Medicina Centrada na Pessoa

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Nesta 3ª edição de Medicina centrada na pessoa, os autores redefinem e consolidam os elementos que compõem o método clínico centrado na pessoa. Além disso, contemplam de forma mais ampla o ensino centrado no educando, detalhando aspectos da relação professor-aluno; apresentam como organizar o trabalho centrado na equipe, a fim de que esta proporcione efetivamente um cuidado centrado nas pessoas; e realizam um levantamento de pesquisas e ferramentas utilizadas para avaliar o método clínico centrado na pessoa.

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Capítulo 1 - Introdução

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Introdução

Moira Stewart, Judith Belle Brown, W. Wayne Weston,

Thomas R. Freeman e Carol L. McWilliam

Na década de 1980, durante seu desenvolvimento conceitual e seu uso inicial em pesquisas e na educação, o método clínico centrado na pessoa achava-se na periferia da medicina (Brown et al., 1986, 1989; Levenstein et al., 1986; Stewart et al.,

1986, 1989; Weston et al., 1989). Na verdade, naquela época, muitos educadores e pesquisadores viam a medicina centrada na pessoa como uma “ciência mole”: a atenção e a compaixão eram reconhecidas como aspectos importantes do cuidado humanitário, mas poucos estavam conscientes do papel central da comunicação centrada na pessoa na medicina científica moderna. Na primeira edição deste livro, descrevemos todo o método clínico centrado na pessoa com o objetivo de colocá-lo no epicentro da prática clínica e da educação médica (Stewart et al., 1995).

Desde então, aprendemos muito ao apresentar esse método para muitos grupos de estudantes de medicina, residentes, colegas médicos, médicos de família e comunidade e o corpo docente de escolas de medicina em toda a América do

 

Capítulo 2 - A evolução do método clínico

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A evolução do método clínico

Ian R. McWhinney

O método clínico usado pelos médicos é sempre a expressão prática de uma teoria da medicina, mesmo quando não explicitada. Essa teoria engloba conceitos como a natureza da saúde e da doença, a relação entre mente e corpo, o significado do diagnóstico, o papel do médico e a condução da relação entre ele e a pessoa que o procura. A teoria e a prática da medicina são fortemente influenciadas, em qualquer período, pela teoria do conhecimento dominante e por valores da sociedade.

A medicina é sempre filha de seu tempo.

Nos últimos tempos, a medicina não tem dado muita atenção à filosofia.

Já que nossos esforços foram coroados com tantos sucessos no século passado, por que alguém deveria se preocupar em questionar nossas hipóteses? De fato, frequentemente nos comportamos como se essas hipóteses não fossem apenas hipóteses, mas, sim, fazendo crer que expressam a forma como as coisas verdadeiramente são. Crookshank (1926) cita o fim do século XIX como o momento em que a medicina e a filosofia tornaram-se totalmente dissociadas. Os médicos começaram a se ver como praticantes de uma ciência firmemente baseada em fatos observados, que não precisava inquirir sobre como esses fatos eram obtidos nem sobre o que realmente constituía um fato (Fleck, 1979). Nós mesmos acreditamos estar finalmente livres da metafísica, enquanto, ao mesmo tempo, mantemos a crença na teoria do conhecimento, que chamamos de realismo concreto.

 

Capítulo 3 - O primeiro componente: explorando a saúde, a doença e a experiência da doença

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O primeiro componente: explorando a saúde, a doença e a experiência da doença

Moira Stewart, Judith Belle Brown, Carol L. McWilliam,

Thomas R. Freeman e W. Wayne Weston

SAÚDE, DOENÇA E EXPERIÊNCIA DA DOENÇA*

Há uma longa história que documenta o fracasso da prática médica convencional em responder às necessidades e expectativas percebidas pelas pessoas. O primeiro componente do método clínico centrado na pessoa aborda essa falha ao propor que os médicos lancem um olhar mais amplo para além da doença, de forma a incluir a exploração da saúde e a experiência da doença daquelas pessoas que atendem. Nas edições anteriores deste livro, elaboramos uma distinção conceitual entre doença e experiência da doença; nesta edição, adicionamos uma terceira distinção: a saúde.

Este capítulo se organiza da forma descrita a seguir. Primeiramente, os termos usados neste capítulo são definidos de forma ampla: saúde, doença e experiência da doença. Suas interconexões são, então, descritas em um diagrama. Logo após, o método clínico é apresentado para auxiliar os médicos a explorar essas questões com as pessoas. Por fim, são apresentadas a literatura e as citações que justificam e constroem as diferentes dimensões, o que é especialmente útil para a audiência acadêmica.

 

Capítulo 4 - O segundo componente: entendendo a pessoa como um todo - Seção 1 - O indivíduo e a família

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O segundo componente: entendendo a pessoa como um todo – Seção 1 –

O indivíduo e a família

Judith Belle Brown e W. Wayne Weston

É impossível atuar efetivamente na assistência primária à saúde sem dedicar atenção

às questões psicológicas e sociais inerentes à vida de todos os seres humanos. (Pincus,

2004, p. 243)

Todos enfrentamos os muitos desafios e exigências que se apresentam a cada estágio do desenvolvimento humano. O desenvolvimento em direção à independência na adolescência, a construção de parcerias íntimas na idade adulta e o realinhamento dos papéis e tarefas que se revelam nos anos avançados são todos exemplos de mudanças esperadas no ciclo da vida. O modo como passamos por esses estágios será influenciado por nossa experiência anterior de vida. Para muitos indivíduos, a realização bem-sucedida das tarefas e expectativas de cada fase de desenvolvimento os dirige ao longo da vida de forma relativamente incólume. Para outros, entretanto, cada fase subsequente da vida pode ser marcada por fracassos passados e perdas anteriores; para esses, os desafios da vida são vistos como esmagadores e muitas vezes insuperáveis.

 

Capítulo 5 - O segundo componente: entendendo a pessoa como um todo - Seção 2 - Contexto

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O segundo componente: entendendo a pessoa como um todo – Seção 2 –

Contexto

Thomas R. Freeman, Judith Belle Brown e Carol L. McWilliam

Qualquer pessoa que estude medicina de forma adequada deve aprender sobre os seguintes assuntos. Primeiro, deve considerar os efeitos de cada estação do ano e as diferenças entre elas. Em segundo lugar... os ventos cálidos e frios...

O efeito da água na saúde não deve ser esquecido... Deve pensar, então, sobre o solo... Por fim, considerar a vida dos seus habitantes. (Hipócrates, 1986)

INTRODUÇÃO

A consideração de fatores contextuais na prática clínica é uma das marcas que distinguem o médico centrado na pessoa (McWhinney e Freeman, 2009). Entende-se que, assim como o sentido de uma palavra depende do contexto da frase na qual se encontra, também o sentido de saúde e experiência da doença varia de acordo com as circunstâncias. No mundo clínico, a informação só se torna conhecimento

útil quando colocada no contexto do mundo de uma pessoa em particular. Ignorar o contexto levará a erros tanto na interpretação dos achados quanto nos tratamentos recomendados. O médico deverá lembrar que, da mesma forma que o corpo é composto de vários sistemas interligados, a vida dos indivíduos também acontece no âmbito de sistemas maiores, que incluem a família, a comunidade e a ecologia.

 

Capítulo 6 - O terceiro componente: elaborando um plano conunto de manejo dos problemas

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O terceiro componente: elaborando um plano conjunto de manejo dos problemas

Judith Belle Brown, W. Wayne Weston, Carol L. McWilliam, Thomas R. Freeman e

Moira Stewart

É um sentimento aterrador dar-se conta de que o médico não vê quem você realmente

é, que ele não entende o que você sente e que simplesmente segue adiante com suas próprias ideias. Começaria a me sentir como se eu fosse invisível, ou como se simplesmente não estivesse no mesmo local. (Laing, 1960)

Uma das metas centrais do método clínico centrado na pessoa é a elaboração de um plano conjunto de manejo dos problemas de saúde da pessoa assistida: encontrar um consenso com a pessoa para elaborar um plano para tratar seus problemas médicos e suas metas de saúde, que reflita suas necessidades, valores e preferências e que seja fundamentado em evidências e diretrizes. Esse consenso é atingível se primeiro explorarmos a experiência de saúde e de doença da pessoa e, ao mesmo tempo, os sinais e sintomas da doença. A construção desse entendimento se dá no contexto que abrange a individualidade da pessoa, sua família, outros relacionamentos importantes e o ambiente em que vive. Esse processo complexo é desenvolvido pela colaboração entre o médico e a pessoa, com base em confiança, empatia e respeito mútuo.

 

Capítulo 7 - O quarto componente: intensificando a relação entre a pessoa e o médico

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O quarto componente: intensificando a relação entre a pessoa e o médico

Moira Stewart, Judith Belle Brown e Thomas R. Freeman

INTRODUÇÃO*

Perguntamo-nos por que os componentes da relação entre a pessoa e o médico não são mais amplamente adotados (Stewart, 2005). Talvez os valores sociais correntes, de modo geral, não ofereçam apoio nem fomentem as relações. Nossa sociedade ocidental, em vez disso, valoriza o individualismo em detrimento da comunidade; valoriza a ciência mais do que a arte; valoriza a análise acima da síntese; e valoriza as soluções tecnológicas mais do que a sabedoria. Em tal contexto, nossa capacidade para a espiritualidade e o amor fica diminuída. Na medicina, essas influências sociais causam um desequilíbrio tão alarmante que nós e nossos alunos quase nunca encontramos alternativas para o individualismo, a ciência, a análise e a tecnologia, e quase nunca reconhecemos o equilíbrio que deve ser buscado. Willis (2002) argumenta que “o maior desafio enfrentado pela medicina contemporânea é que ela possa reter... ou recuperar sua humanidade, sua caritas, sem perder sua base essencial na ciência... encontrar um meio termo”.

 

Capítulo 8 - Tornando-se médico: a experiência humana da educação médica

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Tornando-se médico: a experiência humana da educação médica

W. Wayne Weston e Judith Belle Brown

A famosa obra de Luke Fildes,* The Doctor (“O médico”), mostra um médico ao lado da cama de uma criança gravemente doente, com seus pais enlouquecidos de preocupação nas sombras escuras ao fundo do quadro. Ela retrata a imagem folclórica do médico do interior, que luta contra a doença sozinho, sem nenhuma ferramenta além do que pode levar em sua maleta (Barilan, 2007; Moore, 2008; Verghese,

2008). É uma imagem popular de atenção e compaixão que fala sobre nosso anseio de encontrar aquele que cura: o médico que ficará ao nosso lado mesmo quando não houver mais cura. Em seu artigo sobre as lições que a pintura pode ensinar aos médicos hoje, Jane Moore (2008, p. 213) afirma que: “Acima de tudo, a pintura atemporal de Fildes, O médico, faz os médicos atuais lembrarem-se da importância crucial da relação entre a pessoa e o médico e do valor da abordagem centrada na pessoa”.

 

Capítulo 9 - Educação médica centrada no educando

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Educação médica centrada no educando

W. Wayne Weston e Judith Belle Brown

Fico meio envergonhado de dizer que eu costumava querer levar o crédito por todos os ensinamentos inteligentes na minha sala de aula. Eu trabalhava duro para aprender todos aqueles fatos... Secretamente, queria que meus alunos me olhassem com veneração. Hoje, acredito que o efeito oposto deve ocorrer: que o oráculo, o local e a posse do conhecimento devem estar em cada aluno, e nossa meta principal como professores tem que ser ajudar nossos educandos a descobrirem as respostas mais importantes e duradouras para os problemas da vida dentro de si mesmos. Só então eles poderão verdadeiramente ter o conhecimento que somos pagos para ensiná-los. (Flachmann,

1994, p. 2)

Neste capítulo, descrevemos uma abordagem de educação médica centrada no educando, um modelo conceitual para o ensino que é paralelo ao método clínico centrado na pessoa. Da mesma forma que as relações entre as pessoas que buscam cuidado e os médicos se alteraram, também mudaram as relações entre aprendizes e professores. Esses paralelos fornecem a base para o entendimento das mudanças nos papéis de ambos na educação médica. Essa base também serve como ferramenta: as experiências que os educandos têm nas relações com seus professores os ajudam a entender suas relações com as pessoas. Por exemplo, quando os professores interagem com os educandos e os veem como adultos autônomos que têm um papel-chave em decisões importantes sobre sua educação, ilustram o tipo de relações que esperam que os aprendizes desenvolvam com as pessoas que buscam cuidado.

 

Capítulo 10 - Desafios na aprendizagem e no ensino do método clínico centrado na pessoa

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10 Desafios na aprendizagem e no ensino do método clínico centrado na pessoa

W. Wayne Weston e Judith Belle Brown

No capítulo anterior, descrevemos o método de educação centrada no educando e esboçamos uma base para os professores colocarem em prática essa abordagem de ensino. Neste capítulo, apresentaremos alguns dos desafios mais enfrentados por aqueles que se esforçam para aprender, ensinar e praticar o método clínico centrado na pessoa. No Capítulo 11, traremos sugestões de ensino práticas e concretas para ajudar os professores em todos os níveis educacionais.

O ensino e a aprendizagem do método clínico centrado na pessoa são atividades exigentes por muitas razões. Primeiro, descreveremos as questões relacionadas com a natureza da prática clínica e da comunicação entre a pessoa e o médico; depois, discutiremos os desafios específicos de ser um professor do método clínico centrado na pessoa.

A COMPLEXIDADE NÃO RECONHECIDA DA

COMUNICAÇÃO ENTRE A PESSOA E O MÉDICO

 

Capítulo 11 - Ensinando o método clínico centrado na pessoa: sugestões práticas

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11 Ensinando o método clínico centrado na pessoa: sugestões práticas

W. Wayne Weston e Judith Belle Brown

O cenário para a aprendizagem em uma escola de medicina é moldado por muitas coisas, mas o maior artesão é o professor, cujo trabalho se estende a inúmeras pessoas que se beneficiam ou sofrem com seus encontros com os educandos. Essa responsabilidade é muito grande, e a tradição, a inércia e o tédio não devem ditar suas ações: como cientista, tem que se preparar para essa responsabilidade com tanto cuidado quanto o que tem ao se preparar para ser médico ou pesquisador. Os meios estão à mão. Tudo o que deve fazer é usá-los (Miller et al., 1961, p. 296).

Em capítulos anteriores, abordamos diversas questões teóricas e examinamos os princípios gerais para o ensino das habilidades de comunicação. Neste capítulo, iremos nos concentrar na aplicação prática desses princípios para os desafios diários de ensinar a medicina centrada na pessoa em um cenário clínico.

Encaixar educandos em um horário já caótico é um desafio. Alguns pesquisadores já indicaram que a presença de um aprendiz em uma comunidade de prática aumenta a carga de trabalho em 52 minutos por dia e reduz o número de pessoas atendidas em 0,6 por hora (Vinson et al., 1996). Entretanto, isso depende da organização da clínica e do nível e da capacitação do aprendiz. Estudos conduzidos por Walters (Walters et al., 2008; Walters, 2012) e por Tran e colaboradores (2012) demonstraram que os preceptores de clínica geral não tiveram nenhuma redução no número de pessoas atendidas quando tinham um horário paralelo para orientação. Enquanto o preceptor atendia, os educandos do terceiro ano de medicina estavam também atendendo independentemente por 30 minutos antes de o preceptor se juntar a eles por outros 15 minutos. Além disso, as pessoas atendidas também relataram aumento na qualidade da orientação em comparação com as vezes em que os educandos apenas assistiam às consultas do preceptor. Os educandos de pós-graduação podem até aumentar o número de pessoas que a clínica pode atender a cada dia. Em um estudo sobre preceptoria em um programa de residência em medicina de família na comunidade, Lillich e colaboradores (2005) demonstraram que o modelo POwER de 4 pontos para ações para preceptores (que inclui o uso de encontros da equipe para planejar e distribuir as pessoas a serem atendidas, bem como a abordagem do ensino de micro-habilidades, um papel mais ativo para os preceptores na coordenação do fluxo de trabalho e tempo para relato e revisão com a equipe no fim da sessão) melhorava o gerenciamento do tempo e diminuía o tempo que cada pessoa precisava esperar.

 

Capítulo 12 - O relato de caso como ferramenta de ensino para o cuidado centrado na pessoa

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12 O relato de caso como ferramenta de ensino para o cuidado centrado na pessoa

Thomas R. Freeman

Os relatos de caso são frequentemente criticados por serem apenas representações anedóticas das experiências e, por isso, classificados como de muito pouca importância na hierarquia prevalente das evidências em medicina (Sackett et al., 1996).

No fim do século XIX, as revistas médicas eram constituídas, em grande parte, por relatos de caso, mas, no fim do século XX, esses relatos haviam praticamente desaparecido dos periódicos científicos mais influentes.

Mesmo assim, os relatos e as apresentações de casos permanecem como referência nas enfermarias de hospitais universitários e em qualquer outro ambiente onde a formação médica acontece. “Como ritual fundamental da medicina acadêmica, o ato narrativo de apresentar um caso é central na formação médica e, na verdade, é central para toda a comunicação médica sobre as pessoas que são atendidas” (Hunter, 1991, p. 51). Como descrito por Weston em outro trabalho, o método de estudo de caso

 

Capítulo 13 - Abordagem centrada na pessoa: como desenvolver e manter a equipe multiprofissional

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13 Abordagem centrada na pessoa: como desenvolver e manter a equipe multiprofissional

Moira Stewart, Judith Belle Brown, Thomas R. Freeman, Carol L. McWilliam,

Joan Mitchell, Lynn Brown, Lynn Shaw e Vera Henderson

Ao reconhecer que a assistência à saúde seguidamente se dá no contexto do trabalho das equipes, e não no âmbito do trabalho individual de profissionais, fazemos as seguintes perguntas: o cuidado centrado na pessoa melhora o cuidado fornecido pela equipe ou não? E o cuidado pela equipe aperfeiçoa ou impede o cuidado centrado na pessoa? É possível que se fortaleçam mutuamente, e, se sim, como?

Nossas experiências com a articulação dos paralelos entre o cuidado centrado na pessoa e a educação centrada no aprendiz nos levaram a considerar a possibilidade de que um processo paralelo e semelhante seja útil para refletirmos sobre os atributos positivos e os processos que melhoram o funcionamento das equipes multiprofissionais. Sabemos que a exemplificação de um comportamento ou relacionamento é uma forma efetiva de educar grupos de estagiários ou de melhorar o cuidado em uma organização de assistência à saúde, e por isso propomos um processo de desenvolvimento de equipes multiprofissionais que espelha o método clínico centrado na pessoa, potencialmente melhorando ambos.

 

Capítulo 14 - Custos da assistência à saúde e o cuidado centrado na pessoa

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Custos da assistência à saúde e o cuidado centrado na pessoa*

Moira Stewart, Bridget L. Ryan e Christina Bodea

Um relatório recente do Conselho de Saúde do Canadá (2010) concluiu que é complexo o processo de tomada de decisão dos médicos de família quanto a exames complementares. Um dos vários fatores determinantes das decisões identificados no relatório é o cuidado centrado na pessoa, que, segundo os autores dão a entender, está relacionado a custos mais altos. Nossas pesquisas chegam a conclusões opostas.

O cuidado centrado na pessoa tem alta prioridade no sistema de assistência

à saúde do Canadá (CHSRF 2008; MOHLTC 2009). Há um volume considerável de evidências canadenses e internacionais de que o cuidado centrado na pessoa traz benefícios para a satisfação da pessoa atendida (Krupat et al., 2000; Fossum e Arborelius, 2004; Stewart et al., 1999), para a adesão ao tratamento (Stewart et al., 1999; Golin et al., 1996), para os desfechos de saúde da pessoa atendida, como redução da preocupação com a saúde (Stewart et al., 2000), melhor saúde segundo autorrelatos (Stewart et al., 2000, 2007b) e melhora da condição fisiológica (p. ex., pressão arterial e HbA1c) (Krupat et al., 2000; Stewart et al., 1999; Golin et al.,

 

Capítulo 15 - Usando metodologias qualitativas para esclarecer o cuidado centrado na pessoa

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15 Usando metodologias qualitativas para esclarecer o cuidado centrado na pessoa

Carol L. McWilliam e Judith Belle Brown

Os paralelos entre o cuidado clínico centrado na pessoa e a investigação humanística sugerem a aplicação de métodos qualitativos para a pesquisa sobre o cuidado centrado na pessoa, pois seu foco não é só a doença e a experiência da doença, mas também a própria pessoa como um todo. O cuidado centrado na pessoa é um processo de aquisição de conhecimento qualitativo e de entendimento de outros seres humanos. A investigação humanística explora a natureza e a experiência de ser humano, produzindo descrições detalhadas ou interpretações holísticas para melhorar esse entendimento. Na investigação humanística interpretativa, o pesquisador e o participante da pesquisa, juntos, buscam ver as necessidades, os motivos e as expectativas do participante para construir a interpretação de suas vivências. Da mesma forma, dois dos componentes centrados na pessoa, “elaborando um plano conjunto de manejo” e “intensificando a relação entre pessoa e médico”, têm semelhanças com os processos de investigação humanística.

 

Capítulo 16 - Evidência sobre o impacto do cuidado centrado na pessoa

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16 Evidências sobre o impacto do cuidado centrado na pessoa

Moira Stewart

As pesquisas sobre o cuidado e a comunicação centrados na pessoa têm evoluído consideravelmente na última década. Antes disso, havia poucos estudos, e os resumos indicavam um efeito misto do cuidado centrado na pessoa quanto a importantes resultados para a pessoa e o médico (Lewin et al., 2001; Stevenson et al., 2004; Griffin et al., 2004; Roter e Hall, 2004; Elwyn et al., 2001; Mead e

Bower, 2000). Atualmente, como será explicitado neste capítulo, há numerosas metanálises e revisões sistemáticas bem executadas. De modo geral, elas indicam que o cuidado centrado na pessoa tem uma influência positiva nos resultados para ela, como na adesão ao tratamento, nos autorrelatos de saúde e nos resultados de saúde fisiológica. Além disso, concluíram que as intervenções para melhorar a comunicação centrada na pessoa são efetivas para a modificação do comportamento dos profissionais da saúde. Em suma, relatam boas notícias e fornecem evidências de que ensinar a praticar o cuidado centrado na pessoa vale a pena. Também unem a medicina baseada em evidências e a medicina centrada na pessoa ao confirmarem que o cuidado centrado na pessoa tem uma base de evidências.

 

Capítulo 17 - Medindo as percepções do cuidado centrado na pessoa

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17 Medindo as percepções do cuidado centrado na pessoa

Moira Stewart, Leslie Meredith, Bridget L. Ryan e Judith Belle Brown

INTRODUÇÃO

Formas de medir as percepções do cuidado centrado na pessoa foram desenvolvidas para complementar as medições comportamentais (MCCP) descritas no próximo capítulo. Pedir que a própria pessoa descreva sua experiência da consulta com o médico, de maneira formal e estruturada, parece ser a abordagem mais centrada na pessoa que se pode imaginar. As formas de medição, descritas neste capítulo, foram usadas para pesquisas, mas também para fins educacionais, por meio do fornecimento de informações sobre as percepções das pessoas para os médicos que participaram desses estudos.

Medidas de percepção das pessoas têm sido cada vez mais usadas para avaliar a assistência médica desde o artigo seminal de Rosenthal e Shannon (1997). Questionários padronizados para analisar as visões que as pessoas têm de si mesmas ou sua satisfação com o cuidado, que incluem comparações implícitas entre as percepções e as expectativas quanto ao cuidado, não são tópicos deste capítulo, que cobre apenas os relatos sobre suas experiências recentes de cuidado. Outros pesquisadores escolheram o mesmo foco para avaliar o cuidado primário em geral (Starfield,

 

Capítulo 18 - Medindo o cuidado centrado na pessoa

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Medindo o cuidado centrado na pessoa

Judith Belle Brown, Moira Stewart e Bridget L. Ryan

Paralelamente ao desenvolvimento teórico do método clínico centrado na pessoa e os subsequentes programas educacionais, foram realizadas pesquisas para dar suporte à base empírica do método. Essencial ao programa de pesquisa foi a criação de ferramentas para medir o cuidado centrado na pessoa. As medidas de percepção das pessoas são abordadas no Capítulo 17 deste livro. Neste capítulo, abordamos medidas objetivas baseadas na observação do encontro clínico. Muitos métodos para medir a comunicação foram desenvolvidos desde que Bales (1950) apresentou, pela primeira vez, a Análise de Interação de Bales (Kaplan et al., 1989a; Roter, 1977;

Roter et al., 1990; Stewart, 1984; Shields et al., 2005).

Os avanços na avaliação da interação entre pessoa e médico levaram vários autores a fazer comparações entre diversos esquemas de classificação. Em uma edição especial da revista Health Communication (2001), seis equipes de pesquisa classificaram o mesmo conjunto de dados usando cada um suas respectivas medidas (McNeilis, 2001; Merdedith et al., 2001; Roter e Larson, 2001; Shaikh et al., 2001;

 

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