Psiquiatria Geriátrica

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Contextualizada à realidade brasileira, esta obra aborda, sob uma perspectiva multidisciplinar, os principais tópicos da psiquiatria geriátrica, subespecialidade em expansão em função do envelhecimento da população mundial.Os autores, destacados profissionais da área de saúde mental, trazem ao leitor o que há de mais atual no campo, apresentando capítulos que abordam desde os fundamentos da área até questões como avaliação, principais transtornos observados nessa faixa etária e tratamentos indicados.
 

36 capítulos

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Capítulo 1 - Aspectos Neurobiológicos, Psicológicos e Cognitivos do Envelhecimento Cerebral

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1

ASPECTOS

NEUROBIOLÓGICOS,

PSICOLÓGICOS E

COGNITIVOS DO

ENVELHECIMENTO

CEREBRAL

LEONARDO CAIXETA

Caixeta_01.indd 3

Ainda que o nosso exterior se corrompa, o interior, contudo, se renova, dia a dia.

Paulo (II Coríntios, 4:16)

O envelhecimento tem sido conceituado como: “[...] um declínio na eficiência dos mecanismos que mantêm a homeostase, a qual

é continuamente ameaçada por eventos desestabilizadores”.1 A percepção da velhice se modifica de acordo com diferentes culturas e sociedades e, em muitas, ganhou força após o fenômeno social da aposentadoria.

Em termos práticos, a referência cronológica oferecida pela Organização Mundial da

Saúde (OMS) estabelece a idade de 65 anos como o início da velhice nos países desenvolvidos e 60 anos nos subdesenvolvidos.

Os denominados “idosos muito idosos” são aqueles com mais de 80 anos. Outras classificações ainda admitem centenários e supercentenários (acima de 110 anos).

 

Capítulo 2 - Epidemiologia dos Transtornos mentais em idosos

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2

EPIDEMIOLOGIA

DOS

TRANSTORNOS

MENTAIS EM

IDOSOS

➤ O BRASIL ESTÁ FICANDO

GRISALHO

O mundo está envelhecendo, e o Brasil segue os mesmos passos dessa tendência mundial em ritmo surpreendentemente acelerado. Em 2020, o Brasil será o sexto país do mundo em número de idosos, com mais de 30 milhões de velhos, sendo que, a cada ano, 650 mil novos idosos são incorporados à população brasileira.1 Um dos resultados dessa dinâmica é a maior procura de serviços de saúde por parte desses indivíduos. Com a transição epidemiológica e demográfica, doenças crônico-degenerativas e incapacidades funcionais tomam o lugar antes ocupado por infecções e outras doenças típicas da infância.

Com o envelhecimento populacional, ocorrem três desdobramentos naturais que interessam diretamente à psiquiatria geriátrica:

• Aumento dos transtornos mentais relacionados de modo direto com o processo de envelhecimento cerebral (doenças neurodegenerativas, psicoses involutivas, depressão, síndromes cerebrais orgânicas).

 

Capítulo 3 - Entrevista e Avaliação Psicopatológica em Psicogeriatria

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3

Quando percebo, não penso o mundo – ele se organiza diante de mim.

Merleau-Ponty

O olho do homem serve de fotografia ao invisível, como o ouvido serve de eco ao silêncio.

Machado de Assis

ENTREVISTA

E AVALIAÇÃO

PSICOPATOLÓGICA EM

PSICOGERIATRIA

LEONARDO CAIXETA

Caixeta_03.indd 33

A psiquiatria é, de modo muito simplificado, uma atividade humana transformadora, com várias dimensões de análises, inúmeros estudos e procedimentos científicos, tecnológicos e humanísticos de cuidados com o corpo, a mente e a existência do ser humano.1

A avaliação psiquiátrica é constituída por dois momentos principais: história psiquiátrica (que abrange toda a curva vital até o presente, portanto uma referência longitudinal) e o exame do estado mental (que representa um corte transversal na descrição psicopatológica, ou seja, a observação fenomenológica em determinado período de tempo). Esses dois momentos da avaliação são sempre permeados e orientados pela relação médico-paciente. Esta é o centro da psiquiatria, seu elemento mais fundamental, um sítio de oportunidades onde se encontram duas realidades assimétricas, com formações distintas e expectativas nem sempre equivalentes.

 

Capítulo 4 - Avaliação Cognitiva e Psicolinguística do Idoso

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4

AVALIAÇÃO

COGNITIVA E

PSICOLINGUÍSTICA

DO IDOSO

A avaliação neuropsicológica (ANP) e psicolinguística é uma ferramenta que, com o exame neurológico e os testes laboratoriais, visa um mapeamento do estado cognitivo do paciente, definindo quais funções encontram-se comprometidas e quais estão preservadas dentro de uma dinâmica de interações entre os diversos domínios cognitivos. Baseia-se em um racional diagnóstico que permite usar como instrumentos diferentes tipos de baterias neuropsicológicas disponíveis de acordo com cada caso.

Dessa forma, o profissional tem no exame neuropsicológico e psicolínguístico uma extensão, com mais detalhes, das funções cognitivas avaliadas na consulta médica.1

Assim, podemos afirmar que o objetivo essencial da ANP é realizar inferências sobre as características funcionais e estruturais do cérebro, examinando a conduta de um indivíduo em situações definidas de estímulo-resposta, ou seja, na testagem neuropsicológica (Quadro 4.1).2 Já a avaliação psicolinguística é utilizada para análise da linguagem, cujo objetivo é considerar isoladamente a funcionalidade de cada um dos sistemas linguísticos: fonológico, sintático e semântico.

 

Capítulo 5 - Avaliação Neurobiológica em Idosos

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5

AVALIAÇÃO

NEUROLÓGICA

EM IDOSOS

“Hic sunt dracones” (“aqui há dragões”) é uma expressão latina que figura na cartografia medieval para indicar territórios perigosos e desconhecidos, possivelmente habitados por criaturas monstruosas. Mutatis mutandis, a semiologia neurológica é um domínio que desperta receio temerário em um número não negligenciável de clínicos, os quais se abstêm do exame neurológico na prática médica. O objetivo deste capítulo

é fornecer as diretrizes gerais dessa avaliação no paciente idoso. O conhecimento do exame neurológico e sua prática fornecem elementos imprescindíveis na investigação clínica em psiquiatria geriátrica, sendo de suma importância que suas bases sejam dominadas e praticadas por profissionais que trabalham nessa área.

➤ DIAGNÓSTICO CLÍNICO EM

NEUROLOGIA: MÉTODO

A avaliação neurológica compreende a anamnese e o exame neurológico, os quais fornecem elementos que visam a formulação do raciocínio diagnóstico em três níveis: o anatômico (correspondente ao sítio da lesão responsável por determinado sinal), o sindrômico ou funcional (correspondente ao quadro fisiopatológico) e o etiológico (correspondente à doença capaz de explicar as manifestações clínicas observadas). A doutrina semiológica clássica aconselha o médico a esboçar o diagnóstico por meio da anamnese e do exame físico, e o profissional, ao fazê-lo, deve procurar, então, expressá-lo em termos anatômico, funcional e etiológico.1 Para tanto, a anamnese e o exame neurológico devem ser cuidadosos e detalhados.

 

Capítulo 6 - Exames Laboratoriais e Neuroimagem em Psicogeriatria: O que Solicitar e Por quê ?

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6

Certas frações da minha vida assemelham-se já a salas desguarnecidas de um palácio demasiadamente vasto que um proprietário empobrecido renuncia a ocupar todo.

Marguerite Yourcenar

(Memórias de Adriano)

EXAMES

LABORATORIAIS

E

NEUROIMAGEM

EM PSICOGERIATRIA:

O QUE

SOLICITAR

E POR QUÊ?

LEONARDO DA SILVA PRESTES

LEONARDO CAIXETA

Caixeta_06.indd 71

O diagnóstico em psiquiatria permanece eminentemente clínico e subjetivo; logo, o profissional deve se guiar pelo exame psíquico de seu paciente, analisando os aspectos dimensionais e/ou categoriais para chegar a uma hipótese diagnóstica e valendo-se de exames complementares comprobatórios ou mesmo de suspeição das entidades nosológicas. Mesmo com o avanço das neurociências, raramente encontramos etiologias e, portanto, o diagnóstico é apoiado sobretudo nas síndromes suspeitadas, como acontece em outras áreas médicas.1 Em psicogeriatria, esse raciocínio sofre uma importante mudança. Trata-se de uma população com alta carga de morbidades clínicas e uso de vários medicamentos, podendo existir uma correlação importante entre as alterações clínicas e a saúde mental. Como explicita de forma poética a escritora belga Marguerite Yourcenar, várias salas desguarnecidas podem estar em um vasto palácio que o proprietário já não consegue ocupar!

 

Capítulo 7 - Escalas de Avaliação Clínica em Psicogeriatria

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7

ESCALAS DE

AVALIAÇÃO

CLÍNICA EM

PSICOGERIATRIA

Atualmente, há dezenas de escalas disponíveis para avaliar as diversas dimensões do estado mental e do funcionamento em idosos. Essa vasta gama de possibilidades se torna um desafio clínico para a determinação da escala mais adequada.

Antes da escolha da escala propriamente dita, algumas questões devem ser respondidas.

➤ QUAL A FINALIDADE DA

APLICAÇÃO DA ESCALA?

Embora possa parecer óbvia, essa pergunta geralmente é esquecida e leva a escolhas inadequadas. O objetivo pode ser auxiliar no diagnóstico, avaliar a gravidade dos sintomas ou, ainda, monitorar a evolução do quadro clínico.

➤ O QUE SE PRETENDE AVALIAR?

Em relação ao paciente psicogeriátrico, há cinco dimensões relevantes do ponto de vista clínico: cognição, humor, alterações comportamentais, atividades da vida diária e sobrecarga do cuidador. Cada uma pode ser avaliada separadamente por um instrumento específico ou como parte de uma análise multidimensional.

 

Capítulo 8 - Doença de Alzheimer e suas Variantes

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DOENÇA DE

ALZHEIMER

E SUAS

VARIANTES

➤ EPIDEMIOLOGIA

Existem aproximadamente 44 milhões de pessoas com a doença de Alzheimer (DA) no mundo, 1,2 milhão delas no Brasil. Até

2030, o número de brasileiros com a doença deverá dobrar. A DA é a forma de demência mais comum na terceira idade no Ocidente e constitui o protótipo das demências corticais primariamente degenerativas.1

A prevalência de DA aumenta progressivamente com a idade – que constitui seu principal fator de risco –, e os números encontrados no Brasil aproximam-se muito daqueles obtidos nos países ocidentais, industrializados ou não. Após os 65 anos, a incidência de demência praticamente dobra a cada cinco anos de idade. A prevalência de DA no Brasil, encontrada nas diversas faixas etárias, é: de 65 a 69 anos

(0,3%), 70 a 74 anos (2,1%), 75 a 79 anos

(5,6%) e 80 a 84 anos (11,5%). A incidência da condição entre brasileiros é de 7,7 casos para cada mil habitantes por ano.

 

Capítulo 9 - Comprometimento Cognitivo Leve

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9

COMPROMETIMENTO

COGNITIVO LEVE

Um dos dilemas mais frequentes da clínica psicogeriátrica é definir em que categoria diagnóstica o idoso com queixas cognitivas pode ser enquadrado dentro de um continuum de apresentações fenotípicas, que variam desde o esquecimento benigno da senescência até a demência (ou transtorno neurocognitivo maior [TNM], segundo a terminologia do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais – quinta edição [DSM-5]), passando pelo transtorno neurocognitivo leve (TNL) (Fig. 9.1).1

Se o psicogeriatra fizer um diagnóstico equivocado de demência, quando, na verdade, está diante de um TNL, poderá condenar o paciente e sua família a um luto desnecessário e angustiante. Todavia, considerar uma demência como TNL pode protelar medidas mais assertivas de enfrentamento da doença degenerativa, bem como produzir falsas expectativas de prognóstico.

É importante diferenciar o TNL das alterações cognitivas associadas ao envelhecimento fisiológico e que não representam déficits cognitivos clinicamente relevantes.

 

Capítulo 10 - Demências Fronto-Temporais e outras Demências do tipo Não Alzheimer

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10

DEMÊNCIAS

FRONTOTEMPORAIS

E OUTRAS

DEMÊNCIAS

DO TIPO

NÃO ALZHEIMER

No meio do caminho de nossa vida

Encontrei-me numa selva obscura.

A reta via estava perdida

Dante Alighieri

Como sugeria Dante no primeiro verso de

Divina Comédia, o “inferno” de nossas vidas pode ter início na meia-idade, quando nos “extraviamos” da boa via da virtude e da saúde. Podemos nos apropriar dessa linguagem simbólica para ilustrar um grupo de demências que geralmente incide sobre a meia-idade: as degenerações lobares frontotemporais (DLFTs), além de outras demências não Alzheimer. Sua importância em psiquiatria geriátrica recai no fato de que existem também casos de início tardio, bem como quadros que iniciam precocemente, mas que se estendem até a velhice.

As três formas clínicas das DLFTs são: demência frontotemporal, afasia progressiva primária (APP) e demência semântica.

Além dessas, veremos também, neste capítulo, as demências associadas ao parkinsonismo (demência com corpos de Lewy e demência na doença de Parkinson.

 

Capítulo 11 - Demência Cerebro-Vascular em Psiquiatria Geriátrica

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DEMÊNCIA

CEREBROVASCULAR EM

PSIQUIATRIA

GERIÁTRICA

GILBERTO SOUSA ALVES

FELIPE KENJI SUDO

LETICE ERICEIRA VALENTE

Caixeta_11.indd 151

O conceito de demência vascular (DV) é uma categoria diagnóstica cunhada no final dos anos de 1980 a fim de caracterizar os quadros de demência relacionados a causas vasculares cerebrais.1 O construto foi posteriormente expandido para comprometimento cognitivo vascular (CCV), um continuum que inclui desde o CCV leve até a demência.2,3 Neste capítulo, vamos abordar de forma abrangente os principais aspectos clínicos e o manejo diagnóstico e terapêutico do CCV.

➤ EPIDEMIOLOGIA

Estudos recentes estimam que de 5 a 7% da população idosa do mundo sofrem de demência, com uma prevalência mais alta na América Latina (8,5%) e levemente mais baixa (2 a 4%) na África Subsaariana.4 Nesse contexto, o conhecimento da epidemiologia das demências tornou-se fundamental para o planejamento de políticas de saúde em países com um número crescente de idosos.5

 

Capítulo 12 - Demências Reversíveis

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12

DEMÊNCIAS

REVERSÍVEIS

DANILO MAGNUS ROCHA PINHEIRO

LEONARDO DA SILVA PRESTES

LEONARDO CAIXETA

Caixeta_12.indd 171

Contrapondo-se aos quadros de demência progressiva sem tratamento específico à

época, a reversão bem-sucedida tanto de um caso de demência infecciosa por neurossífilis, na década de 1940, quanto de outro com hidrocefalia de pressão normal, em

1965,1 trouxe um novo fôlego para as pesquisas, com a possibilidade de tratamento de demências até então irreversíveis.

Epidemiologistas afirmavam, da década de 1970 até o início dos anos de 1980, que a prevalência de demência reversível era alta, chegando a 40%, dependendo da metodologia empregada. Entretanto, a prática clínica observava uma frequência menor, fato esse comprovado por estudos posteriores, com afirmações de prevalência de 13% e reversibilidade, parcial ou total, de 11%.2

Em metanálise realizada por Clarfield em 2003,1 o número das demências potencialmente reversíveis caiu ainda mais, para

 

Capítulo 13 - Delirium em Idosos

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13

DELIRIUM

EM IDOSOS

FRANKLIN SANTANA SANTOS

Caixeta_13.indd 185

O delirium é uma síndrome clínica caracterizada por início abrupto de prejuízo na consciência e mudança na cognição, acompanhado por flutuação de sintomas e evidência de uma etiologia orgânica. Essa síndrome indica que existe uma insuficiência de funcionamento cerebral, especialmente das funções cognitivas superiores, como a habilidade de pensar, bem como de sustentar e manter a atenção, o que pode ser acompanhado de uma miríade de outros sintomas.

Os pacientes no final da vida desenvolvem um grande número de sintomas estressores. Embora o delirium seja um dos quadros neuropsiquiátricos mais comuns em pacientes, por exemplo, com câncer avançado ou demência, ele frequentemente não é reconhecido e, por conseguinte, não tratado.1-3

Vários estudos mostram uma associação entre episódio de delirium e permanência hospitalar prolongada, maior risco de institucionalização, irreversibilidade funcional, declínio cognitivo e mortalidade.3,4 Evidências atuais sugerem que o delirium pode piorar o prognóstico da demência e alterar tanto o curso clínico como a trajetória do declínio cognitivo.3

 

Capítulo 14 - Apresentações Psiquiátricas de Condições Médicas Gerais

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14

APRESENTAÇÕES

PSIQUIÁTRICAS

DE CONDIÇÕES

MÉDICAS

GERAIS

LEONARDO CAIXETA

VICTOR M. CAIXETA

CIRO MENDES VARGAS

Caixeta_14.indd 211

O organismo exibe um mesmo leque de respostas biológicas estereotipadas quando é confrontado com estímulos perturbadores da homeostase. As respostas inflamatórias, por exemplo, são universais, aconteçam no joelho ou no sistema nervoso central (SNC).

Igualmente, observamos que diferentes agentes, ao agredirem o cérebro, de forma direta ou indireta, podem produzir uma mesma manifestação, por exemplo, de natureza psiquiátrica. Mas por que o aparelho biológico responde assim, com uma linguagem psiquiátrica, ao ser perturbado por diferentes agressores biológicos?

Em algumas etapas da vida, principalmente em seus extremos (terceira idade) ou nas ocasiões de intensa modificação hormonal (menopausa), como também em situações de doença sistêmica crônica

(câncer, diabetes, alterações do metabolismo, doenças cardiovasculares, entre outras), parece ocorrer maior vulnerabilidade na relação entre o comportamento, a condição física e a perda da homeostase. Esse balanço é particularmente delicado para o cérebro, fonte dos sintomas psiquiátricos.

 

Capítulo 15 - Alcoolismo e Dependência Química em Idosos

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15

ALCOOLISMO E

DEPENDÊNCIA

QUÍMICA EM

IDOSOS

O uso e abuso de álcool e a dependência química são geralmente associados a indivíduos jovens, porém, com o envelhecimento da população, tornou-se mais comum encontrar idosos com uso, abuso e dependência de substâncias. Por razões relacionadas ao estilo de vida, o consumo de substâncias por idosos tende a ter uma expressão clínica mais leve e com menos repercussões na vida social, com menos ofensas de cunho criminal, acidentes de trânsito e consequências no trabalho. Sabe-se, no entanto, que os transtornos por uso de álcool e outras substâncias psicoativas nessa faixa etária estão associados a taxas mais elevadas de mortalidade e morbidade, contribuindo de forma importante para o aumento dos custos com cuidados em saúde.

Especialmente na população idosa, deve-se considerar, além do alcoolismo e do uso de drogas ilícitas (p. ex., Cannabis e cocaína), o uso indevido e a dependência de medicamentos prescritos, como benzodiazepínicos, barbitúricos e analgésicos opioides.1

 

Capítulo 16 - Transtornos do Controle de Impulsos em Idosos: TDAH, Transtornos Sexuais e Outros

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16

TRANSTORNOS

DO CONTROLE

DE IMPULSOS

EM IDOSOS:

TDAH,

TRANSTORNOS

SEXUAIS E

OUTROS

LEONARDO CAIXETA

THALLES BRAGA FONSECA

Caixeta_16.indd 233

➤ TRANSTORNO DE DÉFICIT

DE ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE

O transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) é caracterizado por sintomas de prejuízo na atenção, hiperatividade e aumento da impulsividade, sendo considerado o transtorno mental mais comum na infância, acometendo entre 3 e 7% das crianças.1 Até o início deste século, acreditava-se que esse transtorno era raro em adultos e que, quando diagnosticado na infância, melhoraria significativamente com o passar dos anos. Essa ideia ganhou credibilidade com Hill e Schoener,2 que estudaram a persistência do TDAH em crianças ao atingirem a adolescência ou a idade adulta. A prevalência do TDAH em adultos encontrada nesse estudo foi de 0,8% aos 20 anos e 0,05% aos 40 anos de idade; entretanto, incluiu-se nessa estimativa apenas os indivíduos que continuaram com todos os critérios diagnósticos do transtorno, o que foi considerado por Keck e colaboradores3 como persistência sindrômica. A partir de então, as discussões sobre o TDAH em adultos ganharam fôlego cada vez maior.4

 

Capítulo 17 - Parafrenia e Esquizofrenia de Início Tardio

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17

PARAFRENIA E

ESQUIZOFRENIA

DE INÍCIO

TARDIO

LEONARDO CAIXETA

CLÁUDIO HENRIQUE RIBEIRO REIMER

MAGNO DA NOBREGA

Caixeta_17.indd 249

Se você não espera o inesperado, não o encontrará.

Heráclito (cerca de 500 a.C.)

A parafrenia constitui, na atualidade, uma subcategoria de transtorno psiquiátrico altamente negligenciada na prática clínica da psiquiatria geriátrica e nos manuais diagnósticos classificatórios (CID e DSM), não obstante constituir um diagnóstico de inquestionável valor prático e com potencial para atingir o status de entidade diagnóstica individualizada, com quadro clínico, prognóstico, fisiopatologia, psicopatologia e tratamento próprios.1

Infelizmente, por se tratar de um conceito diagnóstico que passou por várias reformulações ao longo de sua história, ainda existe muita ambiguidade cercando suas definição e validade atuais. Isso não deve desencorajar o psiquiatra a trabalhar com a parafrenia, mesmo que seja o último profissional de uma longa lista a atender tais casos.

 

Capítulo 18 - Transtornos de Ansiedade em Idosos

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18

TRANSTORNOS

DE ANSIEDADE

EM IDOSOS

LEONARDO BALDAÇARA

Caixeta_18.indd 263

➤ ASPECTOS GERAIS

Os transtornos de ansiedade são comuns e causam grande impacto nos idosos. Com as mudanças na demografia da população em geral, os transtornos de ansiedade na terceira idade se tornaram uma fonte de alto custo pessoal e social. No entanto, sua detecção e seu diagnóstico são complicados por comorbidades clínicas, declínio cognitivo e alterações nas circunstâncias da vida que não são enfrentados por grupos etários mais jovens.1 Além disso, a expressão e o relato dos sintomas de ansiedade podem diferir com a idade.

A prevalência estimada desses transtornos na terceira idade varia de 3,22 a 14,2%.3

Com relação aos diagnósticos específicos, a prevalência de ansiedade generalizada

(Quadro 18.1) varia de 1,2 a 7,3%; de fobias específicas (Quadro 18.2), de 3,1 a 7,5%; de fobia social, ou transtorno de ansiedade social (Quadro 18.3), de 0,6 a 2,3%; de transtorno de pânico (Quadro 18.4), de 0,1 a 2%, de transtorno do estresse pós-traumático; de 0,4 a 2,5% e de transtorno obsessivo-compulsivo, de 0,1 a 0,8%.

 

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