Guia de Trauma

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No Brasil, o trauma é a primeira causa de morte na população jovem e a terceira na população em geral. Como a maioria das vítimas não tem acesso aos especialistas em trauma, é o médico-geral o responsável pelo primeiro atendimento, que ocorre, com frequência, na própria cena do trauma e em situações difíceis e hostis. Independentemente da especialidade, é preciso rapidez para diagnosticar, decidir e agir. Organizados em 12 partes, os 92 capítulos do volume foram escritos por 123 autores que se dedicam a elucidar os principais aspectos da traumatologia prática. Os traumas foram separados por região anatômica, levando praticidade e rapidez à consulta. Este livro é dedicado a todos os médicos e outros profissionais da saúde (enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas) que, por ofício ou destino, precisam lidar com as vítimas dessa endemia, com o objetivo último de minimizar o número de mortes e as sequelas das vítimas.

 

12 capítulos

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Parte 1. Aspectos Gerais

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parte

1

Aspectos Gerais

CAPÍTULO

1

Trauma –

Algumas Palavras de História

DARIO BIROLINI

A história do trauma confunde-se com a história do homo sapiens. Consequência de acontecimentos intencionais ou não, o trauma faz parte da história da humanidade e da seleção natural da espécie humana. Ainda que responsável por sofrimentos, sequelas e mortes, o trauma contribuiu, ao longo dos milênios, para a lenta, mas progressiva, incorporação ao patrimônio genético da espécie humana de características altamente favoráveis para sua própria defesa e sobrevivência. Não é por acaso que o ser humano adquiriu a capacidade de reagir de forma coerente e eficaz à agressão, por meio de uma série de mecanismos hemodinâmicos, endócrinos e metabólicos de adaptação.

Essa capacidade foi reconhecida e descrita, inicialmente, por Walter Bradford Cannon, nas décadas de 1920 e 1930, como fight-or-flight reaction. O conceito foi ampliado, dez anos mais tarde, por Hans Hugo Bruno Selye, que elaborou a teoria da general adaptation syndrome. Finalmente, em 1959, Francis D. Moore, em seu monumental texto Metabolic care of the surgical patient, contribuiu para ampliar esses conhecimentos e os incorporou definitivamente à prática da cirurgia. Em termos práticos, entretanto, o atendimento às vítimas do trauma mereceu pouca atenção durante séculos. Somente nas últimas décadas, a história do trauma foi substancialmente modificada. Por um lado, houve aumento exponencial das lesões traumáticas, em grande parte como subproduto dos progressivos avanços tecnológicos que foram incorporados à vida do ser humano, mas também em

3

 

Parte 2. Atendimento Pré-hospitalar

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2

Atendimento

Pré-hospitalar

CAPÍTULO

5

Atendimento

Pré-hospitalar do Traumatizado

SIMONE DE CAMPOS VIEIRA ABIB

JOÃO ALÉSSIO JULIANO PERFEITO

INTRODUÇÃO

Deve-se sempre ter em mente o conceito de sistema de trauma, isto é, permitir que o politraumatizado grave chegue rapidamente aos recursos que lhe são necessários, evitando muitas mortes. Uma vez que o fator tempo é primordial no trauma, o acionamento do resgate, os recursos pré-hospitalares adequados para o atendimento e a regulação médica na central são de fundamental importância para garantir esse conceito.

Todo sistema de atendimento pré-hospitalar deve ser vinculado a uma rede hospitalar hierarquizada e regionalizada.

MECANISMOS DE TRAUMA

Trauma é qualquer lesão que resulta da transferência de energias físicas (cinética, calor, frio, eletricidade etc.). A energia cinética (EC) é a energia do movimento, calculada pela seguinte fórmula:

EC = mv2/2 em que: m = massa; v = velocidade.

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Parte 3. Atendimento Inicial

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3

Atendimento

Inicial

CAPÍTULO

10

Sistematização do

Atendimento Inicial

SIMONE DE CAMPOS VIEIRA ABIB

LILAH MARIA CARVAS MONTEIRO

STELLA MARIA BOTEQUIO MELLA

INTRODUÇÃO

O número de óbitos por trauma vem crescendo ao longo dos anos e, atualmente, tornou-se a principal causa de morte nas primeiras 4 décadas de vida, atingindo especialmente a faixa etária jovem, dos 15 aos 40 anos. Somam-se a essas mortes pacientes que sofrem de sequelas, como aqueles que sofreram amputação de um membro ou que estão cegos por causa de acidentes.

Estima-se que, para cada óbito, 4 pessoas fiquem permanentemente sequeladas. Há, ainda, as sequelas temporárias, que afastam os indivíduos das suas atividades habituais e do trabalho, gerando custos de ordem econômica e social.

Em 2004, de acordo com o Ministério da Saúde, o Brasil atingiu o 1o lugar em número de mortos por arma de fogo. De acordo com um estudo do Projeto Trauma 2005-2025,1 ocorrem mais de 150 mil mortes violentas por ano e o atendimento de cada vítima de trauma por acidente com um veículo automotor, em regiões urbanas no Brasil, custa, em média, 100 mil reais. Ainda de acordo com o projeto, o custo anual com o trauma pode chegar a 9 bilhões de reais, incluindo os custos do pré e do intra-hospitalar, além do gasto com sequelas, reabilitação e perda de anos de produtividade da vítima.

 

Parte 4. Trauma de Cabeça e Pescoço

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4

Trauma de Cabeça e Pescoço

CAPÍTULO

13

Considerações Gerais sobre o Atendimento Inicial ao Paciente com Trauma

Cranioencefálico

ORESTE PAULO LANZONI

INTRODUÇÃO

A avaliação do estado neurológico do paciente politraumatizado reveste-se de uma importância capital, visto que lesões do sistema nervoso podem ser determinantes tanto na preservação da vida do paciente, quanto na manutenção da qualidade desta.

Os detalhes morfológicos do sistema nervoso, no que diz respeito à célula nervosa em si e ao seu arranjo anatômico, assim como a fisiologia do sistema nervoso, por suas características únicas, justificam que sejam tomados todos os cuidados em relação à preservação do paciente traumatizado.

O neurônio, por se tratar de uma célula do tipo permanente, ou seja, que possui baixíssima chance de se reproduzir, deve ser preservado durante todo o processo de tratamento do paciente politraumatizado. Por ser uma célula permanente e extremamente diferenciada, não pode ser substituída por outras células e, por causa de sua diferenciação, é extremamente suscetível aos efeitos de uma oxigenação inadequada ou à falta de nutrientes básicos. Em outras palavras, um neurônio não sobrevive à hipóxia prolongada ou à falta de glicose por muito tempo, ao contrário de outras células, como as do epitélio do tubo digestivo, que, além de poderem se reproduzir com grande facilidade e sem perda de suas características próprias, ainda conseguem aguentar muito mais tempo em situação de hipóxia e hipoglicemia.

165

 

Parte 5. Trauma Torácico

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5

Trauma Torácico

CAPÍTULO

18

Considerações Gerais sobre Trauma Torácico

JOÃO ALÉSSIO JULIANO PERFEITO

JOSÉ ERNESTO SUCCI

INTRODUÇÃO

Atualmente, há uma tendência à padronização do atendimento aos pacientes politraumatizados, liderada pelo American College of Surgeons, que deu origem a um curso mundial para médicos, chamado Advanced Trauma Life Support (ATLS). Recomenda-se, nessa padronização, que, na avaliação inicial do politraumatizado, seja realizada uma sequência chamada ABCDE do trauma, sendo:

A = airway: manutenção da vias aéreas pérvias com imobilização cervical;

B = breathing: avaliação e manutenção da respiração e mecânica ventilatória;

C = circulation: manutenção da circulação para controle da hemorragia;

D = disability: avaliação do estado neurológico;

E = exposure: despir o paciente com exame periférico completo.

A maior parte dos autores acredita que, se nessa sequência, a avaliação e a ação do socorrista forem feitas passo a passo, independentemente do tipo de trauma no politraumatizado, a morbidade e a mortalidade diminuirão.

 

Parte 6. Trauma Abdominal

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6

Trauma

Abdominal

CAPÍTULO

24

Considerações Gerais sobre Trauma Abdominal

OCTACILIO MARTINS JÚNIOR

SAMIR RASSLAN

INTRODUÇÃO

O abdome é um dos locais mais frequentemente acometidos nos pacientes vítimas de trauma. Por sua grande área e principalmente por abrigar órgãos e estruturas vitais no seu interior, o traumatismo abdominal merece destaque no estudo do paciente traumatizado.

Didaticamente, pode-se dividir o traumatismo abdominal em dois grandes grupos: traumatismo abdominal fechado (TAF), também chamado de contusão abdominal, e traumatismo abdominal penetrante (TAP). No TAF, não ocorre solução de continuidade da pele, diferentemente do que ocorre com os ferimentos abdominais penetrantes, e as lesões internas abdominais que podem ocorrer devem-se a mecanismos diretos (p.ex., trauma na região do hipocôndrio direito com lesão hepática direta) ou indiretos (p.ex., trauma no hipocôndrio direito com fraturas de arcos costais com fragmento ósseo levando à lesão hepática) sobre a cavidade abdominal.

 

Parte 7. Trauma Geniturinário

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7

Trauma

Geniturinário

CAPÍTULO

32

Considerações

Gerais sobre

Trauma Geniturinário

CÁSSIO ANDREONI

Durante o atendimento do politraumatizado, é possível diagnosticar lesões geniturinárias em cerca de 10% dos casos. Apesar de não serem comuns, se não forem diagnosticadas e tratadas corretamente, essas lesões podem causar repercussões graves imediatamente ou sequelas irreparáveis no futuro.

As lesões geniturinárias são específicas, mas o cirurgião geral, na sala de emergência, deve estar apto a fazer a suspeita clínica e a realizar os exames diagnósticos e os procedimentos iniciais para a estabilização do paciente, de acordo com a sequência do atendimento ao politraumatizado.

Muitas vezes, é necessária a avaliação de um especialista, que deve ser feita no menor prazo possível. É comum o urologista receber pacientes vítimas de trauma no ambulatório após um período que inviabiliza a correção do problema da melhor forma possível.

 

Parte 8. Trauma Musculoesquelético

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8

Trauma

Musculoesquelético

CAPÍTULO

38

Considerações

Gerais sobre Trauma

Musculoesquelético

DANIEL BALBACHEVSKY

F E R N A N D O B A L DY D O S R E I S

INTRODUÇÃO

Os traumatismos musculoesqueléticos são problemas complexos nos quais as decisões iniciais frequentemente determinam os resultados finais. A escolha inicial inadequada de tratamento pode levar a sequelas graves, deformidades, problemas médico-legais, amputações e até morte. Quando a abordagem inicial é feita de maneira adequada, com planejamento e habilidade técnica, as taxas de mortalidade, complicações, danos permanentes e gastos econômicos podem ser significativamente reduzidas. Incerteza, demora na intervenção e atitudes inapropriadas são sempre prejudiciais ao paciente.

Em virtude do dinamismo das evoluções tecnológicas e dos avanços nas técnicas de fixação das fraturas, há a constante necessidade de aprendizado de novas técnicas e de abandono de alguns conceitos antigos. Existe uma infinidade de locais, formas e combinações de lesões musculoesqueléticas possíveis, tornando cada lesão individual no paciente e exigindo, assim, uma avaliação experiente e prudente do profissional que atende, não podendo ser delegada ao médico iniciante. Uma mesma lesão em dois pacientes pode ser tratada de forma totalmente eletiva em um e, em outro, exigir intervenção imediata, dependendo das condições gerais e locais de cada lesão.

473

 

Parte 9. Temas Especiais

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9

Temas Especiais

CAPÍTULO

48

Controle de Danos na

Cirurgia do Traumatizado −

Damage Control

ADENAUER MARINHO DE OLIVEIRA GÓES JUNIOR

SIMONE DE CAMPOS VIEIRA ABIB

INTRODUÇÃO

O controle pré-operatório da hemorragia intra-abdominal é conhecido desde a introdução da manobra descrita por Pringle, em 1908, que, por meio do clampeamento da tríade portal, visa à parada do sangramento hepático.1,2 Na mesma época, Halsted descreveu o uso de tamponamento em feridas hepáticas complexas.3

Com o aprimoramento das técnicas cirúrgicas, o tamponamento para controle da hemorragia hepática passou a ser menos utilizado.1,3 Durante a Segunda Guerra Mundial, com a introdução de hospitais móveis, a ideia de salvar a vida do paciente em detrimento de soluções definitivas começou a ser aventada.1

O conceito de damage control (controle de danos, em português) tem origem na marinha norte-americana e era utilizado em situações nas quais um navio, apesar de avariado, era capaz de continuar sua missão.1,4,5 O termo foi adaptado por Rotondo et al., em 1993, definindo a conduta de interromper a laparotomia na presença de acidose, coagulopatia e hipotermia, por meio de controle parcial da hemorragia e da contaminação da cavidade, com reoperação programada.1,4,5

 

Parte 10. Situações Específicas

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10

Situações

Específicas

CAPÍTULO

65

Anestesia e Analgesia no Trauma

DAVID FEREZ

INTRODUÇÃO

A anestesia no paciente traumatizado requer conhecimento em várias áreas de atuação médica, pois frequentemente envolve a reanimação do paciente. Isso exige que os médicos anestesiologistas que atuam nesse setor se atualizem constantemente em inúmeros segmentos do conhecimento médico. Deve-se ressaltar que a atuação do anestesiologista contribui para diminuir a morbimortalidade dos pacientes, destacando-se o controle da dor, a reposição volêmica e o controle da via aérea.

No paciente com traumatismo, a avaliação e a reanimação geralmente são eventos simultâneos. Frequentemente, há uma inevitável dicotomia entre a necessidade de um rápido, porém minucioso, exame e a urgência da cirurgia e da reanimação. Por esse motivo, o traumatizado é, muitas vezes, levado ao centro cirúrgico já no início da avaliação hospitalar.

Por razões de ordem didática, anamnese, exame físico, monitoração e vias de infusão serão discutidos separadamente. Na prática, porém, essas fases podem ocorrer concomitantemente.

 

Parte 11. Cuidados Intensivos no Trauma

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11

Cuidados Intensivos no Trauma

CAPÍTULO

73

Suporte

Ventilatório

MARCO AURÉLIO SCARPINELLA BUENO

INTRODUÇÃO

Todo médico que cuida de pacientes graves deve estar habituado ao manuseio de ventiladores mecânicos, a fim de selecionar a melhor modalidade ventilatória à situação clínica que o paciente exige e, com isso, obter os reais benefícios do método. O correto ajuste dos parâmetros ventilatórios visa a sincronizar a ventilação-minuto às necessidades metabólicas do paciente, ao mesmo tempo em que minimiza o risco de iatrogenias e complicações.1

Há duas formas de oferecer suporte ventilatório a um paciente: a ventilação mecânica invasiva, que utiliza uma prótese traqueal (orotraqueal, nasotraqueal ou por traqueostomia) para liberação de pressão positiva nas vias aéreas, e a não invasiva, que usa uma máscara como interface entre o paciente e o ventilador.

Seja o suporte ventilatório usado invasivo ou não, os objetivos da ventilação mecânica são:

 

Parte 12. Procedimentos

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12

Procedimentos

CAPÍTULO

79

Cricotireoidostomia e Traqueostomia

RENATO DE OLIVEIRA

JOÃO ALÉSSIO JULIANO PERFEITO

INTRODUÇÃO

É primordial assegurar a manutenção da via aérea e promover adequada oxigenação tecidual no atendimento inicial ao paciente politraumatizado. A maneira mais rápida de se obter esse feito é a entubação oro ou nasotraqueal. Entretanto, enquanto se providencia o acesso à via aérea, faz-se mister a continuidade da ventilação, visto que a falta de oxigenação cerebral é determinante para o prognóstico do paciente, sobretudo quanto à presença de sequelas cerebrais. Por isso, além de se obter rapidamente uma via aérea, procura-se mantê-la desobstruída com manobras como a tração da mandíbula e a anteriorização do queixo, associadas à aspiração de secreções, restos alimentares, coágulos sanguíneos e corpos estranhos das cavidades oral e nasal (como dentes ou próteses dentárias). A ventilação com dispositivos como balão, válvula e máscara pode ser utilizada por período razoável, até que se obtenha um modo mais permanente para ventilar o paciente.

 

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