Radiologia Esquelética 3a ed.

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Epidemiologia

Biomecânica óssea

Força e deformação

Carga e fraturas

Contusões ósseas

Imagem de fraturas

Abordagem do trauma

Biomecânica dos tecidos moles

Imagem de lesões dos tecidos moles

Fraturas expostas

Feridas por arma de fogo

Lesões por estresse

O

trauma pode causar deformação e fratura à estrutura humana.

A radiologia do trauma musculoesquelético é mais que uma busca por ossos quebrados, é uma análise do efeito das forças traumáticas sobre um paciente específico. Ela requer compreensão das maneiras pelas quais várias forças afetam o corpo: como são aplicadas, onde se concentram e como rompem a integridade estrutural.

As fraturas são apenas uma das manifestações do trauma; lesões dos tecidos moles e de outros órgãos podem estar presentes.

Epidemiologia

As fraturas não são fenômenos isolados; ao contrário, elas ocorrem no contexto individual de cada paciente. As características que afetam a frequência, a gravidade, a localização e o tipo de fratura incluem idade, gênero, atividade e saúde do sistema musculoesquelético. A incidência de fraturas dos membros tem uma distribuição bimodal com relação à idade. Nos homens, há um primeiro pico, entre 10 e 20 anos de idade, relacionado à imaturidade do esqueleto, e um segundo pico iniciado aproximadamente aos 70 anos de idade, relacionado à osteoporose involutiva. Nas mulheres, há um primeiro pico aos 10 anos de idade, novamente relacionado à imaturidade do esqueleto, e um segundo pico que começa aproximadamente aos 50 anos, relacionado à osteoporose na pós-menopausa. O esqueleto é fraco quando está crescendo, ganha força à medida que amadurece e enfraquece novamente durante o envelhecimento. Abaixo dos 50 anos de idade, as fraturas são mais comuns em homens do que em mulheres por causa da maior exposição ao trauma, mas acima dos

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Trauma em adultos: membros superiores

Mão

Dedos

Polegar

Punho

Biomecânica

Fraturas do escafoide

Outras fraturas isoladas do carpo

E

Lesões perissemilunares

Complexo da fibrocartilagem triangular e lesões no lado ulnar

Instabilidade do carpo

Rádio distal e antebraço

Cotovelo

Ombro e braço

ste capítulo descreve a radiologia de muitas lesões comuns nos membros superiores em adultos.

Mão

As fraturas dos metacarpos e das falanges da mão são aproximadamente três vezes mais comuns em homens que em mulheres.

Essas lesões têm um pico de incidência em homens jovens e diminuem a incidência com o avanço da idade.

Dedos

Lesões das falanges por avulsão envolvem falha de tensão das unidades ligamentares ou musculotendíneas. Essas lesões ocorrem quando há carga excessiva enquanto o tendão ou o ligamento já estão sob tensão. A substância de um tendão ou ligamento pode romper, ou pode haver avulsão de sua inserção óssea. Por exemplo, a flexão súbita, forçada da articulação interfalângica distal (IFD) de um dedo estendido, como ocorre quando um dedo estirado é atingido por uma bola de beisebol, pode resultar em falha de tensão do mecanismo extensor da falange distal. A lesão é chamada dedo de beisebol e a deformidade clínica resultante é conhecida como dedo em martelo, na qual a articulação IFD se mantém flexionada e não pode ser estendida (Fig. 2.1). A fratura por avulsão do corno proximal dorsal da falange distal está presente em 25% dos casos de dedo de beisebol; assim, a maioria dessas lesões é tendínea. Um fragmento de osso que sofreu avulsão pode ser retraído por tração muscular. A lesão oposta ocorre com extensão forçada da articulação IFD de um dedo flexionado ou com hiperextensão forçada da articulação IFD.

3

Trauma em adultos: esqueleto axial

Princípios gerais

Coluna cervical superior (occipício-C1-2)

Coluna cervical inferior (C3-T1)

Região torácica (T2-10)

E

Região toracolombar (T11-L5)

Caixa torácica

Anel pélvico

Fraturas estáveis

Lesões instáveis

ste capítulo descreve a radiologia de lesões comuns à coluna, à caixa torácica e à pelve em adultos.

Princípios gerais

As lesões na coluna muitas vezes ocorrem no cenário de trauma grave. Cerca de 45% das lesões na coluna são decorrentes de colisões de veículos motores, 20% de quedas, 15% de acidentes relacionados a esportes ou a lazer, 15% de atos de violência intencionais e 5% de outras causas. Há uma predominância masculina de 4:1. Embora lesões na medula espinal muitas vezes acompanhem trauma na coluna vertebral, o dano neurológico não é um concomitante invariável (Tab. 3.1). Precauções contra situações que causem ou piorem uma lesão neurológica devem ser meticulosamente observadas em todos os níveis de cuidado. Existem critérios clínicos para predizer se uma lesão está presente ou não; os mais simples são os critérios

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Trauma em adultos: membros inferiores

Fêmur proximal

Fraturas intracapsulares

Fraturas intertrocantéricas

Fraturas subtrocantéricas

Diáfise e fêmur distal

Joelho

Mecanismo extensor

E

Lesões complexas do joelho

Rupturas meniscais

Tíbia

Platô tibial

Diáfise tibial

Tornozelo

Encaixe do tornozelo

ste capítulo descreve a radiologia de muitas lesões comuns nos membros inferiores de adultos.

Fêmur proximal

As fraturas do fêmur proximal são comuns somente nos idosos por causa da osteoporose (ver Cap. 15); mais de 95% dessas fraturas ocorrem em pacientes com mais de 50 anos, e a incidência aumenta

à medida que a população envelhece. A taxa de mortalidade final associada com as fraturas do quadril se aproxima de 20%, e muitos sobreviventes perdem sua independência de movimento. Noventa e nove por cento das fraturas do fêmur proximal são causadas por quedas simples. Mesmo um fêmur com osteoporose é resistente às forças compressivas e de tensão que surgem durante a sustentação de peso normal, mas há uma grande vulnerabilidade ao estresse por torção ou cisalhamento. Ainda não estão bem definidos os papéis de microfraturas por insuficiência preexistentes no osso osteoporótico e tônus muscular diminuído à medida que se relacionam com as fraturas do fêmur proximal. Os pacientes apresentam um membro dolorido, encurtado e com rotação lateral, incapaz de sustentar peso. As fraturas femorais em pessoas com menos de 40 anos resultam do trauma de alta energia e, em geral, têm lesões associadas. As fraturas no fêmur proximal podem ser classificadas como intracapsulares em 37% dos casos, intertrocantéricas em 49% e subtrocantéricas em 14%. As mulheres apresentam três a seis vezes mais fraturas intracapsulares que os homens, mas a incidência de fraturas intertrocantéricas é igual entre os gêneros. A avaliação inicial, quando há suspeita de fratura, deve começar com radiografias. Se a fratura não for identificada e houver uma alta suspeita clínica de fratura, a RM deve ser obtida. Se a RM não estiver disponível, a TC ou um exame

5

Trauma em crianças

Epidemiologia

Biomecânica

Lesões na placa de crescimento

Fraturas expostas

Consolidação e tratamento das fraturas

Lesões no tecido mole

Mão e antebraço

Cotovelo

Ombro e úmero

Coluna vertebral

Trauma agudo

Espondilólise e espondilolistese

A

s fraturas em crianças e em adultos não podem ser consideradas igualmente, em razão das diferenças de anatomia, biomecânica e exposição ao trauma.

Epidemiologia

A incidência, o tipo e a distribuição etária das fraturas das crianças variam nos países e regiões, por conta de diferenças culturais e ambientais. As fraturas nas crianças são primeiramente observadas no parto, provenientes de trauma no nascimento. Elas se tornam mais predominantes com o caminhar (e cair) na criança pequena, com o pico da incidência em meninas ocorrendo aproximadamente aos 11 anos de idade e, nos meninos, por volta dos 14 anos de idade.

Perto dos 16 anos, 42% dos meninos e 27% das meninas terão sofrido pelo menos uma fratura.

6

Imagens no tratamento e consolidação das fraturas

Hastes e grampos

Fixação interna

Cicatrização e reparo do tecido mole

Enxertos e implantes

Fixação da coluna vertebral

Consolidação das fraturas

Tratamento da fratura fechada

Redução aberta e fixação interna

Parafusos

Fios e cabos

Placas

A

importância de uma lesão nem sempre está relacionada com a gravidade radiográfica da fratura. A condição geral de saúde do paciente, as lesões e condições associadas, o grau de lesão ao tecido mole e a consistência do osso subjacente podem ter uma grande influência sobre o desfecho do caso. Por exemplo, uma fratura de fêmur fechada e minimamente luxada em uma mulher frágil com osteoporose costuma ser fatal, enquanto uma fratura femoral luxada e cominuída em uma criança saudável provavelmente não o será. Ao escolher o modo de tratamento de uma fratura, é essencial considerar outros fatores além de sua localização e morfologia.

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Incidência

Princípio cardinal

Fatores do paciente

Abordagem de lesões

ósseas

Localização da lesão

Taxa de crescimento

Caracterização do tecido

Incidência

Os tumores musculoesqueléticos primários malignos representam menos de 1% de todos os casos. Cerca de 2.500 novos casos de malignidades ósseas primárias e 6.400 novos casos de malignidades do tecido conjuntivo primário são registrados anualmente nos Estados Unidos. É mais provável que um tumor maligno localizado em um osso seja uma metástase ou um mieloma múltiplo do que um sarcoma primário. O profissional de radiologia pode observar uma nova malignidade óssea primária em média a cada dois anos; muitos médicos nunca viram uma. Assim, o radiologista

é quase sempre o profissional com a primeira e melhor oportunidade de sugerir o diagnóstico e quem pode conduzir a avaliação e o procedimento iniciais. Como o prognóstico de malignidades do tecido mole e ósseas primárias está muitas vezes relacionado com o procedimento inicial, é fundamental que o radiologista conheça os aspectos clínicos e radiológicos iniciais das lesões. Como regra geral, pacientes com suspeita de tumor musculoesquelético maligno primário devem ser encaminhados a um centro médico especializado.

8

Tumores malignos e agressivos

Osteossarcoma

Osteossarcoma convencional

Variantes de osteossarcoma

Condrossarcoma

Condrossarcoma medular

Condrossarcoma exostótico

Variantes de condrossarcoma

Tumores primários das células da medula

óssea

Mieloma múltiplo

Mieloma solitário

Linfoma primário

Sarcomas de pequenas células

Sarcoma de Ewing

Osteossarcoma

Osteossarcomas são sarcomas produtores de osteoide maligno

(Tab. 8.1). Embora eles sejam os mais comuns dos sarcomas ósseos primários, existem menos de mil novos casos por ano nos Estados

Unidos. Oitenta e cinco por cento dos casos ocorrem aos 30 anos de idade ou menos, mas os osteossarcomas podem ocorrer em qualquer idade. A maioria surge de novas mutações, mas, em pacientes com mais de 40 anos de idade, 15 a 20% dos osteossarcomas estão associados à doença de Paget, à irradiação terapêutica ou ao infarto

ósseo.

Osteossarcoma convencional

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Lesões benignas

Lesões benignas formadoras de ossos

Osteoma osteoide

Osteoblastoma

Ilha óssea

Lesões de cartilagem benignas

Encondroma

Osteocondroma

Osteocondromatose

Condroma periosteal

Condroblastoma

Fibroma condromixoide

Lesões fibrosas benignas

Defeitos corticais fibrosos e fibromas não ossificantes

Displasia fibrosa

Fibroma desmoplásico

Fibromatose agressiva

Lesões gordurosas benignas

Lipoma intraósseo

Tumor ósseo mixofibroso com lipoesclerose

Lipoma

Elastofibroma

Histiocitose de células de Langerhans

Tumor de células gigantes

Lesões císticas do osso

Cisto ósseo aneurismático

Cisto ósseo simples

Gânglio intraósseo

Cisto de inclusão epidermoide

Massas císticas dos tecidos moles

Gânglio

E

ste capítulo descreve neoplasmas benignos e lesões, como tumores benignos, que não são de origem neoplásica. Uma decisão importante, que se torna mais fácil com a experiência, é sobre um achado radiológico representar uma lesão real ou meramente uma estrutura normal, uma variante anatômica ou de desenvolvimento, ou ser resultado de um trauma prévio, cirurgia ou outra doença.

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Tumores metastáticos

Malignidades hematológicas que envolvem secundariamente o osso

Leucemia

Linfoma de Hodgkin

Linfoma não Hodgkin

Incidência

Disseminação do tumor

Aparência radiológica

Rastreamento de metástases

E

ste capítulo descreve a radiologia dos tumores que são metastáticos ao osso e ao tecido mole.

Incidência

Mais de 95% dos pacientes adultos com doença maligna envolvendo o osso têm metástases, em vez de mieloma ou sarcomas do osso primário. A predominância de envolvimento ósseo na série de autópsias de pacientes com câncer varia de 3 a 85%, dependendo do local de origem e da eficácia da necrópsia. Com a melhora no tratamento e o aumento da sobrevida, cada vez mais pacientes com câncer terão envolvimento esquelético por volta do final do seu curso clínico. A maioria das metástases esqueléticas ocorre em pacientes de meia-idade e em idosos com cânceres primários de próstata, de mama, pulmonar ou renal. Nos homens, as malignidades de próstata são responsáveis por 60% de todos os pacientes com metástases esqueléticas; nas mulheres, as malignidades mamárias são responsáveis por 70% (Tab. 10.1). Em crianças com metástases ósseas, o

11

Princípios gerais

Articulações sinoviais

Tecidos moles

Cartilagem

Abordagem da doença articular

Osso

Alinhamento

Articulações do disco intervertebral

Entese

E

ste capítulo descreve uma abordagem pragmática da radiologia da doença articular, baseada na anatomia, fisiopatologia e análise radiográfica. Essa abordagem se baseia fortemente no trabalho de

Forrester, Brower e Resnick (Tab. 11.1). Formas clínicas específicas da artrite são apresentadas com mais detalhes nos Capítulos 12 e 13.

Princípios gerais

As radiografias espelham os processos patológicos que afetam as articulações e as adaptações funcionais que podem se manifestar.

Em geral, o diagnóstico radiológico da artrite pode ser altamente específico e confiável quando as mudanças clássicas estão presentes nas distribuições esperadas, mas muito menos específico nos estágios iniciais, antes de o processo da doença evoluir por completo.

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Artrite inflamatória

Artrite reumatoide

Aspectos patológico-radiológicos

Mão e punho

Outras articulações periféricas

Coluna vertebral

Manifestações extra-articulares

Doença do tecido conjuntivo

Lúpus eritematoso sistêmico

Esclerodermia

Dermatomiosite e polimiosite

Síndromes de sobreposição

Espondiloartropatia

Espondilite anquilosante

Artrite reativa

Artrite psoriática

Espondiloartropatia enteropática

Diagnóstico diferencial

Artrite idiopática juvenil

E

ste capítulo aborda as formas clínicas de artrite e as doenças do tecido conjuntivo que se apresentam nas radiografias com uma preponderância de mudanças inflamatórias.

Artrite reumatoide

A artrite reumatoide é uma doença autoimune sistêmica mani­ festada no sistema musculoesquelético pela poliartrite inflamatória das pequenas articulações sinoviais. A patogênese não é compreen­ dida e nenhum agente causador foi provado. A suscetibilidade à doença e sua expressão são afetadas por fatores genéticos. A artrite reumatoide geralmente se distingue de outras artrites pela presença do fator reumatoide (FR) no soro (ver Cap. 11). A predominância de artrite reumatoide na população geral é de 1%, com mais mulhe­ res afetadas do que homens, em uma razão de 3:1. Em geral, altos títulos de FR correlacionam-se com a doença mais grave. A variação de idade típica na apresentação é de 25 a 55 anos. Em 70% dos casos, o início é insidioso e ocorre de semanas a meses; em 20%, o início ocorre de dias a semanas e em 10%, o início é agudo e ocorre em uma questão de horas a dias. O início agudo imita o início da artrite séptica. O curso clínico da artrite reumatoide é progressivo em 70% dos casos, levando à doença incapacitante, destrutiva. O avanço clí­ nico pode ser rápido ou lento. Em 20% dos casos, a doença é inter­ mitente com as remissões geralmente durando mais tempo que as exacerbações e, em 10%, as remissões duram vários anos. O diag­ nóstico clínico é baseado nos critérios que incluem rigidez matinal, edema simétrico da articulação interfalângica proximal (IFP), arti­ culações metacarpofalângicas (MCF) ou do punho, nódulos reuma­ toides, FR do soro e achados radiográficos específicos.

13

Doença articular não inflamatória

Osteoartrite

Osteoartrite primária

Osteoartrite secundária

Impacto femoroacetabular

Impacto subacromial

Osteoartropatia neuropática

Doenças associadas a cristais

Doença de deposição de cristais de pirofosfato de cálcio

Doença de deposição de hidroxiapatita

Gota

E

Doença de deposição metabólica

Gota tofácea

Retículo-histiocitose multicêntrica

Artropatia amiloide

Condições articulares variadas

Sinovite vilonodular pigmentada

Condromatose sinovial

Hemangiomatose sinovial

Cisto de Baker

Osteólise pós-traumática da clavícula distal

ste capítulo aborda as doenças articulares que apresentam aspectos predominantemente não inflamatórios nas radiografias.

Osteoartrite

A osteoartrite (doença articular degenerativa) é uma forma de doença articular caracterizada por mudanças degenerativas envolvendo as articulações sinoviais. A osteoartrite pode ser classificada em tipo primário e tipo secundário, mas essa divisão é artificial.

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Condições congênitas e de desenvolvimento

Maturação esquelética

Distúrbios hereditários do tecido conjuntivo

Osteogênese imperfeita

Outros distúrbios

Displasias esclerosantes

Osteopetrose

Osteopoiquilose

Osteopatia estriada

Melorreostose

Nanismo congênito

Acondroplasia

Outros tipos

Condições generalizadas variadas

Neurofibromatose

Paralisia cerebral

Distrofia muscular

Artrogripose múltipla congênita

Síndrome de Down

Doença de Charcot-Marie-Tooth

Condições localizadas variadas

Displasia epifisária múltipla

Displasia cleidocraniana

Sinostose radiulnar

Deficiência femoral focal proximal

Tíbia vara

Anomalias digitais

Coalizão carpal

Coalizão tarsal

Anomalias musculares

Ossículos acessórios

Discrepância rotacional e do comprimento do membro

Condições do quadril

Displasia de desenvolvimento do quadril

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Condições metabólicas e sistêmicas

Osteoporose

Osteoporose primária (osteoporose involucional)

Densitometria mineral óssea

Osteoporose secundária

Osteoporose aguda, transitória, regional e migratória

Doenças do metabolismo mineral

Hiperparatireoidismo

Raquitismo, osteomalacia e osteodistrofia renal

Calcinose tumoral idiopática

Doença óssea endócrina

Hipercortisolismo

Acromegalia e gigantismo

Distúrbios da tireoide

Distúrbios gonadais

Diabetes melito

E

ste capítulo descreve a radiologia de muitas condições sistêmicas, metabólicas e endócrinas que possuem manifestações

ósseas ou em tecidos moles.

Osteoporose

A osteoporose é a doença óssea metabólica mais comum. Ela é caracterizada pela perda generalizada de massa de um osso normal.

Essa perda de substância óssea resulta em deterioração microarquitetural da estrutura trabecular, fragilidade óssea aumentada e risco aumentado de fratura. A osteoporose pode ser considerada primária ou secundária. A osteoporose primária, também chamada de osteoporose involucional, é de etiologia idiopática. A osteoporose secundária tem uma etiologia conhecida, subjacente.

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Osteomielite aguda

Osteomielite crônica

Infecções da coluna vertebral

Infecções variadas

Tuberculose

Infecções fúngicas

Celulite

Fasciíte necrotizante

Piomiosite

Gangrena gasosa

Infecção e doença da medula óssea

Infestação parasitária

Hanseníase

Infecção por HIV e AIDS

Doenças da medula e de acúmulo

Mucopolissacaridose

Doença de Gaucher

Osteonecrose (necrose avascular e asséptica)

Cabeça do fêmur

Osteonecrose espontânea do joelho

E

ste capítulo descreve a radiologia das infecções musculoesqueléticas, a osteonecrose e outros distúrbios do espaço medular e algumas outras condições esqueléticas não abordadas em outro segmento deste livro.

Osteomielite aguda

A osteomielite aguda é uma infecção piogênica do osso que tipicamente ocorre na criança que se apresenta com uma doença febril sistêmica aguda. A infecção geralmente é levada para o osso pela artéria nutriente a partir de um local de infecção remoto preexistente. As ramificações da artéria nutriente se estendem para a metáfise, onde se dobram e entram nas grandes veias sinusoidais. A lentidão do fluxo sanguíneo nessas veias sinusoidais permite que as colônias bacterianas cresçam e se alastrem para a medula adjacente, onde os pequenos abscessos se formam. A trombose proveniente do trauma mecânico menor pode ser um fator associado. A partir do foco inicial da metáfise, o processo inflamatório supurativo agudo pode se estender por toda a cavidade medular. O edema e a coleta de pus aumentam a pressão dentro do espaço fechado da cavidade medular, levando à diminuição do fluxo sanguíneo, à trombose e

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Técnicas de imagem

Osteotomia

Artrodese

Artroplastia

Substituição articular

Materiais e técnicas

Substituição de quadril

Imagem pós-cirúrgica

Substituição de joelho

Substituição de ombro

Substituição de cotovelo

Substituição de punho

Substituição de tornozelo

Substituição de pequenas articulações

Técnicas de imagem

Visualizar imagens de pacientes ortopédicos pós-cirúrgicos pode ser monótono se a pessoa não conhecer a cirurgia que foi realizada. Este capítulo descreve a imagem do sistema musculoesquelético após uma variedade de operações ortopédicas. A imagem após o tratamento de fratura é descrita no Capítulo 6.

As técnicas de imagem diagnóstica comuns para o sistema musculoesquelético podem ser aplicadas a pacientes pós-cirúrgicos.

Muitas operações são conduzidas pelo uso de fluoroscopia intraoperatória ou de radiografias. As radiografias comuns costumam ser obtidas imediatamente após a cirurgia, para documentar os resultados pós-operatórios. Nas consultas de acompanhamento, as radiografias são feitas para monitorar a cura e examinar complicações.