Transtorno Bipolar: Teoria e Clínica

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Desde o lançamento da primeira edição deste livro, muitos foram os avanços em termos de compreensão e tratamento do transtorno bipolar. Refletindo esse conhecimento, esta nova edição reúne destacados autores brasileiros que apresentam tanto os conceitos teóricos como as informações mais atuais e relevantes para a prática clínica.

21 capítulos

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Capítulo 1. Epidemiologia do transtorno bipolar

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1

Epidemiologia do transtorno bipolar

Pedro Vieira da Silva Magalhães

Marta Haas Costa

Ricardo Tavares Pinheiro

INTRODUÇÃO

A epidemiologia psiquiátrica já foi comparada a um campo minado, talvez por sua história repleta de falhas de replicação.1

Muitas dessas falhas se devem a desenhos de pesquisa inadequados, executados sem um pensamento epidemiológico cuidadoso.

Evidências epidemiológicas devem fornecer uma medida de magnitude da doença, sua distribuição na população e uma composição de distintos fatores de risco associados.

Tais evidências podem ser utilizadas para associar a patologia aos fatores genéticos, psicológicos, sociais e ambientais. O diagnóstico das taxas de risco em determinada população é um dos principais objetivos de estudos epidemiológicos,2 e essa investigação deve ser necessariamente baseada em amostras populacionais, a fim de minimizar os vieses que estão presentes quando se estudam apenas aqueles casos que buscaram tratamento.3

 

Capítulo 2. Fisiopatologia do transtorno bipolar: novas tendências

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2

Fisiopatologia do transtorno bipolar: novas tendências

Gabriel Rodrigo Fries

Bianca Pfaffenseller

Flávio Kapczinski

INTRODUÇÃO

As bases biológicas do transtorno bipolar

(TB) são, via de regra, complexas e multifatoriais. Diversos estudos têm sido realizados com o objetivo de identificar genes, proteínas, modificações pós-traducionais, metabólitos e endofenótipos capazes de diferenciar pacientes e indivíduos saudáveis

(também chamados de “controles”). Conforme esperado, muitas alterações já foram identificadas em pacientes, a maioria das quais ainda tem sido explorada em estudos clínicos e pré-clínicos buscando desenvolver tratamentos mais eficazes e inovadores. No entanto, a grande quantidade de dados produzida nos últimos anos ainda não foi suficiente para, de fato, identificar as causas específicas do transtorno, muito menos os mecanismos pontuais associados à resposta ao tratamento ou à melhora dos sintomas. Como consequência, ainda não há um prognóstico de sucesso para o TB, e, para muitos pacientes,

 

Capítulo 3. Modelos animais de transtorno bipolar

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3

Modelos animais de transtorno bipolar

Samira S. Valvassori

Roger Bitencourt Varela

Wilson Resende

João Quevedo

INTRODUÇÃO

Como descrito nos capítulos anteriores deste livro, o transtorno bipolar (TB) é um transtorno psiquiátrico grave, associado com altas taxas de suicídio e de incapacitação. Mesmo com o uso adequado da medicação, uma grande quantidade dos pacientes que sofrem desse transtorno continua a ter episódios de humor recorrentes, problemas psicossociais e significativas comorbidades médicas e psiquiátricas. O melhor entendimento dos mecanismos fisiopatológicos dessa doença é essencial para o desenvolvimento de novos fármacos, que teriam uma ação mais precisa e rápida, bem como menos efeitos colaterais do que os fármacos existentes.

Apesar do grande avanço das tecnologias não invasivas na última década – tomografia por emissão de pósitrons, ressonância magnética funcional, tomografia por emissão de fóton único –, ainda não existe nenhum método que identifique a completa neurobiologia do TB. Por isso, o uso e o desenvolvimento de modelos animais experimentais se tornam uma importante ferramenta para os estudos fisiopatológicos desse transtorno.

 

Capítulo 4. Genética do transtorno bipolar

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4

Genética do transtorno bipolar

Fernando Silva Neves

Humberto Corrêa

INTRODUÇÃO

O transtorno bipolar (TB) é a doença psiquiátrica que apresenta o maior ­percentual de participação de fatores genéticos em sua gênese. Estima-se que 85 a 90% da variação fenotípica do TB decorra de fatores genéticos, percentual que é superior, inclusive, ao da maioria das doenças não psiquiátricas – a herdabilidade das doenças cardiovasculares, por exemplo, encontra-se entre

25 e 35%.1

O TB, como a maioria das doenças conhecidas, segue o padrão de herança do tipo poligênico multifatorial, ou seja, decorre de fatores genéticos e não genéticos. Os primeiros correspondem a alterações representadas pelos polimorfismos genéticos, mutações do tipo variação do número de cópias (CNV, do inglês copy number variation) e CNVs provenientes de novas mutações (CNVs do tipo “de novo”). Já os fatores não genéticos têm sido atribuídos a determinados hábitos de vida, estresse crônico e exposição a eventos traumáticos e agentes tanto infecciosos como químicos.

 

Capítulo 5. Fenomenologia e diagnóstico do transtorno bipolar

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5

Fenomenologia e diagnóstico do transtorno bipolar

Antônio Prates

Mauricio Kunz

INTRODUÇÃO

Os transtornos psiquiátricos são primariamente diagnosticados com base em uma cuidadosa avaliação comportamental e de experiências subjetivas, agrupando-se pacientes em categorias diagnósticas de forma a propiciar prognóstico e tratamento adequados.

O transtorno bipolar (TB) é uma doen­

ça complexa em todos os seus aspectos: fisiopatologia, apresentação clínica, diagnóstico, tratamento e prognóstico.

Apesar de estar entre as doenças não comunicáveis mais debilitantes em todo o mundo,1 sua identificação e seu tratamento ainda são difíceis.2

Neste capítulo, serão discutidos os principais aspectos da sintomatologia e as características clínicas do TB, bem como seu diagnóstico, de acordo com a mais recente classificação, o Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-5).

EVOLUÇÃO HISTÓRICA

Os primeiros relatos de quadros sindrômicos de alteração do humor foram feitos pelos antigos gregos, que acreditavam que as doenças mentais e do corpo advinham de desequilíbrios entre fluidos vitais, ou hu-

 

Capítulo 6. Neuroimagem no transtorno bipolar

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6

Neuroimagem no transtorno bipolar

Marsal Sanches

Jair C. Soares

INTRODUÇÃO

O transtorno bipolar (TB) corresponde a uma das mais prevalentes e potencialmente graves doenças mentais.1 Os pacientes com o transtorno estão sujeitos a alto grau de sofrimento psíquico e importante impacto funcional, além de a elevadas taxas de suicídio.2

A fisiopatologia do TB é complexa e inclui fatores biológicos e ambientais, de acordo com o modelo “estresse-diátese”. As

últimas duas décadas foram caracterizadas por incontáveis avanços no entendimento das bases biológicas do transtorno, as quais parecem incluir fatores genéticos, anormalidades envolvendo neurotransmissores, processos sistêmicos – como atividade inflamatória – e alterações hormonais. Considerando-se que circuitos cerebrais parecem estar diretamente envolvidos na modulação de emoções, pode-se aventar a hipótese de que anormalidades nesses circuitos, sejam anatômicas, sejam funcionais, são a via final comum de expressão dos diferentes fatores biológicos citados.3,4

 

Capítulo 7. Neuropsicologia do transtorno bipolar em adultos

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Neuropsicologia do transtorno bipolar em adultos

Thales Vianna Coutinho

Isabela Maria Magalhães Lima

Fernando Silva Neves

Leandro F. Malloy-Diniz

INTRODUÇÃO

A atenção dada às alterações cognitivas primárias em pacientes acometidos pelo transtorno bipolar (TB) é recente, se as compararmos àquelas tradicionalmente investigadas e descritas em outras patologias, como a esquizofrenia. De fato, durante décadas, desde as descrições iniciais da fenomenologia da psicose maníaco-depressiva, feitas por Kraepelin, havia uma tendência, em psiquiatria, a considerar os déficits cognitivos desses pacientes como secundários às crises de mania ou depressão. Recentemente, sabemos que os déficits cognitivos em indivíduos bipolares são primários, persistem na eutimia e são responsáveis por diversos desfechos disfuncionais em tarefas do dia a dia.1

Mas por que considerar como primárias as alterações cognitivas descritas em pacientes bipolares? Do ponto de vista da psicopatologia evolucionista,2 pode-se considerar que algumas das características fenomenológicas presentes no TB consistam na exacerbação de traços outrora adaptativos. Por exemplo, Akiskal e Akiskal3 argumentam que o TB pode envolver uma supervalorização de mecanismos que foram funcionais ao longo de nossa evolução, como, por exemplo, a busca por novidades/ impulsividade, que teria contribuído para melhores exploração do ambiente, conquis-

 

Capítulo 8. Mania

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8

Mania

Ricardo Alberto Moreno

Doris Hupfeld Moreno

INTRODUÇÃO

O transtorno bipolar (TB) é um dos quadros nosológicos mais consistentes na história da medicina, e suas formas típicas (maníaco-depressivas) podem ser corretamente identificadas, o que permite um diagnóstico precoce e confiável. O TB distingue-se pela presença de mania ou hipomania atual ou passada, durante dias, meses ou anos.

Nesses períodos, houve humor irritável ou exaltado, maior entusiasmo ou impaciência e sensação de “pavio curto”, junto com aumento de energia mental e/ou física e maior impulsividade e ativação nos processos cognitivos. O transtorno é classificado em dois subtipos mais importantes, TB tipo

I e TB tipo II, respectivamente caracterizados pela presença de, no mínimo, um episódio de mania (com ou sem episódios hipomaníacos) e um de hipomania durante a vida, ainda que tenha(m) ocorrido apenas na adolescência. Em geral, os episódios se repetem inúmeras vezes ao longo da vida, entremeados por períodos de depressão, e são contínuos em 50% dos pacientes, com sintomas residuais de gravidade oscilante.1,2

 

Capítulo 9. Depressão bipolar

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9

Depressão bipolar

Izabela G. Barbosa

Antonio Lucio Teixeira

INTRODUÇÃO

Os termos mania e melancolia já eram empregados por volta de 400 a.C., por Hipócrates, para designar alterações do humor acompanhadas por perturbações do pen­ samento e da psicomotricidade, aproxi­ mando-se das descrições atuais do transtorno bipolar (TB). Com efeito, as classificações atuais, o Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-5) e a Classificação internacional de doenças e problemas relacionados à saúde (CID-10), foram baseadas, em parte, nesses termos clássicos.

A ocorrência de episódios de mania

(ou de hipomania) é a característica mais marcante do TB. No entanto, os quadros depressivos são tão ou mais incapacitantes que os episódios de mania.

O objetivo deste capítulo é discutir aspectos epidemiológicos, fisiopatológicos, clínicos e terapêuticos da depressão bipolar.

EPIDEMIOLOGIA

O TB afeta cerca de 2,4% da população mundial, com taxas homogêneas de prevalência entre diferentes regiões ou países. A prevalência do tipo I é estimada em 0,6%; a do tipo II, em 0,4%; e a dos demais tipos, em 1,4%.1

 

Capítulo 10. Estados mistos e ciclagem rápida

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Estados mistos e ciclagem rápida

José Alberto Del Porto

Luiz Paulo Grinberg

ESTADOS MISTOS

Da Antiguidade ao século XIX

Embora as primeiras descrições do que hoje chamamos de estados mistos remontem à escola hipocrática,1 foi Aretaeus (ou Aristeu) da Capadócia, que viveu em Alexandria no século I d.C., quem escreveu os principais textos que chegaram aos dias atuais, referentes à unidade da doença maníaco-depressiva.

Aretaeus assumiu que mania e melancolia não eram duas doenças distintas, mas manifestações da mesma condição mórbida. Certamente, em sua época, esses termos eram mais abrangentes do que hoje assumimos como seu significado. Melancolia

(melas = negro; cholé = bile) baseia-se nas teorias humorais de Alcmaeon de Crotona

(na Magna Grécia) e alude já à tristeza e ao temperamento correspondente. Mania tem etimologia e significados mais complexos, mas alude a estados de excitação, furor ou raiva. Escreveu Aretaeus, de acordo com citação de Marneros:1 “Em muitos desses doen­tes a tristeza se torna melhor depois de variados períodos de tempo e se transforma em alegria; os pacientes podem então desenvolver um estado de mania”. Acrescentou ainda: “Em alguns pacientes a mania manifesta-se como euforia [...] Esse tipo

 

Capítulo 11. Comorbidades psiquiátricas no transtorno bipolar

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Comorbidades psiquiátricas no transtorno bipolar

Marcia Kauer-Sant’Anna

Betina Mariante Cardoso

Joana Bücker

O transtorno bipolar (TB) é um transtorno do humor altamente incapacitante e com altas taxas de comorbidades psiquiátricas.

Em um estudo da Stanley Foundation Bipolar Network, 65% dos pacientes com TB apresentavam pelo menos uma comorbidade psiquiátrica ao longo da vida, sendo que 42% tinham dois ou mais diagnósticos, e 24% apresentavam três ou mais comorbidades.1 Estudos mais recentes mostram que, quanto mais jovens os pacientes com

TB, maiores são as taxas de comorbidades psiquiátricas.2 Os diagnósticos mais comumente encontrados no TB são dependência química e transtornos de ansiedade. Os transtornos por uso de substâncias, as enfermidades clínicas e os transtornos da personalidade também são comuns.

Em comparação aos transtornos psiquiátricos, o TB está associado ao mais alto risco de coocorrência com abuso de substâncias, de acordo com estudos epidemiológicos. O Estudo de Captação de Área (ECA) demonstrou que a taxa de transtorno por abuso de substâncias em indivíduos bipolares (61% com TB tipo I e 48% com TB tipo

 

Capítulo 12. Profilaxia/manutenção no transtorno bipolar

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Profilaxia/manutenção no transtorno bipolar

Wagner de Sousa Gurgel

Fabio Gomes de Matos e Souza

INTRODUÇÃO

O transtorno bipolar (TB) é uma síndrome médica crônica heterogênea em fenomenologia, fisiopatologia e tratamento, com grande morbidade e mortalidade. O curso longitudinal da doença é frequentemente caracterizado por não recuperação, sintomas subsindrômicos, déficits cognitivos e incapacitação no funcionamento social. O risco de morte prematura por causas não naturais (suicídio) e naturais (doenças cardiovasculares) é bem maior do que na população em geral.1

O principal erro no tratamento do TB

é considerá-lo como um transtorno caracterizado por crises isoladas de mania, de depressão ou mistas, e não como um transtorno crônico com diferentes proporções dos referidos episódios. O enfoque central não deve ser apenas remitir essas crises, mas, sim, impedir que elas venham a ocor-

rer. A recorrência, portanto, é a regra, não a exceção. Segundo o Systematic Treatment

 

Capítulo 13. Transtorno bipolar e comorbidades clínicas

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Transtorno bipolar e comorbidades clínicas

Fabiano Alves Gomes

INTRODUÇÃO

Os transtornos do humor são doenças psiquiátricas prevalentes que constituem um grande problema de saúde pública, não somente pelas significativas perda de funcionalidade e piora da qualidade de vida associadas a eles, mas também pela estreita relação com outras patologias clínicas.1

O transtorno bipolar (TB) não foge a essa regra, apresentando um alto índice de comorbidades, tanto com outros transtornos psiquiátricos quanto com as mais variadas doenças físicas, o que resulta em aumento significativo da morbi-mortalidade.2,3

Este capítulo tem por objetivo apresentar uma visão geral das comorbidades clínicas mais associadas ao TB, bem como as implicações para o tratamento desses pacientes.

IMPACTO DAS COMORBIDADES

CLÍNICAS NO TRANSTORNO

BIPOLAR

A presença de doenças clínicas em indivíduos bipolares tem sido amplamente documentada na literatura.4 A maior parte dos estudos tem demonstrado um aumento significativo da prevalência de fatores de risco para doenças clínicas, tais como sedenta-

 

Capítulo 14. Tratamento farmacológico do transtorno bipolar

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Tratamento farmacológico do transtorno bipolar

Clarissa Severino Gama

André Akira Sueno Goldani

Adam Fijtman

Adriane R. Rosa

INTRODUÇÃO

O tratamento do transtorno bipolar (TB) deve ser guiado pela fase da doença, pois em cada uma delas existem objetivos específicos. Assim, na fase aguda, espera-se atingir recuperação sindrômica, maximizar o tratamento com estabilizador do humor, implementar tratamentos adjuvantes e educar o paciente e sua família quanto à evitação de fatores “desestabilizadores”. Na fase de continuação, os objetivos são atingir recuperação funcional, otimizar a dose do estabilizador do humor de acordo com a tolerabilidade, reduzir tratamentos adjuvantes quando possível e iniciar a psicoeducação. Por fim, na fase de manutenção, é preciso maximizar o funcionamento e a estabilidade em longo prazo, ensinar o paciente a antecipar pródromos, otimizar a adaptação ao TB e monitorar efeitos adversos dos fármacos.

O tratamento farmacológico do TB é indicado em todas as fases da doença. Para fins didáticos, este capítulo está dividido em tratamento dos episódios agudos (mania e depressão) e tratamento de manutenção.

 

Capítulo 15. Neuromodulação não invasiva e eletroconvulsoterapia no transtorno bipolar

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Neuromodulação não invasiva e eletroconvulsoterapia no transtorno bipolar

Andre Russowsky Brunoni

Bernardo de Sampaio

Eric Cretaz

ELETROCONVULSOTERAPIA

Introduzida em 1938 por Ugo Cerletti, a eletroconvulsoterapia (ECT) é a mais antiga técnica de neuromodulação ainda em uso e continua a ser uma ferramenta importante do arsenal terapêutico da moderna psiquiatria. Trata-se de um procedimento seguro e eficaz, com baixas taxas de mortalidade e complicações, mesmo em populações de risco, como gestantes e idosos. A ECT consiste da indução de atividade convulsiva pela passagem controlada de corrente elétrica através do cérebro.1 Essa técnica é indicada principalmente para pacientes que são refratários ao tratamento farmacológico, em uma variedade de condições psiquiátricas, incluindo transtorno depressivo maior, transtorno bipolar (TB) e esquizofrenia. Entretanto, a ampla utilização desse método tem sido restringida pela baixa disponibilidade de serviços equipados para realizá-la, assim como estigmas e concepções equivocadas, que persistem tanto na mídia leiga como na comunidade médica. Felizmente, tal estigma está sendo dissipado de modo gradual nas últimas décadas, graças à introdução de técnicas modificadas e à indicação precisa para seu uso.

 

Capítulo 16. Tratamento psicoterápico do transtorno bipolar

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Tratamento psicoterápico do transtorno bipolar

Fernando Silva Neves

Isabela Maria Magalhães Lima

Leandro F. Malloy-Diniz

INTRODUÇÃO

Nos últimos anos, observou-se uma tendência crescente no uso de intervenções psicoterápicas (psicossociais) no tratamento do transtorno bipolar (TB). O termo psicoterapia engloba todas as técnicas de comunicação verbal ou não verbal utilizadas no tratamento de transtornos psiquiátricos ou perturbações emocionais.1 Uma recente consulta no banco de dados do PUBMED com os descritores “psychotherapy” [Mesh]

AND “bipolar disorder” [Mesh] retornou

1.442 artigos, dos quais 747 (50%) foram publicados nos últimos 10 anos.1 Também se observou um aumento do número de publicações acerca do TB em geral, mas em magnitude significativamente menor. Algumas hipóteses têm sido levantadas para explicar esse súbito e crescente interesse, como mudanças de paradigma (modelo

“biomédico” para “biopiscossocial”), maior participação de profissionais não psiquiatras no tratamento do transtorno, ampliação do enfoque terapêutico (controle dos sintomas acrescido de estratégias de recuperação da capacidade funcional), baixa eficácia dos tratamentos farmacológicos

 

Capítulo 17. Manejo de casos refratários de transtorno bipolar

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Manejo de casos refratários de transtorno bipolar

Paulo Rodrigues Nunes Neto

André Férrer Carvalho

INTRODUÇÃO

O transtorno bipolar (TB) caracteriza-se por um curso crônico e cíclico, alternando episódios (hipo)maníacos e depressivos, além de estados mistos, com os de remissão sintomática.1 A prevalência agregada do TB ao longo da vida é de 2,4%, segundo o estudo World Health Initiative Survey;2 contudo, rastreio positivo para o transtorno é encontrado em até 7,6% na atenção primária, de acordo com um estudo brasileiro.3

Evidências indicam que o curso do TB se caracteriza pela predominância de episódios depressivos.4 Desse modo, indiví­duos bipolares são diagnosticados tardiamente e, com frequência, recebem um diagnóstico equivocado de depressão unipolar em diversas circunstâncias.5 O diagnóstico tardio está associado a maior recorrência de episódios afetivos, ativando, em teoria, mecanismos fisiopatológicos de neuroprogressão, os quais acarretariam prejuízo cognitivo e refratariedade.6

 

Capítulo 18. Comportamento suicida e transtorno bipolar

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Comportamento suicida e transtorno bipolar

Mario Aranha

André C. Caribé

Fabiana Nery

Amanda Galvão-de Almeida

Marlos Vasconcelos Rocha

Ângela M. A. Miranda-Scippa

INTRODUÇÃO

O suicídio é um grave problema de saúde pública, responsável por aproximadamente 1 milhão de mortes por ano no mundo.1

Estima-se que, para cada ato consumado, ocorram de 10 a 40 tentativas de suicídio

(TSs).2 A TS foi definida por Ayd, em 1995, como qualquer ato de ameaça à vida e que tenha sido cometido com a intenção de por-lhe fim. Esse tipo de comportamento engloba atitudes variadas, desde os atos mais simples de autoagressão e que não necessitam de atenção médica até ações mais graves, nas quais a hospitalização do paciente é necessária.3 Segundo a Organização

Mundial da Saúde (OMS), as TSs no mundo foram responsáveis por 1,4% dos prejuí­ zos globais causados por todas as doenças, e estima-se que esse índice alcance 2,4% em

2020.4

 

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