Manual de Cuidados Perioperatórios

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Apresentam-se hoje à mesa cirúrgica pacientes que, há poucas décadas, não teriam sobrevivido até este momento. São eles agora muito mais graves e idosos; as operações, mais complexas e delicadas, mas nada disso os faz menos esperançosos. Suas esperanças justificam-se pelos reais avanços da cirurgia moderna, bem como pelas múltiplas estratégias que se têm mostrado capazes de atenuar a resposta neuroendócrina e inflamatória que acompanha as intervenções operatórias. De fato, no campo da cirurgia, os grandes progressos na técnica operatória traduzem-se em resultados brilhantes quando médicos assistentes, das diferentes áreas da clínica médica e anestesiologistas – os “médicos do perioperatório”–, integram-se sinergicamente, unindo seus esforços aos dos cirurgiões na busca dos melhores resultados. Não menos importante para a consecução desse objetivo é o papel dos vários profissionais de saúde que habitualmente nele intervêm. Assim, a cirurgia não apenas se enriquece contra integração multidisciplinar, mas torna-se atividade multiprofissional por excelência. Daí a oportunidade do livro Manual de Cuidados Perioperatórios, que sobressai como referência a todos os que se ocupam dos cuidados com o paciente a ser operado, da admissão hospitalar ao retorno às suas atividades habituais. Editá-lo exigiu cuidado e dedicação, conhecimento técnico científico, experiência e capacidade de comunicação, atributos que fazem destacados os autores dos capítulos que o compõem. Nas páginas que seguem, o leitor poderá acompanhar os notáveis avanços tecnológicos com que, sobretudo nas últimas décadas, brinda-nos a ciência moderna. Verá reafirmar-se em cada capítulo, das situações mais simples às críticas, a importância do domínio da clínica, em todas as áreas da prática médica. Terá informações e instrumentos com que desenvolver o raciocínio clínico e reavaliar condutas. Encontrará respostas a dúvidas frequentes e estímulos para novas perguntas.

 

15 capítulos

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1. Planejamento cirúrgico

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capítulo

PLANEJAMENTO CIRÚRGICO

1

Ricardo Portieri

Cely Busson

INTRODUÇÃO

O planejamento cirúrgico é um plano de ação complexo e multidisciplinar, relacionado não só com a parte técnica, como também com o suporte psicológico por parte do cirurgião, da sua equipe e dos demais profissionais envolvidos no procedimento. Subdividido em pré-operatório, transoperatório e pós-operatório, deve ser analisado quanto às necessidades físicas e psíquicas do paciente para se atingir o resultado almejado, ou seja, o menor dano físico e psíquico para o melhor resultado cirúrgico.

No pré-operatório, que compreende o período desde a indicação cirúrgica até a entrada do paciente no centro cirúrgico, seu preparo físico e psicológico envolve equipes de enfermagem e médicos, sendo que o cirurgião responsável deve ainda se preparar reavaliando o conhecimento técnico necessário sobre o procedimento a ser realizado e solicitar exames preparatórios e complementares. O transoperatório, que compreende o período desde a entrada do paciente no centro cirúrgico até sua saída e encaminhamento à sala de recuperação, deve ser resguardado, de forma protocolar, contra qualquer imprevisto e cercado de fundamentos e práticas de segurança cirúrgica. Nesse contexto, a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente, lançada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), em outubro de 2004, com o objetivo de despertar a consciência profissional e direcionar políticas públicas, em seu segundo Desafio Global de Saúde do Paciente, voltou-se para a segurança cirúrgica com o programa Cirurgias Segura Salvam Vidas, cujo resultado foi a criação de um manual com dez objetivos, recomendações e um checklist cirúrgico, consubstanciados em padrões de segurança que, efetivamente observados, entendemos que protegem a vida do paciente submetido a intervenções cirúrgicas. Dessa forma, o resultado cirúrgico almejado está diretamente relacionado com o preparo técnico do cirurgião, e o devido preparo físico e psicológico do paciente em momento pré-operatório, aliado à observação dos padrões de segurança cirúrgica em momento transoperatório.

 

2. Avaliação clínica pré-operatória

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capítulo

AVALIAÇÃO CLÍNICA PRÉ-OPERATÓRIA

2

Heron Rhydan Saad Rached

Alexandre Volney Villa

INTRODUÇÃO

O objetivo deste capítulo é reunir de forma prática e sucinta as ferramentas indispensáveis para estratificação de risco cirúrgico em pacientes portadores de doenças cardíacas e também em não portadores. Um bom resultado começa com uma boa avaliação de risco cirúrgico, independentemente do porte da cirurgia. Seja qual for a intervenção cirúrgica, mesmo a mais simples deixa o paciente fragilizado e apreensivo. Muitas vezes, ele tem dificuldades em aceitar a doença que o está levando à cirurgia, e cabe a nós, profissionais de saúde, reconhecer a situação e estabelecer um canal de comunicação humanizado para iniciar a difícil etapa de “jogo de probabilidades”, em que usamos escores de riscos para quantificarmos as chances de complicações dos pacientes, desde o ato da anestesia até a alta hospitalar. No entanto, mesmo após a estratificação do risco, ainda nos resta a decisão apoiada em riscos e benefícios do procedimento cirúrgico. A II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) propõe o uso de grau/classe de recomendação (Tabela 1), em que se procura refletir o tamanho do efeito do tratamento proposto.

 

3. Avaliação anestésica pré-operatória

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capítulo

AVALIAÇÃO ANESTÉSICA

PRÉ-OPERATÓRIA

3

Eduardo Henrique Giroud Joaquim

INTRODUÇÃO E CONCEITO

Ao se planejar uma anestesia, deve-se acomodar em uma mesma fórmula o status fisiopatológico do paciente, incluindo medicamentos em uso, enfermidade cirúrgica, comorbidades, procedimento operatório, sensibilidade aos fármacos, história anestésica prévia e status psicológico.

O planejamento pré-anestésico inadequado é a causa mais comum de complicações anestésicas. Para formular o plano anestésico, uma revisão sistemática do paciente faz-se necessária.

1.

Anamnese. a. Enfermidade atual. b. Outras enfermidades conhecidas. c. História farmacológica.

–– Alergias.

–– Intolerância a medicamentos.

–– Terapia atual.

–– Uso de álcool e tabaco.

–– Adicção. d. Cirurgias e procedimentos anestésicos anteriores. e. História anestésica familiar. f. Revisão dos órgãos por sistemas.

–– Dados antropométricos.

 

4. Alterações hemodinâmicas e os diversos tipos de anestesia

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capítulo

ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS E OS

DIVERSOS TIPOS DE ANESTESIA

4

Eduardo Henrique Giroud Joaquim

As principais possibilidades de técnicas anestésicas são: anestesia geral, anestesia regional, bloqueio nervoso periférico e cuidado anestésico monitorizado.

A escolha da técnica anestésica ou a combinação de técnicas deve basear-se no tipo de cirurgia, nos seus aspectos e no paciente; e, em geral, mais de uma técnica anestésica pode ser apropriada.

Entre outras questões importantes levadas em consideração na hora de definir a técnica anestésica estão: a segurança do paciente, a habilidade do cirurgião para realizar o procedimento e o conforto do paciente durante e após o procedimento. O tipo de monitorização intra e pós-operatória disponível também pode influenciar a escolha da técnica anestésica. Além disso, efeitos adversos desagradáveis e indesejáveis também podem influenciar na escolha da técnica anestésica, e neste contexto, as alterações cardiovasculares pré e intraoperatórias são de grande importância.

 

5. Anestesia no paciente com doença cardiovascular

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capítulo

ANESTESIA NO PACIENTE COM DOENÇA

CARDIOVASCULAR

5

Eduardo Henrique Giroud Joaquim

O tratamento cirúrgico nas diferentes fases das enfermidades cardiovasculares, o estado físico do paciente, o aumento no uso de fármacos (p. ex., anti-hipertensivos, antiarrítmicos, antiagregantes plaquetários), a presença de stents vasculares e a possibilidade da técnica anestésica estar associada com a evolução da doença (agravamento) fazem com que os pacientes cardiopatas se apresentem como desafios específicos para o anestesiologista.

Existe uma demanda aumentada de intervenções cirúrgicas nesses pacientes, causada tanto pelo aumento da sobrevida da nossa população, como por intervenções emergenciais ocorridas por intercorrências causadas pela doença.

AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA

A avaliação pré-anestésica (APA) é uma ou mais consultas médicas realizadas pelo médico anestesiologista, seja no momento da cirurgia, às vésperas da cirurgia no leito de internação ou, mais atualmente, em consultório, dias antes da cirurgia, com tempo hábil para compensações clínicas. A APA é medida obrigatória e intransferível, constituindo-se basicamente de anamnese detalhada, revisão do prontuário médico, exame físico direcionado e análise de exames pré-operatórios. A APA deve ser considerada uma “via de mão dupla” em que cabe ao anestesiologista procurar informações clínicas detalhadas e ao paciente a APA torna-se uma excelente oportunidade para esclarecimentos de dúvidas a respeito do procedimento anestésico, minimizando, assim, frequentes receios e ansiedades pré-operatórias.

 

6. Antibioticoprofilaxia perioperatória

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capítulo

ANTIBIOTICOPROFILAXIA PERIOPERATÓRIA

6

Emy Akiyama Gouveia

Telma Priscila Lovizio

Antibioticoprofilaxia perioperatória é a administração de antibióticos antes do início da cirurgia, mantida por não mais do que 24 horas além do ato cirúrgico. Tem por objetivo a redução ou o retardo do crescimento de microrganismos que possam eventualmente superar as defesas do organismo e causar infecção.

Na maioria das infecções de sítio cirúrgico, os patógenos envolvidos são provenientes da flora endógena do paciente: pele, membranas mucosas ou vísceras. A Tabela 1 relaciona os principais procedimentos cirúrgicos com os microrganismos mais prováveis de estarem envolvidos em infecções.

Fontes exógenas de patógenos incluem as provenientes da equipe cirúrgica, do ambiente da sala de cirurgia (incluindo o ar), instrumentais, ferramentas ou qualquer material não estéril levado ao campo cirúrgico. Essa flora constitui-se de aeróbios especialmente Gram-positivos.

 

7. Diagnóstico e tratamento do infarto e das arritmias no perioperatório

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capítulo

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO INFARTO E

DAS ARRITMIAS NO PERIOPERATÓRIO

7

Miguel Antonio Moretti

Patricia Teixeira

José Miguel Garcia Torrico

INTRODUÇÃO

As complicações cardiovasculares são as mais temidas no período perioperatório de todas as cirurgias. Dentre elas, as mais frequentes e com pior prognóstico são as arritmias e o infarto agudo do miocárdio. O presente capítulo pretende trazer informações que facilitem a identificação e o tratamento dessas complicações.

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

O infarto agudo do miocárdio (IAM) é uma grave complicação cardíaca que ocorre em 1 a

2% de todas as cirurgias. Essa incidência varia de acordo com o tipo de procedimento cirúrgico e com o risco individual de cada paciente. Pode-se encontrar taxas de mortalidade tão elevadas quanto 50% (em alguns estudos) principalmente relacionadas a fatores como a existência de comorbidades, dificuldades no diagnóstico e limitação ao uso da terapia antitrombótica e antiplaquetária, que é recomendado no tratamento das síndromes coronárias agudas (SCA) fora do contexto perioperatório.

 

8. Profilaxia e tratamento de tromboembolismo venoso

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capítulo

PROFILAXIA E TRATAMENTO DO

TROMBOEMBOLISMO VENOSO

8

João Vicente da Silveira

Miguel Antonio Moretti

INTRODUÇÃO

O tromboembolismo venoso (TEV), complicação frequente no perioperatório, engloba tanto a trombose venosa profunda (TVP) quanto o tromboembolismo pulmonar (TEP). É considerado uma das causas de morte mais evitáveis com medidas preventivas.

Os eventos tromboembólicos estão relacionados, em mais de 90% dos casos, com êmbolos originados em sítios de TVP, principalmente de veias da porção proximal dos membros inferiores e do segmento ilíaco-femoral comum. O TEV é responsável por 10% das mortes nos pacientes internados. Sua incidência varia de acordo com o tipo de cirurgia (Tabela 1).

Tabela 1  Incidência de TVP ou TEP em pacientes submetidos a intervenções cirúrgicas

Cirurgia

Incidência de TEV

Geral

TVP total: 19%

TVP proximal: 7%

Oncológica

TVP total: 29%

Ortopédica

 

9. Fisiopatologia e classificação do choque no POI de transplantes, neurocirurgia e cirurgia cardiovascular

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FISIOPATOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO DO CHOQUE

NO POI DE TRANSPLANTES, NEUROCIRURGIA E

CIRURGIA CARDIOVASCULAR

capítulo

9

José Lima de Oliveira Junior

INTRODUÇÃO

O termo choque foi usado pela primeira vez pelo cirurgião francês Ledran, em 1743.

Em 1872, Gross descreveu choque como “uma intensa ameaça à maquinaria da vida”.

Por definição, choque é uma síndrome clínica em que a perfusão tecidual é inadequada e ocorre um desequilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio a nível tecidual, mesmo nos estados hipercinéticos, quando o aumento da atividade metabólica aumenta a demanda de oxigênio.

Diversos mecanismos fisiopatológicos podem estar envolvidos em seu desenvolvimento. De maneira geral, caracteriza-se por insuficiência circulatória aguda com hipoperfusão do fluxo sanguíneo, que implica falência de oferta e/ou utilização do oxigênio nos tecidos.

Observa-se uma série de danos teciduais que são decorrentes de:

••

••

 

10. Manuseio do choque no POI de transplante e cirurgia cardiovascular

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capítulo

MANUSEIO DO CHOQUE NO POI DE

TRANSPLANTE E CIRURGIA CARDIOVASCULAR

10

André Guerra de Almeida

INTRODUÇÃO

O transplante de fígado (transplante hepático ortotópico) tornou-se um tratamento amplamente aceito para uma variedade de doenças hepáticas, como cirrose viral e alcoólica, doença maligna hepática, insuficiência hepática aguda e muitas anormalidades metabólicas.

Esses pacientes são geralmente tão desafiadores quanto aqueles com sepse avançada, com várias semelhanças importantes: instabilidade hemodinâmica distributiva, insuficiência respiratória, insuficiência adrenal, insuficiência renal etc.

O período pós-operatório imediato é um momento crucial, pois torna-se necessário um acompanhamento rigoroso para manutensão da função cardiorrespiratória, avaliação frequente do desempenho do enxerto, o reconhecimento oportuno de complicações inesperadas e tratamento imediato do choque que pode levar rapidamente à disfunção de múltiplos órgãos extra-hepáticos e ao insucesso do transplante.

 

11. Principais aspectos da monitorização e cuidados com o enxerto no POI de transplantes

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PRINCIPAIS ASPECTOS DA MONITORIZAÇÃO E

CUIDADOS COM O ENXERTO NO POI

DE TRANSPLANTES

capítulo

11

Regina Gomes dos Santos

Huda Maria Noujaim

Marcelo Perosa de Miranda

Tércio Genzini

INTRODUÇÃO

Os transplantes têm se desenvolvido no mundo como o melhor tratamento definitivo de doenças crônicas que levam à insuficiência terminal de órgãos específicos, tais como fígado e rim.

Apesar de questões imunológicas poderem limitar a sobrevida tardia dos órgãos, durante o período de função satisfatória, o enxerto permite a manutenção da vida com boa qualidade, superior à de métodos alternativos como a diálise, por exemplo. Além disso, a melhora da eficiência dos imunossupressores e a redução dos seus efeitos colaterais têm proporcionado sobrevivências cada vez maiores com menor toxicidade.

No Brasil, esforços do Ministério da Saúde têm sido dispendidos no sentido de crescimento dos transplantes, em todas as suas modalidades.

 

12. Suporte nutricional

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capítulo

SUPORTE NUTRICIONAL

12

Celso Cukier

Daniel Magnoni

Daniela F. Gomes

Sandra Fonseca

INTRODUÇÃO

A prevalência de desnutrição em pacientes cirúrgicos é alta, variando de 22 a 58%, e a internação hospitalar também é um fator de risco independente para a desnutrição. A principal causa dessa elevada taxa em pacientes internados são: anorexia; dor; ansiedade; depressão; novo ambiente; alimentação diferente da usual; mudanças de hábitos e horários alimentares; uso de medicamentos anorexígenos; aumento do catabolismo; ausência de triagem nutricional; não percepção do aumento da necessidade calórica e proteica; e demora na indicação da terapia nutricional, especialmente no paciente que permanece por longo período internado.

A associação da depleção nutricional do trauma cirúrgico contribui negativamente para o resultado pós-operatório, principalmente nos pacientes com doenças com potencial inflamatório, como o câncer, que levam à perda de peso corpóreo, sendo que cerca de 20% desses pacientes evoluem para óbito por caquexia e suas complicações.

 

13. Enfermagem

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ENFERMAGEM

13

Eunice Alves dos Santos

Vera de Fátima Sanches Palmeira

INTRODUÇÃO

Considerando os pacientes que apresentam comprometimentos de um ou mais órgãos ou sistemas, a vigilância contínua é fundamental e constitui a essência do trabalho desenvolvido na unidade de terapia intensiva (UTI), onde os pacientes apresentam uma pior condição clínica, maior gravidade da doença e agitação psicomotora.

Assim, a enfermagem em cuidados intensivos requer capacidade de lidar com situações cruciais com velocidade e precisão, além de competências na integração de informação, construção de julgamentos e estabelecimento de prioridades. O enfermeiro de UTI tem a tomada de decisão e a intervenção qualificada como instrumentos primordiais de trabalho, independentemente do ambiente ou da necessidade de equipamentos especiais.

Muitas vezes, o paciente pós-cirúrgico tem indicação de internação em UTI, já que esse período é considerado crítico em razão da instabilidade orgânica e emocional decorrente do trauma anestésico-cirúrgico, o que requer, portanto, uma assistência especializada das equipes médica e de enfermagem que se inicia com a transferência e o transporte seguros do paciente da sala de operações até a UTI.

 

14. Fisioterapia

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FISIOTERAPIA

14

Carolina Sanches Hummel

Danielle Ferreira Lucas

Sináira Santos Seixas Simão

Marina Marques Viana Souza

TRANSPLANTES (RIM, PÂNCREAS E FÍGADO)

Por tratar-se de um procedimento de alto risco, os pacientes submetidos a transplante de órgãos são admitidos na unidade de terapia intensiva (UTI) para a estabilização e manutenção do quadro clínico e necessidade de cuidados intensivos durante as primeiras 48 horas após a realização do transplante.

A fisioterapia pós-operatória tem por objetivo primordial evitar as complicações do imobilismo e fornecer suporte ventilatório adequado, a fim de prevenir complicações pulmonares pós-operatórias e restaurar a independência funcional o mais precocemente possível.

A interferência na fisiologia respiratória no período pós-operatório é comum em pacientes que se submeteram à cirurgia abdominal aberta por causa do ato anestésico, causando alterações como:

•• Desenvolvimento de hipoxemia pela diminuição na distribuição da ventilação em zonas dependentes do pulmão com efeito shunt.

 

15. Diagnóstico nutricional e dietoterapia

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DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

E DIETOTERAPIA

15

Cristina dos S. de Andrade

Fabiana S. Bertti

Patricia Ramos

Raquel C. de Oliveira

INTRODUÇÃO

O diagnóstico nutricional inicialmente configurado como “hipótese diagnóstica” complementa-se como procedimento propedêutico, laboratorial ou especial, de caráter não invasivo. As conclusões são usadas para desenvolver planos de cuidado nutricional ao paciente internado ou em um estabelecimento ambulatorial. O diagnóstico nutricional é o primeiro passo da assistência nutricional.

O estado nutricional tem influência reconhecida sobre a evolução clínica dos pacientes, especialmente os cirúrgicos, portanto, a identificação dos pacientes com risco nutricional deve ser realizada precocemente.

Segundo Cuppari (2002), uma vez que um parâmetro isolado não caracteriza a condição nutricional geral do indivíduo, é necessário empregar uma associação de vários indicadores para melhorar a precisão e a acurácia do diagnóstico nutricional.

 

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