Rotinas em Ginecologia

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Ao completar 30 anos e já consolidado como referência na área, Rotinas em ginecologia, em sua 7ª edição, foi totalmente reorganizado, revisado e atualizado a partir das melhores e mais atuais evidências científicas. Para isso, contou com a experiência de reconhecidos professores e profissionais do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Introdução e propedêutica ginecológica, Ginecologia geral, Oncologia genital, Mastologia, Ginecologia endócrina, Uroginecologia, Reprodução Humana e Ginecologia operatória são as partes que compõem esta obra indispensável para estudantes, médicos residentes e profissionais da área que buscam informações atualizadas e consistentes sobre o assunto.

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Capítulo 1 - Responsabilidade civil em ginecologia e obstetrícia

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1

Responsabilidade civil em ginecologia e obstetrícia

Judith Martins-Costa

Fernanda Mynarski Martins-Costa

A judicialização da medicina é, hoje, um fenômeno corriqueiro, como vem sendo registrado por diversas pesquisas. Inquérito efetuado pelo

Sindicato Médico do Rio Grande do Sul (Simers) demonstrou que, em 2016, 1 em cada

5 médicos era parte de ao menos um processo judicial em andamento.1,2 Conforme dados da Coordenadoria Jurídica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (Conjur-HCPA), verificou-se, naquele Hospital, entre 1989 e

2015, um incremento de 1.000% no número de ações judiciais por alegado erro médico, sendo a Ginecologia e Obstetrícia a área-líder dessas ações. No período entre 1989 e

2015, dentre as especialidades desenvolvidas no HCPA, foi a área responsável pelo maior número das acusações em juízo, com

36% das ações judiciais ajuizadas contra aquele hospital, mantendo significativa distância da segunda colocada, a área de Cirurgia Geral, com 5% das acusações. E o problema não é só brasileiro: levantamento feito pelo American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) em 2015 apontou que 73,6% dos ginecologistas e obstetras norte-americanos sofreram pelo menos uma acusação judicial de má-prática (62% em obstetrícia e 39% em ginecologia).2

 

Capítulo 2 - Ciclo menstrual

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Ciclo menstrual

Helena von Eye Corleta

Fernando Freitas

Edison Capp

O ciclo menstrual normal, ovulatório, varia de

21 a 35 dias, com média de 28 dias. O número de dias da primeira fase do ciclo menstrual (proliferativa ou folicular) pode variar; a segunda fase (lútea ou secretora) é mais constante, tendo normalmente de 12 a 14 dias. Ciclos menstruais irregulares muito curtos ou muito longos geralmente são anovulatórios. Para diagnosticar e tratar os distúrbios do ciclo menstrual, é necessário conhecer sua fisiologia.

-hipofisária. A circulação sanguínea ocorre no sentido sistema nervoso central–hipófise

(FIG. 2.1). Também existe um fluxo retrógrado, pelo qual os hormônios da hipófise chegam ao hipotálamo, oportunizando um retrocontrole. Os neuro-hormônios secretados pelo hipotálamo são fatores liberadores de hormônios hipofisários, apenas a dopamina tem efeito inibidor sobre a secreção hipofisária de prolactina (PRL) (TAB. 2.1).

O desenvolvimento folicular requer uma ação integrada e coordenada de eventos hipotalâmicos, hipofisários e ovarianos. O ovário

 

Capítulo 3 - Consulta ginecológica

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3

Consulta ginecológica

Alberto Mantovani Abeche

Adriani Oliveira Galão

Solange Garcia Accetta

Avaliação clínica como base do atendimento em ginecologia

A consulta ginecológica segue o roteiro habitual das consultas médicas: anamnese, exame físico, elaboração de hipóteses diagnósticas, solicitação de exames complementares, conduta quanto à terapêutica e ao seguimento da paciente. No entanto, há particularidades muito importantes que merecem atenção. A consulta abordará assuntos íntimos ligados à sexualidade, à higiene menstrual, ao planejamento familiar e a sintomas percebidos nas mamas e no sistema urogenital. É preciso, portanto, que o médico procure deixar a paciente à vontade para que ela possa falar livremente de suas queixas e preocupações, e abstenha-se de emitir julgamentos ou fazer observações que possam constrangê-la, respeitando a fragilidade da paciente neste momento.1

Da mesma maneira, durante o exame físico procura-se respeitar ao máximo o pudor da paciente, tomando alguns cuidados fundamentais. Deve-se permanecer afastado quando a paciente, preparando-se para o exame, troca de roupa e veste o avental, com ou sem a ajuda de

 

Capítulo 4 - Imagem em ginecologia

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Imagem em ginecologia

José Antônio Magalhães

Daniela Vanessa Vettori

Ana Lúcia Letti Müller

Maria Teresa Pedrazzi Chaves

Os exames de imagem são solicitados pelos ginecologistas para auxiliar no diagnóstico e na definição de conduta a ser adotada na prática diária. A ultrassonografia (US) é uma das técnicas auxiliares de diagnóstico mais utilizadas em ginecologia. Neste capítulo, o exame ginecológico é sistematizado e o estudo ultrassonográfico é descrito, complementado pela possibilidade de técnicas diagnósticas adicionais. Em todo exame de imagem, devem constar o nome da paciente, a data de realização, o número de registro e o médico solicitante. Os médicos executores devem ser informados sobre o motivo da solicitação do exame e os resultados anteriores relacionados.

Aspectos técnicos do exame ultrassonográfico e indicações

A US ginecológica deve iniciar por via transabdominal, com a bexiga cheia até uma capacidade cômoda, o que permite investigar a pelve superior e o abdome, as grandes massas

 

Capítulo 5 - Síndrome pré-menstrual

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Síndrome pré-menstrual

Maria Celeste Osório Wender

Carolina Leão Oderich

Fernando Freitas

A síndrome pré-menstrual (SPM) é um distúrbio crônico que ocorre na fase lútea do ciclo menstrual e desaparece logo após o início da menstruação. Foi cientificamente descrita pela primeira vez em 1931, pelo ginecologista Robert Frank, que classificou sintomas cíclicos de 15 mulheres como tensão pré-menstrual. O termo tensão foi utilizado até 1950, quando foi substituído por síndrome pré-menstrual.

A SPM caracteriza-se por uma combinação de sintomas físicos, psicológicos e comportamentais que afetam as relações interpessoais da mulher de forma negativa. Entre 3 e

8% das mulheres têm sintomas muito intensos, interferindo nas suas atividades diárias e comprometendo a sua produtividade e qualidade de vida, o que constitui o transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM).

Epidemiologia

A ausência de um consenso diagnóstico para definir essa síndrome justifica, pelo menos em parte, a discrepância nos dados de prevalência encontrados na literatura. Estima-se que até 90% das mulheres apresentem a percepção de sintomas pré-menstruais. Estudos demonstram que 20 a 40% das mulheres sofrem de SPM e que, dessas, 3 a 8% apresentam sintomas intensos – o TDPM. Apesar de

 

Capítulo 6 - Sangramento uterino anormal

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Sangramento uterino anormal

Maria Celeste Osório Wender

Eduardo Pandolfi Passos

Fernando Freitas

Beatriz Vailati

Mona Lúcia Dall’Agno

Representando uma das principais queixas referidas pelas pacientes em idade reprodutiva, o sangramento uterino anormal (SUA) compreende até um terço das consultas médicas ginecológicas e impacta de forma significativa a qualidade de vida dessas mulheres.1,2

Em 2011, a International Federation of

Ginecology and Obstetrics (FIGO), por meio do Menstrual Disorders Working Group

(MDWG), publicou novas recomendações para definição e terminologia, e propôs uma nova classificação para o SUA, já aceita internacionalmente por importantes associações de ginecologistas, como American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) nos Estados Unidos e Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) no

Reino Unido.3 Essa mudança teve o propósito de padronizar os termos utilizados para descrever os padrões anormais de sangramento uterino por médicos de diferentes nacionalidades, cientistas e, principalmente, pacientes.

 

Capítulo 7 - Anomalias da diferenciação sexual, do útero e da vagina

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Anomalias da diferenciação sexual, do

útero e da vagina

Jaqueline Neves Lubianca

Eduardo Corrêa Costa

Leila Cristina Pedroso de Paula

Tatiana Prade Hemesath

José Antônio Magalhães

As anomalias da diferenciação sexual (ADSs) são condições nas quais o desenvolvimento do sexo cromossômico, gonadal ou dos órgãos genitais internos e/ou externos é atípico.

O médico ginecologista muitas vezes é o primeiro a ter contato com esse paciente por uma série de apresentações clínicas que motivam a investigação. Isso pode ocorrer com o obstetra ou o ultrassonografista no período pré-natal, quando a ultrassonografia (US) obstétrica mostra genitália indiferenciada ou quando o cariótipo do pré-natal

é contraditório com a genitália externa.

Outras vezes, o diagnóstico se dará na consulta com o ginecologista, na avaliação de crianças com indiferenciação genital e de meninas adolescentes em investigação por virilização ou amenorreia primária. O ginecologista é membro atuante da equipe multidisciplinar de acompanhamento dessas pacientes, por questões particulares como a reposição hormonal, o uso de dilatadores vaginais e a realização de vaginoplastia, quando necessário.

 

Capítulo 8 - Vulvovaginites

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Vulvovaginites

Paulo Naud

Janete Vettorazzi

Jean Carlos de Mattos

Valentino Magno

A vagina é um ecossistema dinâmico e complexo, sendo que o seu revestimento é composto por um epitélio escamoso sem queratina que, juntamente com a secreção, faz a primeira linha de defesa contra infecções.1 A secreção vaginal fisiológica é branca, inodora e viscosa, com cerca de 200 tipos diferentes de bactérias e 109 unidades bacterianas formadoras de unidades formadoras de colônias por grama de fluido vaginal.1-5

A flora bacteriana normal é composta principalmente por lactobacilos, mas outros agentes potencialmente patogênicos podem estar presentes, principalmente quando ocorre desequilíbrio na flora vaginal. Na menacme, entre mulheres saudáveis, a microbiota vaginal é composta por várias espécies de lactobacilos, sendo que as principais são Lactobacillus iners, L. crispatus, L. gasseri, L. jensenii, L. acidophilus, L. fermentum, L. plantarum, L. brevis, L. casei, L. vaginalis,

 

Capítulo 9 - Miomatose uterina

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Miomatose uterina

Helena von Eye Corleta

Eunice Beatriz Martin Chaves

Edison Capp

Os miomas, fibromas ou leiomiomas são neoplasias benignas das células musculares lisas uterinas, e são tumores extremamente comuns.

A expectativa de mulheres negras apresentarem diagnóstico de miomas durante a vida é de

80% e, a de mulheres brancas, 70%. Estudos de rastreamento ultrassonográfico identificam miomas em 51% das mulheres na pré-menopausa.1

O número, o volume e a localização dos miomas correlacionam-se com a sintomatologia e são critérios importantes para definir a terapêutica. Definindo causas de sangramento uterino anormal conforme a localização dos

miomas, Munro e colaboradores realizaram uma subclassificação interessante da miomatose uterina (FIG. 9.1).2

Epidemiologia e fatores de risco

A maioria das mulheres com miomas sintomáticos está na terceira e na quarta décadas da vida. Os leiomiomas raramente ocorrem em adolescentes, são mais comuns em mulheres da etnia negra, nulíparas, obesas, com menarca antes dos 11 anos e com história fami-

 

Capítulo 10 - Doença inflamatória pélvica

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Doença inflamatória pélvica

Ricardo Francalacci Savaris

Lourdes Ricco Deos

Jean Carlos de Matos

Paulo Naud

A doença inflamatória pélvica (DIP) é uma condição que descreve a inflamação do trato genital superior feminino e suas estruturas adjacentes. Pode apresentar-se como endometrite, salpingite, peritonite, ooforite ou abscesso tubo-ovariano (ATO); uma cervicite isolada não faz parte do diagnóstico de DIP.1,2

A prevalência de DIP está entre 2 e 12%, sendo a doença infecciosa mais comum em mulheres nos países desenvolvidos e a quinta causa de hospitalização entre as mulheres.3

Em mulheres sexualmente ativas que consultam com médico generalista, o diagnóstico de

DIP é feito em 1 a cada 45 consultas.4

A DIP começa com cervicite e é seguida por mudança no microambiente cervicovaginal, o que leva à vaginose bacteriana e a ascensão de bactérias para o trato genital superior.5,6

A infecção é polimicrobiana;2 cerca de 30% das pacientes têm infecção por clamídia ou gonorreia.7 Outros agentes, como micoplasma, estreptococo -hemolítico do grupo A e anaeróbios, também estão implicados. Contudo, em cerca de 50% dos casos, não se identifica um agente causador.3,4 No Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), a incidência de

 

Capítulo 11 - Doenças sexualmente transmissíveis

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Doenças sexualmente transmissíveis

Paulo Naud

Janete Vettorazzi

Jean Carlos de Matos

Valentino Magno

A prevenção, o diagnóstico, o tratamento e o controle das doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) são graves problemas de saúde em todo o mundo e devem ser prioridades, devendo fazer parte de todas as políticas de prevenção da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV, do inglês human immunodeficiency virus), conforme recomendação do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dos Estados

Unidos e do Ministério da Saúde (MS) do

Brasil.1,2

Estima-se que 530 mil pessoas estejam infectadas pelo herpes-vírus simples 2

(HSV-2, do inglês herpes simplex virus 2) e mais de 290 milhões de mulheres estejam infectadas pelo papilomavírus humano (HPV, do inglês human papilloma virus).3 A maioria dos casos de DST está restrita às pessoas sexualmente ativas (principalmente adultos, jovens e adolescentes) e a recém-nascidos ou lactentes de mães contaminadas.2,3

 

Capítulo 12 - Assistência à mulher vítima de violência sexual

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Assistência à mulher vítima de violência sexual

Sérgio H. Martins-Costa

Mariane Marmontel

Ivan Sereno Montenegro

Violência sexual é definida como qualquer evento sexual realizado por uma pessoa sobre a outra, sem o seu consentimento.

A Declaração sobre a Eliminação da Violência Contra as Mulheres das Nações Unidas afirma que “a violência contra a mulher é uma manifestação de relações de poder historicamente desiguais entre homens e mulheres, que conduziram ao domínio e discriminação das mulheres pelos homens e impediram o pleno progresso das mulheres, e que a violência contra a mulher é um dos mecanismos sociais fundamentais pelos quais as mulheres são forçadas a uma posição subordinada em relação aos homens”.1

A Convenção de Belém do Pará definiu a violência contra as mulheres como “qualquer ato de violência com base no gênero que resulta, ou possa resultar, em sofrimento sexual, físico ou mental para a mulher, incluindo ameaças de tais atos, coerção ou privação arbitrária de liberdade, ocorrida em público ou na vida privada”.2

 

Capítulo 13 - Alterações vulvares

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Alterações vulvares

Renato Marchiori Bakos

Valentino Magno

Márcia L. Appel

Heleusa Monego

A vulva pode ser acometida por distintas dermatoses de origem inflamatória e também de origem proliferativa benigna. Algumas condições ocorrem em todo o corpo, sendo a área genital secundariamente acometida, enquanto outras têm predileção pela região vulvar. O correto reconhecimento dessas condições leva ao tratamento imediato e, consequentemente, minimiza seus potenciais sintomas e desconfortos. As dermatoses de origem inflamatória podem manifestar-se de diferentes formas, variando de acordo com o tipo de reação inflamatória existente. Seus aspectos fisiopatológicos revelam ao exame físico e dermatológico distintos aspectos clínicos que são a principal chave diagnóstica desses casos. Além disso, proliferações cutâneas benignas e algumas discromias podem representar importante diagnóstico diferencial com neoplasias de vulva. Seu diagnóstico é possível clinicamente e, em alguns casos, necessita de avaliação diagnóstica complementar com dermatoscopia. A seguir, serão apresentadas as principais doenças cutâneas de acometimento vulvar.

 

Capítulo 14 - Alterações cervicais e colposcopia

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Alterações cervicais e colposcopia

Paulo Naud

Débora C. Junqueira

Valentino Magno

Jean Carlos de Matos

A colposcopia é um procedimento diagnóstico que utiliza colposcópio para prover iluminação e visão magnificada do colo uterino, da vagina, da vulva ou do ânus. O objetivo é identificar as lesões pré-malignas e os cânceres para posterior tratamento.

Não há nenhuma contraindicação absoluta à colposcopia, porém, sempre é aconselhável tratar processos inflamatórios e infecciosos prévios para evitar falsos-positivos.

As principais indicações da colposcopia são:

Classificação

Resultados de testes de rastreamento cervical alterado (exame citopatológico e testes de identificação do papilomavírus humano [HPV, do inglês human papilloma virus]);

Alteração grosseira ao exame do colo uterino.

A classificação atual de colposcopia foi elaborada pelo Comitê de Nomenclatura da

International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy (IFCPC) e foi definida em 5 de julho de 2011, no 14º Congresso

 

Capítulo 15 - Endometriose e dor pélvica crônica

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Endometriose e dor pélvica crônica

João Sabino Cunha Filho

Carlos Augusto Bastos de Souza

Maria Lúcia da Rocha Oppermann

Vanessa K. Genro

Endometriose

Definição e epidemiologia

Endometriose é definida como a presença de glândulas endometriais e estroma fora da cavidade uterina em um meio caracterizado por dependência estrogênica e inflamação. Atinge aproximadamente 10% das mulheres em idade reprodutiva, sendo causadora de infertilidade e dor pélvica crônica (DPC). Essa prevalência é variável devido à necessidade de métodos invasivos e/ou de alta complexidade para diagnóstico, ou ao tipo de população estudada. Estudos em população infértil ou adolescentes com dismenorreia intratável demostram prevalência de até 50%. Apesar de muitas pacientes apresentarem dismenorreia de forte intensidade desde a adolescência, o diagnóstico dessa patologia está associado a um atraso diagnóstico de vários anos. Além disso, a sintomatologia causada pela endometriose está fortemente associada com piora de qualidade de vida.1

 

Capítulo 16 - Ginecologia infantopuberal

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Ginecologia infantopuberal

16-1

Puberdade, distúrbio menstrual e dismenorreia

Solange Garcia Accetta

Jaqueline Neves Lubianca

Alberto Mantovani Abeche

A puberdade caracteriza-se por um conjunto de modificações biológicas que ocorrem como consequência da maturação do sistema nervoso central (SNC). Essas modificações resultam no aumento da secreção de esteroides sexuais pelas gônadas (gonadarca), as quais promovem o desenvolvimento das características sexuais secundárias e a função reprodutora.

No feto, as concentrações de gonadotrofinas (hormônio folículo-estimulante [FSH, do inglês follicle-stimulating hormone] e hormônio luteinizante [LH, do inglês luteinizing hormone]) apresentam níveis adultos a partir da 20a semana de gestação, pois, nesse período, a unidade hipotálamo-hipófise está completamente funcionante. Os ovários têm capacidade para a esteroidogênese, e seu número de oócitos é máximo. As gonadotrofinas caem à medida que os altos níveis de esteroides da unidade fetoplacentária exercem um mecanismo de retrocontrole negativo. Após o nascimento, os estrogênios maternos diminuem no recém-nascido, e o mecanismo de

 

Capítulo 17 - Sexualidade feminina

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Sexualidade feminina

Janete Vettorazzi

Fernanda Grossi

Edimárlei Gonsales Valério

Indiara Velho

Heitor Hentschel

A sexualidade é um dos pilares da qualidade de vida, devendo ser abordada na atenção primária à saúde e em cada etapa do desenvolvimento sexual humano. A World Association for Sexual Health (WAS) e a Organização

Mundial da Saúde (OMS) estimulam a promoção de ações que melhorem a saúde sexual, por meio de uma abordagem ampla e sem preconceitos.1,2

Segundo a OMS, saúde sexual é um estado de bem-estar físico, emocional, mental e social em relação à sexualidade; não é meramente ausência de doença ou disfunção.

Requer uma abordagem positiva e respeitosa da sexualidade e dos relacionamentos sexuais, bem como a possibilidade de experiências seguras e prazerosas, livres de coerção, discriminação e violência, respeitando o direito de todas as pessoas, independentemente da orientação sexual.2

As pessoas, de modo geral, inclusive profissionais de saúde, entendem sexo e sexualidade como sinônimos, mas, na verdade, são conceitos diferentes. Sexo está relacionado ao biológico, ao ato sexual em si e suas variações, enquanto sexualidade apresenta uma conotação bem mais abrangente, estando relacionada à expressão do desejo, às escolhas, aos sentimentos, à comunicação com o outro

 

Capítulo 18 - Neoplasia do colo uterino

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Neoplasia do colo uterino

Valentino Magno

Tiago Selbach Garcia

Márcia L. Appel

Heleusa Monego

Paulo Naud

O colo uterino é órgão de destaque em ginecologia e obstetrícia: para o ginecologista oncológico, representa frequentemente um foco de desenvolvimento de malignidade, e para o obstetra, tem papel importante no processo de parturição. O câncer de colo uterino

(CCU) é o único câncer genital feminino que pode ser realmente prevenido por uma técnica de rastreamento efetiva e de baixo custo que permite detecção e tratamento na fase pré-maligna, ainda na forma de neoplasia intraepitelial cervical (NIC).

O CCU é o segundo câncer mais comum em mulheres no mundo, com 500 mil novos casos por ano. Essa doença afeta as regiões mais pobres de forma desproporcional, sendo que 80% dos casos são diagnosticados em países em desenvolvimento.

Nos países em desenvolvimento, é a causa mais comum de morte por câncer em mulheres e do maior número de anos de vida perdidos devido ao câncer. Essa neoplasia é mais comumente diagnosticada em torno da quinta década de vida, ou seja, vários anos mais precocemente que a média de idade para cânceres de mama, pulmão e ovário.

 

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