Complicações em obstetrícia

Autor(es): Sebastião Piato
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Este livro tem como propósito levar aos estudantes de graduação, residentes, pós-graduandos, professores e médicos em geral, que se encontram ligados às áreas de obstetrícia e demais especialidades, conhecimentos atualizados acerca dos principais aspectos ligados às complicações obstétricas e às intercorrências. Para tanto, apresenta a colaboração de renomados docentes, que se empenharam no sentido de transmitir aos leitores suas experiências pessoais, aliadas aos mais atualizados conhecimentos sobre os temas.Sebastião PiatoProfessor Titular do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Livre Docente de Clínica Obstétrica pela Escola Paulista de Medicina da Unifesp.

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1. Abortamento

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Capítulo 1

Abortamento

Sebastião Piato

Conceitua-se abortamento como a interrupção, espontânea ou provocada, da gravidez antes que o produto da concepção tenha atingido condições de sobreviver fora do útero. Tem-se convencionado reconhecer como aborto todo concepto com idade gestacional inferior a 20 semanas ou com peso menor de 500 g. O abortamento que se dá até a quarta semana é denominado subclínico; é chamado precoce quando ocorre entre a quarta e a 12ª semana e tardio quando acontece após esta idade gestacional. As formas de abortamento analisadas à frente são o espontâneo, que pode ser esporádico ou recorrente, e o induzido, que pode ser legal ou ilegal. Finalmente, são feitas considerações acerca das complicações do abortamento, responsáveis por significativos índices de morbidade e de mortalidade maternas.

ABORTAMENTO ESPONTÂNEO ESPORÁDICO

O abortamento é categorizado como espontâneo quando não tem como causa medidas farmacológicas ou mecânicas. A interrupção espontânea­

 

2. Gravidez Ectópica

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Capítulo 2

Gravidez Ectópica

Sebastião Piato

Rômulo Negrini

A gravidez é denominada ectópica quando a implantação do ovo se dá fora da cavidade uterina; pode ocorrer em outros locais do aparelho genital ou na superfície de órgãos ou estruturas da cavidade abdominal.

Assim, os sítios de nidação são a tuba uterina em suas diferentes porções

(gravidez tubária), o ovário (gravidez ovariana), a mucosa de revestimento do canal cervical (gravidez cervical) e o peritônio (gravidez abdominal).

Embora excepcionais, podem ser observadas formas em que ovos distintos implantam-se concomitantemente em dois dos referidos locais; são classificadas como combinadas.

Quando ocorre simultaneamente gravidez ectópica de qualquer variedade com gestação intra-uterina tem-se a variedade denominada composta ou heterotópica. Na quase totalidade das vezes trata-se de gravidez tópica coincidente com tubária; contudo, há relatos de associação com gravidez abdominal, ovariana e cervical1-3. Afortunadamente, trata-se de evento raro, com taxa estimada de um caso para cerca de 15 mil gestações tópicas4.

 

3. Etiologia das Anomalias Congênitas

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Capítulo 3

Etiologia das Anomalias Congênitas

Rômulo Negrini

A terminologia malformação congênita é utilizada corriqueiramente para designar alterações estruturais presentes ao nascimento (congenitus, do latim: nascido com); todavia, compreende um dos tipos de anomalias do desenvolvimento. A correta nomenclatura, como descrita abaixo, ajuda a compreender e classificar essas entidades.

Entende-se por anomalia qualquer tipo de alteração estrutural, lembrando que não cabem aqui as variações anatômicas. Não obstante, as anomalias podem ser divididas em quatro subgrupos, de acordo com sua origem.1

1. Malformação. Defeito morfológico intrínseco de uma região ou estrutura, que ocorre em sua formação. Ou seja, algum fator, genético e/ou ambiental, atuante desde o princípio do desenvolvimento dessa estrutura, não permitindo sua correta diferenciação, resultando em alterações anatômico-funcionais importantes. Pelo fato de acontecerem desde o início do desenvolvimento, as malformações, em geral,

 

4. Rastreamento das Anomalias Fetais

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Capítulo 4

Rastreamento das Anomalias Fetais

Luiz Cláudio da Silva Bussamra

As anomalias fetais devem ser entendidas como de natureza plurifatorial, sendo as mais importantes as de causas cromossômicas, gênicas, ambientais e multifatoriais. Independentemente da história familiar, pessoal ou reprodutiva, todos os casais apresentam risco para anomalias fetais, denominado risco populacional, que está relacionado com o tipo de constituição da população e com o meio ambiente que a cerca.

Didaticamente, os métodos de diagnóstico pré-natal mais utilizados em medicina fetal para detectar as anomalias congênitas podem ser classificados em: clínico (aconselhamento genético-reprodutivo); biofísicos

(ultra-sonografia [US], dopplerfluxometria e ecocardiografia fetal); bioquímicos (alfafetoproteína, estriol, gonadotrofina coriônica, acetilcolinesterase e biologia molecular); amostra de tecidos feto-anexiais (vilo corial, líquido amniótico e sangue fetal); e procedimentos invasivos (toracocentese, cistocentese, nefrocentese e paracentese).

 

5. Prematuridade

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Capítulo 5

Prematuridade

Sílvia Regina Piza F. Jorge

Sebastião Piato

O parto pré-termo ainda se constitui no principal fator de mortalidade neonatal em todo o mundo, sendo responsável por cerca de 85% dos

óbitos de recém-nascidos. Os problemas da prematuridade não se restringem somente à mortalidade perinatal, mas também às dificuldades no atendimento ao parto e na assistência imediata ao recém-nascido em unidade de terapia intensiva (UTI), além dos riscos de seqüelas, principalmente neurológicas, com graves conseqüências para a criança e para a família.1,2

CONCEITO

O parto é conceituado como prematuro pela Organização Mundial da

Saúde (OMS), desde 1970, quando ocorre entre a 20ª semana completa de gestação e a 37ª semana incompleta3. Cada serviço possui os seus limites de viabilidade, embora a literatura considere como parâmetros inferiores fetos com peso acima de 500 g e idade gestacional superior a 24

Complicações em Obstetrícia semanas. Por meio da análise dos recém-nascidos com peso entre 500 e

 

6. Ruptura Prematura das Membranas Ovulares

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Capítulo 6

Ruptura Prematura das Membranas Ovulares

Sebastião Piato

Essa complicação obstétrica consiste em ruptura espontânea do âmnio e do cório antes do início do trabalho de parto em grávidas com idade gestacional acima de 20 semanas. A importância da ruptura prematura das membranas ovulares (RPM) prende-se ao fato de que o acidente aumenta o risco para parto prematuro, sofrimento fetal e infecção ascendente. Foi observada por Johnson et al. taxa de freqüência de, aproximadamente, 10% de RPM em grávidas com idade gestacional acima de 37 semanas e de 2 a 3,5% naquelas abaixo desta idade.1

ETIOLOGIA

Fragilidade das membranas

Ensaios clínicos e laboratoriais têm evidenciado que a fragilidade das membranas ovulares constitui-se no fator predisponente básico para que ocorra sua ruptura prematura. Conforme a opinião de Gibbs

Complicações em Obstetrícia e Sweet, as membranas que se rompem são intrinsecamente mais frágeis que aquelas que permanecem íntegras até o parto.2

 

7. Restrição do Crescimento Fetal

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Capítulo 7

Restrição do Crescimento Fetal

Maurício Mendes Barbosa

O mecanismo responsável pelo crescimento fetal ainda não está totalmente esclarecido. O equilíbrio, principalmente de fatores genéticos, placentários, nutricionais e hormonais, entre outros, resulta no crescimento fetal adequado. Condições adversas que alteram este equilíbrio interferem diretamente no crescimento fetal.

A restrição do crescimento fetal (RCF) é causa significante de mortalidade e morbidade perinatal1. A presença de óbito intra-uterino, sofrimento fetal intraparto e asfixia perinatal está fortemente associada à RCF, assim como complicações neonatais, incluindo aspiração meconial, distúrbios metabólicos e hematológicos, disfunção cognitiva e paralisia cerebral. Alguns estudos epidemiológicos referem, ainda, maior incidência de coronariopatias, hipertensão arterial e diabete na vida adulta2.

Um dos pontos mais críticos na gravidez humana está entre a ligação do concepto ao endométrio e o estabelecimento de circulação placentária funcionante. A regulação da placentação é complexa e com vários processos

 

8. Doença Hipertensiva Específica da Gravidez

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Capítulo 8

Doença Hipertensiva Específica da Gravidez

Mônica López Vázquez

Neste capítulo serão analisados os aspectos mais relevantes da doença hipertensiva específica da gestação (DHEG), em suas fases de pré-eclâmpsia e de eclâmpsia. São feitas ainda considerações acerca da síndrome

HELLP, que se constitui em grave complicação da DHEG.

PRÉ-ECLÂMPSIA

Define-se pré-eclâmpsia como a síndrome em que ocorre o aparecimento de hipertensão e proteinúria, após a 20ª semana de gravidez. Essa complicação obstétrica é caracterizada por generalizada disfunção do endotélio vascular materno.1

A incidência da pré-eclâmpsia varia entre 3 e 8%2. É alarmante o dado que mostrou aumento de 40% nas taxas dessa doença entre 1990 e 1999.3

Em todo o mundo, as doenças hipertensivas na gravidez, incluindo a

DHEG, provocam preocupação, pois suas complicações são responsáveis por elevadas taxas de mortalidade materna, em torno de 12%.4

Complicações em Obstetrícia

 

9. Placenta Prévia

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Capítulo 9

Placenta Prévia

Sebastião Piato

A placenta prévia é uma complicação obstétrica que apresenta elevado potencial de riscos para o aparecimento de morbidade e mortalidade materna e fetal. Neste capítulo analisam-se os diferentes aspectos relacionados a ela, com especial ênfase para o diagnóstico e a conduta.

CLASSIFICAÇÃO

Classifica-se a placenta prévia nas quatro variedades seguintes:

• centro-total: a placenta cobre totalmente o orifício interno do canal cervical;

• centro-parcial: a placenta cobre parcialmente o orifício interno do canal;

• marginal: a borda da placenta tangencia a borda do orifício interno;

• lateral: a placenta situa-se no segmento inferior, mas sua borda dista até 7 cm da borda do orifício interno.

Complicações em Obstetrícia

Essas variedades podem sofrer modificações, principalmente no transcurso do parto. À medida que ocorre distensão do segmento inferior do

útero, que se acompanha de esvaecimento e dilatação do colo uterino, pode se dar transformação de placenta prévia centro-total em centro-parcial, assim como desta variedade em marginal.

 

10. Descolamento Prematuro da Placenta

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Capítulo 10

Descolamento Prematuro da Placenta

Valquíria Roveran

O descolamento prematuro da placenta (DPP), complicação obstétrica que se caracteriza pela separação da placenta normalmente inserida antes do nascimento do concepto, constitui-se em importante causa de sangramento no 3° trimestre da gestação.1,2 Alguns autores adotam na conceitua­ção a idade gestacional mínima de 20 semanas.3,4 O grande interesse por esta complicação prende-se ao fato de que se associa a elevadas taxas de morbidade e mortalidade materno-fetais.

FREQÜÊNCIA

Segundo as publicações existentes na literatura, as taxas de prevalência global do DPP são de aproximadamente 1%.5 Revisões feitas recentemente relatam incidência em torno de 6,5 casos por mil nascimentos.6,7

Casos graves, nos quais existe a ocorrência de óbito fetal, correspondem a 0,12%.8

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ETIOLOGIA

A causa primária que leva à ruptura de artérias espirais uterinas, com o surgimento do descolamento placentário, não está estabelecida. São descritos vários fatores de risco para esta complicação, entre os quais destacam-se as síndromes hipertensivas.9-11

 

11. Aloimunização pelo Fator Rh

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Capítulo 11

Aloimunização pelo Fator Rh

Lilian de Paiva Rodrigues

Em meados do século passado, Levine et al. reconheceram e descreveram a fisiopatologia da doença hemolítica perinatal e sua relação com a produção de auto-anticorpos maternos1. Em 1945, Coombs et al. descreveram a presença de anticorpos no soro de mulheres imunizadas2.

Desde então, pesquisadores do mundo todo têm se dedicado ao tema e contribuído para avanços ocorridos, como a amniocentese e a análise do líquido amniótico por Bevis, a classificação por Liley, a transfusão fetal, a ultra-sonografia (US), que facilitou os testes diagnósticos e refinou os procedimentos transfusionais, e o desenvolvimento da imunoprofilaxia

Rh durante a gestação e no pós-parto3-6. O aperfeiçoamento no diagnóstico, seguimento, tratamento e profilaxia da doença fez com que houvesse melhora expressiva do prognóstico gestacional e perinatal.

A incidência da aloimunização varia de acordo com a etnia. Aproximadamente 15% de mulheres brancas são Rh negativo, comparadas com somente

5 a 8% das mulheres negras e 1 a 2% de asiáticas e nativo-americanas.5

 

12. Alterações do Volume do Líquido Amniótico

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Capítulo 12

Alterações do Volume do Líquido Amniótico

Sílvia Regina Piza F. Jorge

O concepto encontra-se envolvido pelo líquido amniótico (LA) durante toda a gestação. Em relação ao feto, o LA desempenha papel importante na preservação da morfologia de músculos e ossos fetais (pela proteção mecânica em relação a fenômenos compressivos), da movimentação e do desenvolvimento pulmonar. Outras funções consistem em manutenção do tônus uterino, equilíbrio térmico da cavidade amniótica e preservação de ambiente estéril na mesma. Assim, alterações do volume do LA podem representar agravos para o bem-estar fetal.

FUNDAMENTOS FISIOLÓGICOS

A cavidade amniótica inicia sua formação precocemente, por volta do

8° dia após a concepção. Seu crescimento é muito rápido e, em torno da 4ª semana, a quantidade de LA já contribui para a delimitação do embrião.

Na 12ª semana da gestação, o aumento do volume do LA é responsável pelo acolamento do âmnio ao cório.1-3

 

13. Tumores do Trofoblasto

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Capítulo 13

Tumores do Trofoblasto

Sebastião Piato

Os elementos celulares que compõem o tecido trofoblástico podem originar tumor benigno, que é a mola hidatiforme, ou neoplasias malignas constituídas pela mola invasiva e pelo coriocarcinoma. Por fim, deve-se assinalar a possibilidade do aparecimento do tumor trofoblástico do sítio placentário, que se origina a partir do trofoblasto extraviloso do leito da placenta.

MOLA HIDATIFORME

Esse tumor, também denominado doença trofoblástica gestacional (DTG), consiste em neoplasia benigna caracterizada por quadro histológico de hiperplasia atípica difusa do epitélio trofoblástico1. Por tal motivo é classificada entre as lesões trofoblásticas, segundo nomenclatura proposta pela Sociedade Internacional dos Patologistas Ginecológicos2. A mola hidatiforme apresenta-se sob as formas completa ou total, quando a massa tumoral é formada, exclusivamente, por tecido trofoblástico hiperplásico, e incompleta ou parcial, quando existem tecidos fetais associados ao tumor.

 

14. Síndrome da Pós-Maturidade

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Capítulo 14

Síndrome da Pós-Maturidade

Dariane Sampaio Alves M. Piato

Nos casos em que a gestação torna-se prolongada, isto é, com duração atingindo ou ultrapassando 294 dias ou 42 semanas, pelo cálculo feito desde o primeiro dia da última menstruação, pode instalar-se esta importante síndrome, que é responsável por elevadas taxas de morbidade e de mortalidade perinatais.1

Os índices de gravidez prolongada existentes na literatura variam entre

3,5 e 10%, quando se leva em consideração duração igual ou superior a 42 semanas2,3. Segundo Myers et al., aproximadamente 18% das gestações nos EUA estendem-se acima de 41 semanas e 7% além de 42 semanas.4

Conforme será analisado adiante, a síndrome da pós-maturidade, que foi descrita pela primeira vez por Ballantine, em 19025, surge nos casos de gravidez prolongada em que o funcionamento da placenta encontra-se comprometido, e caracteriza-se pelo aparecimento de graus variáveis de sofrimento fetal.6

A prevalência do quadro de pós-maturidade entre os conceptos de gestações prolongadas é bastante elevada7. Segundo Mannino, aproximada-

 

15. Discinesias

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Capítulo 15

Discinesias

Lúcia Yamano

Discinesias, distocia funcional ou distocia dinâminca são termos sinônimos que definem a presença de anormalidade do fator contrátil durante o trabalho de parto1,2. As contrações uterinas anômalas são a causa mais comum da falta de progressão do trabalho de parto, levando à necessidade da prática de cesárea3.

Consideradas em seu conjunto, as diferentes formas de discinesia ocorrem em cerca de 5% dos partos4,5.

Para compreender e interpretar estas complicações, o obstetra precisa realizar observação cuidadosa acerca dos vários eventos que se desenrolam simultaneamente, avaliando a matriz dessas alterações de forma lógica. Analisam-se, a seguir, os fundamentos fisiológicos do parto, a avaliação da contratilidade uterina e as formas de discinesias.

Complicações em Obstetrícia

FUNDAMENTOS FISIOLÓGICOS

Para fazer o reconhecimento da atividade uterina anormal é preciso ter noção da dinâmica normal do útero durante os diferentes períodos do parto. Os seguintes parâmetros da atividade uterina no parto que devem ser levados em consideração são:

 

16. Distocias Fetais e do Trajeto

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Capítulo 16

Distocias Fetais e do Trajeto

Sebastião Piato

O termo distocia refere-se à condição que dificulta ou mesmo impede o parto por via vaginal. Neste capítulo são analisadas as condições relacionadas com o concepto e com o canal de parto, que se constituem em fatores responsáveis por entraves na parturição transpélvica.

DISTOCIAS FETAIS

Anormalidades da rotação do pólo cefálico

Rotação lenta ou ausente de occipito-posteriores

Em parte dos casos em que o pólo cefálico fetal encontra-se em posição occipito-posterior direita ou esquerda (ODP ou OEP), a grande rotação interna necessária para que seu pólo cefálico se disponha na posição occipito-púbica, ao término da descida, dá-se de maneira lenta, ocasionando prolongamento do período expulsivo do parto. Esta variedade é denominada occipito-posterior transitória. Quando não ocorre rotação durante a

Complicações em Obstetrícia expulsão do feto, a variedade é chamada persistente. Gardberg e Tuppurainen constataram que 5% dos casos de posições occipito-posteriores, por eles acompanhados, eram da forma persistente.1

 

17. Emergências no Parto

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Capítulo 17

Emergências no Parto

Sebastião Piato

No transcurso dos quatro períodos do parto vaginal podem surgir sérias complicações, que exigem rápida e apropriada intervenção do obstetra, a fim de minimizar a morbidade e a mortalidade materna e do concepto.

PROLAPSO DO CORDÃO UMBILICAL

Essa complicação, que usualmente ocorre durante o período de dilatação, consiste na descida do cordão umbilical ao lado ou à frente da apresentação. Na primeira situação, o prolapso é considerado como oculto, uma vez que, geralmente, não pode ser percebido pelo toque vaginal.

Quando o cordão ultrapassa o canal cervical e pode ser observado por meio do toque, o prolapso é classificado como declarado. Neste último caso o cordão por vezes chega a ultrapassar a fenda vulvar.

Trata-se de complicação responsável por elevadas taxas de mortalidade do concepto. Em estudo retrospectivo de 332 casos de prolapso de cordão, constatamos que a mortalidade perinatal foi de 25,2%.1

 

18. Tocotraumatismos Maternos

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Capítulo 18

Tocotraumatismos Maternos

Sebastião Piato

No transcurso do parto podem ocorrer traumas nos órgãos genitais e no períneo, tanto em decorrência das distensões e pressões exercidas pelo feto, como pela prática de manobras e intervenções cirúrgicas. As repercussões de lacerações, hematomas e rupturas, usualmente, são de leve ou moderada intensidade; não é raro, contudo, que venham a comprometer seriamente o estado geral das pacientes, podendo levar ao óbito.

LACERAÇÕES

No transcurso do parto por via vaginal, normal ou cirúrgico, podem ocorrer lacerações do colo uterino, da vagina ou do períneo. Essas lacerações podem abranger fáscias, músculos, mucosas e pele. O comprometimento dos vasos sanguíneos que irrigam as estruturas lesadas, normalmente, leva ao aparecimento de hemorragia, que pode ser de leve, moderada ou acentuada intensidade.

Complicações em Obstetrícia

Lacerações do colo uterino

Foi observado por Fahmy et al. que em, aproximadamente, 50% dos partos transpélvicos, ocorre algum grau de laceração do colo do útero.1

 

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