100 Questões em Psiquiatria

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Para a criação deste livro, uma questão prevaleceu: o que se deve saber para se considerar bem-informado em psiquiatria? Pela impossibilidade de abranger todo o conhecimento, os editores lançaram um desafio aos colegas: selecionar as cem situações mais importantes da psiquiatria atual. 100 Questões em Psiquiatria, assim, oferece: • Cem questões de múltipla escolha – uma maneira estimulante e rápida para adquirir conhecimento, fornecendo material didático para reciclagem profissional de um modo objetivo e prático. • Respostas comentadas separadas por temas como psicofarmacologia, psiquiatria hospitalar, emergências psiquiátricas, uso abusivo de substâncias, psiquiatria infantil, transtornos psicóticos, transtornos ansiosos, entre outros. • Referências bibliográficas cuidadosamente selecionadas, com artigos de revisão, revisão sistemática, metanálises, artigos recentes de periódicos, mesclados com referências mais antigas e clássicas. Esta obra, voltada ao aperfeiçoamento profissional e à educação continuada, foi elaborada para psiquiatras, residentes e médicos em geral, que já tenham conhecimento básico em psiquiatria.

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1. Psicopatologia

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1 – Psicopatologia

João Mauricio Castaldelli Maia

Victor Bigelli de Carvalho

A psicopatologia pode ser definida como o conjunto de conhecimentos referentes ao adoecimento mental do ser humano1. A tradição médica que propiciou, nos dois

últimos séculos, a observação prolongada e cuidadosa de um contingente considerável de doentes mentais somou-se a uma corrente humanística calcada em filosofia, literatura, letras, artes e psicanálise, trazendo amplitude ao olhar observacional médico puro1.

As diferentes correntes da psicopatologia podem ser agrupadas em pares de oposição (p. ex., descritiva versus dinâmica; médica versus existencial) com objetivo didático. Um desses pares tem chamado especial atenção dos autores ultimamente: psicopatologia categorial versus dimensional, na busca da resposta para a questão que se apresenta: seria o sistema de classificação categorial o meio apropriado para delinear os transtornos mentais?1,2

O CID-10 e DSM-IV-TR foram introduzidos como sistemas de classificação categorial, e são utilizados atualmente como um tipo de bíblia por muitos psiquiatras em todo o mundo2, apesar de a maioria dos construtos serem heterogêneos e com grande variedade de sintomas, apresentando um curso variável com um desfecho e uma resposta incerta aos psicotrópicos. Além disso, muitas categorias se sobrepõem fortemente a outras2.

 

2. Psicofarmacologia

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2 – Psicofarmacologia

Flávia Ismael

A psicofarmacologia pode ser definida como tentativas de modificar comportamentos, humores, pensamentos disfuncionais através da química. Essa ciência, relativamente jovem, tem seu início por volta de 1950, com a introdução da clorpromazina contra agitação e psicose e do emprego do lítio contra a excitação maníaca. Até 1960, essa área foi marcada pela descoberta de outras drogas, como haloperidol, clordiazepóxido, imipramina, tranilcipromina, entre outras, o que mudou completamente o prognóstico das principais doenças mentais1. As décadas seguintes foram marcadas por ensaios clínicos para comprovar a eficácia dessas drogas e a descoberta de novas medicações. Dessa forma, o entendimento da neurotransmissão, dos circuitos cerebrais e das redes neuronais pouco a pouco foi sendo desenhado, partindo da observação dos efeitos das medicações nos diferentes quadros psiquiátricos.

Em pouco tempo foram obtidos conceitos como neuroplasticidade, regulação gênica e neurodesenvolvimento. Essas e muitas outras noções nessa área, associadas a ciências como a neuroanatomia funcional, fizeram da psiquiatria, antes uma ciência misteriosa e empírica, uma especialidade muito mais compreendida e exata2.

 

3. Epidemiologia psiquiátrica

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3 – Epidemiologia psiquiátrica

Clóvis Alexandrino-Silva

A epidemiologia psiquiátrica avalia a distribuição temporoespacial dos transtornos mentais na população geral e a variação de sua frequência em relação aos fatores demográficos, biológicos, comportamentais e ambientais. Além disso, examina as condições sobre as quais os transtornos psiquiátricos ocorrem e o seu curso, de modo a se aprofundar no conhecimento dos fatores causais, de risco e daqueles que contribuem para o desencadeamento dos episódios e suas consequências1. Esses estudos são fundamentais para fornecer dados sobre a prevalência dos transtornos mentais e o déficit na oferta de serviço, contribuindo para a implantação de políticas públicas para assegurar a reestruturação dos setores dedicados à saúde mental, além de permitir o desenvolvimento de estratégias para a prevenção e o tratamento dos transtornos, destacando a importância clínica da epidemiologia em psiquiatria1,2.

Durante muitos anos, a carga global provocada pelas doenças psiquiátricas foi subestimada, considerando que as abordagens tradicionais para a sua identificação consideravam apenas os indicadores de mortalidade. Foi somente a partir da publicação do

 

4. Psiquiatria hospitalar – internação e interconsulta

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4 – Psiquiatria hospitalar – internação e interconsulta

Gisele Akamine Wolff Pincinato

Renata Demarque

O hospital foi criado na Idade Média para ser instituição de caridade, que tinha como objetivo oferecer abrigo, alimentação e assistência religiosa aos desassistidos. No século XVII, passou a zelar, também, pela ordem geral e boa conduta daqueles que não

“puderem encontrar seu lugar” na sociedade, assumindo funções sociais e políticas.

Na França, no século XIX, foi promulgada a primeira lei de assistência aos alienados.

A partir dessa época, foram criados vários hospitais de alienados em todo o mundo, reproduzindo o princípio de que os loucos, institucionalizados nesses hospitais, permaneciam enclausurados por um imperativo terapêutico, modelo que permaneceu no

Brasil até o século XX1.

O movimento de reforma psiquiátrica no Brasil tem sido marcado, entre outros aspectos, pela articulação de diferentes atores sociais na criação e na execução de leis, portarias e decretos que garantam os direitos dos sujeitos em sofrimento mental, entre eles, o de assistência em todos os níveis de atenção2. O hospital psiquiátrico tem deixado de constituir a base da assistência, dando lugar aos Centros de Atenção Psicossocial

 

5. Emergências psiquiátricas

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5 – Emergências psiquiátricas

Murilo Barutti

João Maurício Castaldelli Maia

Juliana Sarti

O movimento da Reforma Psiquiátrica, iniciado na década de 1970, gerou grandes mudanças nos serviços de emergência psiquiátrica. As atuais políticas de saúde visam à desinstitucionalização dos pacientes com o foco em serviços extra-hospitalares; hospital-dia, residências terapêuticas, serviços para usuários de álcool e drogas, ambulatórios de psiquiatria em Unidades Básicas de Saúde (UBS), bem como ambulatório para pacientes graves dentro dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS)1.

Tal direcionamento do tratamento (em serviços extra-hospitalares) também teve uma consequência negativa: gerou na comunidade um aumento dos pacientes “desestabilizados”2. Foi nesse momento que houve necessidades de reformulação dos serviços de emergência psiquiátrica, que se antes estava focado em alterações percebidas que pudessem culminar em uma situação catastrófica3 – conceito bastante encontrado na literatura –, hoje faz além do manejo de situações emergenciais, a interface entre a comunidade e as instituições de saúde mental1.

 

6. Dependência e uso abusivo de substâncias

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6 – Dependência e uso abusivo de substâncias

Fernanda Piotto Frallonardo

Apesar do uso de substâncias com efeitos psicoativos datar dos primórdios da humanidade, problemas relacionados ao seu uso têm sido relatados mais recentemente, principalmente após a Revolução Industrial no século XIX1. A nosologia psiquiátrica incluiu os transtornos relacionados ao uso de substâncias a partir das versões do CID8 em 1968, e DSM-III em 19802. Atualmente, em versões modificadas, os critérios diagnósticos para transtornos relacionados ao uso de substâncias encontram consonância entre a última versão do CID-10 de 1993 e do DSM-IV de 1994, conforme nota-se no Quadro 23,4. Uma nova confecção de ambas, com atualizações pertinentes no que diz respeito aos critérios diagnósticos, está sendo aguardada para os próximos anos, sendo que a American Psychiatric Association (APA) já colocou em pauta discussão sobre mudanças de alguns critérios diagnósticos, por considerá-los com pouco poder de confiabilidade e validade, como o envolvimento legal de pacientes com transtornos relacionados ao uso de substâncias5. O uso de entrevistas estruturadas pode auxiliar o diagnóstico, facilitando o manejo do paciente. Os instrumentos mais utilizados atualmente são o ASI (Escala de Gravidade de Dependência Addiction Severity

 

7. Álcool

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7 – Álcool

Camila Magalhães Silveira

Natália Gomes Ragghianti 

O álcool é uma substância psicotrópica que possui características especiais, já que

é consumido há milhares de anos e a maioria da população aceita seu uso social e o faz de modo moderado; em contrapartida, quando consumido inadequadamente, por exemplo, por menores de idade ou em grande quantidade e frequência por adultos, provoca consideráveis problemas ao bebedor e também para a sociedade como um todo. Dessa forma, o uso abusivo de bebidas alcoólicas é considerado um grave problema de saúde pública no Brasil e no mundo.

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), a perda de vida útil decorrente do uso nocivo de álcool equivale a 2,2 milhões de indivíduos a cada ano; além disso, cerca de 2,5 milhões de pessoas morrem em decorrência das consequências negativas desse uso – seja direta ou indiretamente (p. ex., intoxicações agudas, cirrose hepática, violência e acidentes de trânsito)1.

 

8. Tabagismo

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8 – Tabagismo

João Maurício Castaldelli Maia

O cigarro é a forma mais popular de uso de tabaco1. É um sistema extremamente eficiente projetado para que a substância psicoativa atinja o cérebro (alvo). A cada cigarro, o indivíduo inala aproximadamente de 1 a 2 mg de nicotina. Quando o tabaco

é fumado, ele rapidamente atinge picos de nicotina na concentração plasmática, que acabam por chegar ao cérebro1.

Existem mais de 4.000 substâncias químicas em um cigarro1. A nicotina, primeiramente contabilizada em torno de 1.800, é o componente químico presente no tabaco que gera a dependência biológica. Mesmo com o tratamento mais eficaz, apenas aproximadamente 25% dos fumantes são capazes de manter a abstinência por um longo período. Com a morbidade e a mortalidade associada ao uso crônico dessa substância, existe uma necessidade urgente de desenvolvimento de melhores tratamentos para que o fumante tenha mais chances de parar de fumar2.

Segundo dados do levantamento nacional domiciliar do CEBRID3 (Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas) de 2005, mais da metade das pessoas com mais de 35 anos de idade já fumaram tabaco na vida. No geral, menos da metade já experimentou cigarros. Com relação à dependência, 1 em cada 10 pessoas preencheram critérios. Há uma ligeira predominância em homens e, mesmo na faixa etária de 12 anos, 3 em cada 100 pessoas são dependentes. Com relação à perda de controle sobre o uso da substância (fator fundamental na dependência), foi observado um dado interessante: as porcentagens aumentam conforme o avanço da idade: 1,2% das pessoas relatam a perda de controle na faixa etária de 12 a 17 anos, indo para 10% entre

 

9. Outras drogas

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9 – Outras drogas

Carlos Felipe Cavalcanti Carvalho

Marcelo Valeiro Garcia

Nesta seção, serão abordadas questões relevantes da prática clínica psiquiátrica no que se refere aos transtornos relacionados ao uso de cocaína, crack, ayahuasca, maconha e solventes. Na seção anterior, já foram abordados temas relacionados ao uso de

álcool e tabaco.

A escolha por tais tipos de drogas deve-se por sua importância epidemiológica, pois, cada vez mais, não somente em estudos científicos como também na mídia, drogas como o crack e a cocaína têm ganhado força como um problema de saúde pública.

Disso demanda que o profissional da área da saúde esteja capacitado para o reconhecimento, manejo e tratamento dos transtornos relacionados ao uso dessas substâncias.

Dados sobre a prevalência de atendimentos de transtornos relacionados ao uso de substâncias, em setores de emergência psiquiátrica e gerais, apontam para números que chegam a atingir 28%1. Sugere-se também que esse número possa estar subestimado, uma vez que outros estudos relatam, por exemplo, que menos de 50% dos casos de problemas relacionados ao álcool, que é uma droga de grande prevalência, são identificados e encaminhados para tratamento especializado2.

 

10. Depressão

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10 – Depressão

Luana Vanessa Marotti Aparício

Maíra Della Monica Machado

O transtorno depressivo maior (TDM) é uma condição médica comum1, crônica e recorrente2,3, com uma prevalência de cerca de 16% ao longo da vida4 e uma incidência de cerca de 5% ao ano. Acomete duas a três vezes mais mulheres do que homens, e na maioria dos casos a depressão se inicia a partir da terceira década de vida5. Seus principais sintomas incluem perda de interesse e prazer nas atividades habituais, humor deprimido e pensamentos de culpa e menos valia. Segundo a Organização Mundial de

Saúde, é uma das dez doenças mais incapacitantes, levando a perda de dias de trabalho e queda da produtividade6, piora da qualidade de vida7, além de grave sofrimento psíquico e físico, podendo ocasionar pior evolução de doenças clínicas concomitantes e até morte por suicídio8. Apesar da alta prevalência, o TDM continua sendo mal diagnosticado e tratado inadequadamente, quando tratado. Cerca de 35% dos pacientes com depressão são diagnosticados e tratados adequadamente9.

 

11. Transtorno afetivo bipolar

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11 – Transtorno afetivo bipolar

Luana Vanessa Marotti Aparício

Lena Nabuco de Abreu

O transtorno afetivo bipolar (TAB) é um transtorno do humor crônico, episódico, grave e que algumas vezes pode cursar com sintomas psicóticos. Atualmente é uma das dez doenças mais incapacitantes, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS)1,2.

Dado o caráter recorrente da doença, constitui uma das formas mais grave de transtorno do humor. Este transtorno prejudica o desenvolvimento interpessoal e social e impõe limites na realização educacional e profissional dos pacientes1. O paciente perde mais tempo doente e com menos períodos de remissão parcial que em outras formas de transtorno do humor, podendo permanecer doente por períodos consideráveis durante a vida2,3.

O transtorno bipolar tipo I geralmente acomete homens e mulheres na mesma proporção, enquanto no transtorno bipolar tipo II a prevalência é maior em mulheres4.

Existem diferenças entre sexos na apresentação do primeiro episódio, em que os sintomas maníacos são mais frequentes em homens e os depressivos, em mulheres. Não há diferenças de prevalência entre grupos raciais. Seu início é precoce, com picos de aparecimento dos sintomas entre 15 e 19 anos e entre 20 e 24 anos. O primeiro episódio acontece na maioria dos casos (provavelmente em 90%) antes dos 30 anos de idade.

 

12. Transtornos psicóticos

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12 – Transtornos psicóticos

Bruno de A. S. Telles

Murilo Barutti

Vivian Yuri Hiroce

Os transtornos psicóticos mais importantes e mais comuns são: esquizofrenia, transtorno delirante persistente, transtorno psicótico breve, transtorno esquizofreniforme e transtorno esquizoafetivo.

A esquizofrenia é um transtorno psicótico crônico, com duração mínima de seis meses, caracterizada por delírios, alucinações, desorganização de pensamento ou comportamento, prejuízos do afeto, volição e pragmatismo. Tem como importante peculiaridade as disfunções social e ocupacional, nas quais uma ou mais áreas do funcionamento (trabalho, relações interpessoais, cuidados pessoais) apresentam uma queda acentuada, ficando abaixo do nível alcançado antes do início da perturbação.

O transtorno delirante persistente tem como única manifestação um delírio fixo, inabalável, e não bizarro (grandioso, ciumento, persecutório). Os pacientes preservam o alto nível de suas capacidades de funcionamento, podendo haver isolamento social.

 

13. Transtornos de personalidade e transtornos da sexualidade

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13 – Transtornos de personalidade e transtornos da sexualidade

Isabela Santana

Fernando Henrique Nadalini Mauá

Introdução

Os transtornos de personalidade (TP) se caracterizam por um padrão de comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo. Geralmente é inflexível e se inicia na adolescência ou início da vida adulta. Geralmente é um transtorno crônico e duradouro que gera sofrimento significante para o indivíduo e para as pessoas que convivem com o mesmo.

Os TP podem ser divididos em três grandes subgrupos ou clusters1. Dentro do cluster A aparecem os transtornos relacionados com esquisitice e/ou desconfiança

– paranoide, esquizoide, e esquizotípico. A impulsividade e a manipulação são elementos marcantes do cluster B, no qual estão incluídos o borderline, o antissocial e o histriô­nico. Os transtornos de personalidade ansiosa, anancástica/obsessiva e dependente estão reunidos no cluster C e estão relacionados à ansiedade e/ou controle1.

 

14. Psiquiatria da infância e da adolescência

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14 – Psiquiatria da infância e da adolescência *

Gabriela El Helou Siloto

Débora Muzskat

Juliana Gomes Pereira

Bruno Mendonça Coêlho

A psiquiatria da infância e da adolescência evoluiu muito nos últimos 50 anos1,2.

Partindo de uma prática calcada em teorias sem fundamentação – como a da “mãe esquizofrenogênica”3 e “pais-geladeira”4, que colocavam os pais como principais responsáveis por algumas patologias –, entramos numa era de intensa pesquisa em psicopatologia do desenvolvimento, neuroimagem, processos neurocognitivos, neuropsicologia, entre outros campos os quais tentam desvendar, a partir de dados empíricos, os processos patológicos nesta área2.

Do ponto de vista epidemiológico, os transtornos psiquiátricos afetam até 20% das crianças e adolescentes5. No Brasil, isso significa mais de 11 milhões de crianças e adolescentes (0 a 19 anos) afetados, de acordo com os dados do Censo 20106. Se forem considerados apenas os transtornos mentais graves, tem-se 5,4% dessa população7.

 

15. Psiquiatria geriátrica

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15 – Psiquiatria geriátrica

Fabio Armentano

André Wolter

Segundo o último Censo publicado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), no ano de 2009, o Brasil vem apresentando um novo padrão demográfico cujas principais características são a redução do crescimento populacional e o envelhecimento da população.

O fenômeno do envelhecimento do brasileiro segue a tendência de grande parte dos países que realizam estatísticas semelhantes, e deve ser analisado sob perspectivas diversas e até mesmo opostas. Do ponto de vista científico, esses dados devem ser comemorados, pois são resultados dos esforços e avanços da medicina na identificação e no tratamento de doenças, na capacidade de prevenção de agravos à saúde e maior disponibilidade de recursos. Por outro lado, podem representar um aumento do desequilíbrio socioeconômico já existente, à medida que uma fatia cada vez maior da população necessita ser sustentada por um número cada vez menor de pessoas economicamente ativas.

 

16. Eletroconvulsoterapia (ECT) e estimulação magnética transcraniana (EMT)

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16 – Eletroconvulsoterapia (ECT) e estimulação magnética transcraniana (EMT)

Guilherme Lozi Abdo

Um novo campo de intervenção em psiquiatria vem crescendo constantemente. O mais recente tratamento aprovado para o transtorno depressivo maior, a estimulação magnética transcraniana de repetição (EMTr), aumenta as ferramentas terapêuticas disponíveis dentro dos chamados procedimentos de neuromodulação, cujo início se deve à eletroconvulsoterapia1. Esse tratamento data da década de 1930, porém, nos

últimos anos, teve sua técnica refinada e adaptada para proporcionar maior conforto aos pacientes com a minimização de efeitos colaterais.

A EMT traz a possibilidade de modulação neuronal de forma mais focal, o que pode representar tratamentos mais eficazes, pois o estímulo elétrico induzido pelo campo magnético alternado estimularia regiões corticais e estruturas subcorticais, atingindo de forma mais específica, tanto direta como indiretamente, circuitos neurais relacionados à fisiopatologia da depressão2. Além de sua função terapêutica, a EMT tem sido utilizada como instrumento de estudos para compreensão do funcionamento cerebral e doenças neuropsiquiátricas através da transmissão, fisiologia e conectividade neural1.

 

17. Transtornos psiquiátricos relacionados à epilepsia

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17 – Transtornos psiquiátricos relacionados à epilepsia

Vivianne Pellegrino Rosa

Introdução

A crença de que a epilepsia é um castigo de Deus já não é mais sustentada pela

Igreja, porém muitos aspectos da doença permanecem ainda pouco compreendidos para a sociedade. Há séculos tem se estudado a relação entre epilepsia e o desenvolvimento de alterações psicopatológicas, estereótipos que desde a antiguidade trazem a ideia de que o paciente epiléptico tem, de alguma forma, sua personalidade deformada pela cronicidade de sua patologia.

Em 1885, Gowers1 observou que muitos pacientes com epilepsia apresentavam personalidade e intelecto normal, enquanto outros apresentavam alterações comportamentais que poderiam resultar de muitos fatores, principalmente da epilepsia.

Antes de 1950, somente era diagnosticada epilepsia caso existisse convulsão, excluindo muitos casos de crise parcial, ausência e mioclonia, mas incluindo pseudocrises. Em 1951, Gibbs2 descreve maior frequência de alterações comportamentais em pacientes com epilepsia do lobo temporal (LT). Pond e Bidwell3 encontraram problemas psicológicos em 29% dos pacientes com epilepsia e em 51% do subgrupo de epilepsia do lobo temporal (LT). O índice de internação psiquiátrica foi de 7% no grupo de epilepsia e 21% no subgrupo de epilepsia do LT. Guerrant et al.4 estudaram pacientes com epilepsia na Clínica Mayo e encontraram alta prevalência de alterações de personalidade (43% de epilepsia do LT; 72% com epilepsia generalizada) e de psicose (23% de epilepsia do LT; 16% com epilepsia generalizada). Small et al.5 observaram

 

18. Saúde mental da mulher

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18 – Saúde mental da mulher

Renata Sciorilli Camacho

Bruna Kaup

Atualmente, a diferença entre os gêneros tem sido amplamente estudada, pois observa-se que os transtornos psiquiátricos se apresentam de maneira diferente entre os sexos masculino e feminino. Isso ocorre em termos epidemiológicos, nas características clínicas e até mesmo no tratamento e prognóstico.

Situações de oscilação hormonal parecem predispor algumas mulheres a apresentarem transtornos do humor, por exemplo, na menarca, no período pré-menstrual, na gestação, no puerpério, no climatério e até mesmo sob o uso de anticoncepcionais orais. Nesses períodos, as mulheres estariam mais vulneráveis a sintomas do humor, podendo haver exacerbação dos transtornos preexistentes e também o surgimento de novas doenças nas pacientes com predisposição, o que costuma ocorrer principalmente no puerpério. As questões que se seguem abordam um pouco esse tema tão amplo, que é a saúde mental da mulher.

Questão 24

 

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