Fundamentos de Epidemiologia 2a ed.

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Escrito por professores e médicos da área da saúde pública, Fundamentos de Epidemiologia apresenta conceitos fundamentais para o aprendizado da Epidemiologia Geral. O livro apresenta discussões sucintas sobre a prática epidemiológica, facilitando o estudo da matéria e contribuindo para a melhor formação dos profissionais da saúde. Interessa, por isso, aos estudantes de graduação em Ciências da Saúde e também às pessoas que querem adquirir noções básicas, porém essenciais, a respeito do assunto.

 

23 capítulos

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1. Processo Saúde-Doença e Níveis de Prevenção

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Cap 1_1-28:FUND EPIDEMIO•cap.01.qxd 4/9/10 9:40 AM Page 1

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Processo Saúde-Doença e

Níveis de Prevenção

Milton Roberto Laprega

A doença é um processo biológico mais antigo que o homem. Antigo como a própria vida, porque é um atributo dela. Um organismo vivo é uma entidade lábil em um mundo de fluxo e mudança. A doença e a saúde são aspectos dessa instabilidade onipresente e expressões das relações mutáveis entre os vários componentes do corpo e entre o corpo e o ambiente externo no qual ele existe.

Como fenômeno biológico, as causas da doença são procuradas no reino da natureza; mas no homem ela possui ainda uma outra dimensão: não existe como “natureza pura”, sendo mediada e modificada pela atividade social e pelo ambiente cultural que tal atividade cria (26, p.77).

O Conceito de Saúde e Doença

É difícil a conceituação de saúde e doença. Muitas foram as tentativas, por isso em cada período histórico é possível encontrar as mais diferentes interpretações.

 

2. Epidemiologia: conceitos e usos

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Epidemiologia: conceitos e usos

Antonio Ruffino-Netto

Afonso Dinis Costa Passos

Introdução

O homem, cumprindo seu duplo papel histórico, de um lado, como unidade social, absorve o que a sociedade lhe oferece; de outro, como indivíduo capaz de criar, atua na transformação da própria sociedade.

A observação dos fatos percebidos como anormais, leva o homem a catalogar os problemas hierarquizando-os segundo a relevância que seu grupo social dá a eles. Partindo da percepção daquilo que supõe relevante e por seu poder criativo, inicia a análise, observando, codificando, comparando, experimentando, formulando hipóteses e conjecturas e tentando perceber regularidades nos fenômenos e estabelecer leis e teorias.

Dessa maneira, problemas interpretados como relevantes frequentemente suscitam pesquisas que levam a descobertas, criando um novo saber, que irá modificar os contornos das crenças, das opiniões e dos conhecimentos no meio social em que o indivíduo vive, gerando novos fatos que poderiam ser catalogados como problemáticos.

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3. Variáveis

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Cap 03_47-57:FUND EPIDEMIO•cap.03 4/9/10 10:12 AM Page 47

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Variáveis

Antonio Ruffino-Netto

Afonso Dinis Costa Passos

A hipótese – entendida como possível resposta lógica ao problema formulado – é, sem dúvida, o eixo fundamental da investigação, encarnando em si o marco teórico do investigador e resumindo a sua interpretação científica do universo. A par da importância da hipótese, há a importância das variáveis, pois ninguém (presumimos) pretenderia investigar o mundo das constantes.

No presente capítulo faremos algumas considerações em torno das variáveis, de sua operacionalização e dos cuidados em sua mensuração e/ou em sua utilização. Para tanto, é importante apresentar algumas definições operacionais. As principais definições tomam por base o trabalho de Breilh e Granda (3).

Definição

Variáveis são categorias que exprimem mudança. Intuitivamente tendemos, de uma forma muito simplista, a dizer que tudo que não é constante é uma variável.

 

4. Fontes dos Dados Epidemiológicos

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Fontes dos Dados

Epidemiológicos

Amábile Rodrigues Xavier Manço

Jair Licio Ferreira Santos

Introdução

As informações de interesse epidemiológico dizem respeito a:

eventos vitais (nascimento e morte);

população que deu origem a esses eventos;

classificações que caracterizam essa população (idade, sexo, estado civil, migração);

eventos que podem ocorrer aos indivíduos e que são relacionados à saúde (acidentes, doenças, condições ambientais).

Grande parte dos dados relativos a esses eventos é registrada contínua e sistematicamente. Por exemplo, nascimentos e óbitos devem, por força de lei, ser informados ao Registro Civil na medida em que ocorrem, assim como as doenças de notificação compulsória devem ser informadas aos Centros de Vigilância Epidemiológica

(CVE). Outra parte dos dados é alvo de averiguação e registro periódicos, como é o caso dos censos demográficos. Há uma parcela

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5. Representação Tabular e Gráfica

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Cap 05_81-116:FUND EPIDEMIO•cap.05 4/9/10 10:37 AM Page 81

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Representação

Tabular e Gráfica

Afonso Dinis Costa Passos

Uma vez cumpridas as etapas de coleta e apuração dos dados de uma pesquisa, eles devem ser representados de maneira a facilitar a visualização e a interpretação. Isso é conseguido por meio da construção de tabelas e gráficos capazes de organizar e resumir aquilo que os dados possam apresentar de mais relevante.

Representação Tabular

Os princípios que regem a construção de tabelas, bem como os detalhes técnicos da sua elaboração, estão padronizados pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), constando da publicação intitulada Normas de Apresentação Tabular (3).

Com base nessa padronização e à guisa de orientação geral, serão aqui reproduzidas as principais características de uma tabela.

Para obtenção de outros detalhes e complementos, recomenda-se a leitura das normas em sua totalidade.

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6. Coeficientes e Índices Mais Usados em Epidemiologia

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Coeficientes e Índices Mais

Usados em Epidemiologia

Milton Roberto Laprega

Amaury Lelis Dal Fabbro

Em epidemiologia, vários são os coeficientes e índices usados para medir o nível de vida e saúde de uma população. Medir saúde implica conceituá-la, e a dificuldade que se apresenta é que não existe uma separação nítida entre a saúde e a doença.

Dessa forma, ao tentar medir saúde, os indicadores utilizados, na maioria, são negativos, no sentido de estarem medindo mais doença que saúde. Geralmente, medem o evento final da vida, as doenças que levaram o indivíduo à morte. Neste capítulo serão expostos brevemente alguns indicadores mais usados em epidemiologia.

Segundo Laurenti (8), existem alguns requisitos básicos para a construção e utilização de indicadores de saúde: disponibilidade dos dados para toda a população da área considerada; emprego das mesmas definições e procedimentos para todos os países, facilidade de construção e interpretação, reflexo do maior número possível de fatores influenciadores do estado de saúde das populações.

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7. Características dos Instrumentos de Medida

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Cap 07_149-165:Cap 07 4/9/10 11:08 AM Page 149

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Características dos

Instrumentos de Medida

Afonso Dinis Costa Passos

Antonio Ruffino-Netto

A medida de presença ou ausência de uma variável de interesse em um indivíduo é feita com o uso de indicadores. Por indicador entende-se o instrumento ou meio que permite transportar a informação do nível sensível (mundo empírico) para o nível lógico. Indicadores podem ser representados pela simples observação de determinadas características de uma pessoa (presença ou não de icterícia, por exemplo) ou por instrumentos ou testes diagnósticos.

Desta maneira, o estudo desses instrumentos reveste-se de fundamental importância, uma vez que o ato de medir é algo inerente a diversas atividades humanas, destacando-se aí as desempenhadas pelos profissionais da saúde. Com efeito, mesmo não se dando conta disso, um médico está continuamente medindo a possível presença de algumas variáveis de interesse nos seus pacientes. Ao fazê-lo, o profissional visa chegar a um diagnóstico, seja ele de presença ou de ausência da doença. Nessas circunstâncias, o médico utiliza instrumentos e testes cujos resultados vão contribuir para reforçar ou afastar uma hipótese diagnóstica.

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8. Epidemiologia Descritiva

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Cap 08_166-78:FUND EPIDEMIO•cap.09 4/9/10 11:42 AM Page 166

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Epidemiologia

Descritiva

Laércio Joel Franco

Estudos Descritivos

Os estudos descritivos descrevem os padrões de ocorrência de doenças, ou de agravos à saúde, em uma população, de acordo com certas características, particularmente em relação à pessoa, ao lugar e ao tempo. As características das pessoas incluem fatores demográficos como idade, sexo, etnia, ocupação, estado civil, classe social, procedência, bem como variáveis relacionadas ao estilo de vida, tais como práticas alimentares, consumo de álcool e de certas medicações ou drogas ilícitas, hábito de fumar, atividade física. As características de lugar se referem à distribuição geográfica das doenças, incluindo variações entre países, regiões, municípios ou entre zona urbana e rural. Em relação ao tempo, os estudos descritivos podem explorar as variações cíclicas e sazonais na ocorrência das doenças, bem como comparar a frequência atual da doença com a de cinco, dez, cinquenta ou cem anos atrás.

 

9. Epidemias: técnicas de diagnóstico

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Epidemias: técnicas de diagnóstico

Afonso Dinis Costa Passos

Antonio Ruffino-Netto

No imaginário popular, o termo epidemia associa-se à acentuada elevação do número de casos de uma doença, muitas vezes produzindo grande sofrimento e mortalidade. Embora aceito sem grandes restrições pela maioria das pessoas, tal conceito não se aplica a todas as situações epidêmicas.

Conceitualmente, uma epidemia deve ser entendida como o aumento do número de casos de determinada doença em uma população e em um período de tempo definido, claramente em excesso ao esperado para essa população e para esse período de tempo. Ou seja, o que irá definir uma situação epidêmica será o aparecimento de um número de casos da doença que ultrapasse certo valor-limite, esperado nas condições vigentes. Assim, do ponto de vista conceitual, pode haver uma epidemia com poucos casos da doença. Em uma situação-limite, em que uma moléstia não ocorra em determinada

área, o surgimento de um único caso poderá configurar uma epidemia, porque o esperado para essa região corresponde a zero.

 

10. Introdução aos Estudos Epidemiológicos Analíticos

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Introdução aos Estudos

Epidemiológicos Analíticos

Afonso Dinis Costa Passos

Antonio Ruffino-Netto

Uma definição clássica da epidemiologia é a formulada por Bryan

MacMahon et al., em 1960: estudo da distribuição e dos determinantes da prevalência da doença nos seres humanos. A despeito de críticas que possa merecer, tal definição apresenta uma vantagem de caráter didático, na medida em que sinaliza de imediato que o método epidemiológico apresenta dois componentes bem distintos: um descritivo, que se refere ao estudo da distribuição de um evento em uma população; e um analítico, que busca estabelecer relações entre uma possível causa e o evento objeto de estudo.

Dessa maneira, a abordagem epidemiológica de uma determinada situação inicia necessariamente por sua descrição em termos de variáveis ligadas às pessoas, ao local de ocorrência e ao tempo, o que constitui o domínio da chamada epidemiologia descritiva, já abordada em capítulo específico. A adequada descrição do evento propicia o estabelecimento de uma ou mais hipóteses acerca do possível fator que o determina. Uma vez tendo formulado a hipótese, é preciso testá-la mediante um processo que permita

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11. Estudos Experimentais

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Estudos

Experimentais

Afonso Dinis Costa Passos

Antonio Ruffino-Netto

Também conhecidos como estudos de intervenção, clinical trials

(quando aplicados a conjuntos de indivíduos) ou community trials

(quando aplicados a comunidades inteiras), os estudos experimentais caracterizam-se pelo fato de o investigador determinar os grupos de expostos (a + b) e de não expostos (c + d) a um certo fator e, posteriormente, medir os resultados. O ponto de partida do estudo, portanto, é a variável independente, e a distribuição dos participantes nos grupos de expostos e de não expostos se faz de modo intencional por parte do pesquisador. Em uma tabela 2 X 2 (Tabela 11.1), os estudos experimentais podem ser representados esquematicamente.

Tabela 11.1

Exposição presente

Exposição ausente

Total

Doença presente

Doença ausente

Total

a

b

a+b

c

d

c+d

a+c

b+d

n

195

 

12. Estudos de Coorte

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Estudos de Coorte

Afonso Dinis Costa Passos

Antonio Ruffino-Netto

Introdução

Uma vez que fatores de natureza ética limitam o uso do modelo experimental com seres humanos, o estudo de associação entre possíveis fatores de risco e doenças é feito, muitas vezes, por meio de modelos não experimentais ou observacionais. Estes têm como principal característica o fato de que a alocação é realizada pela natureza, sem a interferência do pesquisador.

Uma primeira opção metodológica entre os estudos observacionais são os estudos de coorte, cuja principal característica é que a seleção da população é feita a partir da variável independente, aproveitando que diferentes grupamentos humanos naturalmente se expõem (ou não se expõem) à ação de um fator de risco qualquer. Portanto, ao contrário do modelo experimental, o investigador não determina a exposição, mas usa grupos naturalmente expostos ou não expostos para neles medir o aparecimento de um resultado que, em sua hipótese, esteja associado à exposição. Em uma tabela 2 X 2, o modelo de coorte pode ser representado como demonstrado na

 

13. Estudos Caso-Controle

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Estudos Caso-Controle

Afonso Dinis Costa Passos

Antonio Ruffino-Netto

Introdução

Uma segunda opção metodológica não experimental para estudar a associação entre variáveis são os estudos caso-controle.

Nessa metodologia, o ponto de partida é a variável dependente, ou seja, a doença ou condição. Esquematicamente, o modelo pode ser representado como na Tabela 13.1.

Tabela 13.1

Exposição presente

Exposição ausente

Total

Doença presente

Doença ausente

Total

a

b

a+b

c

d

c+d

a+c

b+d

n

225

226

Fundamentos de Epidemiologia

Portanto, a essência da metodologia caso-controle consiste na seleção de um grupo de indivíduos que possuem a doença em estudo e um grupo de indivíduos que não apresentam tal doença.

Em ambos, investiga-se a presença da variável independente

(exposição), comparando: a a+c

com

b b+d

Usando como exemplo a hipótese de que o tabagismo é associado a câncer de pulmão, um estudo caso-controle seria executado partindo da seleção de um grupo de indivíduos comprovadamente com essa doença, que seria comparado a um grupo de pessoas sem câncer de pulmão. De ambos seria obtida a informação referente à exposição prévia ao tabagismo, comparando-se as proporções de expostos nos dois grupos.

 

14. Estudos Transversais

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Estudos Transversais

Afonso Dinis Costa Passos

Antonio Ruffino-Netto

Os estudos transversais são conhecidos também como estudos seccionais, de prevalência ou de corte transversal, não sendo incomum a utilização na literatura em língua portuguesa da palavra original inglesa, survey. Eles constituem uma fronteira entre estudos descritivos e analíticos, sendo classificados ora como um, ora como outro, de acordo com diferentes autores. Caracterizam-se basicamente por a seleção dos participantes ser feita a partir da população ou uma amostra, sem que o investigador saiba, a priori, quem são os doentes, os sadios, os expostos e os não expostos.

Esquematicamente, um estudo com essa metodologia pode ser representado como na Tabela 14.1.

Tabela 14.1

Exposição presente

Exposição ausente

Total

242

Doença presente

Doença ausente

Total

a

b

a+b

c

d

c+d

a+c

b+d

n

 

15. Teste Estatístico de Hipóteses: alguns testes mais usados em epidemiologia

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Teste Estatístico de Hipóteses: alguns testes mais usados em epidemiologia

Antonio Luiz Rodrigues-Júnior

Conceitos

A importância do teste estatístico de hipóteses é reconhecida pelos pesquisadores que aplicam o método científico hipotético-dedutivo em busca de evidências, por meio da observação do fenômeno na Natureza, em favor de uma hipótese ou contra, na construção do conhecimento científico. Se houver evidências em favor da hipótese testada, usando as informações provenientes de amostras, então ela não será rejeitada; caso contrário, será rejeitada.

O método estatístico de testar hipóteses considera que as amostras sofrem a influência de fatores casuais, aleatórios, que, por menos influentes que sejam, fazem com que os dados observados apresentem alguma variação. Ou seja, as unidades amostrais apresentarão respostas variadas, quantitativas ou categorizadas, que oscilarão em torno de um valor mais provável ou mais frequente.

Essa variação induz a certa imprecisão, que vai influenciar na avaliação dos resultados.

 

16. Amostragem

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Amostragem

Edson Zangiacomi Martinez

Introdução

Na área da saúde, muitas pesquisas fazem uso de amostras. Um levantamento que abrange todos os indivíduos de uma determinada população é frequentemente inviável, devido às limitações de recursos humanos para a coleta dos dados, de materiais ou financeiras, ou simplesmente porque a população pode ser tão grande que levaria muito tempo para completar a coleta das informações. As pesquisas por amostragem buscam, então, levantar dados de uma quantidade menor de indivíduos (a amostra), fornecendo informações que podem descrever, ainda que de maneira imperfeita, algumas características de interesse da respectiva população.

Em todo estudo epidemiológico, o pesquisador deve definir objetivamente qual é a sua população antes de iniciar a coleta dos dados, no momento em que ele está planejando o seu estudo. Essa definição é feita de acordo com os chamados critérios de inclusão e exclusão do estudo. Enquanto os critérios de inclusão definem

 

17. Causalidade em Epidemiologia

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17

Causalidade em Epidemiologia

Amaury Lelis Dal Fabbro

Entre os objetivos da epidemiologia está discutir e propor medidas para a prevenção e o controle de doenças, com conhecimento de suas causas. A discussão da causalidade, fundamental para a epidemiologia, poderia ser considerada uma particularidade da causalidade em geral. O princípio da razão suficiente, ou princípio da causalidade, é um dos princípios racionais discutidos desde os primeiros filósofos gregos, particularmente Aristóteles. Tudo o que existe ou acontece teria uma causa, que poderia ser conhecida pela razão, diziam esses filósofos. A razão procura uma causa, mesmo para o acaso ou para o acidente. A epidemiologia procura estudar essas questões, indagando sobre as causas das doenças, por que elas ocorrem em determinados indivíduos, grupos populacionais, lugares e épocas diferentes. Dessa forma, a epidemiologia se preocupa com a etiologia das doenças.

A discussão da causalidade também faz parte do senso comum.

 

18. Métodos Empregados em Epidemiologia Nutricional

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Cap 18_300-18:Cap 18 4/9/10 2:57 PM Page 300

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Métodos Empregados em

Epidemiologia Nutricional

Luciana Cisoto Ribeiro

Daniela Saes Sartorelli

Introdução

A epidemiologia nutricional estuda essencialmente a relação entre características da dieta, estado nutricional e prevenção e controle de doenças. É um campo de ampla aplicação para reorientação de políticas de saúde para promoção de estilos de vida saudável e prevenção de doenças. Serve de base para definição de grupos alvos de intervenção, além de ser alicerce na definição das recomendações nutricionais e na elaboração de critérios de classificação de estado nutricional.

A investigação da associação entre dieta, estado nutricional e proteção/risco de doenças requer o emprego de métodos precisos e acurados para avaliação do consumo alimentar e medida e interpretação apurada dos dados antropométricos. O presente capítulo tratará da utilização e da interpretação dos indicadores antropométricos na avaliação do estado nutricional, assim como os principais métodos de avaliação do consumo alimentar em grupos populacionais.

 

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