Guia de Anestesiologia e Medicina Intensiva

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A anestesiologia evoluiu de modo notável e sua importância permeia praticamente todas as áreas da medicina. Da prática da anestesia ao controle da homeostasia intraoperatória e ao pós-operatório; das unidades de recuperação pós-anestésica às unidades de terapia intensiva; o preparo para as intervenções, as consultas pré-anestésicas e o atendimento às urgências nas equipes de atenção pré-hospitalar. O Guia de Anestesiologia e Medicina Intensiva serve de ferramenta essencial a todos os profissionais da saúde ao discutir em quarenta capítulos os principais aspectos da anestesiologia prática e da medicina intensiva.

 

40 capítulos

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1. Avaliação Pré-anestésica

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capítulo

1

Avaliação Pré-anestésica

Marina Romanello Giroud Joaquim

Maria Angela Tardelli

INTRODUÇÃO

A avaliação pré-anestésica implica coleta de informações sobre as condições clínicas do paciente a ser operado. Obedece a uma metodologia sistemática para acessar todos os focos de alteração orgânica, anatômica ou funcional, responsáveis por implicações atuais ou por potencial risco para eventos futuros. As inadequações nas condições clínicas do paciente devem ser melhoradas, sempre que possível, antes da intervenção anestésico-cirúrgica, garantindo ao paciente maior reserva fisiológica para manter a homeostase diante do estresse induzido pelo trauma anestésico-cirúrgico.

Os objetivos da avaliação pré-anestésica visam a reduzir os riscos do paciente à morbidade associada ao procedimento cirúrgico e às doenças coexistentes e à sua preparação física e psicológica para a operação e a anestesia. Nesse contexto, a avaliação pré-anestésica inclui:

 

2. Aparelho de Anestesia

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cap í t u l o

2

Aparelho de Anestesia

Masashi Munechika

Introdução

Um aparelho de anestesia normal é composto por três partes ou seções, que correspondem ao fluxo contínuo, ao sistema respiratório e ao ventilador. Atualmente, os fabricantes têm incorporado sistemas de monitoração e alarme para permitir ao usuário verificar o funcionamento adequado dessas partes.

O termo “estação de trabalho”, traduzido do inglês workstation, refere-se a aparelhos de anestesia conjugados a um ou mais monitores de sinais vitais. Nessas estações, o aparelho de anestesia, propriamente dito, é chamado de estação de gás, enquanto o conjunto de monitores de sinais vitais é chamado de estação de monitoração.

Seção de fluxo contínuo

É a parte do aparelho que se inicia nas conexões à rede de gases medicinais do hospital e termina na entrada do sistema respiratório da máquina. Trata-se da seção em que o gás flui em sentido único e não sofre interferência alguma do paciente ou do ventilador.

 

3. Anestesia Inalatória

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cap í t u l o

3

Anestesia Inalatória

camila machado de souza

Maria angela tardelli

introdução

A popularidade dos anestésicos inalatórios está relacionada à sua fácil administração e à possibilidade de seus efeitos serem monitorados não apenas pelos sinais clínicos mas, também, por meio da sua concentração expirada, que reflete a concentração do anestésico nos tecidos.

Dentre os agentes utilizados durante a anestesia, a via de administração pulmonar é característica dos anestésicos inalatórios, exceção aos broncodilatadores ou à administração endotraqueal de fármacos na ressuscitação cardiopulmonar. Essas exceções, contudo, são vias de mão-única, visto que a via de administração é diferente da de eliminação.

Os anestésicos inalatórios têm no pulmão uma via de mão-dupla, eles são administrados e na sua quase totalidade eliminados por essa via. Essa é a principal característica do benefício da anestesia inalatória, ou seja, a habilidade de diminuir a concentração plasmática tão fácil e rapidamente como ela é aumentada.

 

4. Anestesia Venosa

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cap í t u l o

4

Anestesia Venosa

fernanda elizabeth romero maria angela tardelli

Introdução

A história da anestesia venosa teve início em meados do século XVII, logo após a descrição do sistema circulatório por Harvey e a administração endovenosa de tintura de

ópio com a utilização de uma pena, por Christopher Wren. Em 1845, foi inventada a agulha oca e, em seguida, a seringa, instrumentos fundamentais para injeções endovenosas.

Atualmente, a realização da anestesia venosa é frequente devido aos grandes avanços no conhecimento e no desenvolvimento de anestésicos endovenosos. O fator mais importante na crescente popularidade desse tipo de anestesia venosa foi a disponibilidade do propofol em emulsão lipídica, a partir de 1983. Nos últimos anos, o desenvolvimento de fármacos em anestesiologia está voltado para a descoberta de agentes que sejam rapidamente convertidos em metabólitos inativos e que, mesmo quando usados em altas doses, permitam a recuperação rápida do paciente. O TD-4746 e o CNS-7259X são exemplos de novos agentes hipnóticos, em fase pré-clínica de estudo, rapidamente metabolizados por esterases no plasma e nos tecidos.1

 

5. Recuperação Pós-anestésica

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cap í t u l o

5

Recuperação

Pós-anestésica

J o s é L u i z G o m e s d o A m a r al

L u i z F e r n a n d o d o s R e i s F al c ã o

INTRODUÇÃO

A recuperação pós-anestésica é definida como o período compreendido entre a interrupção da administração de anestésicos e o retorno das condições basais do paciente, tais como as atividades de monitoração e os tratamentos utilizados após um procedimento anestésico-cirúrgico.

Já em meados do século XIX, houve relato da existência de um local onde os pacientes eram cuidadosamente observados no pós-anestésico-cirúrgico imediato; criado por Florence Nightingale1 em um hospital da Inglaterra. Relatos posteriores da sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) só surgem nas décadas de 1920 e 1930 do século XX, somente nos Estados Unidos. Entretanto, foram se multiplicando de maneira progressiva, principalmente durante e após a Segunda Guerra Mundial. Em 1988, a American Society of

Anesthesiologists (ASA) estabeleceu os padrões dos cuidados pós-operatórios.

 

6. Dor Aguda

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cap í t u l o

6

Dor Aguda

Rioko Kimiko Sakata

A d r i a n a M a c h a d o Iss y

A n a L a u r a Al b e r t o n i G i r a l d e s

Introdução

Os procedimentos cirúrgicos causam dor nociceptiva, ou seja, ativação de receptores da dor, e neuropática, por lesão ou alteração do sistema nervoso.

A intensidade da dor pós-operatória depende de vários fatores, como o local e a intensidade do trauma cirúrgico, o tipo de incisão e de paciente, as complicações cirúrgicas, a qualidade da analgesia pós-operatória, os movimentos do paciente no pós-operatório e a técnica anestésica.

A dor, em geral, está associada a:

• aumento de hormônios catabolizantes (cortisol, glucagon, hormônio do crescimento e catecolaminas);

• redução de substâncias anabolizantes (insulina e testosterona);

• complicações pulmonares como atelectasia e pneumonia;

• aumento do trabalho cardíaco e consumo de oxigênio pelo miocárdio;

• estase venosa e tromboembolismo;

 

7. Anestésicos Locais

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cap í t u l o

7

Anestésicos Locais

Luiz Fernando dos Reis Falcão

A m é r i c o M a s s a f u n i Ya m a s h i ta

Introdução

Os anestésicos locais (AL) são fármacos que, em concentrações adequadas, possuem a propriedade específica de bloquear de forma reversível a geração e a propagação de impulsos elétricos em tecidos excitáveis, abolindo a sensibilidade e até a atividade motora.1 A vantagem prática dos AL baseia-se no fato de que sua ação é reversível em concentrações clinicamente relevantes, pois sua utilização é seguida pela recuperação completa na função do nervo, sem evidências de lesão nas células ou fibras nervosas.

O primeiro anestésico local de valor clínico a ser usado foi a cocaína. Esse composto puro foi isolado inicialmente em 1860, por Albert Niemann que notou um gosto amargo que produzia o entorpecimento da língua, tornando-a insensível e quase destituída de sensação. Em 1880, Von Anrep observou que quando a cocaína era infiltrada no tecido subcutâneo a pele tornava-se insensível à picada de um alfinete. No entanto, embora já tivesse seu uso clínico recomendado, a cocaína foi utilizada somente quando Carl Köller a introduziu na oftalmologia como anestésico local, em 1884. Pouco depois, William

 

8. Anestesia Subaracnóidea

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capítulo

8

Anestesia Subaracnóidea

Denise Mazo Orlandi

Am é r i c o M a s s a f u n i Y a m a s h i t a

Introdução

A primeira anestesia espinhal descrita na literatura data de 1885, quando o neurologista Leonard Corning injetou cocaína a 3% no espaço T11-T12, imaginando que os vasos intervertebrais se comunicavam diretamente com os nervos espinhais. A curta duração da anestesia provavelmente estava relacionada à introdução do anestésico no espaço peridural, pois não houve gotejamento de liquor. Somente em 1894, Corning injetou cocaína no espaço subaracnóideo, quatro anos após a primeira punção subaracnóidea feita por Quincke para drenagem de liquor.1

Em 1898, o cirurgião alemão August Karl Bier injetou cocaína a 0,5% no espaço subaracnóideo de um paciente submetido à exérese de tumor no joelho. Após duas horas, o paciente sentiu dor e apresentou cefaleia, náusea e vômitos, tríade que, desde então, acompanha a raquianestesia. Dias depois, o próprio Bier e seu assistente, Hildebrandt, submeteram-se ao mesmo procedimento e experimentaram a cefaleia pós-raqui, à qual atribuíram um distúrbio circulatório provavelmente causado pela perda de liquor.

 

9. Anestesia Peridural

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cap í t u l o

9

Anestesia Peridural

A m é r i c o Ma s s a f u n i Y a m a s h i t a

Jefferson clivatti

introdução

Em 1921, o cirurgião espanhol Fidel Pagés-Miravé introduziu a técnica da peridural lombar para anestesia cirúrgica, mas faleceu em um acidente antes de publicá-la.1 Dez anos depois, Archile Dogliotti descreveu uma técnica, reprodutível e de fácil aprendizado, de perda da resistência para localização do espaço peridural.2

Uma das limitações da anestesia espinhal era a curta duração. Em parte, a solução para esse problema ocorreu com a técnica contínua, descoberta pelo anestesiologista cubano Manuel Martins Cubelo, que, em 1947, utilizou um fino cateter ureteral no espaço peridural para administrar repetidas doses de anestésico local.3

A popularidade dos bloqueios espinhais diminuiu consideravelmente na década de

1950, devido aos avanços da anestesia geral e relatos de complicações neurológicas das técnicas espinhais. No entanto, graças à descoberta de anestésicos locais mais seguros e ao desenvolvimento de seringas, agulhas e cateteres, essa técnica tornou-se bastante segura. Essa segurança, aliada à importante proteção neuroendócrina, confere à anestesia regional grande popularidade atualmente.

 

10. Bloqueio dos Membros Superiores

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capítulo

10

Bloqueio dos

Membros Superiores

Cláudia Lütke

introdução

Acidentes de trânsito e de trabalho, esportes de impacto e doenças articulares inflamatórias ou degenerativas são as principais afecções que exigem intervenções cirúrgicas nos membros superiores.

No Instituto da Mão, da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), são realizadas, em média, 200 intervenções cirúrgicas por mês. Destas, 90% são realizadas em caráter ambulatorial, situação na qual a anestesia regional oferece inúmeras vantagens, salientando-se, principalmente, a menor interferência na homeostase e a excelente analgesia pós-operatória.

Essas vantagens devem ser explicadas com clareza, pois é comum os pacientes terem a expectativa de que receberão anestesia geral. Perguntas como “Não tem perigo de a anestesia acabar e o meu braço ainda estar aberto?” ou “Não é melhor me ‘apagar’ logo?” são comuns e demonstram, pelo menos em parte, a ainda pequena difusão do bloqueio regional de membro superior como técnica anestésica segura e eficaz.

 

11. Bloqueio de Membros Inferiores

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capítulo

11

Bloqueio de

Membros Inferiores

Marcelo Vaz Perez

Ana Cristina M. V. Oshiro ademir josé bonassa

Bloqueios de nervos cutâneos de membro inferior

Os procedimentos anestésico-cirúrgicos do membro inferior podem ser executados por bloqueio do plexo lombar, sacral e de nervos cutâneos superficiais.

Os bloqueios do nervo cutâneo lateral ou femoral da coxa, cutâneo femoral posterior, safeno, sural e fibular superficial e profundo são úteis como técnicas anestésicas para procedimentos cirúrgicos superficiais em membro inferiores. Comumente, são empregados como adjuntos de bloqueio para grandes ramos de nervos do membro inferior.1 Devido ao fato de serem superficiais, requerem equipamento mínimo, são de fácil aprendizagem, oferecem pequeno risco ao paciente, promovem analgesia pós-operatória e deveriam fazer parte do armamento de todo anestesiologista.2,3

Existem três formas de se localizar um nervo para o bloqueio: parestesia, estimulador de nervo periférico e, mais recentemente, ultrassonografia, que está despertando grande interesse no contexto anestesiológico para anestesias regionais.4-6

 

12. Bloqueios Anestésicos para Oftalmologia

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cap í t u l o

12

Bloqueios Anestésicos para Oftalmologia daniel espada lahoz

introdução

As cirurgias oculares, em sua maioria, são procedimentos de curta duração, realizados sob anestesia regional, com mínimas repercussões sobre o organismo. Essas características, associadas a pós-operatórios com poucas complicações, constituem o protótipo da cirurgia ambulatorial.

Desde 1919, quando a primeira anestesia ambulatorial foi descrita,1 tem-se observado crescimento constante nessa modalidade de atendimento, tornando inapropriada a hospitalização de pacientes submetidos a cirurgias de pequeno porte. Atualmente, cerca de

60% das cirurgias são realizadas em regime ambulatorial nos Estados Unidos.2

A síntese de novos agentes e o aprimoramento das técnicas anestésicas permitem ao paciente o retorno cada vez mais precoce às suas atividades físicas e intelectuais. Cangiani afirma que a visão é o principal sentido que comunica as pessoas com o ambiente e que o paciente desprovido de visão normal submete-se a qualquer sacrifício para recuperá-la,3 cabendo ao médico restabelecer esse sentido ao máximo, com o mínimo de sofrimento.

 

13. Anestesia em Obstetrícia

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cap í t u l o

13

Anestesia em

Obstetrícia

A m é r i c o Ma s s a f u n i Y a m a s h i t a

introdução

As alterações anatômicas e fisiológicas que se desenvolvem em vários órgãos durante a gestação e o parto decorrem, em parte, das necessidades metabólicas e nutricionais do feto, da placenta e do útero e, em parte, também, devido ao aumento dos hormônios da gravidez, particularmente, a progesterona e o estrogênio.

O efeito mecânico do tamanho do útero e a compressão das estruturas que o circundam têm influência crescente nos 2º e 3º trimestres da gravidez. As alterações mais importantes que interferem com a anestesia envolvem o sistemas circulatório, respiratório, gastrointestinal, urinário, nervoso central, endócrino e as alterações no metabolismo.

ALTERAÇÕES NO SISTEMA CARDIOVASCULAR

Volume sanguíneo

O volume sanguíneo aumenta progressivamente a partir da 6ª a 8ª semana de gestação e atinge o máximo de 45% aproximadamente na 30ª semana, quando se estabiliza até o parto.1 Esse aumento representa expansão de 1.000 a 1.500 mL no volume sanguí-

 

14. Anestesia Pediátrica

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14

Anestesia Pediátrica

Nilza Mieko Iwata

Introdução

A anestesia pediátrica aplica‑se de pacientes recém‑nascidos até adolescentes de 16 anos. Assim, é possível imaginar sua complexidade, especialmente no que diz respeito

às diferenças anatomofisiológicas. Não se trata de diferenças existentes entre adultos e crianças, mas entre todas as faixas etárias, nas quais há grandes mudanças anatômicas, funcionais e psicológicas, todas muito importantes, que modificam de forma drástica o contexto da anestesia.

Para uma boa prática da anestesia pediátrica, é fundamental conhecer essas diferenças e, ainda que este não seja o propósito deste capítulo, alguns serão citados dentro de uma orientação prática.

AVALIAÇÃO PRÉ‑ANESTÉSICA

Inicialmente, é necessário ressaltar que muitos dos questionários ou impressos de avaliação pré‑anestésica existentes nos serviços não são adequados às crianças, em especial àquelas de menor idade, pois muitas questões pertinentes e importantes a respeito da população pediátrica não estão presentes.

 

15. Anestesia para Urologia

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15

Anestesia para Urologia

Graziella Prianti Cunha

introdução

Os procedimentos urológicos contribuem com 10 a 20% da maioria das práticas anestésicas.¹ Os pacientes submetidos a cirurgias urológicas são de diversas idades, mas grande parte é formada por idosos, que podem apresentar doenças coexistentes, as quais devem ser conhecidas previamente ao procedimento anestésico, principalmente em caso de doenças cardiovasculares, diabete melito, distúrbios hidreletrolíticos e comprometimento renal.1

Os rins estão alojados no espaço retroperitoneal ao lado da coluna vertebral, em uma posição que vai de T12 a L3. A inervação sensitiva se faz ao nível de T12 a L3 e as fibras adrenérgicas entram no rim junto dos vasos renais. Os ureteres recebem inervação de T11 a T12 na sua porção superior, enquanto, na porção inferior, essa inervação

é feita pelo plexo hipogástrico. O estímulo simpático relaxa o ureter e o parassimpático o contrai. A bexiga e a próstata recebem inervação de T10 a L2 e S2 a S3. A estimulação simpática relaxa a musculatura lisa e a parassimpática a contrai. Nas cirurgias sobre o testículo, a inervação da pele escrotal é feita no nível de T12 a L2, enquanto a inervação do testículo se faz em segmentos mais altos, de T10 a L1.2 Essas considerações são importantes quando se opta por bloqueio subaracnóideo ou peridural.

 

16. Anestesia para Revascularização do Miocárdio

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cap í t u l o

16

Anestesia para

Revascularização do Miocárdio

Alexandre Hortense

Benedito Barbosa João

introdução

A primeira cirurgia para revascularização do miocárdio (RM), realizada com sucesso por René G. Favaloro, com as mesmas características atuais, ocorreu em 1967, nos Estados Unidos, na Cleveland Clinic.1 Desde então, embora tenham surgido novos fármacos para tratamento clínico e a intervenção coronariana percutânea com angioplastia e colocação de stent, a cirurgia para RM continua como opção eficiente de tratamento em diferentes centros do mundo. Os objetivos dessa cirurgia são aliviar os sintomas da doença coronariana (como dor e cansaço), evitar o infarto, prevenir disfunção ventricular e aumentar a sobrevida dos doentes.2

A evolução da anestesiologia, nas últimas décadas, proporcionou uma elevação nos

índices de sucesso das cirurgias para RM. O surgimento de novos fármacos, de equipamentos mais sofisticados de monitoração e ventilação e, sobretudo, a melhor compreensão da fisiopatologia da doença coronariana e da relação entre oferta e consumo de oxigênio pelo miocárdio são alguns dos fatores responsáveis pelos bons resultados.

 

17. Anestesia para Cardiopatia Congênita

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cap í t u l o

17

Anestesia para

Cardiopatia Congênita

Paula Andréa Baptista Franco

introdução

A cardiopatia congênita representa um número heterogêneo de anormalidades com causas pouco conhecidas, que podem ser detectadas no período fetal ou neonatal, na fase lactente, na idade pré‑escolar ou na idade adulta. Sua incidência aproxima‑se de 1% dos nascidos vivos e cerca de 30% apresentam defeitos congênitos associados.1‑5 O número de adultos com cardiopatia congênita vem aumentando consideravelmente.1,6,7

As cardiopatias congênitas mais frequentes são a comunicação interventricular (25 a 30%); a tetralogia de Fallot, a transposição dos vasos da base, a coarctação de aorta, a síndrome de hipoplasia do coração esquerdo e a estenose pulmonar (15 a 20%); a persistência do canal arterial e de defeito do septo interatrial (10 a 15%); e a atresia pulmonar e tricúspide, a estenose aórtica congênita, o truncus arteriosus, a drenagem anômala de veias pulmonares e a dupla saída do ventrículo direito (2 a 3%).8

 

18. Anestesia para Cirurgias Valvares

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capítulo

18

Anestesia para

Cirurgias Valvares

Pa u l o J u n d o Oya m a

introdução

A evolução da medicina colocou equipamentos muito mais precisos e confiáveis à disposição dos médicos, assim como fármacos mais específicos e seletivos, com menos efeitos indesejáveis. Somando‑se o fácil acesso às informações científicas atualizadas, essa evolução tem contribuído para aumentar a segurança do paciente. Ainda assim, as cirurgias de troca de válvula continuam apresentando alto índice de morbimortalidade.

A mortalidade pré‑operatória nos Estados Unidos para esse tipo de cirurgia varia entre 3 e 10% e, para a de revascularização coronariana, é menor do que 1%.1 No Brasil, a mortalidade também pode atingir esses números. Em um estudo retrospectivo feito em um centro brasileiro, 412 pacientes foram submetidos ao tratamento cirúrgico de valvulopatias em um período de 2 anos, sendo a taxa de mortalidade hospitalar de 8,3%.2

Nesse tipo de cirurgia, os pacientes estão sujeitos a diferentes tipos de estresse humoral, que, apesar de todo esforço para serem minimizados, ainda apresentam efeitos deletérios decorrentes da circulação extracorpórea (CEC), da resposta inflamatória sistêmica, da isquemia‑reperfusão miocárdica, da politransfusão e das drogas utilizadas durante o procedimento anestésico‑cirúrgico. No intuito de reduzir a morbimortalidade, o anestesiologista deve conhecer detalhes do estado físico, das comorbidades e suas

 

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