Manual de Psicofarmacologia Clínica

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O Manual de psicofarmacologia clínica, uma das principais fontes de consulta para profissionais e estudantes da área da psiquiatria, chega à sua 8ª edição completamente atualizado, com base tanto em evidências quanto na vasta experiência dos autores. Mantendo o formato prático e acessível que o consagrou, este livro contempla um grande número de medicamentos psiquiátricos e traz, nesta edição: Novos medicamentos;Usos recém-aprovados para medicamentos já comercializados; Novas interações medicamentosas identificadas; Diretrizes de dosagem; Efeitos colaterais documentados.

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Capítulo 1. Princípios gerais do tratamento psicofarmacológico

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Princípios gerais do tratamento psicofarmacológico

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esde a década de 1970, a psiquiatria vivencia uma rápida metamorfose em seus métodos de tratamento. A mudança de uma orientação sobretudo psicanalítica para uma posição radicalmente mais biológica alterou não apenas suas abordagens básicas em relação aos pacientes, mas também as características dos profissionais da área. Para os psiquiatras mais antigos, a transformação ocorrida nas décadas de 1980 e 1990 não foi fácil. Primeiro, manter-se atualizado em relação à constante expansão de informações sobre as teorias biológicas, aos novos testes laboratoriais, à informatização, aos novos medicamentos e aos novos empregos dos antigos agentes tornou-se, por si só, uma ocupação de tempo integral – a qual, com frequência, permitia que sobrasse pouco tempo ou energia para se integrar a informação atual à sua prática diária. Além disso, a rápida proliferação da informação biológica e psicofarmacológica tornou a tarefa de integrar as abordagens biológicas e psicoterapêuticas ainda mais difícil. Hoje, as etapas mais complicadas da transição terminaram para a maioria dos médicos, e, após duas ou mais décadas, surgiram grupos de psiquiatras experientes em psicofarmacologia.

 

Capítulo 2. Diagnóstico e classificação

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Diagnóstico e classificação

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esde os últimos anos da década de 1970, a psiquiatria confere grande importância ao diagnóstico e à classificação rigorosos, conforme evidenciado pela publicação, em 1980, do então avançado DSM-III (American Psychiatric Association 1980). Diferentemente das edições anteriores, o DSM-III apresentou diagnósticos descritivos e critérios detalhados. As edições subsequentes, incluindo o DSM-III-R (American Psychiatric Association 1987) e o DSM-IV (American Psychiatric Association 1994) (a revisão do conteúdo originou o DSM-IV-TR, publicado em 2000; American Psychiatric Association 2000), bem como, mais recentemente, o DSM-5 (American Psychiatric Association 2013), aperfeiçoaram esses critérios diagnósticos e trouxeram alterações, as quais tinham base nos novos dados empíricos e nos resultados dos ensaios de campo.

Grande parte da atenção a uma nosologia mais rigorosa deve-se aos avanços na biologia e no tratamento de várias psicopatologias. Tais avanços possibilitam diagnósticos precisos, que sempre são muito importantes. Por exemplo, a resposta de muitos pacientes diagnosticados com doença bipolar (maníaco-depressiva) ao carbonato de lítio promoveu esforços diligentes para diferenciar essa condição da esquizofrenia, o que resultou em mudança do diagnóstico e em alterações nos tratamentos. No entanto, a precisão no diagnóstico nem sempre leva ao tratamento certo e efetivo.

 

Capítulo 3. Antidepressivos

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Antidepressivos

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e acordo com o relatório Consumo de antidepressivos por indivíduos com

12 anos de idade ou mais nos Estados Unidos, realizado em 2011 pelo Centers for Disease and Prevention, os medicamentos antidepressivos são os mais prescritos nesse país para pessoas com idades entre 12 e 44 anos e a terceira classe mais indicada em todas as faixas etárias, junto com analgésicos e antibióticos, entre todos os fármacos (Pratt et al. 2011). O bom senso em tamanha difusão do consumo dessa classe de medicamentos é alvo de debates na literatura e na imprensa popular. No entanto, o que não se discute é o fato de os médicos sentirem-se bastante à vontade para prescrever tais fármacos. A popularidade crescente dos antidepressivos baseia-se em uma série de fatores, englobando sua eficácia no tratamento da depressão, seu amplo espectro de ação, sua relativa segurança e sua facilidade de uso. Razões como marketing também desempenham um papel na ampla adoção dos antidepressivos na prática clínica.

 

Capítulo 4. Medicamentos antipsicóticos

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Medicamentos antipsicóticos

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s observações no final do século XIX sobre o fato de a tintura de anilina produzir efeitos calmantes e sedativos acabou por levar ao desenvolvimento da primeira fenotiazina, a prometazina. Em 1952, uma fenotiazina relacionada, a clorpromazina, foi pesquisada como agente antiautonômico para proteger o corpo contra suas próprias reações compensatórias excessivas durante cirurgias de grande porte. Esse fármaco foi difundido na psiquiatria a partir do campo da anestesia, após um relato clínico inicial de Delay e colaboradores (1952) que demonstrava seu perfil de efeito colateral favorável e sua eficácia no tratamento da psicose aguda. Intermináveis estudos duplos-cegos subsequentes serviram principalmente para confirmar os efeitos já óbvios para os médicos franceses que iniciaram a pesquisa.

Hoje, sabe-se muito mais sobre os efeitos colaterais e as limitações dos medicamentos antipsicóticos disponíveis e mais ainda a respeito de seus mecanismos de ação. Começamos a compreender as relações dose-resposta e a nova geração de agentes atípicos (SGAs), os quais, agora, representam os medicamentos mais comumente prescritos. São consideráveis os debates sobre se os benefícios dos agentes de segunda geração são superiores àqueles de primeira geração em relação ao custo e aos efeitos colaterais.

 

Capítulo 5. Estabilizadores do humor

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Estabilizadores do humor

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termo estabilizador do humor foi primeiramente aplicado aos sais de lítio, quando ficou determinado que eram eficazes não apenas no alívio da mania, mas também como profilaxia contra os ciclos maníacos e depressivos. Desde a introdução do lítio nos Estados Unidos, em 1969, pouquíssimos medicamentos foram aprovados como “estabilizadores do humor”. Entretanto, nos

últimos anos, fármacos novos, como a lamotrigina, a olanzapina, a quetiapina e o aripiprazol, receberam aprovação para a prevenção da mania e da depressão no transtorno bipolar. Além disso, vários agentes foram liberados para o tratamento agudo da mania, e os primeiros medicamentos para a intervenção terapêutica aguda da depressão bipolar também estão agora aprovados. Não está muito claro se os anticonvulsivantes atualmente utilizados no tratamento do transtorno bipolar merecem o rótulo de estabilizadores do humor como o lítio. Entretanto, os antipsicóticos atípicos (SGAs), com seus evidentes benefícios no tratamento agudo e na prevenção da mania e da depressão, deveriam merecer tal designação.

 

Capítulo 6. Agentes ansiolíticos

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Agentes ansiolíticos

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s agentes ansiolíticos – definidos no passado como benzodiazepínicos – são os medicamentos psicotrópicos mais utilizados no mundo. A maioria das prescrições desses fármacos é emitida por clínicos gerais. Os psiquiatras são responsáveis por menos de 20% dessas prescrições nos Estados Unidos, o que reflete, em parte, o fato de a maioria dos pacientes ansiosos nunca procurar esses profissionais. Além disso, os ansiolíticos são prescritos para uma grande variedade de pacientes que não apresenta um transtorno primário de ansiedade – isto é, indivíduos que consultam os médicos de cuidados primários com queixas somáticas ou doença somática real.

Os agentes ansiolíticos podem ser divididos em muitas subclasses, das quais os benzodiazepínicos são os mais frequentemente prescritos. Várias dessas subclasses de ansiolíticos (p. ex., benzodiazepínicos) incluem agentes comercializados primariamente como hipnóticos (p. ex., flurazepam). Neste manual, separamos os tratamentos farmacológicos da ansiedade daqueles da insônia.

 

Capítulo 7. Hipnóticos

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Hipnóticos

Insônia

Geralmente, a insônia é definida como uma dificuldade de iniciar ou manter o sono ou dormir com qualidade insatisfatória. A insônia pode ser primária ou secundária a outras condições, como depressão, ansiedade, mania ou abuso de substâncias. A insônia primária parece rara em relação à secundária. Várias pesquisas populacionais mostram um padrão de autorrelato de sintomas da condição em cerca de um terço dos adultos. Praticamente 10% da população norte-americana relatam sintomas de insônia crônicos que podem perdurar por muitos anos. Entretanto, uma pequena porcentagem dos pacientes apresenta também incapacidade diurna significativa. De acordo com o NIH State of the

Science Conference Statement on Manifestations and Management of Chronic Insomnia in Adults Statement (2005), talvez 10% da população apresente insônia clinicamente significativa, caso os critérios para incapacidade diurna estejam presentes. Mulheres e indivíduos mais idosos parecem estar nos grupos demográficos de maior risco de insônia significativa, mas, é claro, que a condição transitória pode afetar qualquer pessoa.

 

Capítulo 8. Estimulantes e outros medicamentos de ação rápida

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Estimulantes e outros medicamentos de ação rápida

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ssim como todas as outras classificações de medicamentos na psicofarmacologia clínica, o termo estimulantes abrange uma variedade de agentes, com a sobreposição de algumas ações, que podem ser eficazes no tratamento de determinados transtornos, síndromes ou sintomas (Tab. 8-1). Carecemos, no entanto, de uma correlação fármaco-fármaco precisa entre eficácia do medicamento e síndrome.

O conceito de estimulantes surgiu há muito tempo com a cafeína e, depois, em 1887, com a síntese da anfetamina, na Alemanha. Entretanto, esse fármaco não tinha uma indicação e foi quase totalmente esquecido até a década de 1930. Outro estimulante, a efedrina, era extraída de um remédio herbáceo chinês, também na década de 1930. Era conhecido por causar euforia, ativação simpática e aumento do estado de alerta; mesmo sendo usado no tratamento da asma, nunca foi testado para eficácia no transtorno de déficit de atenção/ hiperatividade (TDAH), na obesidade ou, conforme nosso conhecimento, na narcolepsia. A partir da efedrina, K.K. Chen sintetizou uma variante, a anfetamina (Benzedrina), que foi, em 10 anos, separada em dois estereoisômeros,

 

Capítulo 9. Estratégias de potencialização para os transtornos resistentes ao tratamento

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Estratégias de potencialização para os transtornos resistentes ao tratamento

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esperança comum de todos os médicos é de que os pacientes respondam satisfatoriamente a um único agente terapêutico. Contudo, essa resposta talvez seja muito mais a exceção do que a regra. Apesar de ter havido, por um longo tempo, muita preocupação com a polifarmacoterapia (prática em que os pacientes recebem muitos tipos diferentes de medicamentos), vários indivíduos precisam de tratamento simultâneo com diversas classes farmacológicas para obter uma resposta adequada. Existem muitas razões para a combinação de medicamentos. Entre as mais comuns, citamos a potencialização do efeito de um agente – por exemplo, o lítio é combinado com antidepressivos para potencializar o efeito antidepressivo, ou dois estabilizadores do humor são combinados para reduzir a exacerbação de um surto maníaco. Uma segunda razão para a combinação de medicamentos é tratar um dos aspectos da doença – por exemplo, um hipnótico é adicionado a um antidepressivo para ajudar no sono, ou um estimulante é adicionado para combater a fadiga residual. Os medicamentos também são normalmente combinados para reduzir os efeitos colaterais de um agente específico – por exemplo, agentes antiparkinsonianos são adicionados a antipsicóticos-padrão.

 

Capítulo 10. Tratamento nas salas de emergência

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Tratamento nas salas de emergência

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s psiquiatras atendem pacientes em crise não apenas nas salas de emergência (SEs), mas também (ocasionalmente) em seus consultórios, durante visitas domiciliares ou nas casas de saúde ou de repouso. Neste capítulo, abordamos algumas das emergências mais comuns enfrentadas pelo psiquiatra clínico.

Em geral, nas situações emergenciais, os profissionais defrontam-se com o diagnóstico e o tratamento de pacientes que apresentam sintomas psiquiátricos de manifestação súbita ou presumidamente recente. A fenomenologia desses sintomas pode ser subdividida nos seguintes tipos:

1. Agitação e comportamento violento, com ou sem sinais de intoxicação com álcool ou outra substância

2. Depressão com ideação suicida, com ou sem tentativa recente de suicídio

3. Episódios psicóticos agudos, normalmente com evidente transtorno do pensamento, ideação paranoide e/ou alucinações e acentuado medo ou raiva

4. Delirium manifestado por desorientação e confusão, com ou sem sintomas psicóticos

 

Capítulo 11. Farmacoterapia para os transtornos relacionados a substâncias

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Farmacoterapia para os transtornos relacionados a substâncias

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s terapias medicamentosas para os indivíduos com transtornos relacionados a substâncias, apesar de necessárias e benéficas, raramente são suficientes para curar a doença. Se drogas são usadas em excesso por um paciente com depressão maior para reduzir a dor psíquica, por um indivíduo com mania que se manifesta como hiperatividade e hedonismo incontrolado ou, ainda, por uma pessoa com algum outro transtorno importante comórbido do eixo I, a terapia medicamentosa apropriada para a condição psiquiátrica principal subjacente

é de grande auxílio. Infelizmente, alguns pacientes com síndromes evidentes

(p. ex., depressão, transtorno bipolar ou esquizofrenia) continuam abusando de drogas mesmo que essas patologias estejam em remissão total ou parcial, embora outros demonstrem melhoras em ambas as condições com a terapia medicamentosa adequada.

Contudo, farmacoterapias específicas estão disponíveis para alguns aspectos da dependência química. Os medicamentos são eficazes na melhora dos sintomas de abstinência causados pela dependência física dos agentes sedativos ou opioides. A metadona ou a buprenorfina, como terapia de manutenção, têm ação prolongada, mais controlável e menos perigosa em comparação à heroína e podem ser administradas indefinidamente na tentativa de substituir essa substância. A naltrexona, um antagonista opioide, também pode ser ad-

 

Capítulo 12. Farmacoterapia em situações especiais

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Farmacoterapia em situações especiais

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ma dificuldade comum que os médicos enfrentam é o fato de que os pacientes clínicos típicos não costumam se parecer com os indivíduos higienizados selecionados para os estudos de pesquisa. A maioria dos estudos publicados sobre avaliação da eficácia dos medicamentos psicoativos em pacientes psiquiátricos seleciona de forma cuidadosa adultos fisicamente saudáveis, mas exclui os geriátricos, pediátricos ou gestantes. De forma lamentável, na prática clínica, os médicos com frequência encontram pacientes com transtornos psiquiátricos que também são gestantes, jovens, idosos, indivíduos com lesões cerebrais ou clinicamente doentes, mas que são candidatos adequados à farmacoterapia convencional. Na última década, aprendeu-se muito sobre o tratamento de populações específicas com agentes psicotrópicos. Neste capítulo, abordaremos algumas situações especiais que envolvem essa população.

Gravidez

A gravidez, em curso ou planejada, é uma situação complexa para o psiquiatra, a paciente e o feto. A sabedoria popular sugere que a gestação é um tempo de relativa proteção, no qual a mulher pode estar menos suscetível às dificuldades psiquiátricas. Infelizmente, esse não é o caso. A gravidez não protege as pacientes contra a ocorrência, a recorrência ou a exacerbação das condições psiquiátricas. Por exemplo, a maioria daquelas com depressão recorrente que para de

 

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