Medicina intensiva

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O Livro "Medicina Intensiva: revisão rápida" faz parte, juntamente com o Livro "Medicina Intensiva: Abordagem Prática", dos livros escolhidos como material didático dos Cursos de Atualização em Terapia Intensiva da Disciplina de Emergências Clínicas da USP. O livro retrata a experiência em diagnóstico e tratamento de doenças graves dos seus autores, na sua maioria médicos e professores do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da USP.

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1. Reanimação cardiopulmonar e cerebral

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CAPÍTULO 1

Reanimação cardiopulmonar e cerebral

José Paulo Ladeira

MENSAGENS RELEVANTES

��A

reanimação cardiopulmonar e cerebral (RCP) de ótima qualidade é essencial para reversão da parada cardiorrespiratória (PCR) e envolve compressões torácicas fortes e rápidas (> 100/min), sem interrupções, permitindo o retorno do tórax à posição de repouso.

��Na PCR em FV/TV sem pulso, a desfibrilação deve ocorrer assim que o desfibrilador estiver disponível.

��Epinefrina 1 mg EV a cada 3-5 minutos de RCP é a droga a ser utilizada em todas as formas de PCR.

��Vasopressina e atropina não são mais recomendadas no tratamento de PCR.

��Hipovolemia e hipóxia são as principais causas de AESP (atividade elétrica sem pulso)/ assistolia.

��Capnografia contínua durante a RCP auxilia na monitorização da qualidade da RCP.

��O controle térmico de temperatura-alvo (32-36°C) é a estratégia atual para melhor prognóstico dos sobreviventes de PCR.

 

2. Arritmias cardíacas

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CAPÍTULO 2

Arritmias cardíacas

Carlos Eduardo Brandão

MENSAGENS RELEVANTES

��A

incidência (10 a 20%) de arritmia na unidade de terapia intensiva (UTI) é muito elevada. são mais comuns e a fibrilação atrial (FA) é a mais frequente entre elas.

��Fatores extrínsecos são as causas mais comuns de desencadeantes.

��O fluxograma de tratamento da bradiarritmia visa estabelecer a correção rápida do colapso circulatório.

��A utilização do marca-passo transvenoso e transcutâneo na UTI é de fundamental importância para tratamento das bradiarritmias.

��Taquiarritmias

INTRODUÇÃO

�� A

incidência de arritmias cardíacas no cenário da terapia intensiva é muito elevada, com estudos mostrando de 12 a 20%. De modo geral, a gênese da arritmia cardíaca na UTI é multifatorial, e está presente como um fator secundário do paciente. Muitas vezes torna desafiador o tratamento, haja vista a causa base não poder ser controlada agudamente, e a estratégia de tratamento apresenta resposta variável em comparação à terapêutica clássica em um cenário de arritmia isolada. A fibrilação atrial (FA), assim como em um cenário externo, continua sendo a principal arritmia presente no ambiente de UTI. O correto diagnóstico, assim como o tratamento direcionado baseado nas diretrizes do ACLS (Advanced Cardiovascular Life Support), permite uniformizar o tratamento.

 

3. Síndromes coronarianas agudas

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CAPÍTULO 3

Síndromes coronarianas agudas

Livia Maria Garcia Melro

MENSAGENS RELEVANTES

��Pacientes

com sintomas de síndrome coronariana aguda (SCA) deverão ser atendidos prontamente com tempo porta-ECG menor que 10 minutos.

��Na suspeita de SCA, deverão ser colhidos marcadores de necrose miocárdica e estratificado o risco da SCA como elevado, intermediário ou baixo de acordo com critérios descritos.

��Os pacientes com SCA com supradesnivelamento do segmento ST (SCACSST) com sintomas há menos de 12 h deverão receber terapia de reperfusão o mais rápido possível; se estiverem em centros sem hemodinâmica disponível e tempo de transferência > 120 min, deverá ser administrada terapia antifibrinolítica e, depois, transferência.

��Caso haja critérios de reperfusão (melhora do supra > 50% e melhora da dor), a transferência deve acontecer em até 24 h. Caso não ocorram critérios de reperfusão, a transferência deverá ser imediata para tentativa de angioplastia de resgate.

 

4. Insuficiência cardíaca aguda

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CAPÍTULO 4

Insuficiência cardíaca aguda

José Mauro da Fonseca Pestana Ribeiro

Marcelo Park

MENSAGENS RELEVANTES

� Insuficiência

cardíaca (IC) aguda é causa frequente de procura ao pronto-socorro e hospitalização. Está associada a elevada incidência de desfechos desfavoráveis e alto custo ao serviço de saúde.

� O diagnóstico é clínico e baseia-se na evidência de disfunção cardíaca, associada a sinais e sintomas compatíveis.

� Mesmo em casos de choque cardiogênico, medidas hemodinâmicas invasivas podem ser substituídas por avaliação clínica e monitorização não invasiva à beira do leito com ultrassonografia e eletrocardiograma “point of care” para a maior parte dos pacientes.

� Diversas formas de classificação foram propostas, sendo as mais relevantes para o manejo clínico a classificação quanto à ausência ou presença de disfunção cardíaca prévia e a determinação do perfil hemodinâmico (congestão e perfusão) e da pressão arterial.

 

5. Monitorização hemodinâmica

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CAPÍTULO 5

Monitorização hemodinâmica

Bruna Brandão Barreto

André Gobatto

MENSAGENS RELEVANTES

��A

monitorização hemodinâmica não é suficiente para modificar o prognóstico dos pacientes na unidade de terapia intensiva (UTI), se não for atrelada à interpretação adequada dos seus dados e à realização de intervenções em resposta à monitorização.

��Pacientes sem sinais de comprometimento na perfusão periférica não necessitam de ajuste hemodinâmico, independentemente dos valores apresentados pela monitorização.

��A avaliação clínica da perfusão periférica, como tempo de enchimento capilar (TEC), mottling score e avaliação da temperatura cutânea, pode fornecer dados extremamente relevantes à monitorização hemodinâmica, sem necessitar de nenhum dispositivo de monitorização.

��O lactato é um marcador de gravidade no paciente crítico, e não deve ser utilizado isoladamente como ferramenta de monitorização.

��A ecografia é um método valioso na avaliação hemodinâmica de pacientes instáveis, fornecendo uma grande variedade de informações. Entretanto, é uma ferramenta complexa, que exige treinamento adequado e não é capaz de fornecer dados continuamente.

 

6. Manejo de fluidos no paciente crítico

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CAPÍTULO 6

Manejo de fluidos no paciente crítico

Bruno Adler Maccagnan Pinheiro Besen

Marcelo Park

MENSAGENS RELEVANTES

��O

manejo de fluidos é a intervenção mais frequentemente utilizada na unidade de terapia intensiva (UTI).

��A qualidade (tipo) dos fluidos pode ter impacto na evolução clínica do paciente crítico e no desenvolvimento de disfunções orgânicas.

��Atualmente, prefere-se realizar expansões volêmicas com soluções balanceadas em detrimento de soluções não balanceadas e de coloides sintéticos.

��A quantidade de fluidos administrada deve ser titulada à fase da doença crítica, eventualmente se considerando a retirada ativa de fluidos nas fases de estabilização e descalonamento.

��Sempre que possível, deve-se avaliar a fluido-responsividade antes de se administrar fluidos de expansão a pacientes na fase de otimização.

��No cálculo de soro de manutenção, deve-se descontar outras fontes de fluidos (diluição de antimicrobianos e reposições eletrolíticas, transfusões etc.) para evitar a sobrecarga de fluidos e eletrólitos no paciente crítico.

 

7. Manejo de drogas vasoativas

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CAPÍTULO 7

Manejo de drogas vasoativas

Camila Merighi

Bruno Adler Maccagnan Pinheiro Besen

MENSAGENS RELEVANTES

��Drogas

vasoativas inotrópicas e vasopressoras são indicadas para restabelecer a perfusão tecidual em estados de choque ou para otimização hemodinâmica em diversas condições clínicas (perioperatório, pacientes neurocríticos).

��A escolha da droga deve levar em conta o tipo de choque e o efeito hemodinâmico desejado.

��As doses devem ser tituladas e ter seus efeitos monitorados de acordo com parâmetros de perfusão, e não apenas valores isolados de pressão arterial.

��Noradrenalina é a droga vasoativa inicial de escolha no choque distributivo.

��A associação de um segundo vasopressor em pacientes com choque deve levar em consideração a necessidade de efeito inotrópico adicional ou não.

��Vasodilatadores são utilizados nas emergências hipertensivas e para tratamento de insuficiência cardíaca descompensada.

��Neste capítulo serão abordadas as principais drogas vasoativas utilizadas na prática em

 

8. Sepse e choque séptico

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CAPÍTULO 8

Sepse e choque séptico

Luciano César Pontes de Azevedo

MENSAGENS RELEVANTES

��A

sepse associa-se com 30% de prevalência e 55% de mortalidade em pacientes admitidos em UTI brasileiras.

��A nova definição de sepse inclui critérios para avaliar disfunção orgânica e gravidade dos pacientes.

��O choque séptico se define como hipotensão e hiperlactatemia persistentes a despeito de reposição volêmica adequada.

��A identificação precoce dos pacientes sépticos é fundamental para prevenção da morbidade e mortalidade elevadas.

��A terapia antimicrobiana dentro da primeira hora de reconhecimento da sepse é o aspecto mais importante do tratamento.

��Pacientes sépticos com hipotensão ou hiperlactatemia devem receber reposição volêmica com 30 mL/kg de solução cristaloide.

��A droga vasoativa de primeira escolha para tratamento da hipotensão relacionada à sepse

é a noradrenalina.

��A manutenção das terapias de suporte nos pacientes sépticos é importante para avaliar a resposta do paciente ao tratamento inicial da infecção.

 

9. Pneumonia grave adquirida na comunidade

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CAPÍTULO 9

Pneumonia grave adquirida na comunidade

Daniel Joelsons

Marília Bordignon Antonio

MENSAGENS RELEVANTES

��É

uma doença aguda de causa infecciosa. raio X continua sendo o padrão-ouro para o diagnóstico – apesar da melhor sensibilidade da tomografia (principalmente em pacientes idosos).

��Não é possível determinar o agente etiológico por meio do raio X ou pela história clínica.

��Deve-se utilizar o PSI/PORT ou o CURB 65 para decidir local de tratamento, levando em consideração as condições biopsicossociais do paciente.

��Principais agentes: S. pneumoniae, bacilos Gram-negativos (BGN) e H. influenzae. Não esquecer dos vírus!

��Caso não haja resposta clínica, avaliar a presença de agentes não típicos ou outros diagnósticos.

��O

INTRODUÇÃO

�� Definição:

doença inflamatória aguda de causa infecciosa, causada por vírus, bactérias ou fungos: ww Fora do ambiente hospitalar ou de unidades especiais de atenção à saúde ou que se manifeste até 48 h após admissão hospitalar.

 

10. Meningoencefalites

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CAPÍTULO 10

Meningoencefalites

Pedro Garcia Checoli

Luciano César Pontes de Azevedo

MENSAGENS RELEVANTES

��As infecções do sistema nervoso central (SNC) podem manifestar-se clinicamente de diversas

formas. O prognóstico desses pacientes, no entanto, depende de tratamento precoce, fazendo com que o rápido reconhecimento e manejo dessas infecções seja fundamental.

��O quadro clínico da meningite bacteriana pode ser bastante variado, mas na maioria dos pacientes, quaisquer dois entre cefaleia, febre, rigidez de nuca e alteração do nível de consciência estão presentes.

��A menos que haja contraindicação, a coleta de líquido cefalorraquidiano (LCR) deve ser feita o quanto antes, além da coleta de hemoculturas. Os achados do LCR são de grande valia no diagnóstico de meningite bacteriana e no diferencial com outras etiologias (ver Tabela 1).

��Logo após a coleta de LCR – ou antes da realização da tomografia, se indicada – deve-se iniciar o tratamento com antibiótico de forma empírica, guiado por faixa etária e pela presença ou não de imunossupressão (ver Tabela 2).

 

11. Aids na UTI

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CAPÍTULO 11

Aids na UTI

Ho Yeh Li

MENSAGENS RELEVANTES

��Apesar da disponibilidade gratuita da terapia antirretroviral altamente potente no nosso meio,

as doenças oportunistas ainda são as principais causas de internação na UTI no nosso país. modo geral, a letalidade na UTI dos pacientes infectados por HIV se assemelha à da população geral.

��Os principais escores de gravidade aplicados para a população geral na UTI podem ser utilizados também nessa população. Não há evidências suficientes de que valores de CD4 e da carga viral de HIV sejam marcadores prognósticos nessa população.

��Os estudos não observaram aumento do risco de aquisição de bactérias multirresistentes nas infecções relacionadas à assistência à saúde nessa população.

��Investigações etiológicas agressivas são necessárias especialmente nas afecções pulmonares, pois a concomitância de vários agentes oportunistas pode ocorrer em até 23% dos casos e o tratamento empírico possui risco de óbito maior do que o tratamento direcionado.

 

12. Pneumonia associada à ventilação mecânica

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CAPÍTULO 12

Pneumonia associada

à ventilação mecânica

Patrícia Junqueira Freitas Holdackr

MENSAGENS RELEVANTES

��A

definição de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é dada quando a doença

é diagnosticada em pacientes após mais de 48 horas de ventilação mecânica (VM).

��O diagnóstico é feito na presença de infiltrado pulmonar novo ou progressivo ao raio X de tórax em pacientes em ventilação mecânica por 48 horas ou mais, associada a presença de febre (> 38°C) e/ou leucocitose (> 11.000/mm3) ou leucopenia (< 4.000/mm3) e/ou secreção traqueal purulenta.

��O risco de PAV aumenta progressivamente com o tempo de VM.

��Os principais fatores de risco para PAV são uso prévio de antibióticos, administração de antiácidos, necessidade de reintubação, posição supina, uso de cânula nasogástrica, presença de traqueostomia e transporte dentro do hospital.

��O diagnóstico etiológico de PAV consiste na obtenção de culturas quantitativas de secreções respiratórias, obtidas via lavado broncoalveolar ou secreção traqueal.

 

13. Outras infecções nosocomiais

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CAPÍTULO 13

Outras infecções nosocomiais

Vivian Vieira Tenório Sales

Anna Claudia Turdo

MENSAGENS RELEVANTES

��O

uso racional e criterioso de cateteres é um dos aspectos preventivos mais importantes de infecções relacionadas aos cuidados de saúde.

��Culturas sempre devem ser colhidas antes do início do tratamento antimicrobiano empírico.

��Todo paciente portador de cateter venoso central (CVC) e com febre em uma unidade de tratamento intensivo (UTI) deve ser avaliado quanto à presença de sinais flogísticos e/ou pus ao redor da inserção do cateter.

INTRODUÇÃO

�� A

ocorrência de infecção hospitalar está associada a elevados índices de morbidade, mortalidade e custos, e a maioria das infecções hospitalares é adquirida dentro da UTI.

�� Vários fatores contribuem para a elevada taxa de infecção hospitalar em pacientes críticos: ww Alta prevalência de comorbidades. ww Instabilidades orgânicas. ww Alta prevalência de pacientes com algum grau de imunossupressão. ww Alta taxa de uso de dispositivos invasivos. ww Alta prevalência de microrganismos multirresistentes em UTI. ww Elevada pressão de colonização em pacientes críticos.

 

14. Tratamento da hipertensão intracraniana

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CAPÍTULO 14

Tratamento da hipertensão intracraniana

Raphael Augusto Gomes de Oliveira

Estevão Bassi

Filipe Matheus Cadamuro

Rafael Akira Sakugawa Becker

Leandro Costa Miranda

Paulo Fernando Guimarães Morando Marzocchi Tierno

MENSAGENS RELEVANTES

��Hipertensão

intracraniana (HIC) é um dos principais mecanismos de lesão neurológica secundária, e está associada a piores desfechos neurológicos e mortalidade hospitalar em pacientes neurocríticos.

��A monitorização invasiva da pressão intracraniana (PIC) está indicada em pacientes com suspeita de hipertensão intracraniana a partir de dados da apresentação clínica e presença de achados sugestivos de HIC em exames de imagem do encéfalo.

��A abordagem fundamental no manejo dos pacientes neurocríticos na fase aguda é a prevenção de lesão neurológica secundária. Deve-se evitar ativamente disglicemias, disnatremias, hipotensão arterial, hipoxemia e hipertermia. Além disso, deve-se garantir sedação e analgesia adequadas, normotermia e normocapnia, além do posicionamento adequado da cabeça e do pescoço.

 

15. Acidente vascular cerebral isquêmico

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CAPÍTULO 15

Acidente vascular cerebral isquêmico

Fábio Holanda Lacerda

Rogério Zigaib

MENSAGENS RELEVANTES

��O

acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) é uma das patologias com maior morbidade e mortalidade mundial, em que o tempo é um dos principais determinantes do desfecho.

��As principais causas de AVCi são aterosclerose e êmbolos provenientes do coração.

��Na suspeita de AVCi são necessárias a estabilização rápida do paciente e a obtenção de um exame de neuroimagem.

��A terapia de reperfusão é o objetivo do tratamento e deve ser realizada em até 4,5 horas do início dos sintomas.

��A terapia de reperfusão endovascular é segura e eficaz em reduzir mortalidade e sequelas e deve ser usada em centros com essa expertise.

INTRODUÇÃO

�� O

acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) é uma das maiores causas de perda de funcionalidade e de óbito nos Estados Unidos. Também possui grande importância nacional. No Brasil foram mais de 100 mil mortes por doenças cerebrovasculares em 2015, a maior parte por eventos isquêmicos.

 

16. Acidente vascular cerebral hemorrágico

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CAPÍTULO 16

Acidente vascular cerebral hemorrágico

Rodolpho Pedro

Rogério Zigaib

MENSAGENS RELEVANTES

��O

acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCh) é uma doença de alta morbidade e mortalidade e bastante comum na prática médica.

��AVCh é definido como sangramento intracraniano de origem não traumática.

��Na suspeita de AVC o paciente deve ser estabilizado, monitorizado e um exame de neuroimagem deve ser feito o mais rápido possível.

��O exame de neuroimagem pode ser tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM), porém o exame de TC é mais rápido, sendo habitualmente realizado.

��A monitorização clínica e o exame neurológico seriado permitem reconhecer e tratar complicações precocemente.

��O controle da pressão arterial é recomendado na fase aguda e a pressão arterial sistólica

(PAS) deve ser menor que 180 mmHg.

��A glicemia deve ser menor que 180 mg/dL, a hiponatremia deve ser evitada, o controle de temperatura não foi benéfico, o uso de anticonvulsivantes de rotina pode levar a piores desfechos.

 

17. Hemorragia subaracnóidea aneurismática (HSA)

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CAPÍTULO 17

Hemorragia subaracnóidea aneurismática (HSA)

Rogério Zigaib

MENSAGENS RELEVANTES

��A

hemorragia subaracnóidea aneurismática (HSA) é a forma mais rara de acidente vascular cerebral (AVC), e também é a mais devastadora, com alta mortalidade e morbidade.

��A suspeita de HSA é feita pela história clínica e a confirmação diagnóstica é feita por exame de imagem, habitualmente a tomografia computadorizada (TC) de crânio. A arteriografia é um exame que deve ser realizado quando disponível.

��A principal meta de tratamento é evitar o ressangramento. Em doença aneurismática vale a seguinte expressão: “aneurisma diagnosticado é aneurisma tratado”.

��Não existe superioridade de tratamento para aneurisma cerebral: clipagem e embolização são igualmente eficazes.

��Isquemia cerebral após HSA é a principal causa de complicações e morte após o tratamento da doença aneurismática. O pronto reconhecimento da complicação e medidas adequadas promovem melhores desfechos.

 

18. Estado de mal epiléptico

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CAPÍTULO 18

Estado de mal epiléptico

Bruno Martins Tomazini

Bruno Adler Maccagnan Pinheiro Besen

MENSAGENS RELEVANTES

��O

estado de mal epiléptico (EME) é uma entidade prevalente entre pacientes críticos. estar atento para a subdivisão entre EME convulsivo e EME não convulsivo.

��O eletroencefalograma é ferramenta importante no diagnóstico, principalmente do EME não convulsivo.

��Dada a sua gravidade, a suspeita diagnóstica exige intervenções terapêuticas rápidas.

��A escolha do tratamento inicial deve se basear na disponibilidade de drogas de cada serviço.

��Em caso de falha no tratamento de primeira linha, drogas de segunda linha devem ser iniciadas (pode-se usar mais que uma droga, se necessário).

��Sempre é recomendado acompanhamento em conjunto pela equipe de neurologia.

��Deve-se

INTRODUÇÃO

�� Estado

de mal epiléptico (EME) é uma condição que resulta de uma falha nos mecanismos responsáveis pela supressão das convulsões ou do surgimento de um novo mecanismo que leva a crises prolongadas.

 

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