Como Tratar: Cardiologia Pediátrica e Cardiogeriatria, Volume 4

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O quarto volume da série "Como Tratar" traz como temas a Cardiologia Pediátrica e a Cardiogeriatria, coordenadas pela Dra. Ieda Biscegli Jatene e pela Dra. Elizabete Viana de Freitas, respectivamente. Os 23 capítulos escritos por especialistas tratam de questões pertinentes à prática cardiológica diária de forma direta e atual. Salienta-se ainda que a abordagem terapêutica foi baseada nas diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC).

 

23 capítulos

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1. Comprometimento nutricional em cardiopatias congênitas

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Comprometimento nutricional em cardiopatias congênitas

cap.

1

Cristiane Félix Ximenes Pessotti

Fabíola Isabel Suano de Souza

Tópicos relevantes

1. Cardiopatias congênitas.

2. Por que crianças portadoras de cardiopatia congênita têm comprometimento nutricional?

3. Comprometimento nutricional em cardiopatias congênitas.

4. Terapia nutricional em cardiopatia congênita.

Introdução

Várias formas de doenças crônicas levam ao comprometimento do desenvolvimento pôndero-estatural, em larga escala: n  doenças renais; n  doenças pulmonares; n  síndrome de má absorção; n  doenças neurológicas; n  cardiopatias congênitas.

De forma geral, a cardiopatia congênita leva a maior chance de morte na infância do que todas as outras doenças congênitas somadas. Apesar dos recentes e importantes avanços no manejo clínico e cirúrgico das cardiopatias congênitas, o estado nutricional preexistente em crianças portadoras de tal condição vem recebendo pequena, mas crescente atenção. O distúrbio do crescimento vem sendo objeto de preocupação e pesquisa há várias décadas, e a síndrome de caquexia car-

 

2. Crises de hipóxia

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Crises de hipóxia

cap.

2

Sandra Mattos

Wendel Bezerra Cavalcante

Daniela Melo Davino de Araújo Sá

Tópicos relevantes

1. O que são? Aumento súbito da cianose, geralmente associado a ansiedade, irritabilidade, choro intenso, acidose metabólica e redução do nível de consciência.

2. Como acontecem? Podem ser desencadeadas por condições que levam a ansiedade, como choro intenso, agitação, dor, defecação. Também podem ocorrer sem fator desencadeante.

3. Quando acontecem? Geralmente pela manhã, mais frequentemente no terceiro ou quarto mês. Raras no período neonatal.

4. Por que acontecem? Redução aguda do fluxo pulmonar, secundária a espasmo infundibular ou desequilíbrio entre as resistências vasculares sistêmica e pulmonar, taquicardia, hipovolemia que são situações que favorecem o shunt da direita para a esquerda.

5. Características especiais: Durante a crise geralmente o sopro não é observado.

Crianças maiores adotam a posição de cócoras espontaneamente.

 

3. Insuficiência cardíaca na infância

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Insuficiência cardíaca na infância

cap.

3

Patrícia Figueiredo Elias

Tópicos relevantes

1. Conceito de insuficiência cardíaca.

2. Causas de insuficiência cardíaca.

3. Métodos de diagnóstico das causas de insuficiência cardíaca.

4. Medidas gerais.

5. Medidas específicas.

Introdução

A insuficiência cardíaca é um estado fisiopatológico no qual uma anormalidade da função cardíaca é responsável pela incapacidade do coração de bombear uma taxa proporcional às necessidades dos tecidos, e nem sempre é causada por um defeito da contração miocárdica, isto é, por insuficiência miocárdica.1

Classificam-se dois grupos: n  sobrecarga de volume ou pressão secundária à cardiopatia congênita ou adquirida com miocárdio normal; n  carga de trabalho normal com miocárdio comprometido.

A incidência de cardiopatias congênitas estruturais é aproximadamente 8 a

10 por 1.000 nascidos vivos, e 0,1 a 0,2% evoluem para insuficiência cardíaca.2

 

4. Dislipidemia na infância e na adolescência

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Dislipidemia na infância e na adolescência

cap.

4

Isabela de Carlos Back Giuliano

Bruno Caramelli

Tópicos relevantes

1. Prevalências de 3% a 40% na infância e na adolescência, segundo população e critérios adotados.

2. Maior causa de aterogênese na infância, sendo observadas lesões vasculares estruturais e funcionais desde o nascimento.

3. Associada a diversas doenças comuns na infância. Deve ser rigorosamente monitorada quando associam-se doenças de caráter inflamatório.

4. As dislipidemias genéticas já se manifestam na infância, podendo causar aterosclerose clinicamente manifesta já na segunda década.

5. Tratamento semelhante ao do adulto, guardados critérios segundo idade, perfil de risco e doenças associadas.

Epidemiologia das Dislipidemias na Infância e

Adolescência

Durante as últimas décadas foi observado um aumento progressivo da prevalência de dislipidemia na infância. Este fenômeno ocorre tanto pelo aumento substancial da obesidade infantil1 como independentemente desse aumento. Isso sugere profundas mudanças comportamentais na infância, relacionadas principalmente aos hábitos alimentares e à diminuição significativa da atividade física.2,3,4

 

5. Obesidade infantil

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Obesidade infantil

cap.

5

Isabel Cristina Britto Guimarães

Tópicos relevantes

1. A obesidade vem ganhando proporções epidêmicas na população infantojuvenil.

2. Caracteriza-se como fator de risco maior para o desenvolvimento das doenças cardiometabólicas.

3. Está associada à hipertensão arterial, resistência à insulina (RI), dislipidemia aterogênica, doença aterosclerótica precoce e efeito tracking para idade adulta.

4. A definição de sobrepeso/obesidade na população infanto-juvenil é baseada em curvas de distribuição de acordo com a idade e sexo. Sendo sobrepeso quando percentil ≥ 85 e < 95, e obesidade quando percentil ≥ 95 para idade e sexo.

5. A avaliação deve incluir histórico do padrão alimentar da criança, medida da pressão arterial (PA), medida da circunferência abdominal (CA), perfil lipídico, glicemia e insulinemia de jejum.

6. Orientar e estimular a mudança dos hábitos alimentares e atividade física regular.

 

6. Hipertensão arterial sistêmica na infância

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cap.

6

Hi­per­ten­são ar­te­rial sistêmica na infância

Nadja Arraes de Alencar Carneiro de França

Carolina C. Gonzaga

Celso Amodeo

Tópicos relevantes

1. A hipertensão arterial sistêmica (HAS) na infância e adolescência é definida e classificada de acordo com os percentis de idade, sexo e altura, após aferições em três visitas distintas, com a criança calma e o manguito adequado.

2. Crianças com mais de 3 anos de idade devem ter seus níveis de pressão arterial

(PA) aferidos rotineiramente em visitas pediátricas, assim como crianças menores que apresentem condições predisponentes.

3. A etiologia da HAS na infância guarda estreita correlação com a idade no diagnóstico.

4. Quanto mais elevados os níveis da PA e quanto menor a idade da criança, maior a possibilidade de HAS secundária.

5. A HAS primária ou essencial tem se tornado cada vez mais comum na infância, sendo responsável por 95% dos casos diagnosticados na adolescência.

 

7. Arritmias cardíacas em crianças e adolescentes

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cap.

7

Arritmias cardíacas em crianças e adolescentes

Rogério Braga Andalaft

Tópicos relevantes

1. Para compreender as arritmias observe a duração dos complexos QRS e a relação entre ondas P e complexos QRS.

2. Observe atentamente o ECG e siga sempre um raciocínio lógico e objetivo baseado nos algoritmos.

3. Observe atentamente a presença de ondas P. Quando não são vistas nitidamente procure encontrar detalhes e mudanças morfológicas nas ondas T. Observa melhor o eletrocardiograma aquele que observa também os detalhes.

4. Escolha o fármaco ou tratamento não farmacológico adequado àquele tipo de arritmia. Se for necessário utilizar amiodarona monitorize ativamente os efeitos colaterais.

5. A utilização de manobra vagal ou adenosina fornece não só uma possibilidade terapêutica mas também um teste diagnóstico importante. Nunca se esqueça de registrar o eletrocardiograma concomitantemente.

6. Observe sempre as indicações para ablação e oriente sempre os pacientes quanto aos riscos e benefícios. Exceto em casos em que a indicação médica é imperativa evite forçar a indicação.

 

8. Atletas com cardiopatias congênitas

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Atletas com cardiopatias congênitas

cap.

8

Carlos Alberto C. Hossri

Tópicos relevantes

1. Introdução: A importância da liberação para prática esportiva nas cardiopatias congênitas e o risco potencial do sedentarismo.

2. Classificação das cardiopatias com e sem alterações estruturais cardíacas.

3. Aspectos fisiológicos e classificação das atividades esportivas.

4. Prevalência das cardiopatias congênitas e como prescrever o exercício.

5. Diversos tipos de cardiopatias congênitas, o grande espectro das malformações e implicações clínicas.

6. Avaliação pioneira da capacidade funcional no pós-operatório tardio de diversas cardiopatias congênitas

Um portador de cardiopatia congênita pode realizar uma atividade esportiva?

Se puder... qual modalidade esportiva nosso atleta portador de cardiopatia congênita poderá fazer?

Introdução

Uma situação cada vez mais habitual em nossa clínica é a procura de pacientes que solicitam a liberação para atividades esportivas. Se o ato da permissão para a atividade esportiva de indivíduos sem cardiopatia estrutural aparente ou essencialmente sem maiores riscos cardiovasculares não é totalmente confortável pelo

 

9. Dor torácica na infância

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cap.

9

Dor torácica na infância

Estela Suzana Kleiman Horowitz

Silvia Casonato

Tópicos relevantes

1. Dor torácica em crianças é a segunda causa mais comum de encaminhamento ao cardiologista pediátrico.

2. Etiologia cardíaca representa menos de 1% das causas de dor torácica na criança.

3. As causas cardíacas mais comumente associadas à dor torácica na criança incluem miocardiopatia hipertrófica, estenose aórtica severa, prolapso da valva mitral, anomalia de coronária pós-doença de Kawasaki e origem anômala da coronária esquerda a partir do tronco pulmonar.

4. Investigação cardiológica de dor torácica é mandatória quando houver: história familiar de morte súbita; a dor associada a exercício, dispneia, taquicardia, palidez e sudorese; história de choro inconsolável do bebê.

5. Tratamento específico da dor torácica dependente de sua etiologia.

Introdução

Dor torácica em crianças e adolescentes é uma queixa comum em emergências e consultórios pediátricos. É a segunda causa mais comum de encaminhamento ao cardiologista pediátrico.1 Vários estudos prospectivos concluíram que em menos de 1% dos casos havia uma causa cardiológica para o sintoma dor torácica.2,3

 

10. Febre reumática

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cap.

10

Febre reumática

Cleonice de Carvalho Coelho Mota

Zilda Maria Alves Meira

Tópicos relevantes

1.  A febre reumática é a cardiopatia adquirida mais frequente em crianças, adolescentes e adultos jovens. O primeiro surto é mais comum entre os 5 e 15 anos de idade. As recorrências ocorrem mais frequentemente nos primeiros anos após o surto agudo e aumentam com o número de surtos prévios.

2.  Pacientes com graus mais significativos de cardite no episódio inicial e com maior número de recidivas apresentam valvopatia mais grave na fase crônica.

3.  Apesar de o primeiro surto ocorrer mais frequentemente na infância, as sequelas valvares acompanham o indivíduo durante toda a vida, com repercussão em todas as faixas etárias. Na avaliação do índice DALY (anos potenciais de vida perdidos ajustados por incapacidade), estima-se, no mundo, o total de 6,6 milhões de anos perdidos anualmente devido

à febre reumática.

4.  Apesar dos benefícios terapêuticos de melhora dos sintomas, o tratamento com anti-inflamatórios não tem propriedades curativas e não há evidências de que possa prevenir ou reduzir as sequelas cardíacas na fase crônica.

 

11. Transplante cardíaco

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Transplante cardíaco

cap.

11

Estela Azeka

Nana Miura

Marcelo Biscegli Jatene

Tópicos relevantes

1.  Quando indicar transplante cardíaco em crianças.

2.  Abordagem cirúrgica do transplante nas cardiopatias congênitas.

3.  Tratamento de rejeição.

4.  Principais complicações do transplante.

5.  Imunossupressão em transplante cardíaco.

Introdução

O transplante cardíaco tem sido opção terapêutica para crianças portadoras de cardiopatias complexas e cardiomiopatias refratárias ao tratamento convencional.1-6 No entanto, trata-se de procedimento que requer indicação precisa, apresenta peculiaridades da técnica cirúrgica, cuidados no manuseio intraoperatório e pós-operatório para que se possa ter uma evolução clínica adequada.

Este capítulo compreenderá as principais indicações do transplante cardíaco, peculiaridades cirúrgicas, imunossupressão e as complicações.

Indicação

As indicações do transplante cardíaco em crianças seguem de forma geral as mesmas orientações dos adultos, elas diferem quanto aos aspectos inerentes da faixa etária pediátrica e da complexidade das cardiopatias congênitas.

 

1. Dislipidemias

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Dislipidemias

cap.

1

Carlos André Uehara

Roberto Dischinger Miranda

Tópicos relevantes

1. Ocorrem alterações nos níveis lipídicos com o envelhecimento, devido às alterações no metabolismo.

2. Diversos estudos comprovaram os benefícios do controle lipêmico nesta população.

3. Como os idosos apresentam maior risco de eventos aterotrombóticos, o número absoluto de eventos prevenidos com o tratamento hipolipemiante é maior que nos adultos jovens.

4. Além da redução de eventos coronários, há clara redução de acidentes vasculares encefálicos. Alguns estudos sugerem ainda que pode haver prevenção de quadros demenciais.

5. As metas lipídicas dependem dos fatores associados e do risco cardiovascular global e são semelhantes às do adulto.

6. De forma geral, a abordagem deve ser individualizada, considerando a expectativa de vida, comorbidades, status funcional e cognitivo. Estes fatores são muito mais importantes que a idade cronológica do paciente.

 

2. Valvulopatias

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cap.

2

Valvulopatias

Humberto Pierre

Giselle Helena de Paula Rodrigues

Maurício Wajngarten

Tópicos relevantes

1. A estenose aórtica é a valvopatia mais frequente entre os idosos.

2. Os idosos portadores de estenose aórtica têm gradiente sistólico entre o ventrículo esquerdo e a aorta maior ou igual a 50 mmHg.

3. Não há tratamento clínico para os portadores dessa doença.

4. Os principais sintomas são: dispneia, angina de peito e síncope.

5. Após o aparecimento dos sintomas os pacientes têm sobrevida de 2 a 3 anos.

Estenose aórtica

Dentre as doenças valvares, a maior ênfase é dada à estenose aórtica (EAo), pois é a valvopatia mais frequente entre os idosos, chegando a ocorrer em cerca de 2% da população idosa. A etiopatogenia na população idosa é diferente dos mais jovens (Gráfico 1).1

Muitos pacientes com EAo grave desenvolvem sintomas e necessitam de cirurgia. Dentre os sintomas mais frequentes destacam-se dispneia, angina e síncope; porém, em nossa casuística não ocorreu síncope isoladamente, mas sempre acompanhado de outros sintomas.2 Morte súbita é rara como acontecimento isolado de outros sintomas.3-5 Após o aparecimento dos sintomas, a média de sobrevida é inferior a 2-3 anos,3-6 portanto, há necessidade de rigorosa monitorização dos sintomas clínicos para se adotar medidas necessárias para manutenção da vida e da qualidade de vida dos idosos com EAo.

 

3. Doença coronária crônica

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cap.

3

Doença coronária crônica

Alberto Liberman

Tópicos relevantes

1. A angina estável (AE), apesar de compatível com a longevidade, apresenta um risco aumentado de progressão para infarto agudo do miocárdio ou morte.

2. As decisões terapêuticas no idoso devem considerar o estado geral de saúde do paciente, sua capacidade funcional, as comorbidades, o estado cognitivo e a expectativa de vida.

3. A morbidade e a mortalidade associadas tanto à intervenção coronária percutânea como à cirurgia de revascularização do miocárdio aumentam progressivamente com a idade.

4. O tratamento farmacológico do idoso também é complexo devido ao aumento do risco dos efeitos colaterais e reações de várias drogas.

5. A alta prevalência de alterações eletrocardiográficas de repouso torna a interpretação do teste ergométrico, muitas vezes, inconclusiva ou impossível.

Nesses pacientes, métodos alternativos para provocar isquemia miocárdica aguda se fazem necessários.

 

4. Síndromes coronárias agudas

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Síndromes coronárias agudas

cap.

4

Kalil Mohallem

Elizabete Viana de Freitas

Roberto Gamarski

Tópicos relevantes

1. Idosos do “mundo real” são de risco mais elevado que os idosos dos estudos, com mais comorbidades, o que limita a aplicabilidade das evidências desses estudos.

2. Fatores específicos a essa população, como alterações funcionais, cognitivas, psicológicas e comorbidades (câncer, insuficiência cardíaca e renal), têm grande impacto na evolução clínica após uma síndrome coronária aguda

(SCA).

3. Apresentação atípica, ausência de dor e eletrocardiograma (ECG) inespecífico tornam necessário um alto índice de suspeita clínica.

4. Idosos têm mortalidade precoce e tardia aumentada, além de maior taxa de complicações (insuficiência cardíaca, sangramento).

5. É necessário atenção especial às doses de medicamentos, devido à presença de disfunção renal e fatores que alteram o metabolismo. O clearance de creatinina deve ser calculado para todo idoso no início do tratamento.

 

5. Doença cardiovascular na mulher idosa

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Doença car­dio­vas­cu­lar na mulher idosa

cap.

5

Claudia Felícia Gravina

Stela Maris Grespan

Otávio Gebara

Tópicos relevantes

1.  As doenças cardiovasculares são as principais causas de mortalidade em mulheres idosas.

2.  O reconhecimento deste fato amplia o foco da atenção à saúde da mulher.

3.  As manifestações clínicas da doença na mulher são mais tardias e com peculiaridades diversas em relação ao homem.

4.  Os fatores de risco para as doenças ateroscleróticas são os mesmos identificados no homem, porém com prevalência e impacto diferentes: maior prevalência de hipertensão arterial, diabetes e depressão e menor de tabagismo; maior risco relativo da hipertensão, diabetes hipertrigliceridemia e menor risco relativo do

LDL-colesterol elevado.

5.  Os benefícios do tratamento dos vários fatores de risco estão bem estabelecidos e recomendados.

6.  No futuro, o melhor entendimento das diferenças na etiopatogenia da doença aterosclerótica e no impacto dos diversos fatores de risco pode se traduzir em abordagens preventivas e terapêuticas mais eficientes nesta população.

 

6. Hipertensão arterial no idoso

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cap.

6

Hi­per­ten­são ar­te­rial no idoso

Elizabete Viana de Freitas

Andréa Araújo Brandão

Maria Eliane Campos Magalhães

Roberto Pozzan

Ayrton Pires Brandão

Tópicos relevantes

1. A hipertensão arterial nos idosos é bastante complexa.

2. O diagnóstico da hipertensão e o início do tratamento são importantes para minimizar o dano em órgãos-alvo e as complicações cardiovasculares.

3. O aumento das pressões arterial sistólica e de pulso, mais do que da diastólica,

é um importante fator de risco de morbimortalidade cardiovascular, especialmente em idosos.

4. Os idosos frequentemente são portadores de comorbidades, incapacidade funcional e de fragilidade, determinando uma abordagem terapêutica específica de acordo com as condições associadas.

5. A maioria dos idosos hipertensos necessita de duas ou mais drogas para o controle da pressão arterial.

6. As V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial recomendam a redução gradual da pressão arterial para valores abaixo de 140/90 mmHg.

 

7. Insuficiência cardíaca no idoso

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Insuficiência cardíaca no idoso

cap.

7

Roberto Alexandre Franken

Ronaldo Fernandes Rosa

Tópicos relevantes

1. A mudança no conceito fisiopatológico da insuficiência cardíaca para doença neuro-humoral e inflamatória trouxe novas orientações terapêuticas.

2. O tratamento da síndrome se baseia, inicialmente, na procura da causa da doença, de seus fatores desencadeantes e, depois, de suas consequências.

3. Removidos ou controlados os fatores transitórios causais ou desencadeantes da doença, interfere-se nos mecanismos fisiopatológicos procurando retardar a progressão da doença, melhorar a sobrevida e a qualidade de vida dos pacientes.

4. O tratamento é progressivo e escalonado, de acordo com a fase da doença, respeitando o momento individual da enfermidade, sua associação com outras doenças e com o processo natural de envelhecimento.

5. Não se pode privar o idoso dos avanços e do melhor tratamento da insuficiência cardíaca, porém a avaliação de suas doenças associadas e a expectativa de vida são fundamentais na equação custo/benefício da intervenção.

 

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