Princípios de drenagem linfática

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Princípios de drenagem linfática - 4a edição descreve de maneira objetiva toda a anatomia, a fisiologia e a fisiopatologia do sistema vascular linfático e apresenta em detalhes as manobras para cada região do corpo. Trata-se de um excelente guia para estudantes e profissionais de massoterapia, fisioterapia, fisiatria, além de esteticistas.

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1. Anatomia do sistema vascular linfático

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Anatomia do sistema vascular linfático

O sistema vascular linfático é um componente do sistema linfático, do qual também fazem parte outros órgãos linfáticos (timo, baço, tonsilas palatinas etc.). As principais funções dos vasos linfáticos são drenagem e transporte de líquido tissular e das substâncias nele contidas para a circulação sanguínea venosa.

Além disso, os vasos linfáticos do intestino delgado são responsáveis pela captação e pelo transporte das gorduras alimentares provenientes do intestino delgado. O sistema linfático também é um componente importante da defesa imunológica.

O objetivo da drenagem linfática manual (DLM) e da fisioterapia complexa de drenagem (FCD) é melhorar um fluxo linfático inadequado ou restabelecê-lo. Para utilizar esses métodos terapêuticos com sucesso, é importante conhecer bem a anatomia, a fisiologia e a fisiopatologia do sistema vascular linfático.

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Funções importantes do sistema vascular linfático são, entre outras, drenagem e transporte de líquido tissular ou linfa.

 

2. Líquido tissular e linfa

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Líquido tissular e linfa

A linfa se origina nos capilares linfáticos a partir do líquido intersticial (“líquido tissular”). O líquido intersticial se encontra no interstício

(tecido situado entre as células).

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A linfa é formada a partir do líquido tissular.

2.1  Troca de líquidos entre sangue e tecidos

O sentido da circulação sanguínea tem origem nos processos que ocorrem na região dos capilares sanguíneos. Ali ocorre a irrigação dos tecidos com nutrientes e de lá são transportadas as sobras do metabolismo. A troca de líquidos entre os capilares sanguíneos e os tecidos se dá por dois mecanismos distintos. Para compreender a função e a importância do sistema vascular linfático, é necessário conhecer inicialmente esses dois processos de troca de líquidos.

Difusão

A parede dos capilares sanguíneos é amplamente permeável à água e

às pequenas moléculas dissolvidas na água, como sais e gases, de modo que haja constante equilíbrio de concentração entre o sangue e os tecidos. Tais substâncias migram de um local de concentração mais alta para um local de concentração mais baixa. Essa diferença de concentração é denominada gradiente de concentração. Água e substâncias hidrossolúveis se difundem dessa maneira na totalidade da superfície capilar sanguínea através de fendas situadas entre as células endoteliais

 

3. Formação da linfa e fluxo linfático: a drenagem linfática fisiológica

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Formação da linfa e fluxo linfático: a drenagem linfática fisiológica

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3.1  Formação da linfa

Formação da linfa no tecido cutâneo u O líquido tissular, originado pela ultrafiltração líquida, também

é transformado em linfa nos capilares linfáticos. A estrutura da parede dos vasos linfáticos iniciais (ver Fig. 3.2a) se diferencia consideravelmente da estrutura dos capilares sanguíneos: as células endoteliais da parede dos capilares estão situadas lado a lado, assentadas sobre uma membrana basal externa firme. Sobre a membrana basal, encontram-se os pericitos. Entre as células endoteliais existem fendas (os chamados poros ou junções) (ver Fig. 3.1).

As células endoteliais dos vasos linfáticos iniciais se sobrepõem como se fossem telhas. As partes sobrepostas são móveis e, por isso, são denominadas escamas móveis. Essas sobreposições são fixadas no interstício por meio de fibras elásticas finas, os chamados filamentos de ancoragem. A camada externa da parede dos vasos linfáticos consiste somente em um tecido fibroso frouxo semelhante ao feltro. Não há pericitos (ver Fig. 3.2a).

 

4. Insuficiência do sistema vascular linfático

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Um sistema vascular linfático insuficiente não é capaz de atuar sobre a carga de transporte linfático obrigatório, assim como é incapaz de desempenhar sua função de válvula de segurança.

! Atenção

Insuficiência do sistema vascular linfático

A tarefa do sistema vascular linfático consiste no transporte do ultra­ filtrado líquido formado sob condições fisiológicas de repouso, da carga hídrica de transporte linfático obrigatório, assim como das moléculas de proteínas nela dissolvidas, ou seja, a carga proteica de transporte linfático obrigatório. Além disso, tem condições de desempenhar uma função de válvula de segurança. Um sistema vascular linfático insufi­ ciente não é capaz de atuar sobre a carga de transporte linfático obri­ gatório, assim como não é capaz de desempenhar nenhuma função de válvula de segurança. u Em caso de suficiência do sistema vascular linfático, a capacidade de transporte é maior que a carga de transporte linfático obrigatório. Em caso de insuficiência, ocorre o contrário: a carga de transporte linfático obrigatório é maior que a capacidade de transporte.

 

5. Efeito da massagem sobre a formação da linfa e motricidade do linfangion

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Efeito da massagem sobre a formação da linfa e motricidade do linfangion

5.1  Drenagem linfática manual e formação da linfa

Drenagem linfática manual (DLM) e débito linfático

O débito linfático aumenta sob o efeito da DLM.

O débito linfático pode ser determinado experimentalmente. Em completo repouso físico, ele é muito baixo. Quando uma extremidade é passivamente movimentada, o débito linfático aumenta.

Quando, durante a movimentação passiva, a extremidade é adicionalmente tratada com os círculos fixos da drenagem linfática manual

(ver item 6.1), o débito linfático aumenta muito.

Aumento da formação da linfa

Aumento do afluxo de líquido nos canais pré-linfáticos.

Esse aumento do débito linfático sob efeito da DLM é decorrente do aumento da formação da linfa. A DLM faz com que o líquido tissular, nos canais tissulares conjuntivos pré-linfáticos (ver item 1.1), seja impulsionado com maior intensidade para os vasos linfáticos iniciais.

 

6. Princípios básicos da drenagem linfática manual

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Princípios básicos da drenagem linfática manual

6.1  �Manobras

Manobras básicas de Vodder

As quatro manobras básicas segundo

Vodder.

u A drenagem linfática manual se baseia nas manobras básicas segundo Vodder:

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As manobras são divididas em:

■■ fase de bombeamento;

■■ fase de relaxamento.

círculo fixo; manobra de rotação ou movimentos giratórios; manobra de bombeamento; manobra da mão em concha.

v A evolução dos movimentos dessas quatro manobras se dá segundo um esquema básico comum (ver item 6.1). Diferenciamos:

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A fase de bombeamento, que empurra o líquido na direção de escoamento da linfa exercendo um suave estímulo circular de alongamento sobre a pele. Esse estímulo de alongamento é transmitido principalmente aos vasos linfáticos do tecido subcutâneo, levando a um aumento da motricidade do linfangion (ver item 3.2); o aumento rítmico da pressão tissular favorece a formação da linfa.

 

7. Tratamento dos linfonodos do pescoço e suas regiões tributárias

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Tratamento dos linfonodos do pescoço e suas regiões tributárias

7.1  �Princípios anatômicos

Grupos de linfonodos e regiões

No pescoço diferencia-se, por um lado, uma camada de linfonodos superficiais (linfonodos cervicais superficiais) e uma camada de linfonodos profundos (linfonodos cervicais profundos), assim como, por outro lado, os linfonodos cervicais inferiores situados proximalmente, e os linfonodos cervicais superiores, situados mais distalmente (ver item 7.1).

A linfa da região dos ombros e da nuca, situada acima do divisor de águas linfático marcado pelas clavículas e pelo acrômio da escápula, também se dirige para os linfonodos cervicais inferiores. Nos linfonodos cervicais inferiores flui a totalidade da linfa da região da cabeça e do pescoço.

Troncos linfáticos

A linfa da região da cabeça, do pescoço e da face chega ao sistema venoso pelo:

■■ tronco jugular;

■■ cadeia acessória.

A linfa da região da cabeça, do pescoço e da face chega ao sistema venoso de duas maneiras, enquanto os linfonodos estão integrados ao trajeto dos troncos como “pérolas de um colar”:

 

8. Tratamento dos linfonodos axilares e suas regiões tributárias

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Tratamento dos linfonodos axilares e suas regiões tributárias

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8.1  �Princípios anatômicos

Grupos de linfonodos e regiões

Os linfonodos axilares recebem a linfa do membro superior, da região do ombro, assim como dos quadrantes superiores do tronco e da glândula mamária. Os nódulos axilares são divididos em diversos subgrupos. Se o tratamento for realizado de modo abrangente e com várias abordagens na DLM, atinge-se todos os nódulos – o conhecimento dos subgrupos, nesse caso, tem pouca importância.

Troncos linfáticos

Os vasos linfáticos eferentes dos linfonodos axilares acompanham as artérias axilar e subclávia e se unem formando o tronco subclávio.

O conhecimento da anatomia dos vasos linfáticos ajuda a economizar tempo:

■■ Na presença de edemas do membro superior não é necessário tratar a região mamária e a região das costas.

■■ Na presença de um edema isolado da mão (p. ex., edema na hemiparesia, edema traumático ou pós-operatório) pode-se poupar o tratamento das regiões dorsolateral e dorsomedial do braço.

 

9. Tratamento dos grandes troncos linfáticos na região abdominal

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Tratamento dos grandes troncos linfáticos na região abdominal

9.1  Princípios anatômicos

Grupos de linfonodos e troncos linfáticos

A linfa dos membros inferiores, dos quadrantes inferiores do tronco e da genitália externa flui para os linfonodos inguinais.

Após a passagem através do ligamento inguinal, os vasos linfáticos apresentam um trajeto paralelo ao dos grandes vasos sanguíneos. Os linfonodos estão posicionados como “pérolas de um colar” no trajeto dos vasos sanguíneos.

Os linfonodos se alternam em: linfonodos pélvicos (externos, internos e comuns); linfonodos lombares (às vezes também denominados nódulos aortocavais, uma vez que acompanham a aorta e a veia cava inferior).

Como todos os vasos linfáticos da região de captação dos linfonodos inguinais seguem esse caminho, faz sentido que na presença de qualquer inchaço, na região de captação, seja feito também um tratamento abdominal especial. Somente na presença de inchaços locais muito pequenos pode-se deixar de fazer o tratamento abdominal por motivos práticos.

 

10. Tratamento dos linfonodos inguinais e suas regiões tributárias

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Tratamento dos linfonodos inguinais e suas regiões tributárias

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10.1  Princípios anatômicos

Grupos de linfonodos e regiões (ver Fig. 10.1)

Os linfonodos inguinais são diferenciados entre profundos e superficiais. Para o tratamento, no entanto, essa diferenciação não tem grande relevância.

O mais importante é a divisão dos linfonodos inguinais em duas partes principais, que formam os “linfonodos inguinais-T” (ver Fig. 10.2):

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um grupo superior com trajeto paralelo ao ligamento inguinal (praticamente horizontal); um grupo inferior com trajeto vertical, situado na região medial do triângulo da coxa (trígono femoral medial).

Ambos os grupos se esvaziam por meio de vias linfáticas que trafegam sob o ligamento inguinal, em direção cranial para os linfonodos pélvicos.

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Uma classificação exata das regiões captadoras desses dois grupos de

Atenção linfonodos inguinais nem sempre é possível, uma vez que os coletores de uma região de captação também podem conduzir a linfa para vários grupos de linfonodos. Além disso, os linfonodos estão interligados por uma rede de vasos linfáticos. Por esse motivo, sempre é necessário um tratamento abrangente dos grupos de linfonodos.

 

11. Fisioterapia complexa de drenagem (FCD)

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Fisioterapia complexa de drenagem (FCD)

11.1  Aspectos gerais

Componentes da FCD:

■■ DLM;

■■ terapia de compressão;

■■ cuidados com a pele;

■■ exercícios físicos;

■■ eventualmente, fisioterapia.

A drenagem linfática manual é somente um componente do conceito de tratamento em 2 fases da FCD. Uma drenagem linfática manual isolada não é apropriada para o tratamento de um linfedema. Igualmente importantes são:

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Fase I: DLM e troca das bandagens compressivas diárias.

Fase II: DLM 1 a 2 vezes/semana, meias de compressão feitas sob medida.

uma terapia de compressão complementar (modo de ação, ver item

11.2); medidas de cuidados com a pele; exercícios de movimento para reduzir edemas; eventualmente, tratamento fisioterapêutico adicional (ver a seguir).

Durante a fase I – intensiva, o tratamento e a aplicação de novas bandagens compressivas são realizadas diariamente. Nas formas avançadas de linfedema, essa fase frequentemente é realizada com o paciente internado. Durante a fase I, os pacientes também aprendem a aplicar suas próprias bandagens, uma parte importante das medidas de autocuidado da fase II. A capacidade de aplicar suas próprias bandagens torna os pacientes independentes e estimula suas responsabilidades individuais.

 

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