Medicina Física e Reabilitação

Autor(es): Ian B. Maitin
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Um guia baseado nas evidências da medicina física e reabilitação (fisiatria) para potencializar a independência, a qualidade de vida, a mobilidade e a melhora funcional dos pacientes. Apresenta uma abordagem prática incluindo patologias e complicações comuns.

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Capítulo 1. Abordagem ao paciente de medicina e reabilitação

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Abordagem ao paciente de medicina física e reabilitação

Barkha B. Manne, MD

Mohamed E. Nasser, MD

Ian B. Maitin, MD, MBA

FUNDAMENTOS DE MEDICINA

FÍSICA E REABILITAÇÃO

O campo da medicina física e de reabilitação (MF&R) surgiu nos anos de 1930 para se concentrar nos aspectos musculoesqueléticos e neurológicos dos pacientes e evoluiu mais ainda após a Segunda

Guerra Mundial, à medida que veteranos retornavam para os Estados Unidos com lesões incapacitantes. A restauração da capacidade funcional foi estabelecida como um objetivo fundamental desse novo campo. Em 1947, o American Board of Medical Specialties concedeu à medicina física e de reabilitação o título de uma especialidade independente, também conhecida como fisiatria.

A medicina física e de reabilitação concentra-se na prevenção, no diagnóstico e no tratamento de distúrbios relacionados aos nervos, músculos e ossos que podem produzir lesão ou incapacidade temporária ou permanente. Essa área é muitas vezes chamada de “profissão de qualidade de vida”, porque seu objetivo é intensificar o desempenho e melhorar a função do paciente. Foca-se a qualidade de vida – nos âmbitos médico, social, emocional e profissional – após uma lesão ou doença. A abordagem para o paciente é baseada no trabalho em equipe, com o médico, o enfermeiro de reabilitação, o fisioterapeuta, o terapeuta ocupacional, o fonoaudiólogo, o psicólogo de reabilitação, o profissional de próteses/órteses (no Brasil usa-se também protesista), o assistente social, o recreacionista terapêutico e o conselheiro vocacional trabalhando em conjunto como uma equipe de tratamento.

 

Capítulo 2. Anatomia funcional

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Anatomia funcional

Ferheen Shamim, MD

Michael Mallow, MD

O estudo da anatomia funcional – anatomia humana em relação

à função – tem grande importância para fisiatras e quaisquer profissionais clínicos que cuidam de pacientes com incapacidades ou lesões do sistema musculoesquelético. Este capítulo fornece uma visão geral da anatomia funcional, organizada por problemas clínicos comuns esquematizados a partir da perspectiva do estudo anatômico. Existem inúmeros recursos excelentes para um estudo aprofundado, que é essencial para o domínio desse tópico. Alguns deles são listados neste capítulo.

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O MEMBRO SUPERIOR

PROBLEMA CLÍNICO: ESCÁPULA ALADA

(FIGURA 2.1)

00 Anatomia pertinente

O músculo trapézio (Fig. 2.1) realiza as seguintes funções:

•• Estabiliza proximalmente a escápula (Fig. 2.2) no plano coronal, realizando uma retração (adução) em direção à caixa torácica e aos processos espinhosos.

•• Gira a escápula para cima no plano coronal para maximizar o alcance do braço para cima e para fora.

 

Capítulo 3. Doenças vasculares

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Doenças vasculares

Ernesto S. Cruz, MD

Vikram Arora, DO, William Bonner, MD

Christopher Connor, DO, Reed Williams, MD

A expressão “doença vascular” inclui qualquer condição que afete o sistema circulatório, abrangendo doenças das artérias, veias e vasos linfáticos, bem como distúrbios hematológicos que afetam a circulação. Ela descreve um amplo grupo de condições clínicas que vão de crônicas a agudas e outras fatais. A crescente prevalência da doença arterial periférica (DAP) e da doença da artéria carótida entre os americanos pode estar relacionada a um aumento na predominância do diabetes melito, assim como o aumento da incidência de veias varicosas está ligado a aumentos nas taxas de obesidade.

A doença vascular é uma condição quase pandêmica que tem o potencial de causar perda do membro e até mesmo perda da vida. Ela se manifesta como perfusão tecidual insuficiente que pode ser causada de forma aguda por êmbolo ou trombos em uma condição de aterosclerose existente. Muitas pessoas vivem com doença vascular; contudo, em situações como a isquemia aguda de um membro, essa doença pandêmica pode ser fatal, requerendo intervenção de emergência para minimizar a morbidade e a mortalidade.

 

Capítulo 4. Cinesiologia

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Cinesiologia

Kristofer J. Feeko, DO

Michael Mallow, MD

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BASE DA CINESIOLOGIA

O diagnóstico e o tratamento bem-sucedidos de disfunção musculoesquelética requerem uma compreensão de anatomia básica e da relação dinâmica entre as estruturas anatômicas, conhecida como anatomia funcional. A biomecânica é o estudo das ações físicas de força ou mecânica aplicadas a um sistema biológico e das implicações que isso tem sobre as relações anatômicas e funcionais. As forças podem ser divididas em tipos estáticos e dinâmicos. A biomecânica estática envolve um sistema fisiológico no qual as forças resultam em um estado de equilíbrio com mudança zero na velocidade de sistema. Nesse caso, o corpo pode permanecer em repouso ou em movimento; contudo, uma velocidade constante persiste devido ao equilíbrio das forças. As forças dinâmicas resultam em aceleração final do sistema fisiológico devido à aplicação de forças não equilibradas.

Cinética é o estudo do movimento; trata-se de um termo geral que abrange muitas ciências. A cinética humana é o estudo do movimento do corpo humano com um foco nas forças que produzem movimento. A estrutura e a estabilidade de cada extremidade refletem as forças transmitidas e, por fim, as demandas funcionais colocadas sobre o membro. As demandas funcionais do membro superior são bastante diferentes das do membro inferior, e as forças resultantes são, portanto, diferentes. A quantidade de movimento versus a quantidade de estabilidade necessária para o funcionamento de uma articulação determina seu tamanho, formato e estrutura. Essa diferença é vista com clareza quando a articulação do quadril é comparada

 

Capítulo 5. Imobilidade

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Imobilidade

Thomas S. Savadove, MD

Karon Hammonds, MD

A imobilidade é inimiga da função. Grande parte do tratamento fisiátrico envolve o movimento e sua antítese, a imobilidade. Esse conceito se aplica igualmente à imobilidade generalizada (declínio funcional progressivo em indivíduos adultos como resultado dos efeitos cumulativos de dor, medo de cair e fraqueza muscular), à imobilidade forçada (repouso na cama durante hospitalização ou vivenciado por astronautas na microgravidade) e à imobilização de pequenas partes do corpo (restrição da amplitude de movimento [ADM] causada por espasticidade, contratura ou imobilização ou gesso de fraturas).

A reabilitação regula a capacidade do corpo de mudar, adaptar e crescer em resposta ao estímulo. Isso é tão verdadeiro em situações de neuroplasticidade em um paciente com acidente vascular cerebral (AVC) quanto no fortalecimento dos músculos do manguito rotador em um paciente com tendinopatia crônica.

A imobilidade não é um estado nulo no qual a função corporal permanece em equilíbrio fisiológico. Assim como o movimento e o exercício, a imobilidade é também uma condição que estimula a adaptação fisiológica, levando a rápidas mudanças nas funções cardiovascular, pulmonar, musculoesquelética e neurológica, as quais, por fim, diminuem nossa capacidade de interagir com o mundo externo. A causa e os efeitos da imobilidade nos pacientes devem sempre ser examinados e reexaminados.

 

Capítulo 6. Espasticidade

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Espasticidade

Michael Saulino, MD, PhD

Liat Goldman, MD

CONSIDERAÇÕES GERAIS

ACHADOS CLÍNICOS

A espasticidade é uma condição comum que pode ter um impacto devastador sobre os pacientes afetados. Lance a descreveu como “um distúrbio motor caracterizado por um aumento, dependente da velocidade, do reflexo de estiramento tônico com exacerbação dos reflexos tendinosos, resultantes da hiperexcitabilidade do reflexo de estiramento”. Ela também pode ser definida como contrações constantes e indesejadas de um ou mais grupos musculares como resultado de uma lesão ao cérebro ou à medula espinal. A condição pode ser leve, com os pacientes sentindo apenas desconforto ou incômodo menor, ou grave, com a espasticidade levando à imobilidade e ao desenvolvimento de contraturas e úlceras de pressão. Contudo, os médicos devem ter cuidado na aplicação de tais descritores de gravidade à atividade muscular excessiva, de modo a não representar incorretamente seu impacto clínico na vida do paciente. Por exemplo, a resistência relativamente leve ao movimento passivo, avaliada como

 

Capítulo 7. Intestino neurogênio & bexiga

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Intestino neurogênico

& bexiga

Jonathan Quevado, MD

Jason Smith, MD

Sara Cuccurullo, MD

INTESTINO NEUROGÊNICO

FUNDAMENTOS DO DIAGNÓSTICO

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Incontinência intestinal.

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Dificuldade em evacuar.

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Aumento da incontinência ou constipação intestinal.

00 Considerações gerais

O termo intestino neurogênico é usado para descrever as alterações no funcionamento do sistema gastrintestinal (GI) dos pacientes após uma lesão neurológica. Essas alterações são preocupantes devido a aspectos do controle intestinal e, por fim, do medo e do constrangimento que as acompanham. A maior mudança na função GI após uma lesão da medula espinal (LME) envolve a evacuação. Em contraste com o desafio que os indivíduos com incontinência urinária enfrentam (discutido mais adiante neste capítulo), a continência com um intestino neurogênico é alcançável para a maioria das pessoas, em especial quando o paciente e a família estão motivados e disciplinados.

 

Capítulo 8. Modalidades terapêuticas

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Modalidades terapêuticas

Peter Coveleski, DO

O uso de agentes físicos e de equipamentos para reduzir a dor e melhorar a função tem uma longa história na prática da medicina.

Nas últimas décadas, a tecnologia aumentou a variedade de modalidades disponíveis para o profissional. Este capítulo examina as opções mais utilizadas, com o objetivo de ajudar o profissional a escolher entre as alternativas. No entanto, apesar do uso difundido e de décadas de experiência, não há consenso quanto às indicações, à implementação e à eficácia de muitas dessas abordagens.

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conduto calórico. Em geral, essa compressa é submersa em uma solução de água aquecida. Ela é removida e enrolada em toalhas para proteger o paciente da temperatura de 70 a 80° C da compressa. Algumas compressas quentes podem ser aquecidas em um micro-ondas. Outros aparelhos de calor circulam um líquido através de tubos até um coxim ou manguito. A corrente elétrica também pode ser usada para produzir calor em um coxim.

 

Capítulo 9. Exercício terapêutico

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Exercício Terapêutico

Stephen Gingrich, MD

Jeff North, MD

O exercício terapêutico abrange a fisiologia básica, as ciências fisiológicas e a ciência do exercício. Este capítulo demonstra, de forma breve, como utilizar os conhecimentos sobre atividade física, contração muscular e esforço físico de modo a prevenir, tratar e reabilitar as condições físicas, bem como melhorar o desempenho ou o condicionamento físico. O exercício pode ser usado para aumentar ou melhorar a força, a resistência, a capacidade aeróbia e o condicionamento, a flexibilidade, a mecânica corporal e a propriocepção. Além disso, pode ajudar um paciente a avançar em direção a movimentos funcionais e atividades diárias. Embora o capítulo apresente uma síntese do conhecimento essencial, recomenda-se a consulta a fontes adicionais, para mais detalhes.

METABOLISMO AERÓBIO E ANAERÓBIO

O trifosfato de adenosina (ATP) é o substrato de energia usado pelas células musculares (miócitos) para gerar força contrátil durante o exercício. Quando o estoque de ATP intramuscular é esgotado após 10 segundos de exercício, ele deve ser recarregado.

 

Capítulo 10. Farmacoterapia

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Farmacoterapia

Gilbert Siu, DO, PhD

Mesmo com o surgimento de novas intervenções terapêuticas na medicina física e de reabilitação, os agentes farmacológicos continuam desempenhando um papel importante na reabilitação do paciente. Este capítulo faz uma revisão de uma série de medicações muitas vezes usadas para condições frequentemente tratadas na prática fisiátrica. A discussão detalhada de cada uma dessas condições – espasticidade, lesão cerebral traumática, dor e tromboembolia venosa (trombose venosa profunda) – consta em outra parte deste livro, e os leitores são encaminhados a esses capítulos para informações adicionais.

ESPASTICIDADE

A espasticidade, um distúrbio do neurônio motor (muitas vezes envolvendo o neurônio motor superior), leva a um aumento anormal do tônus muscular devido à hiperexcitabilidade do reflexo de estiramanento. (Ver o Cap. 6 para obter informações adicionais.) O tratamento farmacológico atual utiliza medicações antiespasmódicas orais e agentes de quimiodesnervação invasiva. A escolha dos agentes envolve consideração de benefícios versus complicações de espasticidade e expectativas do antispástico, como benefício funcional ou alívio da dor.

 

Capítulo 11. Análise da marcha

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Análise da marcha

Nathaniel H. Mayer, MD

Philip Noto, DO

Albert Esquenazi, MD

A locomoção humana normal tem sido o foco de intensa análise observacional clínica há várias décadas. Por meio desses esforços, os componentes básicos do ciclo da marcha ‒ duas fases e subfases ‒ foram identificados, definidos de modo observacional e ligados a cinemática, cinética e comportamentos musculares.

Uma análise mais profunda revelou combinações de subfases que definem os aspectos operacionais da marcha – componentes organizados do ciclo da marcha que refletem as características funcionais para alcançar importantes objetivos operacionais do sistema de locomoção. Esses objetivos incluem avanço do centro de massa corporal por meio de mecanismos de propulsão da fase de oscilação e fase de apoio, mecanismos de liberação do pé no chão do membro em oscilação e mecanismos de estabilidade antigravitacionais que operam durante a carga do peso do corpo e o período subsequente de apoio unipodal. Os desvios comuns da marcha também foram analisados em termos de como eles se relacionam com um contexto maior dos aspectos operacionais da marcha, esclarecendo as estratégias de reabilitação que podem melhor abordar as características operacionais desaparecidas.

 

Capítulo 12. Lesão na medula espinal

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Lesão na medula espinal

Mendel Kupfer, MD

Gina M. Benaquista DeSipio, DO

Danielle Ryan, DO

Rochelle Dy, MD

Wesley Chay, MD

Matthew McAuliffe, MD

A lesão da medula espinal (LME) resulta de trauma ou dano à medula espinal, causando ruptura de comunicação do cérebro e medula espinal com os órgãos terminais e membros, o que gera disfunção sensorial, motora e autônoma. As causas de LME podem ser divididas em traumáticas e não traumáticas. Em geral, as causas traumáticas são eventos de alta velocidade que produzem déficits neurológicos com um início agudo e reconhecível. As lesões não traumáticas tendem a ter um curso subagudo a crônico, com início mais lento de déficits neurológicos.

CONSIDERAÇÕES GERAIS

00 Epidemiologia

Estimativas atuais indicam que entre 236 e 327 mil pessoas nos

Estados Unidos estão vivendo com LME. Há uma incidência anual estimada de LME, que não inclui aqueles que morrem no local do acidente, de 40 casos por milhão de pessoas nos Estados

 

Capítulo 13. Traumatismo craniencefálico

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Traumatismo craniencefálico

Thomas K. Watanabe, MD

Michael H. Marino, MD

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FUNDAMENTOS DO DIAGNÓSTICO

O traumatismo craniencefálico (TCE) pode ser leve, moderado ou grave.

No TCE leve, a duração da perda de consciência (PDC) é inferior a 30 minutos, a duração da amnésia pós-traumática

(APT) é inferior a 60 minutos, e o escore na Escala de Coma de Glasgow (GCS, de Glasgow Coma Scale) é de 13 a 15.

No TCE moderado, a duração da PDC é inferior a 24 horas, a duração da APT fica entre 1 e 7 dias, e o escore na GCS é de 9 a 12.

No TCE grave, a duração da PDC é superior a 24 horas, a duração da APT é superior a 7 dias, e o escore na GCS é inferior ou igual a 8.

O exame de tomografia computadorizada (TC) da cabeça é a modalidade de imagem de escolha inicial.

CONSIDERAÇÕES GERAIS

O TCE é uma importante causa de morbidade nos Estados Unidos e no mundo todo. Uma ampla gama de déficits pode ser observada, incluindo problemas físicos, cognitivos e comportamentais. As dificuldades encontradas em uma área podem impedir o progresso do paciente em outras áreas. O TCE é caracterizado por uma mudança no funcionamento neurológico e pode ser classificado como leve, moderado ou grave. Como alguns problemas de origem neurológica observados após TCE são bem específicos da população com lesão cerebral, o clínico de reabilitação deve estar familiarizado com o diagnóstico e tratamento dessas complicações. A reabilitação do TCE abrange o cuidado na unidade de terapia intensiva (UTI) por meio da reabilitação na fase aguda e o cuidado ambulatorial, que se estende

 

Capítulo 14. Reabilitação de AVC

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Reabilitação de AVC

Arthur Gershkoff, MD

Daniel Moon, MD

Alyson Fincke, DO

Harsh Dangaria, MD

Embora antes se considerasse o acidente vascular cerebral (AVC) uma doença incurável e estática, numerosos avanços foram feitos na última década quanto a prevenção, diagnóstico, manejo e reabilitação desse distúrbio. Em particular, o tratamento e o paradigma de reabilitação têm melhorado de forma significativa como resultado de avanços nas intervenções agudas, redução de risco, dispositivos médicos, modalidades terapêuticas e exercício, robótica, técnicas de imagem diagnóstica e nossa compreensão global do próprio processo da doença. Isso resultou em uma redução de 35% na taxa de morte causada por AVC entre 1998 e 2008. Mesmo com esse progresso, o AVC permanece como uma das principais causas de morte e incapacidade no mundo.

A reabilitação multidisciplinar é o tratamento primário para a incapacidade pós-AVC e deve começar o mais cedo possível para otimizar a recuperação funcional e evitar potenciais complicações e reveses.

 

Capítulo 15. Esclerose múltipla

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Esclerose Múltipla

Kristin Varacalli, DO

Anjali Shah, MD

Ian B. Maitin, MD

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FUNDAMENTOS DO DIAGNÓSTICO

A esclerose múltipla (EM) afeta com mais frequência mulheres brancas, com início dos sintomas na segunda e terceira décadas de vida.

Nenhuma etiologia definitiva foi ainda determinada.

Existem quatro padrões clínicos; o mais comum é a EM na forma surto-remissão.

A imagem por ressonância magnética (RM) do cérebro e da medula espinal é a ferramenta diagnóstica mais útil para a detecção da EM.

CONSIDERAÇÕES GERAIS

A esclerose múltipla (EM) é uma doença mediada pela imunidade do sistema nervoso central que frequentemente afeta adultos jovens e de meia-idade. É caracterizada por múltiplas placas de desmielinização na substância branca que representam grandes ameaças à função, produzindo danos a cognição, visão, fala, deglutição, função muscular e função intestinal e vesical. Devido a sua natureza progressiva e crônica, a incapacidade pode evoluir durante toda a vida do paciente. Os custos da doença, diretos e indiretos, são imensos. Os custos médicos diretos foram estimados em 10 bilhões de dólares por ano nos Estados Unidos. Os custos indiretos incluem aqueles associados ao emprego (reduzido ou desemprego) e a equipamentos de assistência relacionados à incapacidade e às modificações na casa. A intervenção psiquiátrica e de reabilitação é crucial para garantir e melhorar a capacidade funcional e a redução dos sintomas durante a vida do paciente, a fim de melhorar a qualidade de vida e diminuir a ameaça da doença.

 

Capítulo 16. Eletromiografia

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Eletromiografia

C.R. Sridhara, MD

Faren H. Williams, MD, MS

Liat Goldman, MD

Estudos neurofisiológicos podem desempenhar um papel significativo na avaliação de doenças do sistema nervoso central e nas suspeitas de disfunção neuromuscular. A avaliação neurofisiológica fornece informações objetivas sobre diagnóstico, localização, natureza e severidade dos processos patológicos envolvidos. As informações obtidas sobre o sistema neuromuscular periférico podem ser usadas para planejar e prescrever um programa terapêutico. Elas também fornecem informações sobre o prognóstico e a eficácia de um programa de tratamento.

Este capítulo revisa os princípios básicos de estudos eletrodiagnósticos e os aspectos técnicos de obtenção de sinais biológicos a partir dos pacientes.

ANATOMIA E FISIOLOGIA NEUROMUSCULAR

O sistema nervoso periférico consiste em raiz nervosa, a eferente motora a partir da célula do corno anterior e a raiz aferente sensorial com gânglio de raiz dorsal, geralmente localizadas nos forames neurais – ambas se combinam para formar um nervo espinal misto. O nervo espinal misto divide-se nos ramos ventrais e dorsais. Os ramos ventrais que partem desses nervos se unem para formar troncos, divisões e cordões, os quais se tornam ramificações nervosas terminais do plexo braquial (para inervar os membros superiores) e do plexo lombossacral (para inervar os membros inferiores). Os ramos dorsais dos nervos espinais inervam os músculos paraespinais (Fig. 16.1).

 

Capítulo 17. Neuropatia

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Neuropatia

Heather Galgon, DO

Jacqueline Russel, MD

Kwame Asante, MD

Ian B. Maitin, MD

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POLINEUROPATIA

O diabetes melito é a causa mais comum de neuropatia periférica em todo o mundo. Na prática clínica, as duas condições, vistas com frequência, parecem ser sinônimos: mais da metade de todos os pacientes com diabetes apresenta neuropatia. As mudanças relacionadas à doença em indivíduos diabéticos com neuropatia causam uma ampla gama de apresentações, refletindo sintomas agudos ou crônicos em diversos locais anatômicos, como pele, raiz nervosa, sistema vascular e sistema nervoso autônomo. A abordagem que segue foca três apresentações características: polineuropatia simétrica distal, amiotrofia diabética e neuropatia autonômica diabética. Os aspectos característicos de cada uma são contrastados no Quadro 17.1. A mononeuropatia focal causada pelo diabetes produz sintomas similares àqueles das neuropatias compressivas ou por compressão, que são abordadas no fim deste capítulo.

 

Capítulo 18. Miopatias

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Miopatias

David Brown, DO

Krystle Williams, MD

Sara Cuccurullo, MD

O termo miopatia refere-se a um distúrbio de fibra muscular que pode apresentar diversas etiologias. As miopatias apresentam-se como síndromes motoras puras, sem qualquer distúrbio de função sensorial ou autonômica. Os reflexos tendinosos profundos mantêm-se preservados. Na maioria das miopatias, os sintomas tendem a ser bilaterais e afetam preferencialmente músculos proximais, embora existam exceções. Como muitas miopatias causam dano progressivo à capacidade de realizar atividades da vida diária dos pacientes, com frequência, a terapia de apoio é necessária para tratar os efeitos físicos e psicológicos desses distúrbios. A seção final deste capítulo descreve estratégias bastante usadas na reabilitação de pacientes com miopatias.

AVALIAÇÃO DE DISTÚRBIOS MIOPÁTICOS

O sintoma mais frequente dos pacientes que apresentam doença miopática é a fraqueza. Do ponto de vista clínico, é importante diferenciar fraqueza de qualquer fatigabilidade. Uma característica da miopatia é a incapacidade de gerar contração forçada.

 

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