Pediatria

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Este livro apresenta os últimos avanços da pediatria, desde o nascimento até a adolescência, no formato objetivo da série CURRENT.  Informações concisas, atualizadas e baseadas em evidências sobre as condições médicas mais vistas na prática diária fazem desta obra uma ferramenta indispensável para pediatras, médicos de família, enfermeiros e demais profissionais que trabalham com a saúde de crianças e adolescentes.

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Capítulo 1 - Promoção de qualidade e segurança na assistência à saúde

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Promoção de qualidade e segurança na assistência à saúde

Daniel Hyman, MD, MMM

Embora a história do movimento pela segurança do paciente seja reconhecida pelo famoso dictum, de Hipócrates, primum non nocere (em primeiro lugar, não fazer mal), há cerca de 2.500 anos, os esforços mais modernos em favor da segurança foram incentivados pelo marcante relatório do Institute of Medicine

(IOM), em 1999, o To Err Is Human (errar é humano). A estatística desse relatório citada com mais frequência, que entre 44 mil e 98 mil norte-americanos morrem anualmente como resultado de erros médicos, foi baseada em estudos de mortalidade hospitalar em Colorado, Utah e Nova Iorque, e divulgada como uma estimativa para todo o país. O IOM reforçou esse relatório com uma segunda publicação, Crossing the Quality Chasm

(atravessando o abismo de qualidade), em que afirmava: “Hoje, a assistência à saúde causa danos com demasiada frequência e em geral não promove seus benefícios potenciais... Entre a assistência

 

Capítulo 2 - O recém-nascido

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O recém-nascido

Adam A. Rosenberg, MD

Theresa Grover, MD

O período neonatal é definido como os primeiros 28 dias de vida.

Na prática, entretanto, bebês doentes ou muito imaturos podem necessitar de assistência neonatal por muitos meses. Há três níveis de cuidados neonatais. O nível I refere-se aos cuidados básicos de recém-nascidos (RNs) sadios, com idade gestacional de 35 semanas ou mais, ressuscitação neonatal e estabilização pré-transporte. O nível II refere-se aos cuidados neonatais especializados de recém-nascidos prematuros acima de 1.500 g, ou com mais de 32 semanas de gestação. O nível III é a assistência subespecializada de complexidade mais alta, variando de IIIA a IIID, com base no tamanho e na idade gestacional do recém-nascido e na disponibilidade de subespecialidades médicas, exames de imagem avançados, oftalmologia pediátrica, cirurgia geral pediátrica, cirurgia cardíaca e oxigenação por membrana extracorpórea. A assistência nível III com frequência está disponível em um centro perinatal que ofereça cuidados críticos e transporte para a mãe e o feto de alto risco, assim como para o neonato. Um centro de nível

 

Capítulo 3 - Desenvolvimento e comportamento da criança

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Desenvolvimento e comportamento da criança

Edward Goldson, MD

Ann Reynolds, MD

Este capítulo faz um apanhado geral do curso típico, identifica variações e discute vários distúrbios de desenvolvimento. Em primeiro lugar, discute o desenvolvimento normal, mas não aborda o período neonatal nem a adolescência (ver Caps. 2 e 4, respectivamente). Em segundo lugar, aborda as variações comportamentais, que refletem o espectro de desenvolvimento normal, juntamente com distúrbios do desenvolvimento e comportamento e seu tratamento. O princípio do desenvolvimento — isto

é, o conceito de mudança e maturação constantes — é inerente

à prática diária da pediatria e constitui a sua ciência básica. Por exemplo, reconhecemos que um bebê de 3 meses é muito diferente de uma criança de 3 anos ou de um adolescente de 13 anos, não apenas em relação ao que a criança é capaz de fazer, mas também em termos do tipo de doenças que poderia ter.

Na perspectiva do pediatra geral, todas estas áreas devem ser vistas no contexto de um “domicílio médico”. Define-se o domicílio médico como o ambiente que proporciona um cuidado coerente, contínuo, respeitando seu contexto cultural, integrado com os recursos da comunidade, abrangente e sensível às crianças e suas famílias.

 

Capítulo 4 - Adolescência

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Adolescência

Amy E. Sass, MD, MPH

David W. Kaplan MD, MPH

A adolescência é um período de rápido desenvolvimento físico, emocional, cognitivo e social. Geralmente inicia aos 11-12 anos e termina entre 18 e 21 anos. A maioria dos adolescentes completa a puberdade entre 16 e 18 anos; na sociedade ocidental, entretanto, por razões educacionais e culturais, a adolescência

é prolongada para permitir um desenvolvimento psicossocial adicional antes que o indivíduo assuma a condição de adulto.

­A passagem da infância para a idade adulta, sob o ponto de vista do desenvolvimento, inclui as seguintes etapas: (1) completar a puberdade e o crescimento somático; (2) desenvolver-se social, emocional e cognitivamente, passando do pensamento concreto para o abstrato; (3) estabelecer uma identidade independente e separar-se da família; e (4) preparar-se para uma carreira ou vocação.

DEMOGRAFIA

Nos Estados Unidos, em 2010, havia 22 milhões de adolescentes entre 15 e 19 anos e 21,5 milhões entre 20 e 24 anos. Adolescentes e jovens adultos (de 15-24 anos) constituem 14% da população estadunidense. Entre 1990 e 2006, a população de 10 a 24 anos aumentou de 40,1 para 63,3 milhões. Prevê-se que a proporção de adolescentes de minorias raciais e étnicas aumentará nas próximas décadas. Projeta-se que, em 2040, a porcentagem de brancos não hispânicos na população adolescente cairá abaixo de 50%. Os hispânicos estão se tornando o segundo grupo racial e étnico mais populoso entre os adolescentes.

 

Capítulo 5 - Abuso de substâncias na adolescência

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O abuso de substâncias tende a ser uma doença crônica progressiva. O primeiro estágio, ou estágio de iniciação — de não usuário para usuário —, é uma característica tão comum do tornar-se um adulto norte-americano que muitas autoridades o chamam de comportamento normativo. Nesta fase, o uso de substâncias costuma limitar-se à experimentação de cigarro ou álcool (as chamadas substâncias de porta de entrada). Durante a adolescência, espera-se que os jovens estabeleçam uma identidade autônoma, independente. Eles experimentam diversos comportamentos no contexto da segurança das famílias e do grupo de pares. Este processo, com frequência, envolve a experimentação de substâncias psicoativas, em geral em ambientes culturalmente aceitáveis.

A evolução para a segunda fase — ou fase de continuação — do abuso de substâncias é um comportamento de risco não normativo com potencial para comprometer o desenvolvimento do adolescente. A American Psychiatric Association delineou critérios para julgar a gravidade do uso de substâncias, que evolui além da fase de experimentação para o abuso ou dependência. A evolução dentro de uma classe de substâncias (p. ex., de cerveja para destilados) e a evolução entre as classes de substâncias (p. ex., de álcool para heroína) são a terceira e quarta fases do abuso de substâncias. Os indivíduos que estão nessas fases abusam de múltiplas substâncias, e a maioria manifesta um ou mais sintomas de dependência, como tolerância ou abstinência. A transição de um estágio para o seguinte é um processo cíclico de regressão, de cessação e de recaída. Os Quadros 5-1 e 5-2 apresentam os sintomas comuns e os efeitos fisiológicos da intoxicação (que podem ocorrer em qualquer etapa) e da abstinência (um sintoma de dependência) para as principais classes de substâncias.

 

Capítulo 6 - Transtornos alimentares

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Transtornos alimentares

Os adolescentes, bem como as crianças mais jovens, apresentam uma taxa alarmante de transtornos de comportamentos alimentares e muitos desenvolvem transtornos alimentares (TA) parciais ou completos. O espectro dos transtornos alimentares inclui anorexia nervosa (AN), bulimia nervosa (BN), transtorno da compulsão alimentar (TCA) e transtorno alimentar restritivo/evitativo (TARE). Esses transtornos são mais bem definidos em um contexto biopsicossocial. Novas categorias e critérios diagnósticos de TAs estão disponíveis no Manual Diagnóstico e

Estatístico dos Transtornos Mentais quinta edição (DSM-5), publicado no Brasil em 2014.

ETIOLOGIA

Há fortes evidências de uma base genética para os transtornos alimentares. A incidência de AN é de 7% em familiares de primeiro grau de pacientes anoréxicos, comparada com 1 a 2% na população em geral. A taxa de concordância em gêmeos monozigóticos é de 55% contra 7% em gêmeos dizigóticos. Estudos de gêmeos estimam a herdabilidade da AN em 33 a 84% e de BN, em 28 a 83%. As mulheres que são familiares de primeiro grau de homens com AN têm um risco relativo de AN 20 vezes maior.

 

Capítulo 7 - Transtornos psiquiátricos da criança e do adolescente e aspectos psicossociais da pediatria

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Transtornos psiquiátricos da criança e do adolescente e aspectos psicossociais da pediatria

Adam Burstein, DO

Ayelet Talmi, PhD

Brian Stafford, MD, MPH

Kimberly Kelsay, MD

As doenças mentais afetam entre 14 e 20% das crianças e adolescentes. A prevalência é maior para os jovens que vivem em más condições socioeconômicas. Infelizmente, a escassez de profissionais de saúde mental, o estigma ligado aos serviços de saúde mental, a grave falta de recursos, as barreiras institucionais do sistema público de saúde mental e os benefícios díspares de planos de saúde têm contribuído para que apenas 2% dessas crianças sejam atendidas por especialistas em saúde mental. Cerca de 75% das crianças com transtornos psiquiátricos são atendidas em serviços de atenção primária, e a metade de todas as consultas pediátricas envolvem preocupações comportamentais, psicossociais ou educacionais. Pais e filhos muitas vezes preferem discutir esses assuntos com alguém que já conhecem e em quem confiam. Como resultado disso, profissionais pediátricos de atenção primária são obrigados a desempenhar um papel importante na prevenção, na identificação, na iniciação, no manejo e na coordenação de cuidados de saúde mental em crianças e adolescentes.

 

Capítulo 8 - Abuso e negligência de crianças

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Abuso e negligência de crianças

Antonia Chiesa, MD

Andrew P. Sirotnak, MD

�F UNDAMENTOS DO DIAGNÓSTICO

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Tipos de maus-tratos:

•• Abuso físico.

•• Abuso sexual.

•• Abuso e negligência emocional.

•• Negligência física.

•• Privação de atendimento médico.

•• Abuso infantil médico (síndrome de Munchausen por procuração).

00

Características históricas comuns em casos de abuso físico da criança:

•• Mecanismo implausível informado para explicar uma lesão.

•• História discrepante, que se altera, ou ausente.

•• Atraso na procura de cuidados.

•• Evento ou comportamento de uma criança que provoca uma perda de controle pelo cuidador.

•• História de abuso na infância do cuidador.

•• Afeto inadequado do cuidador.

•• Padrão de aumento da gravidade ou do número de danos se não houver intervenção.

•• Isolamento social ou físico da criança ou do cuidador.

•• Estresse ou crise na família ou do cuidador.

 

Capítulo 9 - Pediatria ambulatorial e no consultório

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Os serviços ambulatoriais pediátricos oferecem a crianças e adolescentes assistência médica preventiva, bem como consultas e serviços de manejo de cuidados agudo e crônico. Neste capítulo,

é dada atenção especial à história pediátrica e ao exame físico, aos estágios normais do desenvolvimento, aos exames laboratoriais de triagem e a vários tópicos pediátricos comuns.

O desenvolvimento de uma relação médico-paciente-pais é crucial para que o paciente e os pais consigam efetivamente confidenciar as suas preocupações. Esta relação se desenvolve com o passar do tempo, com números crescentes de consultas, e é facilitada pela continuidade dos médicos e outros membros da equipe.

Essa relação clínica baseia-se na confiança que se desenvolve como resultado de várias experiências no contexto da consulta.

Talvez o principal fator facilitador dessa relação seja a constatação, pelos pacientes ou pais, de que os conselhos recebidos são válidos e efetivos. Para ter maior utilidade, a orientação antecipatória deve ser apropriada para a idade e fornecida no momento certo.

 

Capítulo 10 - Imunização

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Imunização

Matthew F. Daley, MD

Sean T. O’Leary, MD, MPH

Ann-Christine Nyquist, MD, MSPH

A imunização é reconhecida como uma das maiores conquistas de saúde pública dos últimos tempos. Em grande parte, como consequência das imunizações, as incidências anuais de difteria, paralisia por poliomielite, sarampo, caxumba, rubéola e infecção por

Haemophilus influenzae tipo B (Hib) nos Estados Unidos caíram em mais de 99% em comparação com as incidências anuais médias destas doenças no século XX. A incidência de doença pneumocócica invasiva entre crianças com menos de 5 anos de idade declinou abruptamente desde a introdução da vacinação antipneumocócica de rotina, em 2000.* Da mesma forma, a vacinação contra rotavírus foi associada a declínios substanciais do número de internações e atendimentos prestados nos serviços de emergência a crianças com doenças diarreicas. A imunização durante a infância, ao conferir imunidade em massa à população, também levou a quedas significativas da incidência de várias doenças infecciosas em adultos, entre as quais a doença pneumocócica, infecção por rotavírus e catapora

 

Capítulo 11 - Nutrição infantil normal e seus distúrbios

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Nutrição infantil normal e seus distúrbios

Matthew A. Haemer, MD, MPH

Laura E. Primak, RD, CNSD, CSP

Nancy F. Krebs, MD, MS

// NECESSIDADES

NUTRICIONAIS

NUTRIÇÃO E CRESCIMENTO

As necessidades nutricionais das crianças são influenciadas pelos seguintes fatores: (1) velocidade de crescimento; (2) composição corporal; e (3) composição dos novos tecidos. Esses fatores variam de acordo com a idade e são mais importantes no início da vida pós-natal. As taxas de crescimento são mais elevadas no início da infância do que em qualquer outro momento, incluindo o estirão de crescimento da adolescência (Quadro 11-1).

Em condições normais, as taxas de crescimento devem diminuir rapidamente a partir do segundo mês de vida pós-natal (proporcionalmente mais tarde no lactente prematuro).

As necessidades nutricionais também dependem da composição corporal. No adulto, o cérebro, que responde por apenas

2% do peso corporal, contribui com 19% do gasto energético basal total. Em contrapartida, no recém-nascido a termo, o cérebro responde por 10% do peso corporal e por 44% das necessidades energéticas totais em condições basais. Por conseguinte, no lactente pequeno, o gasto energético basal total e a exigência de energia do cérebro são relativamente altos.

 

Capítulo 12 - Emergências e lesões traumáticas

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// AVALIAÇÃO

E TRATAMENTO DE LACTENTES E

CRIANÇAS MAIORES COM DOENÇA AGUDA

Diante de uma criança seriamente enferma ou traumatizada, uma abordagem sistemática e a determinação rápida do seu estado fisiológico, com início concomitante de medidas de reanimação, é imperiosa. O manejo inicial deve ser direcionado

à correção de qualquer distúrbio fisiológico. Especificamente, deve-se avaliar a via aérea quanto à ocorrência de obstrução, analisar o estado respiratório e investigar choque. A intervenção para corrigir quaisquer anormalidades nestes três parâmetros deve ser empreendida imediatamente. Depois desta intervenção inicial, o prestador da assistência deve, então, considerar cuidadosamente a causa subjacente, com enfoque no que for tratável ou reversível. Podem ser feitos diagnósticos específicos, e uma terapia-dirigida pode ser iniciada (p.  ex., glicose intravenosa para hipoglicemia).

A parada cardíaca pediátrica resulta de mais frequentemente deterioração respiratória progressiva ou choque, também denominado parada asfíxica, do que etiologias cardíacas primárias. ­A deterioração não reconhecida pode levar à bradicardia, respiração agônica e, finalmente, à assistolia. A resultante agressão hipóxica e isquêmica ao cérebro e outros órgãos vitais torna a recuperação neurológica extremamente improvável, mesmo no evento duvidoso de que a criança sobreviva à parada. As crianças que respondem à intervenção rápida apenas com ventilação e oxigenação, ou a menos de 5 minutos de suporte de vida avançado, têm uma probabilidade muito maior de sobrevivência com boa evolução neurológica. Na verdade, mais de 70% das crianças que sofrem parada respiratória e recebem uma reanimação rápida e efetiva de alguém que esteja por perto sobrevive com resultados neurológicos satisfatórios. Portanto, é essencial reconhecer a criança que está em risco de progredir para parada cardiorrespiratória, fornecendo uma intervenção agressiva antes que ocorra a assistolia.

 

Capítulo 13 - Envenenamento

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Envenenamento

George Sam Wang, MD

Barry H. Rumack, MD

Richard C. Dart, MD, PhD

Exposições acidentais e intencionais a substâncias tóxicas ocorrem em crianças de todas as idades. As crianças com menos de

6  anos são envolvidas primariamente em exposições acidentais, com o pico de incidência nos 2 anos de idade. Das mais de

2,5 milhões de exposições relatadas pelo American Association of Poison Control Centers’ National Poison Data System, em

2011, 62% envolveram jovens com menos de 20 anos de idade:

49% ocorreram em crianças com idade de 5 anos e menos, 6% naquelas com idade de 6-12 anos e 6% naquelas com idade de

13-19 anos. As crianças menores são expostas ocasionalmente à intoxicação intencional por meio das ações de pais ou cuidadores. A administração de agentes, como a difenidramina para induzir sono em um cenário de creche, a síndrome de Munchausen­ por procuração para obter ganho parental secundário, ou o dano deliberado, devem ser suspeitados quando a história não for consistente. O envolvimento de especialistas em maus tratos de crianças é muito útil nestes casos (ver Cap. 8). O uso abusivo de drogas e as ingestas intencionais correspondem à maioria das exposições envolvendo adolescentes. Em alguns locais, processos industriais ou de manufatura em pequena escala podem estar associados a lares e fazendas, e exposições a substâncias perigosas devem ser consideradas na história.

 

Capítulo 14 - Cuidados intensivos

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Cuidados intensivos

Todd C. Carpenter, MD

Angela S. Czaja, MD, MSc

Jennifer Exo, DO

Eva N. Grayck, MD

Cameron F. Gunville, DO

Carleen Zebuhr, MD

INTRODUÇÃO

00

O cuidado de pacientes com risco de morte requer um conhecimento detalhado da fisiologia humana e da fisiopatologia das principais doenças, bem como compreensão e experiência com tecnologias, rapidamente modificadas, disponíveis nas unidades de terapia intensiva (UTIs) modernas. Além disso, a ciência dos cuidados de pacientes gravemente enfermos evoluiu de forma acelerada nos últimos anos, à medida que os mediadores moleculares das doenças tornaram-se mais definidos e novas terapias foram criadas com base nesses avanços. Como resultado, os cuidados intensivos são um campo multidisciplinar que requer abordagem por equipe, incluindo médicos e enfermeiros intensivistas, terapeutas respiratórios, farmacêuticos, especialistas para encaminhamento e consultoria, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e recreacionais e assistentes sociais.

 

Capítulo 15 - Pele

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Pele

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// PRINCÍPIOS

GERAIS

DIAGNÓSTICO DE AFECÇÕES DA PELE

No exame da pele, toda a superfície do corpo precisa ser apalpada e inspecionada sob boa iluminação. O início e a duração de cada sintoma devem ser registrados, juntamente com a descrição da lesão primária e quaisquer alterações secundárias, usando a terminologia estabelecida no Quadro  15-1. Na prática, as características das lesões de pele são descritas em ordem oposta àquela mostrada no Quadro. Inicie com a distribuição, depois vá para a configuração, cor e alterações secundárias e alterações primárias. Por exemplo, a psoríase em gota pode ser descrita como pápulas generalizadas, discretas, avermelhadas ou escamosas.

Joseph G. Morelli, MD

Lori D. Prok, MD

barreiras típicas para prevenir a evaporação (Quadro  15-2).

Óleos e pomadas previnem a evaporação por 8-12 h e, por isso, devem ser aplicados uma ou duas vezes ao dia. Em áreas já ocluídas (axila e área coberta pela fralda), a preferência é por cremes e loções, mas uma aplicação mais frequente pode ser necessária.

 

Capítulo 16 - Olho

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Olho

Rebecca Sands Braverman, MD

A visão normal é um sentido que se desenvolve durante os primeiros 24 meses de vida e durante a infância. A oftalmologia pediátrica enfatiza a importância do diagnóstico e do tratamento precoces de doenças oculares, a fim de obter o melhor prognóstico possível. A doença ocular em crianças nem sempre se restringe ao sistema ocular, indicando doença sistêmica.

// SINAIS

E SINTOMAS INESPECÍFICOS COMUNS

Os sinais e sintomas inespecíficos geralmente ocorrem como queixa principal ou como elemento da história de uma criança com doença ocular. Cinco desses achados são descritos aqui, juntamente com um sexto — leucocoria —, que é menos comum, mas que frequentemente tem sérias implicações. Não hesite em procurar a ajuda de um oftalmologista pediátrico quando acreditar que o diagnóstico e o tratamento desses sinais e sintomas requerem uma vasta experiência clínica.

OLHO VERMELHO

Vermelhidão (congestão) da conjuntiva bulbar ou dos vasos mais profundos é uma queixa comum. Ela pode ser leve e localizada ou difusa e bilateral. As causas incluem corpos estranhos superficiais ou penetrantes, trauma, infecção, alergia e conjuntivite associada a doenças sistêmicas, como síndrome de Stevens-Johnson, uveíte ou doença de Kawasaki. Agentes irritantes nocivos também causam congestão conjuntival. A hemorragia subconjuntival pode ser traumática ou espontânea ou pode estar associada à doença hematopoiética, a anomalias vasculares ou a processos inflamatórios. Raramente, um olho congesto decorre de um tumor intraocular ou orbital.

 

Capítulo 17 - Medicina oral e odontologia

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17

Medicina oral e odontologia

Ulrich Klein, DMD, DDS, MS

QUESTÕES EM SAÚDE BUCAL PEDIÁTRICA

Fatores perinatais e saúde bucal

Conceito de domicílio odontológico

O período perinatal oferece uma oportunidade única para o aconselhamento em saúde bucal direcionado às mulheres, realizado por vários profissionais de saúde, visando seu autocuidado e o cuidado com seu futuro bebê. As mães podem não ter consciência das consequências de sua higiene bucal deficiente sobre a saúde bucal de seus filhos. Bactérias cariogênicas podem ser transmitidas de maneira vertical de mãe para filho pelo ato de lamber uma chupeta ou compartilhar utensílios de alimentação, ou de maneira horizontal entre irmãos de idade próxima, do pai e de crianças que frequentam a mesma creche. A colonização do bebê pelos estreptococos

Mutans (SM) é mais provável quando os níveis salivares maternos de SM são elevados. A higiene bucal da mãe, os hábitos de lanchar e a condição socioeconômica são fatores que influenciam a colonização do bebê por SM. A orientação antecipada e o tratamento odontológico da gestante podem reduzir significativamente o risco de a criança adquirir SM. O aconselhamento odontológico pré-natal deve incluir informações sobre a importância de visitas regulares ao cirurgião-dentista e sobre o papel do flúor na saúde bucal materna e infantil, aconselhamento sobre a dieta materna apropriada e conselhos sobre a redução da colonização por SM. Os níveis maternos de

 

Capítulo 18 - Orelha, nariz e garganta

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18

Orelha, nariz e garganta

// ORELHA

INFECÇÕES DA ORELHA

Otite externa

�F UNDAMENTOS DO DIAGNÓSTICO

00

00

00

Edema e eritema do canal auditivo externo (CAE) com detritos ou secreção espessa e purulenta.

Dor intensa, que piora com a manipulação do pavilhão auricular.

Possibilidade de linfadenopatia periauricular e cervical.

00 Diagnóstico diferencial

Otite média aguda (OMA) com ruptura do tímpano, furunculose do canal auditivo e mastoidite.

00 Patogênese

A otite externa é uma celulite dos tecidos moles do CAE que pode estender-se até as estruturas adjacentes, como pavilhão auricular, trago e linfonodos. Umidade, calor e entrada de água na orelha contribuem para o desenvolvimento da otite externa, também conhecida como “otite dos nadadores”, além de lesão traumática localizada na pele do canal auditivo. As fontes de traumatismo incluem lesão causada por dedos, tampões, irrigações da orelha e uso de cotonetes para limpar ou coçar o canal auditivo. Manter a orelha “excessivamente limpa” também pode contribuir para o desenvolvimento da otite externa, pois o cerume serve como barreira protetora da pele subjacente e seu pH ácido inibe o crescimento bacteriano e fúngico. Os organismos mais comuns na otite externa são Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa.

 

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