Guia de Geriatria e Gerontologia 2a ed.

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Este livro, coordenado pelo professor Luiz Roberto Ramos, da disciplina de Geriatria do Departamento de Medicina da Unifesp-EPM, destina-se a médicos de múltiplas especialidades. Apresenta os aspectos e as consequências do aumento de nossa população idosa, enfatizando a mudança de paradigma na saúde, o conceito de capacidade funcional do idoso, o envelhecimento bem-sucedido e o envelhecimento com fragilidade. São abordados tópicos importantes sobre os cuidados básicos com o idoso em casos específicos, como doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, hipertensão arterial, diabete, dislipidemias e infecções. A obra trata, ainda, das questões pertinentes a situações de vacinação, tratamento farmacológico da dor, prevenção e manejo de quedas e reabilitação do idoso, bem como de propostas de programas de treinamento físico. Os aspectos psicológicos e psiquiátricos, mais especificamente os transtornos depressivos e ansiosos, delirium e quadros que acompanham o declínio cognitivo e demencial do idoso, recebem enfoque especial por suas especificidades e por, muitas vezes, passarem despercebidos ao médico assistente. Para completar este Guia, são discutidos outros aspectos relacionados à manutenção da qualidade de vida do idoso – os cuidados domiciliares, a avaliação do estado nutricional, os cuidados com a imobilidade, o uso de antioxidantes e de vitaminas e a odontogeriatria. Além disso, o livro busca propiciar um melhor entendimento das características particulares dos idosos e ressaltar a necessidade de cuidados especiais no uso de medicamentos, uma vez que alterações farmacodinâmicas são significativas nesse grupo populacional.

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1. A Mudança de Paradigma na Saúde e o Conceito de Capacidade Funcional

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capítulo

1

A Mudança de Paradigma na Saúde e o Conceito de

Capacidade Funcional

Luiz Roberto Ramos

Um novo paradigma em saúde

A população brasileira encontra-se em franco processo de envelhecimento há cerca de

30 anos. Quedas significativas nas taxas de mortalidade e fecundidade ocorreram em um espaço relativamente curto de tempo, fazendo com que a transição de uma população jovem para uma população envelhecida esteja acontecendo de forma muito mais rápida e explosiva do que a verificada na Europa há mais de um século. Os brasileiros assistirão a um verdadeiro boom de idosos até 2025, quando o país terá a 6a maior população de idosos do planeta – mais de 32 milhões de pessoas com 60 anos ou mais. Paralelamente

às transformações demográficas, ocorrem as mudanças no perfil de morbidade e mortalidade da população, que, ao envelhecer, faz aumentar a prevalência das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) e o peso proporcional dessas doenças nas causas de morte.

 

2. Envelhecimento Bem-sucedido e Envelhecimento com Fragilidade

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capítulo

2

Envelhecimento Bem-sucedido e Envelhecimento com

Fragilidade

Nelson Carvalhaes Neto

Definições

Envelhecimento é o conjunto de alterações que ocorrem progressivamente na vida adulta e, com frequência, mas não sempre, reduzem a viabilidade do indivíduo.

Senescência é a perda de função ligada à passagem do tempo, contribuindo decisivamente para o comprometimento da qualidade de vida e da autonomia dos indivíduos idosos.

Envelhecimento bem-sucedido é aquele com baixa suscetibilidade a doenças e elevada capacidade funcional (física e cognitiva), acompanhado de uma postura ativa perante a vida e a sociedade. Por sua vez, o envelhecimento com fragilidade se caracteriza pela vulnerabilidade e pela baixa capacidade para suportar fatores de estresse, e resulta em uma maior suscetibilidade a doenças e à instalação de síndromes geradoras de dependência.

A Geriatria, por ser uma especialidade clínica que obedece a um paradigma funcional, tem como objeto principal o diagnóstico e o tratamento das repercussões funcionais das diversas patologias. Uma doença (insuficiência cardíaca ou doença pulmonar obstrutiva crônica – DPOC) causa uma deficiência (a dispneia), que pode causar uma incapacidade (dificuldade ou impossibilidade para a execução de atividades anteriormente corriqueiras em caráter temporário ou definitivo) e uma desvantagem ou handicap (diminuição das oportunidades de trabalho, lazer e atividades sociais), o que culmina com o estabelecimento da dependência. Cabe ao geriatra somar à abordagem clínica convencional (da doença e da deficiência) uma atenção aos aspectos funcionais (incapacidade e desvantagem).

 

3. Uso de Medicamentos

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capítulo

3

Uso de Medicamentos

J a c q u e l i n e Ta k aya n a g i G a r c i a

Idosos: grandes consumidores de medicamentos

Em 2025, o Brasil terá a 6a maior população de idosos do mundo, cerca de 32 mi­ lhões de pessoas com 60 anos ou mais. Dessa forma, nas próximas décadas, deve haver aumento significativo da proporção de idosos que procuram os serviços de saúde.

Essa clientela, em sua maioria, desenvolve múltiplas morbidades crônicas: 80% dos idosos têm pelo menos 1 e cerca de 15% têm pelo menos 5 doenças crônicas não trans­ missíveis (DCNT).1

A redução da mortalidade na idade avançada retardou a sequela letal pela DCNT, o que trouxe, como consequência, uma longa convivência com alguma doença crô­ nica. Isso levou a um aumento do consumo de medicamentos usados para o contro­ le das comorbi­dades, que são utilizados de forma crônica e por tempo indetermina­ do.2 Na década passada, a média do número de itens prescritos na Grã-Bretanha a maiores de 60 anos dobrou de 21,2 para 40,8 itens/pessoa/ano. Esse aumento do número e do tamanho das prescrições resulta, muitas vezes, na polimedicação, que é definida como o uso de múltiplos medicamentos pelo mesmo paciente. Estima-se que 11% dos idosos consomem pelo menos 4 drogas diariamente. Em instituições, a média é de 7 dro­gas, e em pacientes hospitalizados, pode chegar a 10 medicamentos/ paciente/dia.3

 

4. Doença Arterial Coronariana Crônica

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capítulo

4

Doença Arterial

Coronariana Crônica

Fábia Tocci Malfitano

José Antonio Gordillo de Souza

Roberto Dischinger Miranda

Introdução

As doenças cardiovasculares (DCV) são a principal causa de óbito e de incapacidade em todo o mundo, representando um importante problema de saúde pública. Em idosos, a doença arterial coronariana (DAC) figura entre a 1a ou 2a causa de mortes, dependendo da região analisada.1 A prevalência de DAC aumenta com a idade e, dessa forma, tende a aumentar com o envelhecimento populacional. Isso decorre do acúmulo de placas ateroscleróticas, da maior prevalência e do tempo de exposição aos fatores de risco cardiovascular, assim como do estilo de vida atual, como a dieta inadequada e o sedentarismo.

O envelhecimento é um processo heterogêneo. Na terapêutica e na condução clínica dos pacientes, é fundamental a individualização de cada caso, levando-se em conta o status funcional dos idosos e as comorbidades associadas, independentemente da idade.

 

5. Doença Arterial Periférica

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capítulo

5

Doença Arterial

Periférica

Marcia Makdisse

Introdução

Projeções epidemiológicas indicam que aproximadamente 27 milhões de pessoas na

Europa e nos Estados Unidos sofrem de doença arterial periférica (DAP).1 No Brasil, dados recentes do projeto Corações do Brasil demonstram prevalência de 10,5% da doen­ça nas cidades brasileiras com mais de 100.000 habitantes.2 A prevalência aumenta com a idade, chegando a atingir quase 40% dos octogenários.3

A presença de DAP funciona como um marcador de doença aterosclerótica generalizada. Entre idosos portadores de DAP, a prevalência de doença arterial coronariana e de doença cerebrovascular isquêmica é elevada (68% e 42%, respectivamente).4 Por conseguinte, a DAP está associada a aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais (acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio e morte cardiovascular). No

Car­diovascular Health Study, no qual foram avaliados 5.714 idosos, seguidos por 6 anos, a mortalidade do grupo que apresentava doença cardiovascular associada a DAP foi de 32,3%; do grupo só com DAP, foi de 25,4%; e do grupo sem as duas patologias, foi de 8,7% (p < 0,01).5

 

6. Insuficiência Cardíaca

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capítulo

6

Insuficiência Cardíaca

Roberto Dischinger Miranda

José Campos Filho

Gustavo de Carvalho Rêgo

Introdução

A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica complexa, de caráter progressivo, que pode resultar de uma alteração cardíaca estrutural e funcional que prejudica o enchimento e/ou esvaziamento do coração. Pode ainda ser caracterizada pela presença de disfunção do(s) ventrículo(s) e da atividade neuro-humoral e inflamatória, sendo acom­ panhada de sintomas progressivos de cansaço, dispneia, baixa tolerância ao exercício, re­ tenção hídrica e redução da expectativa de vida.

É uma condição que está diretamente relacionada ao envelhecimento,1 pois, com o avançar da idade, ocorre um aumento exponencial de sua incidência e prevalência. Os ido­sos correspondem a 80% dos indivíduos afetados, com importante repercussão clínica representada por baixos índices de qualidade de vida, frequentes hospitalizações e elevada taxa de mortalidade.1-6

 

7. Hipertensão Arterial: Peculiaridades do Paciente Idoso

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capítulo

7

Hipertensão Arterial:

Peculiaridades do

Paciente Idoso

Carlos André Uehara

M a í r a G i a n n i n i R o d r i gu e s

Roberto Dischinger Miranda

Introdução

O aumento da expectativa de vida é um fenômeno mundial caracterizado pelo acúmulo de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), dentre elas as doenças cardiovasculares. A prevalência da hipertensão arterial (HA) aumenta progressivamente com a idade (Figura 7.1),1 como consequência do envelhecimento arterial.2 Idosos normotensos apresentam alto risco (cerca de 90%) de se tornarem hipertensos em 20 anos.3

80

Prevalência (%)

70

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10

0

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65

75+

Idade (anos)

Figura 7.1 Prevalência da HA conforme a idade.

Fonte: adaptado de Wolz et al, 2000.

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GUIA GERIATRIA GERONTOLOGIA•07.indd 73

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Um estudo epidemiológico com idosos residentes na cidade de São Paulo encontrou prevalência de 62% de hipertensos, dos quais mais de 60% eram portadores de hipertensão sistólica isolada (HSI). Segundo o National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES),4 nos Estados Unidos, a prevalência de HA nos maiores de 60 anos é estimada em 67%.

 

8. Diabete Melito

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8

Diabete Melito

Fabio Nasri

João Roberto de Sá

Introdução

A incidência e a prevalência de diabete melito (DM) elevam-se com a idade, bem como o risco de complicações relacionadas à doença. A prevalência de DM na população dos Estados Unidos com mais de 75 anos de idade é de 20%. Na população brasileira, ela

é de 7,4%; entretanto, na população com faixa etária entre 60 e 69 anos, atinge 17,4%, cerca de 6,4 vezes mais do que a prevalência nas pessoas com idade entre 30 e 39 anos.

Espera-se uma elevação destas taxas ao longo dos próximos anos. Esse fenômeno se deve ao envelhecimento global e ao aumento observado no índice de massa corpórea (IMC) na população mundial. Este capítulo revê a patofisiologia do DM sob o ponto de vista do idoso.

Pesquisa de DM no idoso

A Associação Americana de Diabetes recomenda a pesquisa de diabetes a cada 3 anos em populações de risco. São considerados sob risco pessoas com mais de 45 anos de idade, história familiar da doença, obesidade, hipertensão e tolerância diminuída à glicose.

 

9. Conduta nas Dislipidemias

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capítulo

9

Conduta nas

Dislipidemias

M ay s a S e a b r a C e n d o r o g l o

Lara M. Quirino Araújo

Félix Martiniano de Magalhães Filho

Introdução

As projeções demográficas mundiais indicam um rápido crescimento da população idosa, especialmente daqueles com mais de 85 anos de idade, alguns apresentando envelhecimento saudável e outros frágeis, mais suscetíveis às doenças e suas complicações.

Esse envelhecimento populacional, embora seja acompanhado de avanços na prevenção e no tratamento das doenças cardiovasculares, apresenta frequência elevada de incapacidades e mortalidade por essas causas. Elas são multifatoriais, resultado da herança genética, da exposição a fatores de risco e à intensidade e à velocidade do envelhecimento do sistema cardiovascular.1

Envelhecimento vascular e metabólico

No envelhecimento, a parede vascular apresenta aumento das fibras colágenas, desorganização e redução das fibras elásticas, hiperplasia subendotelial, redução e modificações químicas da elastina. Esse conjunto de alterações reduz a elasticidade tanto na aorta como nas artérias e arteríolas de menor calibre. Também se observa aumento da tortuosidade dos vasos, particularmente dos epicárdicos, e dilatação das artérias coronárias. No miocárdio, há acúmulo de gordura, depósito de lipofuscina e amiloidose, fibrose intersticial, aumento do colágeno, degeneração basófila, atrofia celular e hipertrofia concêntrica. O depósito de cálcio é progressivo, observado na parede vascular, no miocárdio e nas valvas cardíacas, especialmente na mitral e na aórtica, contribuindo para o aumento da rigidez dessas estruturas.

 

10. Infecções

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capítulo

10

Infecções

C l i n e u d e M e l l o A l ma d a - F i l h o

A n n a M a r i a Z a r a g o za Ga g l i a r d i

Eduardo Canteiro Cruz

Introdução

As doenças infecciosas constituem importante intercorrência clínica, frequentemente relacionadas com hospitalização e morte, em pessoas com idade igual ou superior a 65 anos.1 A elevada taxa de mortalidade por doenças infecciosas, associada ao envelhecimento, parece ser decorrente de complexo fatorial, no qual se incluem menor capacidade de reserva funcional, alterações nos mecanismos de defesa, concomitância de doenças crônico-debilitantes, infecções por patógenos nosocomiais e frequentes reações adversas

às drogas utilizadas nesses indivíduos.2-5 Acrescentam-se a isso as complicações decorrentes de procedimentos médicos, diagnósticos e terapêuticos, o retardo no diagnóstico e, consequentemente, na instituição de terapêutica6. A taxa de risco relativo de morte por infecções em idosos e adultos jovens é apresentada na Tabela 10.1.

 

11. Vacinação: Novas Perspectivas

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capítulo

11

Vacinação:

Novas Perspectivas

João Toniolo Neto

A n n a M a r i a Z a r a g o za Ga g l i a r d i

Maisa Carla Kairalla

Et i e n e R i b e i r o d e A l m e i d a

Introdução

Este capítulo aborda patologias como gripe, pneumonia, tétano e difteria, que já fazem parte do calendário brasileiro de vacinação dos idosos1, e também trata sobre a vacinação para herpes zóster (ainda não disponível no Brasil). Essas patologias são muito frequentes em idosos e causam importante impacto na sua qualidade de vida.

Profilaxia da gripe

Apesar do conceito de que a gripe é uma doença geralmente benigna e autolimitada, ela deve ser encarada como doença grave, que pode ter complicações.2-4

O vírus influenza (Figura 11.1) pertence à família Orthomyxoviridae, apresenta-se em três tipos de vírus, A, B e C, e se caracteriza como um vírus RNA envelopado de fita simples e segmentado. O envelope, originário da célula hospedeira, é composto por uma bicamada lipídica em cuja superfície interna localiza-se uma camada de proteína denominada matriz (M). A hemaglutinina (HA) e a neuraminidase (NA) são estruturas glicoproteicas expressas na superfície externa do envelope, e desempenham funções fundamentais durante o ciclo replicativo do vírus.3

 

12. Transtornos Ansiosos e Depressivos

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capítulo

12

Transtornos Ansiosos e Depressivos

Osvladir Custódio

Márcia A. Menon

Ansiedade

Ansiedade é uma emoção normal que ocorre em qualquer idade e serve como sistema de alerta para uma pessoa frente a um evento nocivo ou perigoso. Passa a ser mórbida quando se torna excessiva, prolongada ou injustificável e, dessa forma, causa sofrimento ou prejudica o desempenho da pessoa no trabalho, na escola, na interação social e no lazer.

A ansiedade é definida como um estado de humor desconfortável, uma apreensão negativa em relação ao futuro, uma inquietação interna desagradável. Inclui manifestações somáticas (desconforto respiratório, sudorese, palpitações, parestesias, tensão mus­cular, tremores, náusea, insônia, diarreia etc.) e psíquicas (apreensão, medo, preocupação exagerada, insegurança, irritabilidade etc.). Nos idosos, a ansiedade pode perturbar funções cognitivas, exacerbar doenças físicas e/ou fazer parte de uma doença física não reconhecida.

 

13. Delirium no Idoso

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13

Delirium no Idoso

Carlos André Freitas dos Santos

F á b i a T o cc i M a l f i t a n o

Paola Renata Brandão Canineu bizar

Introdução

Estado confusional agudo, ou delirium, é uma síndrome caracterizada pelo comprometimento agudo de funções cognitivas (memória, atenção, linguagem, gnosia, praxia, pensamento abstrato, reconhecimento pessoal, localização tempo-espaço etc.), potencialmente reversível, desenvolvida em horas, dias ou poucas semanas; tem curso flutuante de exacerbações e seu desencadeamento requer fatores orgânicos específicos. É a emergência médica mais frequente entre idosos hospitalizados.1

Existem duas apresentações clínicas: delirium hipoativo e delirium hiperativo. O hipoativo é o mais incidente e também o mais subdiagnosticado, consequência de sua forma de apresentação letárgica, sonolenta e pouco ativa.

Entre os idosos que desenvolvem delirium, há aumento de 2 a 4 vezes da taxa de mortalidade (mesmo após o período de 6 meses do após alta hospitalar), tempo de internação e das incidências de úlcera por pressão, incontinência urinária e quedas.

 

14. Declínio Cognitivo e Quadros Demenciais

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14

Declínio Cognitivo e Quadros Demenciais

M a r i a B e a t r i z M AR C O N D E S M A C E D O M on t a ñ o

L u i z Rob e r t o R a mos

Introdução

Declínio cognitivo ou perdas cognitivas com comprometimento da memória estão en­tre os problemas mais comuns trazidos pelo idoso ao consultório médico. Na verdade, com o avançar da idade, há menor prontidão da memória, o que, muitas vezes, é confundido com perdas compatíveis com demência. Por outro lado, há aumento exponencial da incidência e da prevalência de processos demenciais com o envelhecimento.1-3 As mudanças cognitivas consideradas normais relacionadas à idade estão listadas na Tabela 14.1.

Em indivíduos idosos normais, há reduções do número de neurônios da área de arborização dendrítica e da densidade sináptica no córtex e nos núcleos subcorticais, o que seria responsável pelo aparecimento das mudanças cognitivas com a senescência, que po­ deriam ser confundidas com os sintomas iniciais da doença de Alzheimer (DA).4,5

 

15. Osteoporose e Prevenção de Fraturas

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15

Osteoporose e

Prevenção de Fraturas

Fânia Cristina dos Santos

Regina Gambaro

Tatiana Alves de Andrade

Introdução

A osteoporose é uma doença óssea sistêmica, caracterizada por baixa massa óssea e de­ terioração do tecido ósseo, evoluindo com fragilidade óssea e suscetibilidade a fraturas.1,2

A incidência de fraturas por osteoporose aumenta com a idade e está associada a pio­ ra significativa da qualidade de vida, limitações físicas, dor crônica, complicações psico­ lógicas (medo de voltar a cair) e institucionalização, bem como ao aumento nas taxas de mortalidade.1,3,4

Fraturas e suas complicações são as sequelas clínicas mais relevantes da osteoporose.

Cerca de 54% das mulheres com idade ≥ 50 anos têm uma fratura osteoporótica duran­ te a sua vida. Cerca de 4% dos idosos que fraturam o quadril morrem durante a hospi­ talização, e 24% deles morrem no período de 1 ano após a fratura.4-6

Mais de 1,5 milhão de fraturas ao ano estão associadas a quedas e osteoporose, resul­ tando em 500 mil hospitalizações, 800 mil atendimentos de emergência, 2,6 milhões de visitas médicas e 180 mil internações temporárias ou permanentes em casas asilares (da­ dos norte-americanos). Aproximadamente 30% dos idosos com mais de 65 anos que vi­ vem na comunidade caem pelo menos 1 vez por ano, e 10% cairão 2 ou mais vezes no mes­mo período; após os 85 anos, o percentual de “caidores” aumenta 3 vezes.7,8

 

16. Manejo da Dor

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capítulo

16

Manejo da Dor

Fânia Cristina dos Santos

Isabel Clasen Lorenzet

Polianna Mara Rodrigues de Souza

Introdução

Dor é um sintoma extremamente frequente na prática diária do geriatra e, por isso, a sua abordagem na população idosa tem grande importância.1 Atualmente, considera-se o sintoma dor como o quinto sinal vital e, como tal, deverá ser sempre abordado em uma avaliação clínica.

A dor é definida, segundo a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP), como sensação ou experiência emocional desagradável, associada com dano tecidual real ou potencial, ou descrito nos termos de tal dano.2 Deve-se sempre considerar que aspectos culturais, emocionais e sensitivos são indissociáveis da dor. A severidade da dor não é proporcio­nal à quantidade de tecido lesado, mas, sim, dependente de vários fatores como idade, aten­ção, medo, raiva, ansiedade, depressão, nível cultural, vida afetiva e experiências prévias.

A ocorrência da síndrome dolorosa tem sido um dos maiores desafios da saúde pública, pois pode ser a origem de sofrimento individual e de consideráveis custos. Na população idosa, a dor crônica é extremamente comum e suas consequências são inúmeras: depressão, ansiedade, prejuízo na socialização, distúrbio do sono, deambulação prejudicada e aumento da necessidade de cuidados de saúde.1,3,4

 

17. Manejo de Quedas em Idosos

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capítulo

17

Manejo de Quedas em Idosos

M o n i c a R o d r i g u e s P e rr a c i n i

Introdução

“Sra. N.I., 78 anos de idade, entra no consultório andando sem dispositivo de auxílio para marcha, acompanhada pela filha. Mora sozinha e é independente para atividades de vida diária (AVD) e atividades instrumentais de vida diária (AIVD). Queixa-se de problemas de memória. É ansiosa e refere fazer uso de antidepressivo há 2 anos, tendo iniciado logo após a morte do marido. Diabética há 10 anos, porém não faz uso de insulina. Apresenta osteoartrose de joelhos, sem dor limitante. É ativa, frequenta um grupo da 3a idade na sua igreja. Faz hidroginástica 2 vezes por semana e caminha por orientação mé­dica quase diariamente. Traz um exame de densitometria óssea que mostra osteoporose na região do colo do fêmur. Teve uma história de queda há 4 meses na porta do seu prédio porque o piso estava molhado.”

O caso descrito remete a várias perguntas: existe risco de essa paciente cair novamente?

 

18. Reabilitação Gerontológica

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18

Reabilitação

Gerontológica

Renata Cereda Cordeiro

Introdução

Estudos populacionais com idosos retratam, em geral, uma população com quadros de múltiplas doenças, associadas a dificuldades para realizar algumas das chamadas atividades da vida diária (AVD), por exemplo, fazer compras, usar um transporte público, vestir-se ou tomar banho. Embora isso não signifique necessariamente que os idosos nessas condições sejam incapazes de gerir a própria vida, tomar decisões sobre seus interesses ou dirigir seu cotidiano, fica a noção de que, para tanto, pode haver a necessidade da ajuda de outrem ou de equipamentos. A dependência, portanto, instala-se quando estão prejudicados o exercício da autodeterminação e/ou a capacidade para a execução dessas tarefas diárias.

Sabendo-se que grande parte dos idosos preserva a capacidade de autodeterminação e de adaptação alternativa à situação indesejável de dependência, pode-se considerá-los saudáveis sob tais condições, mesmo que portadores de uma ou mais doenças crônicas.

 

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