Emergências Oncológicas em Pediatria: o que o Pediatra, o Médico Emergencista e o Intensivista Precisam Saber

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O pediatra geralmente é o primeiro profissional a entrar em contato com a criança com câncer, e seu discernimento e condutas iniciais fazem toda a diferença até que sejam realizadas a avaliação pelo oncologista pediátrico e a transferência do paciente para um centro especializado de tratamento do câncer infantojuvenil. Muitas neoplasias malignas da infância e da adolescência se apresentam, ao diagnóstico, como emergências e requerem abordagem especializada. Leucemias agudas, linfomas e tumores do sistema nervoso central são os diagnósticos mais frequentes. Outras neoplasias discutidas ao longo dos capítulos como desafios para o pediatra no momento inicial do manejo de seus pacientes são: hiperleucocitose, síndrome de lise tumoral, síndrome da veia cava superior, coagulopatias, infecções graves com sepse e choque séptico, síndrome de compressão medular, distúrbios metabólicos, hipertensão intracraniana, entre outras. A reunião de competentes especialistas nas diversas áreas multidisciplinares envolvidas no tratamento oncológico proporcionou a elaboração de um livro inédito no cenário nacional, com informações atualizadas e voltado para o pediatra e para outros profissionais que atuam no tratamento do câncer de crianças, adolescentes e adultos jovens.

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1. Síndrome de lise tumoral

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Síndrome de lise tumoral

J u s s a r a Vel asco de O l i vei r a

N e v iç o lin o P e r e ir a de C ar val ho Fi l ho

F a b ío la P e ix o t o Fer r ei r a La Tor r e

INTRODUÇÃO

A síndrome de lise tumoral (SLT) é uma emergência oncológica caracterizada pela tríade clássica: hiperuricemia, hiperpotassemia e hiperfosfatemia.

Hipocalcemia e insuficiência renal aguda são complicações secundárias.

A SLT é frequentemente deflagrada com o início do tratamento oncológico, durando, em média, de 5 a 7 dias. Contudo, em alguns casos, ocorre espontaneamente, antecedendo em até 3 dias a realização das medidas terapêuticas. Nesses casos, o volume tumoral e a velocidade de duplicação das células neoplásicas são fatores determinantes para sua instalação.

FISIOPATOLOGIA

Com a lise da célula tumoral, o conteúdo intracelular é lançado na corrente sanguínea, sobrecarregando os sistemas de eliminação de vários íons e metabólitos.

O metabolismo dos ácidos nucleicos, produto da quebra do DNA, tem como resultado final o ácido úrico. Nos casos de SLT, a excreção renal de

 

2. Uso de antimicrobianos em pacientes oncológicos com neutropenia febril

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Uso de antimicrobianos em pacientes oncológicos com neutropenia febril

F lá v ia J a cquel i ne Al m ei da

Ma r i ana Vol pe Ar noni

C a mila G iu lia na Al m ei da Far i as

INTRODUÇÃO

Nas últimas décadas, o avanço da oncologia pediátrica trouxe melhor prognóstico para os pacientes. No entanto, os novos tratamentos também podem causar longos períodos de imunossupressão e suscetibilidade a maior número de patógenos infecciosos, aumentando as infecções bacterianas.

A neutropenia febril (NF) é uma consequência comum da quimioterapia: 10 a 50% dos pacientes com tumores sólidos e 80% com neoplasia hematológica têm febre após a quimioterapia; a maioria não apresenta etiologia infecciosa documentada. Sabe-se que 20 a 30% dos pacientes têm infecção clínica estabelecida ou oculta, principalmente no trato gastrointestinal, no pulmão ou na pele, e metade deles tem infecção microbiológica documentada. Além disso, bacteremia ocorre em 10 a 25% dos pacientes, especialmente em situações de neutropenia prolongada ou profunda (com neutrófilos < 100/mm³). Dessa forma, a febre é uma emergência médica bastante frequente em pacientes oncológicos neutropênicos, requerendo internação hospitalar, coleta de culturas e administração imediata de antibióticos de largo espectro.

 

3. Hiperleucocitose e leucostase

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Hiperleucocitose e leucostase

A id a Mar i a M ar t i ns Sar di

F a b ío la P e ix o t o Fer r ei r a La Tor r e

INTRODUÇÃO

Na maior parte da população mundial, as neoplasias são a segunda causa de morte na faixa etária de 1 a 15 anos, sendo as leucemias as neoplasias mais comuns na infância.¹

Em pacientes com leucemia linfocítica aguda (LLA) ou leucemia mieloide aguda (LMA), a apresentação clínica geralmente não é específica e inclui fadiga, febre e sangramento. Alguns podem apresentar sinais clínicos de hiperleucocitose, o que, em geral, está associado ao aumento da morbidade e da mortalidade nos pacientes que evoluem com a leucostase.² Das crianças com diagnóstico recente de leucemia, cerca de 20% podem apresentar hiperleucocitose, o que aumenta o risco para síndrome de lise tumoral (SLT).¹

DEFINIÇÃO

A hiperleucocitose é definida como contagem de leucócitos acima de

50×109/L (50.000/microL) ou 100×109/L (100.000/microL).³,⁴

 

4. Síndrome da veia cava superior/síndrome mediastinal superior

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Síndrome da veia cava superior/síndrome mediastinal superior

N e v iç o lin o P e r e ir a de C ar val ho Fi l ho

DEFINIÇÃO E ETIOLOGIA

A síndrome da veia cava superior (SVCS) foi descrita pela primeira vez em 1757 pelo médico escocês William Hunter. Ela tem como manifestação clínica os sinais e os sintomas resultantes da compressão da veia cava superior (VCS) por etiologias diversas e que vêm mudando ao longo dos séculos: de infecções, como tuberculose e aneurisma aórtico sifilítico, até causas neoplásicas.¹

Denomina-se síndrome mediastinal superior (SMS) o quadro clínico de SVCS associado à compressão traqueal.

Em pacientes pediátricos, a principal causa primária de SVCS é o câncer.

Os tumores de mediastino anterior e superior são os principais responsáveis pela SVCS. Linfomas não Hodgkin (LNH), linfomas de Hodgkin (LH), leucemias linfoides agudas T (LLA-T) e tumores de células germinativas

(TCG) são os tumores mais frequentemente associados à SVCS em pediatria.² A obstrução VCS ocorre diretamente pela massa tumoral adjacente e/ou por trombo tumoral.³ Mais recentemente, com o advento do uso de cateteres centrais, a chance de obstrução da VCS por trombo também tem emergido como importante causa não neoplásica da SVCS.⁴,⁵ Na Tabela 1, estão listadas as causas mais comuns de SVCS.

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5. Urgências abdominais

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Urgências abdominais

Ma r i a Luci a Pez z at o

INTRODUÇÃO

Crianças com câncer são uma população de risco para o desenvolvimento de complicações, em decorrência tanto da doença de base quanto do tratamento. A maior parte das emergências abdominais nesses pacientes também ocorre em crianças hígidas, porém as manifestações clínicas nas crianças debilitadas pela doença de base e/ou recebendo uma série de drogas que alteram as reações inflamatórias e álgicas são incomuns e, portanto, manter essa população sempre sob observação atenta é fundamental para o diagnóstico e início do tratamento precoce, fatores determinantes à boa evolução clínica do paciente.

ENTEROPATIA NEUTROPÊNICA

A enteropatia neutropênica (EN) ou tiflite (do grego, typhlon ou ceco) é uma doença caracterizada pela lesão da mucosa intestinal preferencialmente do íleo terminal e ceco. São usados, também, para descrevê-la, os termos enterocolite neutropênica e síndrome ileocecal. A sintomatologia inicial costuma ocorrer durante o período de neutropenia e a recuperação medular está, em geral, associada à rápida melhora clínica.

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6. Distúrbios hematológicos

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Distúrbios hematológicos

Thal i t a G r ossm an

F a b ío la P e ix o t o Fer r ei r a La Tor r e

HEMOTERAPIA

O uso de hemoderivados em unidade de terapia intensiva (UTI) é frequente e tem fundamental importância no tratamento dos pacientes oncológicos.

Devem-se observar algumas normas para a administração dos hemocomponentes: não acrescentar nenhuma medicação ou solução às bolsas, infundir em, no máximo, 4 horas para não aumentar a chance de proliferação bacteriana e utilizar equipos apropriados. A febre não é restrição absoluta à transfusão.

Concentrado de hemácias

O nível recomendado para transfusão de hemácias vem diminuindo recentemente, principalmente após a publicação dos estudos TRICC (Transfusion

Requeriments in Critical Care) de 1999, PINT (Premature Infants in Need of Transfusion) de 2006 e TRIPPICU (Transfusion Strategies for Patients in

Pediatric Intensive Care Units) de 2007, que mostraram que uma estratégia mais restritiva de transfusão (hemoglobina – Hb 7 g/dL nos estudos com população pediátrica e adulta) pode ser aplicada com segurança em pacientes estáveis, sem piora do prognóstico.

 

7. Síndrome da resposta inflamatória sistêmica, sepse e choque séptico

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Síndrome da resposta inflamatória sistêmica, sepse e choque séptico

Thal i t a G r ossm an

F a b ío la P e ix o t o Fer r ei r a La Tor r e

INTRODUÇÃO

A sepse mantém-se como uma das principais causas de morte na faixa etária infantil. A mortalidade na sepse grave é estimada em torno de 2 a

10%. Em pacientes pediátricos com esse diagnóstico, a taxa de mortalidade pode chegar a 40%. Nos Estados Unidos, observa-se um aumento gradual na prevalência da sepse grave, com maior número de casos principalmente em recém-nascidos (RN), apesar da diminuição da mortalidade global. Em estudo realizado no Brasil, entre os anos de 1998 e 2005, foi encontrada taxa de mortalidade de 20% na faixa etária de 0 a 19 anos.

Em razão da importância desse tema, este capítulo visa a expor como um pediatra, na sua rotina diária, deve reconhecer e tratar seu paciente para evitar que, de um quadro infeccioso, a criança evolua para um estado de risco tão mais elevado.

 

8. Avaliação e controle da dor, analgesia e sedação

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Avaliação e controle da dor, analgesia e sedação

J u s s a r a Vel asco de O l i vei r a

F a b ío la P e ix o t o Fer r ei r a La Tor r e

INTRODUÇÃO

O manejo da população pediátrica internada na unidade de terapia intensiva

(UTI) infantil é bastante complexo visto que esse ambiente é hostil, capaz de gerar ansiedade, dor e estresse. Visando a minimizar esses efeitos, prioriza-se controle da dor, analgesia e sedação efetivos.

Dor é uma experiência sensorial e/ou emocional associada a um dano agudo, crônico ou recorrente, e sua avaliação está diretamente ligada à criança,

à família e à equipe multidisciplinar, bem como a fatores inerentes, como a condição clínica atual do paciente.¹ Logo, é uma experiência subjetiva, sendo a sua interpretação uma tarefa complicada e passível de ser encarada por muitos vieses pelos profissionais de saúde.

Analgesia é o método que permite a diminuição da capacidade do paciente em perceber dor ou estímulo nociceptivo, sem necessariamente induzir alteração do nível de consciência.

 

9. Pneumonia associada à ventilação mecânica

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Pneumonia associada à ventilação mecânica

J u l i ana G am o St or ni

Iv a n C ese M ar chet t i

INTRODUÇÃO

Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é a infecção pulmonar que ocorre de 48 a 72 horas após entubação orotraqueal (EOT) e ventilação mecânica (VM).¹ Atinge de 10 a 30% dos pacientes, podendo chegar a uma taxa de mortalidade superior a 25%.¹

É a infecção mais frequente na Europa e a segunda mais diagnosticada na América, o que pode causar altos custos relacionados a maior tempo de internação em unidades de terapia intensiva (UTI) e maior uso de antimicrobianos.²,³-⁵

ETIOLOGIA

A pneumonia em pacientes críticos normalmente ocorre como resultados de aspiração nasal, orofaríngea ou de micro-organismos vindos do trato gastrointestinal. Em pacientes na UTI, a invasão do trato respiratório, que é estéril, e do tecido pulmonar é facilitada pelas defesas do organismo comprometidas.

Em pacientes sob VM, a presença do tubo endotraqueal ajuda a diminuir os mecanismos normais de defesa, como a depuração mucociliar e a tosse, criando uma passagem natural entre a traqueia e as vias aéreas superiores.³,⁶,⁷,⁹

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10. Emergências oncológicas secundárias à toxicidade da quimioterapia

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Emergências oncológicas secundárias à toxicidade da quimioterapia

C e c ília Ma ri a Li m a da C ost a

INTRODUÇÃO

A maioria das doenças oncológicas em crianças e adolescentes apresenta alta sensibilidade aos agentes quimioterápicos. Assim, muitos dos protocolos de tratamento são compostos por um vasto arsenal de drogas, geralmente usadas em múltiplas combinações, dependendo do tipo de câncer, de seu estadiamento e de fatores de prognósticos.

Em razão da agressividade das patologias, o tratamento quimioterápico composto por multidrogas também é agressivo e a maioria apresenta altos

índices de efeitos adversos.

Um dos desafios da equipe multidisciplinar é distinguir os efeitos secundários à toxicidade dos sinais e sintomas da patologia oncológica do paciente. Esse diagnóstico deve ser precoce e preciso para garantir o sucesso da terapêutica, que, dependendo da severidade da toxicidade, muitas vezes inclui a necessidade de interromper a exposição do paciente ao agente quimioterápico.

 

11. Ventilação não invasiva em pacientes oncológicos com insuficiência respiratória aguda

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Ventilação não invasiva em pacientes oncológicos com insuficiência respiratória aguda

R o d r ig o M or ei r a Fel guei r a

INTRODUÇÃO

A insuficiência respiratória aguda (IRA) é sintoma comum em pacientes pediátricos dos departamentos de emergência, além de ser a principal causa de parada cardiorrespiratória (PCR) na infância. A incidência da insuficiência respiratória em lactentes e crianças é mais alta do que em adultos.

Essa diferença pode ser explicada pela estrutura anatômica e funcional do compartimento respiratório da criança, que aumenta a suscetibilidade à

IRA. O pronto reconhecimento e tratamento de pacientes pediátricos com

IRA contribui para importante redução na mortalidade dessa faixa etária.¹

Embora a maior parte dos casos relacionados à IRA na infância seja benigna e autolimitada, sem necessidade de intervenções mais agressivas, alguns grupos podem necessitar de suporte respiratório artificial, a fim de prevenir a evolução para

 

12. Ventilação pulmonar mecânica no paciente oncológico

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Ventilação pulmonar mecânica no paciente oncológico

A d r ia n a Apar eci da C oppi ni

C a r o lin a d a C ost a Sebast i any

INTRODUÇÃO

O paciente oncológico deve receber atenção especial para complicações inerentes tanto à doença de base quanto a comorbidades decorrentes do tratamento e da própria evolução da doença.¹

As emergências oncológicas que demandam ventilação mecânica são consequências do efeito de massa tumoral que ocupa espaços vitais e de efeitos sistêmicos, que ocorrem em razão da grande quantidade de massa tumoral, bem como dos efeitos da radioterapia e do uso de quimioterápicos.¹

Este capítulo pretende abordar as diversas patologias frequentes no paciente oncológico e suas estratégias ventilatórias, discutindo, posteriormente, as complicações da ventilação mecânica nesses pacientes.

ESTRATÉGIAS VENTILATÓRIAS NA HIPERTENSÃO INTRACRANIANA

Existem diversas causas de hipertensão intracraniana (HIC) em pacientes oncológicos, sendo as principais: tumores primários do sistema nervoso central (SNC), metástases cerebrais, sangramento intratumoral (maior potencial para transformação hemorrágica: coriocarcinoma, melanoma, câncer papilífero da tireoide), abscesso (neurocirurgia prévia ou presença de

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13. Ventilação de alta frequência

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Ventilação de alta frequência

J u lia n a Fer r ei r a Fer r ant i

L u a n d a B r u n o R odr i gues Pi nhei r o

Thal i t a G r ossm an

INTRODUÇÃO

A ventilação de alta frequência (VAF) foi utilizada pela primeira vez em

1969 e foi aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) para uso em pediatria em 1995, após Arnold et al. terem conduzido o primeiro estudo randomizado controlado com VAF. Nesse estudo, 70 pacientes pediátricos foram randomizados para uso de VAF ou ventilação mecânica convencional (VMC) e foi verificada redução na dependência de O₂ após

30 dias naqueles em que a VAF foi utilizada. Não houve diferença, porém, no tempo de ventilação mecânica e na sobrevida. Desde então, ela vem sendo utilizada e alguns trabalhos têm sido descritos, em sua maior parte como terapia de resgate na falência da VMC. As taxas de mortalidade para pacientes pediátricos em VAF variam de 20 a 25%, chegando a 100% após transplante de medula óssea (TMO).

 

14. Cardiotoxicidade no paciente oncológico

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Cardiotoxicidade no paciente oncológico

G r a c e C a r o lin e v a n Leeuw en B i char a

R a f a el l a G at o C al m on

INTRODUÇÃO

Estima-se que, na população entre 19 e 45 anos de idade, 1 em cada 1.000 pacientes seja sobrevivente de câncer ocorrido na faixa etária pediátrica, o que demonstra aumento de sobreviventes do câncer infantojuvenil. O tratamento, entretanto, tem efeitos adversos. As complicações cardiovasculares têm grande prevalência, embora não sejam mais comuns que a recidiva da doença e os problemas infecciosos.

Estima-se que 40% dos pacientes que apresentam complicações cardiovasculares terão sequelas a longo prazo, sendo causa de morbimortalidade na fase adulta. Insuficiência cardíaca congestiva (ICC) com manifestação clínica tem sido observada em 3 a 10% dos pacientes.

O diagnóstico e o tratamento precoces das alterações cardiovasculares são importantes para manter a segurança da terapêutica antineoplásica, além de permitirem o acompanhamento desses pacientes a longo prazo.

 

15. Infecção de corrente sanguínea em UTI pediátrica oncológica

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15

Infecção de corrente sanguínea em UTI pediátrica oncológica

B eat r i z Q uent al

Ma n oel a U l r i ch Fi nkl er

Ta lu a n a B ueno M or andi m

F e lip e H enr i que O l i vei r a

INTRODUÇÃO

Pacientes pediátricos com câncer apresentam risco elevado de desenvolver infecções potencialmente graves.¹ Essas complicações podem ocorrer devido

à própria doença de base ou ao tratamento intensivo contra células cancerígenas. Infecções de corrente sanguínea, frequentemente associadas a cateter venoso central (CVC), são as mais prevalentes nessa população² e aumentam expressivamente as taxas de mortalidade, os dias de internação e os custos hospitalares, além de afetar o prognóstico e a qualidade de vida dos pacientes.³

DEFINIÇÕES

Tipos de cateteres

Existem diversos tipos de cateteres vasculares centrais disponíveis, com diferenças em suas técnicas de inserção, tamanhos, materiais e manejo:⁴

• cateteres não tunelizados: inseridos de forma percutânea em veias centrais; considerados de curta permanência;

 

16. Síndrome do desconforto respiratório agudo

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Síndrome do desconforto respiratório agudo

G abr i el B al danz i

INTRODUÇÃO

A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é um quadro clínico grave de insuficiência respiratória aguda (IRA) decorrente de um processo inflamatório alvéolo-capilar difuso e heterogêneo, cujo fator etiológico pode ser de ação direta de lesão pulmonar ou de forma indireta em um contexto inflamatório sistêmico. O primeiro relato de casos de SDRA foi feito por

Ashbaugh, em 1967, no Centro Médico da Universidade do Colorado.

Foram descritos 12 pacientes com curso clínico, fisiológico e patológico semelhantes à síndrome do desconforto respiratório em recém-nascidos, inclusive com presença de membrana hialina na microscopia pulmonar em 6 das 7 necropsias dos pacientes que foram a óbito. A descrição clínica era de dispneia, taquipneia, cianose refratária a oxigenoterapia, perda da complacência pulmonar e infiltrado alveolar difuso à radiografia de tórax.¹

A SDRA continua sendo uma condição de alta morbidade e mortalidade, com alguma melhora desses índices após meados da década de 1990, com a ventilação mecânica com baixo volume corrente. Em 1994, a Conferência de Consenso Americana-Europeia (AECC) estabeleceu uma definição e classificação de lesão pulmonar aguda (LPA) e SDRA, que permitiu melhor padronização dos estudos clínicos e epidemiológicos.²

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17. Terapia nutricional

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Terapia nutricional

Thal i t a G r ossm an

F a b ío la P e ix o t o Fer r ei r a La Tor r e

INTRODUÇÃO

Os pacientes oncológicos pediátricos apresentam elevada incidência de desnutrição. Ao diagnóstico ou após o início do tratamento,¹ ocorrem redução na ingestão alimentar, alteração do gasto energético, absorção e metabolismo de nutrientes e complicações, como toxicidade oral e gastrointestinal, nefrotoxicidade e infecções.² Há também o estresse das internações e a separação da família.³

A intervenção nutricional é mais importante quando feita durante o diagnóstico,⁴ uma vez que a desnutrição tem relação com aumento de infecções, menor resposta ao tratamento, maior chance de recidivas e menor sobrevida.⁵

Devem ser realizados avaliação nutricional, cálculo de necessidades nutricionais, instituição de terapia nutricional e acompanhamento ambulatorial.⁶ Em razão da fase de crescimento, as necessidades energéticas estão aumentadas na faixa etária pediátrica, devendo, portanto, ser individualizada.¹

 

18. Assistência de enfermagem nas emergências oncológicas

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18

Assistência de enfermagem nas emergências oncológicas

C a milla B ia nchi ni M ançonar o

E d na Fukuda M or ei r a

F e r n a nda Q uel i an Penna

G a b r ie la Mot a Lei t e Sanches

INTRODUÇÃO

Urgência é a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco à vida, em que o portador necessita de assistência imediata. Emergência é a comprovação de situações de agravo à saúde que denotem risco de morte ou sofrimento intenso, que requer tratamento imediato.¹

Oncologia é a especialidade médica que estuda neoplasias, como se formam, instalam-se, progridem e seus diversos tipos de tratamento. É considerada complexa porque une conhecimentos de várias outras especialidades, sendo que o sucesso do tratamento depende de ações multidisciplinares.²

O câncer, juntamente com doenças cardiovasculares, figura como a principal causa de morte, além de ser responsável por grande número de atendimentos de urgências.

O avanço dos recursos diagnósticos e terapêuticos favorece o surgimento de um número maior de casos novos e aumenta as taxas de sobrevida e cura.

 

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