rodrigues

Branco, Gabriela Cunha Fialho Cantarelli Bastos e Ana Maria de Oliveira

Introdução

O encontro entre o paciente e o médico desperta uma grande variedade de sentimentos e emoções, configurando uma rela­

ção humana especial, designada através dos tempos, como relação médico‑paciente.

Não é uma relação interpessoal como outra qualquer, pois está inserida nela uma grande carga de angústia, medo, incer­ teza, amor, ódio, insegurança, confiança, que determina uma relação dialética entre o ser doente e aquele que lhe oferece ajuda.

Nos dias atuais, o médico também se encontra com pessoas saudáveis que o procuram para questões de promoção de saú­ de ou prevenção de doen­ças. Embora não se trate de uma rela­

ção com uma pessoa doente, o simples fato de estar diante de um médico pode despertar, nestas pessoas, questões de ordem emocional, capazes de provocar regressão e fragilização tal como acontece com qualquer “paciente”.

 

5 - Fundamentos do Método Clínico

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5

Fundamentos do

Método Clínico

Fábia Maria Oliveira Pinho, Rita Francis Gonzalez Y

Rodrigues Branco e Celmo Celeno Porto

Exame clínico

Na segunda metade do ­século XX, houve quem dissesse que o método clínico acabava de ser superado pelos recursos tecno‑ lógicos. Para simbolizar esta afirmativa, um radiologista colo‑ cara sobre sua mesa, dentro de uma redoma, um estetoscó‑ pio e uma antiga “valva” (nome arcaico do espéculo vaginal), dizendo que aqueles instrumentos não passavam de curiosas antiguidades.

A evolução da medicina mostrou que aquele colega come‑ tera um grosseiro erro de previsão ao superestimar o potencial diagnóstico da radiografia e dos aparelhos de modo geral.

O símbolo da tecnologia moderna é o computador, e, quando se vê seu aproveitamento para a feitura da anam­ne­se, conclui‑se que o método clínico, em vez de se tornar obsoleto, está cada vez mais vivo. De fato, alguns procedimentos e certas maneiras

para sua aplicação foram modificados ou desapareceram, mas o essencial vai permanecer, pois o exame clínico constitui o arcabouço básico da profissão médica.

 

6 - Anamnese

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6

Anamnese

Fábia Maria Oliveira Pinho, Rita Francis Gonzalez Y

Rodrigues Branco e Celmo Celeno Porto

Aspectos gerais

Anamnese (do grego aná – trazer de novo + mnesis – memó‑ ria) significa trazer de volta à mente todos os fatos relaciona‑ dos com a doen­ça e o paciente.

De início, deve‑se ressaltar que a anam­ne­se é a parte mais importante da medicina: primeiro, porque é o núcleo em torno do qual se desenvolve a relação médico‑paciente, que, por sua vez, é o principal pilar do trabalho do médico; segundo, porque é cada vez mais evidente que o progresso tecnológico

somente é bem utilizado se o lado humano da medicina é preser‑ vado. Conclui‑se, portanto, que cabe à anam­ne­se uma posição

ímpar, insubs­ti­tuí­vel, na prática médica.

A anam­ne­se, se bem-feita, culmina em decisões diagnós‑ ticas e terapêuticas corretas; se malfeita, em contrapartida, desencadeia uma série de conse­quências negativas, as quais não podem ser compensadas com a rea­li­zação de exames complementares, por mais sofisticados que sejam.

 

7 - Técnicas Básicas do Exame Físico

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7

Técnicas Básicas do Exame Físico

As precauções para realização do exame físico são apresen‑ tadas na Figura 7.1.

As mãos devem ser lavadas antes e após o exame físico.

Fábia Maria Oliveira Pinho e Celmo Celeno Porto

Introdução

Ao exame físico, a maioria dos pacientes sente‑se ansiosa por se sentir exposta, apreensiva por receio de sentir dor e ame‑ drontada em relação ao que o médico possa encontrar.

O uso de luvas deve ser estimulado na maioria dos pacientes, e obrigatório quando o paciente apresentar lesões cutâneas, assim como ao exame na cavidade bucal.

Aprendizado do exame físico

Os estudantes, quase sempre, sentem‑se inseguros e apreensivos no início do aprendizado clínico, uma vez que têm receio de provocar desconforto no paciente.

Para superar esses aspectos, deve‑se preparar técnica e psicologica‑ mente.

Uma boa semiotécnica exige o estudo prévio de como aplicar correta‑ mente a inspeção, a palpação, a percussão e a ausculta.

 

8 - Exame Físico Geral

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8

Exame Físico Geral

Fábia Maria Oliveira Pinho, Rita Francis Gonzalez Y

Rodrigues Branco, Arnaldo Lemos Porto, Celmo Celeno

Porto, Abdon Salam Khaled Karhawi, Cláu­dio Jacinto

Pereira Martins, Hamilton da Costa Cardoso,

Marianne de Oliveira Falco, Érika Aparecida da Silveira,

Valéria Pagotto e Delson José da Silva

Introdução

Terminada a anam­ne­se, inicia‑se o exame físico de maneira sistematizada. Isso não quer dizer que o examinador não possa con­ ti­ nuar suas indagações, complementando pontos não muito bem esclarecidos durante a anam­ne­se. O contrário tam‑ bém ocorre, ou seja, o médico deve começar o exame físico tão logo se encontra com o paciente, fazendo uma inspeção geral. São duas etapas diferentes, mas podem ser rea­li­zadas de maneira simultânea, pois são indissociá­veis e se completam.

O exame físico pode ser dividido em duas etapas: a pri‑ meira constitui o exame físico geral, somatoscopia ou ectosco‑ pia, por meio do qual são obtidos dados gerais, independente‑ mente dos vários sistemas orgânicos ou segmentos corporais, obtendo‑se uma visão do paciente como um todo; a segunda etapa corresponde ao exame dos diferentes sistemas e apare‑ lhos, estudados em capítulos subsequentes (ver Capítulo  7,

 

9 - Dor | Definição, Fisiopatologia e Características - Semiológicas

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9

Dor | Definição,

Fisiopatologia e

Características

Semiológicas

Celmo Celeno Porto, Denise Sisteroli Diniz,

Oswaldo Vilela Filho e Helio Fernandes Filho

Introdução

A dor é um sintoma complexo de grande importância prática, que requer a compreensão de vários fatores: relato do paciente sobre sua percepção da sensação dolorosa, o mais importante, componentes emocionais, culturais, sociais e religiosos.

É sinal de alarme e um mecanismo essencial de defesa.

Em primeiro lugar, por surgir antes que ocorra uma lesão, por exemplo, quando se percebe um calor excessivo, pressão de um objeto cortante ou potencialmente lesivo, o paciente intuitivamente provoca o imediato afastamento do objeto ou rea­li­za alguma ação que impeça uma possível lesão. Segundo, porque a própria sensação dolorosa é o mecanismo que serve de base para se aprender a evitar objetos ou situações capazes de provocar lesão. Em terceiro lugar, a dor causada por lesões ar­ticulares e infecções abdominais impõe limites nas ativida­ des ou induz inatividade e repouso, essenciais para a recupe­ ração do in­di­ví­duo.

 

10 - Investigação Diagnóstica das Anomalias Genéticas

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10

Investigação

Diagnóstica das Anomalias

Genéticas

Thaís Bonfim Teixeira, Lavínia Schüler‑Faccini e

Mariana Bonfim Teixeira

Introdução

Os estudos de genética tiveram início em 1865 com a des‑ coberta dos princípios mendelianos. Novos conhecimentos deram grande avanço à genética clínica, podendo‑se destacar: em 1953, a estrutura do DNA; em 1956, o número correto de cromossomos; em 2003, a sequência completa do DNA humano (genoma).

O DNA humano é composto por 23 pares de cromossomos, sendo 22 pares autossomos (semelhantes em homens e mulhe‑ res) e um par de cromossomos sexuais; o sexo masculino pos‑ sui um cromossomo X e um Y e o sexo feminino possui dois cromossomos X. Um membro de cada par de cromossomos é herdado do pai e o outro da mãe.

Cada cromossomo é constituído de uma única fita dupla de DNA, composta por uma sequência de bases: adenina (A), guanina (G), timina (T) e citosina (C). Essa sequência codifica aproximadamente 20 mil genes (Figura 10.1).

 

11 - Fundamentos de Anatomia e Fisiologia

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11

Fundamentos de Anatomia e

Fisiologia

Aiçar Chaul, Fernanda Rodrigues da Rocha Chaul e

Marco Henrique Chaul

Introdução

A pele, cútis ou tegumento representa 15% do peso corpóreo, constitui o revestimento do organismo e o protege contra agentes nocivos físicos, químicos ou biológicos.

Na pele podem-se observar mutações do nascimento à velhice, em razão das condições ambientais, dos hábitos e do modo de vida.

A pele é um órgão em perfeita sintonia com todo o organismo e reflete o estado de saúde do indivíduo.

É constituída por três camadas (Figura 11.1):

■■ Epiderme ou camada externa

■■ Derme ou córion

■■ Hipoderme ou tecido celular subcutâneo.

Epiderme ou camada externa

Consiste na camada fina e mais externa da pele (ver Figura

11.1), constituída por quatro camadas: camada basal ou germinativa, camada espinhosa ou de Malpighi, camada granulosa e camada córnea.

Camada basal ou germinativa. É a camada celular mais profunda da epiderme, disposta sobre a membrana basal, formada por dois tipos celulares: as células basais e as células melanocíticas. As células basais ou queratinócitos representam a maioria, têm reprodução constante e originam as outras camadas epidérmicas; daí o nome de germinativas. Localizados entre as células basais, encontram-se os melanócitos ou células claras de Masson, assim denominadas devido ao seu citoplasma claro e núcleo pequeno e picnótico. Estas células propiciam que o seu produto pigmentar – a melanina – seja fagocitado pelos queratinócitos por meio de íntima ligação com seus dendritos; constituem a unidade melanoepidérmica e contribuem fundamentalmente para a coloração do tegumento.

 

12 - Exame Clínico

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12

Exame Clínico

Aiçar Chaul, Fernanda Rodrigues da Rocha Chaul e

Marco Henrique Chaul

Pele

As condições básicas para o exame da pele são: iluminação adequada, desnudamento das partes a serem examinadas, conhecimento prévio dos procedimentos semiotécnicos.

Devem ser investigados os seguintes elementos:

■■ Coloração

■■ Continuidade ou integridade

■■ Umidade

■■ Textura

■■ Espessura

■■ Temperatura

■■ Elasticidade e mobilidade

■■ Turgor

■■ Sensibilidade

■■ Lesões elementares.

Coloração

O primeiro passo consiste em registrar a cor da pele no momento da identificação do paciente. Esse dado influi de modo considerável na apreciação das modificações da colo‑ ração.

Nos in­di­ví­duos de cor branca e nos pardos‑claros, obser­ va‑se coloração levemente rosada, que é o aspecto normal em condições de higidez. Este róseo‑claro ocorre em virtude da circulação do sangue pela rede capilar cutâ­nea e pode sofrer variações fisiológicas, aumentando ou diminuindo de intensi‑ dade, quando há exposição ao frio, ao sol ou após emoções. Si‑ tuações patológicas, como o colapso periférico, também alte‑ ram a coloração da pele; nesta condição, ela perde seu aspecto róseo.

 

13 - Exames Complementares

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13

Exames

Complementares

Aiçar Chaul, Fernanda Rodrigues da Rocha Chaul e

Marco Henrique Chaul

Exames sorológicos

Compreendem dosagem de substâncias, quantificação de células imunologicamente ativas e pesquisa de antígenos e anticorpos.

Utilizados principalmente em doenças autoimunes e em dermatoses infecciosas (ver Parte 16, Sistema Imunológico).

Reação em cadeia da polimerase

É um método de biologia molecular com base na amplificação do material genético do agente etiológico. Utilizado para identificação de agentes infecciosos – micobactérias, sífilis, protozoários e vírus.

Dermatoscopia

Os principais exames complementares são: biopsia (exame histopatológico), imunofluorescência, exame direto e cultura de lesões da pele, exames sorológicos, reação em cadeia da polimerase (PCR) e dermatoscopia.

Biopsia

É um método auxiliar no diagnóstico diferencial das lesões pigmentadas.

A dermatoscopia possibilita a observação da rede pigmentar das lesões melanocíticas, viabilizando a diferenciação entre as lesões melanocíticas benignas e as malignas (Figura 13.3).

 

14 - Doenças da Pele

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14

Doenças da Pele

Aiçar Chaul, Fernanda Rodrigues da Rocha Chaul e

Marco Henrique Chaul

Fotossensibilidade e fotodermatoses

As radiações solares que nos atingem situam-se na faixa dos 290 a 700 nm (nanômetros) de ondas eletromagnéticas – espectro fotobiológico –, isso porque a camada de ozônio impede a passagem da radiação ultravioleta de onda inferior a 290 nm.

Cumpre ressaltar que o espectro fotobiológico é essencial à vida, sendo responsável pela melanogênese, percepção visual, síntese de vitamina D3, fotossíntese e outras reações fotoquímicas de interesse biológico.

O resultado da interação luz–pele são as chamadas reações de fotossensibilidade, cujas primeiras alterações são o eritema e a pigmentação (Figura 14.1).

As dermatoses fotoinduzidas podem ser agudas ou crônicas.

Inflamações da pele e do tecido celular subcutâneo

Diversos agentes etiológicos estão relacionados com a inflamação das estruturas superficiais, dentre eles, agentes químicos (endógenos e exógenos), físicos e biológicos.

 

15 - Fundamentos de Anatomia e Fisiologia

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15

Fundamentos de Anatomia e

Fisiologia

Adalmir Morterá Dantas, André Luiz Patrão, Antônio Luiz

Zangalli e Márcio Penha Morterá Rodrigues

Introdução

O olho é um órgão de forma basicamente esférica, que mede, no seu diâmetro anteroposterior, aproximadamente 24 mm.

A parede do globo ocular é composta de três camadas: a mais externa é formada por uma camada protetora composta da esclera e córnea; a média é uma camada altamente vascularizada e pigmentada composta da coroide, do corpo ciliar e da íris; e a parte interna é a retina, uma camada receptora que contém as fibras formadoras do nervo óptico (Figura 15.1).

Córnea. A córnea é o mais importante meio refrativo do olho, caracterizando-se pelo seu alto grau de transparência, a qual

Conjuntiva bulbar

depende de vários fatores, incluindo a regularidade da superfície anterior epitelial, a organização regular das fibras de colágeno do estroma e a sua natureza avascular. É nutrida pelo filme lacrimal, pelo humor aquoso, pelos vasos do limbo e da conjuntiva palpebral.

 

16 - Exame Clínico

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Exame Clínico

Adalmir Morterá Dantas, André Luiz Patrão, Antônio Luiz

Zangalli e Márcio Penha Morterá Rodrigues

Introdução

Todo médico deve saber como fazer um exame oftalmológico básico, obtendo e interpretando corretamente os dados fun‑ damentais.

Os olhos não devem ser examinados como órgãos isolados, como se nada tivessem a ver com o restante do organismo.

Doenças oculares podem refletir‑se em outras estruturas, da mesma maneira que as doenças de outros sistemas podem ter importantes manifestações nos olhos. Exemplos: o exoftalmo sugere sempre hipertireoidismo e a blefaroptose pode ser mani‑ festação de miastenia gravis.

Anamnese

Os elementos de identificação são sempre importantes no raciocínio diagnóstico, salientando‑se a idade, o sexo, a pro‑ fissão e a procedência do paciente.

Algumas afecções oculares ocorrem com mais frequência em determinadas idades e sexos. Exemplos: no recém‑nas‑ cido, a oftalmia gonocócica neonatal, que se apresenta como uma conjuntivite purulenta, quase sempre bilateral, com gra‑ ves complicações oculares quando não tratada a tempo; o glaucoma congênito, que se manifesta com epífora, fotofobia, opacidade corneana e aumento do diâmetro da córnea, deve ser diagnosticado precocemente para um tratamento efetivo.

 

17 - Exames Complementares

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17

Exames

Complementares

Adalmir Morterá Dantas e

Márcio Penha Morterá Rodrigues

Introdução

Os exames complementares compreendem a biomicroscopia e a gonioscopia, a oftalmoscopia, a oftalmodinamometria, a tono‑ metria, a campimetria (campo visual), a angiografia fluoresceí‑ nica, a angiografia com indocianina verde, a ultrassonografia, a eletrofisiologia do olho, a tomografia de coerência óptica (OCT), a neurorradiologia, a biopsia e a citologia.

Biomicroscopia e gonioscopia

A biomicroscopia consiste no exame do globo ocular por meio de uma lâmpada de fenda, que é composta de uma fonte de iluminação e de um sistema óptico ampliador.

A biomicroscopia permite o exame microscópico in vitro das estruturas oculares, tornando possível detectar alterações que passariam despercebidas a olho nu, tais como pequenos corpos estranhos na córnea, distrofias corneanas, edema cor‑ neano, células inflamatórias na câmara anterior e opacificação do cristalino.

 

18 - Doenças dos Olhos

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Doenças dos Olhos

A neurológica ocorre por paralisia do nervo oculomotor, estando geralmente associada à oftalmoplegia (Figuras 16.3 e 18.1).

Quando a blefaroptose se associa a uma pupila mió­tica, deve‑se pensar na síndrome de Horner, a qual resulta da inter‑ rupção da via pupilomotora simpática.

Adalmir Morterá Dantas e Márcio Penha Morterá Rodrigues

O epicanto consiste em uma dobra da pele que começa na pál‑ pebra superior e projeta‑se medialmente, cobrindo o canto interno do olho (Figura 18.2).

É normal na raça mongólica e em algumas crianças cauca‑ sianas. O epicanto está frequentemente associado à blefarop‑ tose e é um dos sinais ­oculares da síndrome de Down.

Diversas são as doen­ças que afetam os olhos, sejam oftalmológi‑ cas propriamente ditas, ou associadas a doen­ças sistêmicas. Serão descritos: a blefaroptose, o epicanto, as blefarites, o estrabismo, as queratites, o nistagmo, o hordéo­lo, o calázio, o entrópio, o ectrópio, a lagoftalmia, o xantelasma, as neo­pla­sias da pálpebra, o heman‑ gioma da pálpebra, as conjuntivites, a xerose, o pterígio, a úlcera de córnea, a dacrioadenite, a dacriocistite, a exoftalmia, as uveí­tes, os tumores intra­oculares, o glaucoma, o descolamento da retina, a paralisia dos ­músculos extra­oculares, as lesões das vias ópticas, as lesões da pupila, as ametropias, a retinopatia hipertensiva, a retino‑ patia diabética, os traumatismos ­oculares e o arco senil.

 

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