Manual da residência de medicina intensiva 5a ed.

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Quinta edição ampliada, atualizada e disponível também em versão digital, ainda mais completa e portátil para facilitar as decisões à beira do leito. – Texto claro e objetivo, ideal para consulta rápida. – Contém informações básicas sobre doses, diluições, indicações, efeitos colaterais, critérios diagnósticos e tratamento das situações mais frequentes do dia a dia do intensivista. – Recomendado para todos os profissionais que trabalham com pacientes graves, no pronto-socorro, em UTI ou enfermaria.

15 capítulos

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SEÇÃO I – GERAL

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SEÇÃO I  GERAL

Cuidados paliativos em UTI

1

Fábio Holanda Lacerda

Vítor Schlittler Abreu

Claudia Gennari Lacerda Jorge

Daniel Neves Forte

INTRODUÇÃO n  Segundo a OMS, os cuidados paliativos buscam qualidade de vida para pacientes e familiares que enfrentam doenças que ameacem a continuidade da vida, por meio de prevenção e alívio de sofrimento, com a identificação precoce, avaliação e tratamento de dor e outros tipos de desconforto físico, psicológico, emocional e espiritual. Permitem a continuação de terapias modificadoras de doença, com foco em duas ações principais:

Alívio de sintomas

+

Tratamento de acordo com os objetivos e valores do paciente

ABORDAGEM QUANTO AO FIM DE VIDA n  Recomenda-se iniciar essa abordagem de forma complementar à terapia curativa, tornando-se o principal foco do cuidado a partir do momento em que o cuidado convencional não tem potencial de reverter o curso da doença. O acolhimento dos familiares após a morte do paciente também faz parte dessa abordagem (Figura 1). n  Dessa forma, quatro fases do tratamento podem ser definidas no ambiente da UTI:

 

SEÇÃO II – HEMODINÂMICA

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SEÇÃO II  HEMODINÂMICA

Choque séptico

3

Antonio Paulo Nassar Junior

INTRODUÇÃO

Um novo consenso internacional sobre critérios diagnósticos para sepse e choque séptico foi desenvolvido pela Society of Critical Care Medicine e a European Society of Intensive Care Medicine (2016).

AS NOVAS DEFINIÇÕES n  Sepse: disfunção orgânica ameaçadora à vida secundária à resposta do hospedeiro a uma infecção. Disfunção orgânica: aumento em 2 pontos no escore SOFA (Sequential Organ Failure Assessment). Esse parâmetro está associado com uma mortalidade superior a 10%. n  Sepse grave: classificação extinta (as disfunções orgânicas foram incorporadas no próprio conceito de sepse). A hiperlactatemia também deixou de ser critério de disfunção orgânica. n  Choque séptico: anormalidade circulatória e celular/metabólica secundária a sepse, grave o suficiente para aumentar significativamente a mortalidade (> 40%). Define-se como hipotensão persistente que requer o uso de vasopressores para manter PAM  65 mmHg e lactato  2 mmol/L

 

SEÇÃO III – CARDIOLOGIA

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SEÇÃO III  CARDIOLOGIA

Síndromes coronarianas agudas

10

Fabio P. Giannini

João Gabriel Rosa Ramos

INTRODUÇÃO n  O ECG divide em dois grupos os pacientes com síndromes coronarianas agudas:

– Com SUPRA-ST > 1 mm em duas ou mais derivações contíguas, provável IAM com supra-ST.

– Sem SUPRA-ST > 1 mm em duas ou mais derivações contíguas, mas com quadro clínico compatível, possível síndrome coronariana aguda, angina instá­vel ou IAM sem supra-ST.

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO DA ANGINA INSTÁVEL

Risco intermediário

(presença de 1 deles)

Baixo risco

(ausência de qualquer critério de risco alto ou intermediário)

Idade > 75 anos

Idade entre 70 e 75 anos

Angina progressiva nas

últimas 48 h

IAM prévio

Doença vascular periférica ou cerebrovascular

Revascularização prévia

Uso de aspirina

Dor em repouso prolongada

(> 20 min) e contínua

Dor em repouso (> 20 min), mas que cedeu no momento

 

SEÇÃO IV – PNEUMOLOGIA E VENTILAÇÃO MECÂNICA

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SEÇÃO IV  PNEUMOLOGIA E VENTILAÇÃO MECÂNICA

Crise asmática

19

Antonio Paulo Nassar Junior

INTRODUÇÃO n  Exacerbações da asma são comuns e caracterizadas por dispneia, tosse e sibilância. n  Cinco a 10% dos pacientes que se apresentam no PS com uma crise asmática não melhoram com o tratamento inicial e necessitam de internação em UTI.

DIAGNÓSTICO

História

Início e gravidade dos sintomas, evolução da crise (piora progressiva ou súbita dos sintomas) e hospitalizações prévias

Exame físico

FR, uso de musculatura acessória, FC, pulso paradoxal e sibilância

Função pulmonar

Medidas de PFE e VEF1

Gasometria arterial

Solicitar se SaO2 < 90%

RX tórax

Solicitar se houver suspeita de pneumotórax, pneumonia ou se o paciente não melhorar após 6 a 12 h

book manual 2016.indb 103

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104 

Manual da Residência de Medicina Intensiva

CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE DA CRISE

Sintomas

 

SEÇÃO V – NEFROLOGIA

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SEÇÃO V  NEFROLOGIA

Lesão renal aguda

32

Davi Ewerton Cristovão

Rogério Zigaib

Vivian Vieira Tenório Sales

CONCEITOS IMPORTANTES n  A lesão renal aguda (LRA) ou injúria renal aguda (IRA) caracteriza-se pela incapacidade em eliminar os produtos do metabolismo celular e em manter o equilíbrio hídrico, eletrolítico e acidobásico. n  O ClCr é uma estimativa da taxa de filtração glomerular (TGF) e, no indivíduo adulto, o valor normal está entre 97 e 120 mL/min/1,73 m². n  O ClCr pode ser estimado pela fórmula de Cockroft-Gault (1976), apesar de existirem outras metodologias validadas, mas não tão consagradas (MDRD, etc.), principalmente em UTI:

Fórmula de Cockroft-Gault:

ClCr: [140 – (idade em anos)] x peso (kg)/creatinina plasmática (mg/dL) x 72

Em mulheres, deve-se multiplicar o resultado por 0,85.

Na prática diária, a IRA é geralmente detectada por aumento da creatinina sérica ou diminuição do débito urinário. n  A diluição da creatinina pelo acúmulo de fluidos em pacientes críticos pode levar a uma subestimação da gravidade da disfunção renal. n 

 

SEÇÃO VI – HEMATOLOGIA

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SEÇÃO VI  HEMATOLOGIA

Transfusão de hemoderivados

38

Fabio P. Giannini

Juliana Pitorri da Paz

Marcela da Silva Mendes

INTRODUÇÃO n  A anemia é um achado frequente nos pacientes de terapia intensiva e apresenta como consequência:

– Diminuição da expressão de eritropoietina e alteração no metabolismo do ferro.

– Inibição da proliferação e diferenciação dos eritrócitos.

– Alterações estruturais, vida média mais curta e destruição aumentada de eritrócitos.

– Perdas por punções e coletas, sangramentos ocultos. n  O conceito de transfundir para tentar aumentar a oferta de O aos

2 tecidos justificou uma prática liberal de transfusões, até ser demonstrado aumento de morbidade e mortalidade associadas à transfusão. n  Os principais riscos das transfusões são:

– Infecções, com aumento do risco de PAV, e infecção de ferida cirúrgica, provavelmente por imunossupressão relacionada com a transfusão.

– Reações hemolíticas.

 

SEÇÃO VII – EMERGÊNCIAS ENDOCRINOLÓGICAS

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SEÇÃO VII  EMERGÊNCIAS ENDOCRINOLÓGICAS

Cetoacidose diabética e estado hiperosmolar hiperglicêmico

42

Eduardo Azevedo

Andréa Remigio

INTRODUÇÃO n  CAD e CHH são as duas complicações agudas mais severas do DM.

Podem ocorrer tanto no DM 1 quanto no DM 2, embora seja mais frequente encontrar CAD no DM tipo 1 e CHH, no DM 2. A taxa de mortalidade nos doentes com CAD é < 5% e pode chegar a 15% nos pacientes com CHH.

DEFINIÇÃO DE CAD E CHH

Valor

Cetoacidose leve

Cetoacidose moderada

Cetoacidose severa

Estado hiperglicêmico hiperosmolar

Glicemia sérica (mg/dL)

> 250

> 250

> 250

> 600

pH arterial

7,25 a 7,30

7 a 7,24

<7

> 7,3

Bicarbonato sérico

(mmol/L)

15 a 18

10 a 15

< 10

18

Cetonúria

Positiva

Positiva

Positiva

Negativa

Osmolaridade sérica efetiva

Variável

Variável

Variável

 

SEÇÃO VIII – SISTEMA NERVOSO

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SEÇÃO VIII  SISTEMA NERVOSO

46

Monitoração cerebral

Fernando Godinho Zampieri

Fabio P. Giannini

Fabio Moreira Andrade

INTRODUÇÃO n  A monitoração cerebral visa evitar lesões secundárias após evento agudo e grave. n  Nenhum método de monitoração provou ser superior à avaliação clínica seriada.

ASPECTOS BÁSICOS n  Controlar a pressão arterial sistêmica é essencial. n  Evitar: hipotensão, hipoxemia, hipovolemia, hiperglicemia e hipertermia. n  Corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos.

TÉCNICAS DE MONITORAÇÃO DA PIC

Quando monitorar? n  Traumatismo cranioencefálico:

– TCE grave (GCS 3 a 8) após ressuscitação e tomografia alterada ou

– TCE grave com tomografia normal, porém com pelo menos dois dos itens a seguir:

• Idade > 40 anos.

• PAS < 90 mmHg.

• Postura tônica uni ou bilateral. n  Hepatite aguda fulminante. n  Demais insultos neurológicos agudos, a critério do neurocirurgião. n  Não existe qualquer evidência de nível I para o uso de monitores de PIC.

 

SEÇÃO IX – GASTROENTEROLOGIA

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SEÇÃO IX  GASTROENTEROLOGIA

58

Nutrição – aspectos gerais

Julia M. de Campos Coelho

Sylas Bezerra Cappi

INTRODUÇÃO n  Desnutrição é uma importante causa de aumento de mortalidade em pacientes internados.

NECESSIDADES CALÓRICAS n  n 

Fórmula-padrão: ASPEN – 25 a 30 kcal/kg.

Fórmula Harris Benedict: gasto energético basal e de repouso.

Para homens

GEB = 66 + (13,7 x peso em kg) + (5 x altura em cm) - (6,8 x idade em anos).

Para mulheres

GEB = 655 + (9,6 x peso em kg) + (1,7 x altura em cm) - (4,7 x idade em anos).

GER = GEB x fator atividade x fator injúria

Fator atividade: não usar

Fator injúria: 1,2

GER = GEB x 1,2

n 

Indivíduos obesos:

Peso ajustável = peso ideal + (peso atual – peso ideal) x 0,25.

n 

book manual 2016.indb 340

13/09/16 07:50

58 Nutrição – aspectos gerais 341

Cálculo de necessidade calórica para queimados

– Adultos: VCT = 25 kcal x peso (kg) + 40 kcal x % SCQ.

 

SEÇÃO X – INFECTOLOGIA

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SEÇÃO X  INFECTOLOGIA

Principais mecanismos de resistência antimicrobiana

63

Guilherme Kubo

Andréa Remigio

INTRODUÇÃO n  Um micro-organismo é considerado multirresistente quando possui resistência a dois ou mais antimicrobianos de classes distintas, para os quais as bactérias são originalmente sensíveis. n  A resistência fisiológica ocorre porque algumas espécies bacterianas são consideradas naturamente resistentes a uma ou mais classes de agentes antimicrobianos, normalmente por possuírem um alvo molecular para ação do fármaco ou serem impermeáveis a ele. n  A resistência adquirida ocorre por meio de mutação ou da aquisição de novo material genético, transportado por elementos móveis como plasmídeos e transposons. Pode resultar do uso continuado de antimicrobianos.

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370 

Manual da Residência de Medicina Intensiva

β-lactamase de espectro estendido (ESBL)

Definição

A definição mais usada é a de que ESBL são β-lactamases capazes de conferir resistência a penicilina, cefalosporinas de 1ª, 2ª e 3ª geração e aztreonam.

 

SEÇÃO XI – EMERGÊNCIAS CIRÚRGICAS

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SEÇÃO XI  EMERGÊNCIAS CIRÚRGICAS

73

Cuidados perioperatórios

Mino Cestari

n  Principais cuidados perioperatórios de pacientes de alto risco, em cirurgias não cardíacas.

Tabela 1 – Medicações de uso perioperatório

Medicamento

Conduta

Suspender 7 dias antes da cirurgia com alto risco de sangramento n �Manter em paciente com implante recente de stent coronariano n �

Ácido acetilsalicílico

Suspender 5 dias antes da cirurgia com alto risco de sangramento n �Manter em paciente com implante recente de stent coronariano n �

Clopidogrel

book manual 2016.indb 424

Evidência

Sua manutenção aumentou o sangramento cirúrgico sem proteção adicional de eventos cardiovasculares n �Pesar risco/benefício no caso de pacientes com stent n �

Sua manutenção aumentou o sangramento cirúrgico sem proteção adicional de eventos cardiovasculares n �Pesar risco/benefício no caso de pacientes com stent n �

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SEÇÃO XII – PROCEDIMENTOS

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SEÇÃO XII  PROCEDIMENTOS

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Acesso venoso profundo

Dante Moreira Lima

INTRODUÇÃO n  Deve-se efetuar a punção venosa profunda somente quando um acesso venoso periférico não for capaz de atender às demandas urgentes de um acesso venoso. n  A reposição volêmica não é uma indicação absoluta. A infusão de fluidos é muito mais rápida através de um acesso venoso periférico com um cateter curto e calibroso do que de um CVC.

INDICAÇÕES

Monitoração da saturação venosa central de oxigênio para a reanimação precoce da sepse grave e do choque séptico

n  �

n 

Medidas hemodinâmicas e cateterização de artéria pulmonar (Swan-Ganz)

n 

Nutrição parenteral total e uso de drogas vasoativas

n 

Hemodiálise/plasmaférese

n 

Passagem de marca-passo transvenoso

n 

Hipovolemia na impossibilidade de acesso venoso periférico

CONTRAINDICAÇÕES

Coagulopatia ou plaquetopenia graves são contrain­dicações relativas

 

SEÇÃO XIII – PROFILAXIAS

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SEÇÃO XIII  PROFILAXIAS

87

Profilaxia de doença tromboembólica venosa

Leandro Utino Taniguchi

INTRODUÇÃO n  A doença tromboembólica venosa (DTV) é responsável por aproximadamente 10% dos óbitos hospitalares. Sem profilaxia adequada, 40 a

60% dos pacientes cirúrgicos e clínicos de alto risco desenvolvem TVP. n  Com a introdução de métodos adequados de profilaxia, há uma redução de 50% na incidência de DTV.

FATORES DE RISCO n  Vários são os fatores de risco associados à DTV, tanto em pacientes cirúrgicos quanto em clínicos (Tabela 1).

Tabela 1 – Fatores de risco relacionados à DTV

Idade avançada

Varicosidade nas veias periféricas

Obesidade

Imobilização

História prévia de doença tromboembólica

Paresia de membros

Cirurgia

Gravidez/puerpério

Trauma

Uso de contraceptivos orais

Câncer em atividade

Terapia de reposição hormonal

IAM

Trombocitopenia por heparina

Insuficiência cardíaca congestiva

 

SEÇÃO XIV – ULTRASSONOGRAFIA

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SEÇÃO XIV  ULTRASSONOGRAFIA

Coordenador: Pedro Vitale Mendes

Ultrassom na UTI

90

Marcelo Farah Dell’Aringa

Pedro Vitale Mendes

INTRODUÇÃO n  Método diagnóstico e de auxílio a procedimentos na medicina intensiva e de emergência utilizado há mais de 20 anos, cada vez mais difundido e com mais funções estudadas. n  Baseia-se na emissão de ondas ultrassonográficas (1-20 MHz) e na aquisição de imagens provenientes da interação dessas ondas com os tecidos do corpo.

ACÚSTICA

Características das ondas n  Frequência: medida em número de ciclos por segundos (Hertz – Hz).

É determinada pelo transdutor.

– Varia de 1 a 20 MHz, sendo que o ouvido humano é capaz de detectar ondas de até 20 KHz.

– Quanto maior for a frequência, maior a resolução da imagem e menor a penetração da onda. n  Comprimento de onda: inversamente proporcional à frequência.

(medido em mm).

– Quanto maior o comprimento, menor a resolução da imagem e maior a penetração. n  Amplitude: volume das ondas. Medida em decibéis (dB).

 

SEÇÃO XV – ANEXOS

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SEÇÃO XV  ANEXOS

Tabelas práticas para administração de drogas vasoativas

A1

César Biselli Ferreira 

NORADRENALINA

Diluição: 4 amp (16 mL/16 mg) em 234 mL de SG 5%  

Dose: 0,05 a1,5 mcg/kg/min (dose máxima não é bem estabelecida) 

Peso (kg)

40

50

60

Infusão (mL/h)

70

80

90

100

mcg/kg/min 

1

0,027

0,021

0,018

0,015

0,013

0,012

0,011

5

0,13

0,11

0,09

0,08

0,07

0,06

0,05

10

0,27

0,21

0,18

0,15

0,13

0,12

0,11

15

0,40

0,32

0,27

0,23

0,20

0,18

0,16

20

0,53

0,43

0,36

0,30

0,27

0,24

0,21

25

0,67

0,53

0,44

0,38

0,33

0,30

0,27

30

0,80

0,64

0,53

0,46

0,40

0,36

0,32

40

 

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