Tratamento da Paralisia Cerebral e do Atraso Motor 5a ed.

Autor(es): LEVITT, Sophie
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Em sua 5ª edição, esta obra se mantém como uma das referências mais respeitadas sobre o tratamento da paralisia cerebral e do atraso motor. Escrito por Sophie Levitt, o livro reúne métodos e atividades terapêuticas desenvolvidos a partir de uma perspectiva colaborativa, na qual os pais e os profissionais de saúde atuam em conjunto para a melhora da qualidade de vida do paciente e a promoção de uma maior inclusão na comunidade e no ambiente educacional. Organizado em 12 capítulos e com um conteúdo amplamente revisado e atualizado, Tratamento da Paralisia Cerebral e do Atraso Motor apresenta: • práticas baseadas em evidências, de acordo com novos conhecimentos e estudos; • abordagem eclética, funcional e holística, que leva em conta os mais diversos diagnósticos, de diferentes áreas e especialidades; • fotografias, ilustrações e diagramas que propiciam uma compreensão clara dos principais temas abordados; • informações atuais sobre o uso de toxina botulínica, cirurgia ortopédica e o papel do terapeuta na aplicação dos diversos procedimentos; • dicas de como melhorar a dinâmica entre fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, familiares e pacientes, de forma a construir uma relação positiva com foco no sucesso do tratamento. Trata-se de um livro essencial para estudantes e profissionais de saúde que atuam com pacientes de todas as idades com paralisia cerebral, como fisioterapeutas, fisiatras e terapeutas ocupacionais, assim como para familiares, cuidadores e professores.

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1. Situação clínica atual do tratamento e do manejo

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Situação clínica atual do tratamento e do manejo

Paralisia cerebral é um termo comumente usado para um grupo de condições caracterizadas por disfunção motora decorrente de lesão cerebral não progressiva no início da vida. Normalmente existem deficiências associadas, bem como dificuldades emocionais, sociais e familiares. A paralisia cerebral é a causa mais comum de deficiência na infância. A variação da gravidade vai de imobilidade e dependência total a habilidades adequadas de fala, independência no cuidado pessoal, marcha, corrida e outras atividades, ainda que com alguns movimentos desajeitados. Muitas pessoas com paralisia cerebral hoje são capazes de se beneficiar do estudo em escolas regulares e de um maior grau de escolaridade. Eles participam mais de diversas atividades na sociedade. Essas oportunidades são apoiadas pela legislação, pelos avanços tecnológicos e por mudanças na atitude da sociedade.

Bax e Brown (2004) forneceram um panorama das paralisias cerebrais.

 

2. Abordagem de aprendizagem colaborativa

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Abordagem de aprendizagem colaborativa

Trabalho com os pais

Atualmente, os terapeutas reconhecem a importância de trabalhar com os pais de cada criança e já há algum tempo vêm apresentando programas domiciliares a eles (Collis, 1947; Finnie,

1997, entre outros). Este capítulo enfatiza o tratamento e a aprendizagem centrados no cliente ou centrados na pessoa (Rogers, 1983), que pode não ser usado por profissionais que elaboram programas domiciliares para os pais. A apresentação de programas domiciliares com uma visão mais centrada na pessoa é discutida em um livro para cuidadores e pais de crianças com deficiências múltiplas (Levitt, 1994).

King et al. (1997) e Rosenbaum (2004), em seus muitos estudos sobre os desejos dos pais de crianças com deficiência, descobriram que o envolvimento dos pais nas decisões sobre a criança diminui os níveis de estresse e melhora a saúde mental dos pais. Essa foi a primeira prioridade da lista de o que os pais esperavam de um serviço.

 

3. Resumo das abordagens de tratamento

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Resumo das abordagens de tratamento

Há vários métodos de tratamento para a paralisia cerebral (Levitt, 1962, 1976, 1987; Scrutton, 1984; McKinlay, 1989; Miller, 2007). Muitas abordagens de aprendizado motor vão além do processo neurofisiológico e ortopédico (Shepherd, 1995; Shumway-Cook & Woollacott,

2001). Embora todas essas abordagens terapêuticas tenham sido concebidas para a paralisia cerebral ou aplicadas em pacientes neurológicos adultos com paralisia cerebral, muitas delas também são usadas no tratamento de crianças com outras condições que envolvem atraso no desenvolvimento e traumatismo cranioencefálico e adultos com hemiplegia. O propósito deste capítulo não é descrever cada método em detalhes, de modo que se deve consultar a literatura quando necessário e analisar as observações de cada método na prática. A autora apresenta a essência de cada método após muitas observações pessoais, discussões, trabalho prático e estudos de trabalhos de quem desenvolveu o método. No próximo capítulo, será apresentada uma revisão de estudos científicos de vários métodos para a prática baseada em evidências.

 

4. Prática baseada em evidências

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Prática baseada em evidências

Pesquisas e ensaios clínicos

Sempre que disponíveis, pesquisas, ensaios clínicos e experiências de terapeutas especializados e profissionais de outras disciplinas são citados ao longo desse livro. As boas práticas dependem de todos estes – nenhum deles é isoladamente suficiente. Na prática baseada em evidências, é preciso “integrar as melhores evidências externas à experiência clínica individual e à escolha do paciente; não se pode resultar em abordagens servis, de ‘receita de bolo’ para o atendimento individualizado do paciente” (Sackett et al., 1996).

Afinal, cada fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional quer saber se a sua intervenção ou tratamento produz benefícios para a criança e sua família.

Ao longo da história do tratamento da paralisia cerebral, os profissionais de saúde vêm mantendo registros de seus pacientes. Os profissionais de saúde precisam refletir sobre sua própria prática, com observação cuidadosa e bons registros (APCP,

 

5. Síntese dos sistemas de tratamento

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Síntese dos sistemas de tratamento

Ponto de vista eclético no tratamento

No Capítulo 4, há uma discussão sobre a falta de evidências científicas para as teorias e métodos de abordagens terapêuticas na paralisia cerebral. Com base nos estudos dos muitos sistemas de tratamento, ao longo dos anos, tem sido sempre difícil limitar-se a algum sistema em particular, já que cada um inclui contribuições valiosas. Portanto, uma abordagem eclética tem sido e ainda é recomendada (Levitt, 1962,

1970a, 1974, 1976, sendo continuamente desenvolvida, à luz de novas ideias, em todas as edições deste livro desde 1977).

O ponto de vista eclético tem se tornado cada vez mais aceito. McLellan (1984), Griffiths e

Clegg (1988), Dietz (1992) e Burns e MacDonald

(1996) reconhecem os elementos de valor em muitas abordagens diferentes e é aconselhável a escolha de métodos para cada criança específica. Nos

Estados Unidos, Umphred (1984) e Farber (1982) sugeriram abordagens integradas, ao citarem outros colegas que apoiam isso. Mayston (2004), um conhecido defensor da abordagem Bobath e ex-diretor do Centro Bobath, em Londres, afirma que “pouca ou nenhuma evidência está disponível para afirmar que o tratamento oferecido pelas denominadas ‘abordagens reconhecidas’ é eficaz ou que uma abordagem é mais benéfica do que outra”. Ela diz que a abordagem Bobath está se tornando eclética (Mayston, 2004).

 

6. Aprendizado da função motora

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Aprendizado da função motora

Os fisioterapeutas têm tratado o controle motor separadamente, com base em uma ou mais abordagens neurológicas e ortopédicas. Os estudos e a experiência clínica têm demonstrado que a ativação dos músculos ou padrões motores, por si só, podem resultar em melhoras, mas isso envolve o desempenho em uma sessão de tratamento e não necessariamente é aprendido.

A melhora no desempenho motor pode não se transferir para as ações da vida diária (Goldkamp,

1984; Gordon, 1987; Mulder & Hulstijn, 1988;

Mulder & Hochstenbach, 2002). O fisioterapeuta precisa reconhecer que:

■■ a criança não depende somente da neurofisiologia para realizar movimentos. A capacidade de se movimentar também é dependente dos processos de aprendizagem;

■■ o aprendizado depende do movimento ativo iniciado tanto quanto possível pela criança;

■■ o fortalecimento dos músculos e a redução da rigidez de tecidos moles, músculos e articulações melhora o aparelho motor, mas não necessariamente aprimora as funções motoras da vida diária;

 

7. Pacientes mais velhos com paralisia cerebral

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Pacientes mais velhos com paralisia cerebral

Os objetivos terapêuticos estabelecidos no

Capítulo 1 continuam os mesmos ao longo da vida. São eles:

1.

2.

3.

4.

Comunicação, seja verbal ou não verbal.

Independência nas atividades da vida diária.

Atividades recreacionais.

Mobilidade independente e/ou alguma forma de locomoção.

As prioridades desses objetivos dependem das escolhas do indivíduo e, para o paciente mais velho, são ainda mais focadas no contexto das situações sociais, educacionais e empregatícias.

Recomenda-se particularmente que o modelo de aprendizagem colaborativa, descrito no Capítulo 2, seja usado diretamente com adolescentes ou adultos com paralisia cerebral.

O modelo de aprendizagem colaborativa fornece instrumentos às necessidades emocionais fundamentais durante as mudanças da puberdade e à autonomia de adolescentes e de adultos.

Por exemplo:

Sensação de controle, oportunidades de escolha pessoal e oportunidade de maior emprego das habilidades de resolução de problemas do indivíduo. A colaboração possibilita que o indivíduo adote novas estratégias e inovações, especialmente porque o progresso educacional aumenta a compreensão de um adolescente. O comportamento

 

8. Avaliação para terapia e para função diária

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Avaliação para terapia e para função diária

Abordagem para avaliação

O esquema geral para todas as avaliações é estruturado de modo a sintetizar diversas abordagens. Isso evita o uso de métodos de avaliação com foco em algum sistema de terapia em especial.

O esquema é composto pelas seguintes avaliações:

1. A(s) tarefa(s) que o indivíduo deseja alcançar. A escolha pode ser uma atividade diária de autocuidado, de funcionalidade, de interação social ou durante a recreação.

2. As funções motoras para a tarefa escolhida pelo indivíduo, por exemplo, sedestação, bipedestação, o emprego de uma forma de locomoção e das mãos. O nível de desenvolvimento das funções motoras do indivíduo é identificado.

3. As habilidades que compõem cada função motora necessária para a tarefa escolhida.

Isso inclui mecanismos posturais específicos, movimentos voluntários relevantes e habilidades motoras de percepção que podem estar presentes, porém de forma anormal, ou mesmo ausentes.

 

9. Procedimentos e gestão do tratamento

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Procedimentos e gestão do tratamento

Treinamento motor

O treinamento motor neste capítulo inclui procedimentos do tipo “intervencionista”, denominados sugestões de fisioterapia e atividades terapêuticas executadas por qualquer pessoa que esteja envolvida diariamente com alguém com paralisia cerebral, o que designamos neste livro como tratamento e gestão. O terapeuta precisa selecionar e supervisionar métodos para as outras pessoas que assistem o paciente, de acordo com o que seja relevante para a situação e a capacidade dos envolvidos. Como foi discutido no

Capítulo 2, o terapeuta elucida o que a criança e os pais ou cuidadores querem alcançar, quais as metas e métodos da terapia conjunta e quais avaliações conjuntas, e de quais métodos, são apropriadas. A seleção de metas e métodos pelo terapeuta baseia-se na estrutura de avaliação discutida no Capítulo 8.

As metas e métodos são para os aspectos inter-relacionados a seguir:

1. As funções motoras necessárias para a tarefa diária escolhida pela pessoa. Há métodos para atrasos específicos na função motora e denominados adiante como atrasos. Essas são as funções que a pessoa não consegue fazer. Contudo, há funções que a pessoa pode fazer. Nesse caso, alguns itens mencionados nos atrasos não são observados nessas pes-

 

10. Função motora e a vida diária da criança

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Função motora e a vida diária da criança

O Capítulo 9 apresentou as maneiras com as quais uma criança pode desenvolver diferentes posturas, manter essas posturas ou o equilíbrio durante o movimento, fazer suas transferências posturais, alcançar diferentes formas de locomoção e adquirir o uso das mãos. Além das sessões especiais nas quais todas essas funções motoras podem ser desenvolvidas, são dadas sugestões que incluem o aprendizado no contexto da vida diária da pessoa (Levitt, 1975;

Tieman et al., 2004). Este capítulo apresenta uma revisão e acrescenta detalhes sobre a função motora dentro dos cuidados pessoais, na percepção, comunicação, fala, linguagem e nas brincadeiras, e as relações emocionais e sociais envolvidas.

É ainda importante considerar muitas atividades recreativas que também conduzem à melhora da função motora e sensorial, por exemplo, nadar, cavalgar, esquiar e assim por diante (ver Leach, 1993; ver a seção “Atividades motoras terapêuticas” no

 

11. Gestão das deformidades

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Gestão das deformidades

Deformidade é a posição anormal de uma parte do corpo. Na paralisia cerebral e em outras crianças com atraso no desenvolvimento, as posições anormais raramente aparecem em apenas uma parte do corpo como resultado da biomecânica. Na paralisia cerebral, as posições e movimentos são limitados no início pela ação e comprimento dos músculos e tecidos moles, embora as articulações possam ter amplitudes completas.

A maioria dos bebês com paralisia cerebral não tem deformidades, embora elas possam ser previstas por suas preferências de posturas e padrões de movimento. As deformidades tornam-se evidentes com o crescimento e desenvolvimento, em especial quando a criança começa a apoiar seu peso. É necessário explicar o que está acontecendo aos pais dessas crianças, já que eles haviam sido corretamente informados que a lesão cerebral não aumentaria. As deformidades podem ser previstas e tratadas, já que são progressivas.

Uma deformidade pode ser móvel ou dinâmica, ou seja, ser redutível, o que significa que pode ser feita uma correção passiva ou ativa. As deformidades podem ser leves e não restringir algumas crianças ou ser um problema sério para outras. As deformidades dinâmicas são menos evidentes durante o sono e ausentes sob anestesia. Algumas ou todas as deformidades podem tornar-se fixas, ou seja, transformar-se em contraturas, onde há um encurtamento adaptativo

 

12. Trabalho em grupo terapêutico

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Trabalho em grupo terapêutico

As necessidades das crianças por atividades em grupo têm sido reconhecidas na reabilitação das crianças com deficiências. Tais crianças são frequentemente isoladas de seus pares. Por conta da deficiência motora, elas podem não ser capazes de ir ao encontro de um grupo de crianças e juntarem-se, colocar um braço em volta de um amigo ou até mesmo afastar uma criança irritante. Os pais podem ter dificuldade em colocar seu filho em contato com outras crianças, quer sejam saudáveis ou com deficiências. As crianças precisam de tratamento em grupo para o contato com outras crianças, compartilhar uma atividade com os outros, sentir-se parte de um grupo e responder à competição e à cooperação. O trabalho em grupo na educação especial ou na inclusiva, bem como na terapia, oferece oportunidades para o desenvolvimento social e emociona1 da criança.

Grupos têm sido utilizados em uma variedade de formas:

■■ Na fonoaudiologia, para a estimulação da comunicação e do desenvolvimento da fala e da linguagem.

 

Apêndice 1 – Níveis de desenvolvimento

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Apêndice 1 – Níveis de desenvolvimento

Função

0-3 meses

3-6 meses

Decúbito ventral

Decúbito dorsal

Sentada

Em pé

Deambulação

Cap. Apendice1_Levitt.indd 373

19/8/14 2:19 PM

374 

Tratamento da paralisia cerebral e do atraso motor

6-9 meses

Cap. Apendice1_Levitt.indd 374

9-12 meses

19/8/14 2:19 PM

Apêndice 1 

Guia de avaliação da habilidade física

Graduação da habilidade

0 – Sem habilidade, sem iniciação

D – Apenas inicia

C – Parcial, faz com dificuldade, de maneira incerta ou infrequente

B – Completa de maneira independente, com confiabilidade, porém desempenho muito anormal

A – Completa de forma confiável com desempenho normal ou próximo do normal

Mantém a postura – 10 segundos

Locomoção – 10 passos

Escadas – 4 degraus

Decúbito ventral

0-3 meses

3-6 meses

6-9 meses

9-12 meses

Cap. Apendice1_Levitt.indd 375

 

Apêndice 2 – Equipamentos

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Apêndice 2 – Equipamentos

As listas de equipamentos e informações relacionadas podem ser obtidas em instituições voluntárias, organizações de familiares de crianças incapacitadas, departamentos de saúde, serviços sociais e de educação e junto às autoridades locais ou outros departamentos do governo; há também listas de equipamentos de vários fabricantes de equipamentos médicos, fabricantes de brinquedos e de suprimentos educacionais.

Estas são as instituições do Reino Unido:

Association of Paediatric Chartered Physiotherapists, c/o Chartered Society of Physiotherapy, 14 Bedford Row, London WC1R 4ED. (www. apcp.org.uk)

Capability Scotland, Westerlea, 11 Ellersly

Road, Edinburgh EH12 6HY. (www.capabilityscotland.org.uk)

Disabled Living Foundation, 380/384 Harrow Road, London W9 2HU. (www.dlf.org.uk)

Halliwick Association of Swimming Therapy, c/o ADKC Centre, Whitstable House, Silchester Road, London W10 6SB. (www.halliwick.org. uk)

Headway – the brain injury association, 7

 

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