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Acidente Vascular Cerebral: Protocolos Gerenciados do Hospital Israelita Albert Einstein

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Acidente Vascular Cerebral é o livro que traduz a experiência da equipe multidisciplinar do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) no atendimento dos pacientes com acidentes vasculares cerebrais (AVCs). Reconhecendo a importância desse tipo de acidente como causa de incapacidades e de morte, o HIAE estabeleceu um programa de atendimento integrado, a partir de 2004, nos moldes dos melhores stroke centers do mundo. Atualmente, esse programa é reconhecido e acreditado pela Joint Commission International como um dos centros devidamente capacitados a atender todo e qualquer tipo de AVC. Conta com o envolvimento de todo o corpo clínico de neurocientistas para o atendimento dos pacientes e para a melhoria contínua dos processos e protocolos, a partir dos resultados obtidos, que são periodicamente revisados. O livro traz, em seus capítulos, desde a estratégia para a implantação de um protocolo de AVC até o gerenciamento da qualidade de um centro de atendimento aos AVCs, passando pelos inúmeros protocolos e escalas adotadas, bem como pela descrição do papel de cada uma das diversas especialidades envolvidas no processo de atendimento. A publicação de Acidente Vascular Cerebral visa à disseminação do conhecimento e da experiência obtidos pelos diversos especialistas do HIAE, a possibilitar a multiplicação dos centros de atendimento aos AVCs no Brasil, ao intercâmbio de informações e experiências entre os centros e a reduzir ao mínimo os índices de morbimortalidade.

 

19 capítulos

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1. Introdução

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Introdução

Alexandre Ottoni Kaup

Alexandre Pieri

Fernando Morgadinho Santos Coelho

O acidente vascular cerebral (AVC) causou cerca de 5,7 milhões de mortes em todo o mundo por ano, o que corresponde a quase 10% de todas as causas de mortes. Mais de 85% dessas mortes ocorreram em países de média e baixa rendas, e um terço em pessoas com menos de

70 anos de idade. Em países desenvolvidos, é a segunda causa de morte em homens e mulheres, assumindo um padrão crescente nos países em desenvolvimento, que representam hoje cerca de dois terços de todos os casos registrados. Estimativas sugerem que em 2020 o AVC será a segunda causa de morte em todo o mundo e estará entre as cinco primeiras causas de incapacidade.

Mesmo em redução consistente em nosso meio nas últimas três décadas, a mortalidade por AVC e pelas doenças cardiovasculares como um todo mostra-se cada vez mais importante, seja pelo envelhecimento da população, seja pelo maior controle das doenças infecciosas, que conferem às doenças crônicas de comunicação não compulsória a grande mortalidade vista atualmente.

 

2. Estratégia de implementação do Protocolo de AVC do HIAE

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Estratégia de implementação do

Protocolo de AVC do HIAE

Eliova Zukerman

Miguel Cendoroglo Neto

Fernando Morgadinho Santos Coelho

Alexandre Pieri

Tania Ol iveira Lopes

A literatura médica tem demonstrado que o sucesso da implementação de programas para atendimento dos pacientes com acidente vascular cerebral (AVC) depende de uma série de medidas preliminares. É importante conhecer o universo de pacientes que se pretende atender.

Assim, um programa nacional, municipal ou mesmo de um hospital terciário exige diferentes estratégias.

A implementação de um protocolo gerenciado começa com a análise das condições do hospital: humanas, tecnológicas e avaliação do espaço físico para o atendimento do AVC. A análise dos custos deve ser cuidadosamente planejada e os recursos financeiros devem ser direcionados e controlados, evitando descontinuidade. O modelo adotado deve ser divulgado e seguido, usando-se ferramentas de habilitação, treinamento e contínuo monitoramento.

 

3. Atendimento ao AVC na emergência

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Atendimento ao AVC na emergência

Lourdes Segawa

Marina Vaidotas

Rodrigo Meirelles Massaud

Monique Bueno Alves

Introdução

O atendimento do paciente com AVC deve ser sincronizado e ágil, porém evitando precipitações. O ganho de tempo no atendimento é crucial para o tratamento e prognóstico desses pacientes. Os sinais e sintomas na maior parte dos casos têm início no ambiente extra-hospitalar.

Na fase pré-hospitalar, a dificuldade no reconhecimento dos sinais e sintomas aliado ao retardo no transporte decorrente do trânsito das grandes cidades são os principais obstáculos para o uso do tratamento trombolítico no paciente com AVC. Logo, a partir do momento que o paciente é admitido, não se pode perder tempo.

O reconhecimento precoce da suspeita de AVC e a sequência organizada das ações na fase aguda dependem de um fluxo de atendimento preestabelecido e bem determinado (Figura 1).

No Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), ao chegar ao hospital o paciente é triado por um enfermeiro que aplica a escala Los Angeles

 

4. Trials do tratamento agudo do AVCI

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Trials do tratamento agudo do AVCI

Mario Sergio Duarte Andrioli

Eduardo Noda Kihara

Thaís Soares Cianciarullo Minett

O acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI) é uma doença na qual o paciente desenvolve alterações neurológicas focais, de instalação súbita, causadas pela obstrução ou oclusão de uma ou mais artérias cerebrais. A redução do fluxo sanguíneo no território vascular acometido, com consequente diminuição da oferta de oxigênio e nutrientes ao tecido envolvido, desencadeia a perda das funções do mesmo por falta de energia. A tal fenômeno dá-se o nome de isquemia. Se a isquemia for prolongada e/ou intensa a ponto de causar também a morte celular, ocorrerá necrose tecidual com perda irreversível das funções.

A obstrução ou a oclusão podem ocorrer por lesão na própria parede arterial ou por formação de coágulo em qualquer outro local do sistema circulatório, que pode se fragmentar e/ou se soltar, sendo carregado pelo fluxo circulatório. A esse fragmento livre na circulação dá-se o nome de êmbolo. Um êmbolo pode alcançar uma artéria cujo calibre seja parecido com as suas dimensões causando a sua obstrução. A estagnação do fluxo a montante associada à lesão endotelial no ponto de impactação do êmbolo causa ativação plaquetária e das proteínas do sistema de coagulação formando um trombo secundário. Esses fenômenos são o tromboembolismo.

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5. Protocolo de tratamento com trombólise endovenosa no AVCI

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Protocolo de tratamento com trombólise endovenosa no AVCI

Cristina Gonçalves Massant

Ale xandre Pieri

Gustavo Wruck Kuster

Roberto Naum Franco Morgulis

INTRODUÇÃO

O acidente vascular cerebral (AVC) é a primeira causa de incapacidade e a segunda causa de morte nos países desenvolvidos. Até 1995, as opções de tratamento para o AVC isquêmico (AVCI) agudo eram muito limitadas, quando então foi demonstrada a eficácia da terapêutica com rt-PA (ativador de plasminogênio tecidual recombinante), que já era utilizado no tratamento do infarto agudo do miocárdio. Foi aprovado nos

EUA em 1996 para uso endovenoso em pacientes elegíveis até 3 horas do início dos sintomas de AVCI, mas apenas em 2001 na Europa devido a considerações sobre segurança.

O tratamento do AVCI com rt-PA não reduz a mortalidade, mas diminui significativamente a incapacidade quando avaliada após 3 meses do ictus, apesar do maior risco de hemorragia intracerebral (5,9% versus 1,1% para placebo). A proporção de pacientes com recuperação total diminui progressivamente com o aumento do tempo entre o início dos sintomas e o tratamento, sendo atualmente bem definido o benefício da trombólise endovenosa para os pacientes com até 4 horas e 30 minutos

 

6. Protocolo de tratamento com trombólise intra-arterial no AVCI

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Protocolo de tratamento com trombólise intra-arterial no AVCI

Mario Sergio Duarte Andrioli

Eduardo Noda Kihara

A trombólise intra-arterial (IA) justifica-se pela maior concentração de trombolítico que reage com o trombo, uma vez que é administrado diretamente em seu interior através de microcateterismo. Ainda que não existam observações controladas, acredita-se que em casos de obstrução de grandes vasos, há uma recanalização mais frequente após a trombólise

IA do que após o tratamento trombolítico endovenoso. De todo modo, mesmo a trombólise IA pode levar até 2 horas para dissolver completamente um trombo, o que levou ao desenvolvimento de técnicas para otimizar sua eficácia, bem como ao desenvolvimento de tecnologias e técnicas de recanalização mecânica. A trombólise IA pode ter sua efetividade aumentada com uso de técnicas associadas como a fragmentação mecânica do trombo com fio-microguia, que aumenta a superfície do trombo exposto ao trombolítico, e a utilização de outros meios mecânicos como a microangioplastia do trombo ou sua remoção (total ou parcial) com dispositivos apropriados. O uso de stents específicos para implante nos vasos intracranianos também aumenta o sucesso das recanalizações.

 

7. Craniectomia e durotomia no AVCI

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Craniectomia e durotomia no AVCI

Reynaldo André Brandt

Hallim Feres Júnior

Eduardo Urbano da Silva

Uma das mais graves complicações dos infartos cerebrais é a hipertensão intracraniana severa consequente ao edema que se desenvolve entre o primeiro e o quinto dias após o acidente vascular cerebral isquêmico

(AVCI). Ocorre nos infartos cerebrais extensos do território da artéria cerebral média. O seu prognóstico é particularmente sombrio, com mortalidade de 80% em séries de pacientes atendidos em unidades de terapia intensiva (UTI), não havendo tratamento clínico satisfatório para esses casos. Por essa razão, recebem o rótulo de infartos malignos da artéria cerebral média, constituindo um grupo específico de pacientes com

AVCI. Caracterizam-se por hipodensidade extensa do tecido cerebral no território da artéria cerebral média, avaliado por tomografia computadorizada (TC) do crânio, com rápida expansão volumétrica desse território, com hérnias inter-hemisféricas e transtentoriais. Trabalhos recentes na literatura neurológica e neurocirúrgica mostraram o efeito benéfico da craniectomia extensa com durotomia na descompressão intracraniana, melhorando consideravelmente o prognóstico desses infartos, com redução significativa tanto da mortalidade quanto da morbidade dos mesmos.

 

8. Neuroimagem no AVCI agudo

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Neuroimagem no AVCI agudo

Edson Amaro Junior

Marcelo de Maria Félix

Introdução

Técnicas de neuroimagem no acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI) agudo desempenham um papel importante no manejo do paciente desde o advento de imagem por tomografia computadorizada

(TC), e hoje são fundamentais. Passos críticos na tomada de decisão são baseados em resultados de exames de imagem, e continuam a trazer mais informação relevante de acordo com a evolução tecnológica. E não apenas em aplicações individuais, já que a maioria dos desenhos experimentais e ensaios clínicos a respeito de diagnóstico, prognóstico e verificação de resultados terapêuticos tem como variáveis de desfecho parâmetros de neuroimagem.

Por outro lado, não é de longe uma tarefa simples e padronizada a interpretação das imagens, mesmo que hajam escalas para facilitar a utilização das informações1-4. Existe grande variabilidade de apresentação por imagem dos vários mecanismos de lesão cerebral na isquemia aguda.

 

9. Doppler transcraniano no AVCI

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Doppler transcraniano no AVCI

Guilherme Junqueira

Edson Bor-Seng-Shu

“A vida é como andar de bicicleta.

Para manter o equilíbrio,

é preciso se manter em movimento.”

Albert Einstein

Introdução

O Doppler transcraniano (DTC) é hoje um exame consagrado na avaliação não invasiva da hemodinâmica encefálica. Tem como principal vantagem a capacidade de obter informações funcionais em tempo real da circulação sanguínea encefálica.

Essas informações ajudam a avaliar o trajeto e a patência dos vasos encefálicos, as repercussões hemodinâmicas intracranianas causadas por estenoses das artérias encefálicas, a atividade embólica encefálica e, também, as disfunções da microvasculatura encefálica.

O DTC é um importante aliado à prevenção, à investigação e ao acompanhamento evolutivo dos eventos isquêmicos encefálicos. A praticidade de sua realização à beira do leito permite estudos seriados de

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Protocolos Gerenciados do HIAE

 

10. Protocolo de acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCH)

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Protocolo de acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCH)

Ana Cláudia Ferraz de Almeida

Antonio Capone Neto

Fernando Morgadinho Santos Coelho

Paulo Hélio Monzillo

Gisele Sampaio Silva

Introdução

A hemorragia intracerebral espontânea ou acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCH) é definida como um sangramento espontâneo resultante da ruptura de pequenas artérias cerebrais penetrantes em diferentes localizações. De todos os acidentes vasculares cerebrais, 10 a 15% correspondem ao AVCH, representando, nos Estados Unidos da América, cerca de 50 mil novos casos por ano. A mortalidade dessa doença é de cerca de 35 a 56% ao final de 30 dias e somente 20% dos sobreviventes estarão independentes em 6 meses. Nesses pacientes, o volume do hematoma intracerebral é um importante preditor de morbidade e mortalidade.

Hematomas com volume maior que 30 cm3 se associam com prognósticos desfavoráveis e aqueles com volume maior que 60 cm3 geralmente são fatais. Sabe-se que em até 1/3 dos casos, os hematomas podem aumentar seu volume após o evento inicial, especialmente nas primeiras 3 a 6 horas, ocasionando deterioração neurológica progressiva.

 

11. Protocolo de ataque isquêmico transitório

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Protocolo de ataque isquêmico transitório

Fernando Morgadinho Santos Coelho

Sílvia de Barros Ferraz

Pedro Paulo Porto Junior

Gisele Sampaio Silva

Introdução

O ataque isquêmico transitório (AIT) é definido como um episódio transitório de disfunção neurológica causado por isquemia focal do encéfalo, medula espinhal ou retina na ausência de infarto agudo. No passado, AIT foi definido arbitrariamente como qualquer evento isquêmico focal com duração inferior a 24 horas. Recentemente, diversos estudos demonstraram que essa definição não é ideal, uma vez que 30 a 50% dos pacientes classicamente definidos como tendo um AIT apresentam lesão isquêmica intracraniana detectada pela sequência de difusão da ressonância magnética (RM). Estudos demonstram que há um risco superior a 10% de acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI) agudo no período de 90 dias após um AIT. O risco é particularmente elevado nos primeiros dias após o evento, sendo que até 1/4 dos AVCIs ocorrem nos primeiros dois dias após o AIT. A incidência de AIT é maior no território carotídeo, com uma taxa anual estimada de 110 por 100 mil quando comparada com uma taxa de 30 por 100 mil no território vértebro-basilar. A determinação da presença de fatores de risco para AVC e a introdução de tratamento apropriado nesses pacientes reduzem o risco de morte e

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12. Protocolos clínicos de suporte para o paciente com AVC

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Protocolos clínicos de suporte para o paciente com AVC

Monique Bueno Alves

Marcelino de Souza Durão Júnior

Antonio Capone Neto

Ruy Guilherme Rodrigues Cal

Alexandre Rodrigues Marra

Ana Cláudia Ferraz de Almeida

Este capítulo aborda os principais protocolos clínicos de suporte para o tratamento do paciente neurológico.

Nomograma de Heparina para pacientes neurológicos

Doses fixas de heparina podem levar a estados de coagulação variáveis; dependendo do paciente, vários fatores estão envolvidos nesta terapia que intervêm na meia-vida da droga. Clinicamente, esses fatores dificultam o objetivo terapêutico atingindo níveis inferiores ou superiores de anticoagulação.

O risco de sangramentos é controverso, estudos não demonstraram que o risco de sangramento ocorre com maior frequência, porém pacientes com subdose apresentam eventos embólicos recorrentes. Portanto, um método para controle fidedigno da anticoagulação, evitando doses não terapêuticas oferece benefícios para a prática da terapia endovenosa de heparina.

 

13. Avaliação pelo fisiatra do paciente com AVC

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Avaliação pelo fisiatra do paciente com AVC

Rebeca Boltes Cecatto

Sonia Teresa Akopian

Cícero José Nunes Vaz

Cristiane Isabela de Almeida

Introdução

Estima-se que 10% dos pacientes que sobrevivem a uma lesão potencialmente incapacitante não apresentam sequela, 40% são levemente incapacitados, 40% apresentam incapacidade moderada e 10% são gravemente incapacitados, necessitando de cuidados permanentes no longo prazo.

A reabilitação de pacientes portadores de lesões encefálicas adquiridas é um processo que visa à recuperação precoce dos déficits, à reintegração na vida em comunidade com o melhor resultado funcional possível e à qualidade de vida de pacientes e familiares. A reabilitação deve ser realizada por uma equipe interdisciplinar experiente e especializada.

Estudos demonstram que as unidades de tratamento especializado em reabilitação podem promover um retorno funcional mais rápido e maior do que os serviços não especializados. Operacionalmente, envolve um amplo aparato médico, educacional, social e de intervenções vocacionais.

 

14. A fisioterapia e a fonoaudiologia na reabilitação do paciente com AVC

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A fisioterapia e a fonoaudiologia na reabilitação do paciente com AVC

Fátima Cristina Martorano Gobbi

Renata Matulja Soneghet

Cristiane Isabela de Almeida

Fisioterapia

A atuação fisioterapêutica aos pacientes pós-AVC inicia-se no momento de sua admissão na UTI e estende-se até o momento final de sua reabilitação. Estudos mostram que 70 a 80% do tempo destinado à reabilitação é utilizado pela fisioterapia.

Existem evidências de que a reabilitação precoce e com profissionais especializados favorece o retorno funcional. Sob essa perspectiva funcional, o modelo atual da OMS-CIF (Organização Mundial da Saúde

– Classificação Internacional de Funcionalidade) enfatiza e valoriza o que o paciente pode realizar, e não mais a que o paciente está incapacitado. A intervenção terapêutica, a partir desse modelo, é direcionada para capacitar ou otimizar as funções ao paciente. A OMS define função, de maneira geral, como o bom funcionamento do corpo em atividades dentro do ambiente necessário para conviver em sociedade. O aspecto mais relevante, nesse modelo, é que a deficiência (alterações nas funções e estruturas do corpo) deve ser analisada em conjunto com as categorias de atividade e participação. A atividade é definida como a execução da

 

15. A terapia ocupacional e a psicologia na reabilitação do paciente com AVC

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A terapia ocupacional e a psicologia na reabilitação do paciente com AVC

Maria Teresa Augusto Ioshimoto

Maria Christina Fleury

Paula Adriana Rodrigues de Gouveia

Camila da Veiga Prade

Cristiane Isabela de Almeida

Terapia Ocupacional

O processo da terapia ocupacional (TO) deve ser iniciado já na fase de hospitalização. Após o período de internação, o paciente deve ser encaminhado para a reabilitação e orientado quanto ao tratamento domiciliar. A intervenção da TO, em qualquer uma dessas circunstâncias, é fundamental para que a recuperação ocorra de forma satisfatória. Através da utilização de recursos como análise e organização da rotina ocupacional (hábitos e papéis ocupacionais), treino em atividades graduadas e adaptadas, estimulação sensório-motora e perceptocognitiva, tecnologia assistiva (órteses, adequação postural e ambiental), é possível atuar nas

áreas de desempenho ocupacional (autocuidado, atividades instrumentais, trabalho, lazer e participação social), com o objetivo de proporcionar independência, autonomia e máxima recuperação e adaptação.

 

16. Centro de Simulação Realística e Protocolo de AVC

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Centro de Simulação Realística e

Protocolo de AVC

Cristina Satoko Mizoi

Regina Mayumi Utiyama Kaneko

Introdução

As organizações modernas, na gestão de pessoas, direcionam parte do investimento ao desenvolvimento das competências dos profissionais por meio da educação e do treinamento, levando em consideração o contexto de um ambiente de inovações e de mudanças, para o alcance dos melhores resultados. Os levantamentos bibliográficos confirmam que a escolha da estratégia educacional interativa e participativa permite a retenção do conhecimento e apresenta melhores resultados para o aprendizado.

A colaboração da Cochrane Library, por meio de revisões sistemáticas da efetividade e relevância das intervenções para a prática profissional, mostra que as intervenções educacionais que melhoram a prática profissional estão relacionadas com estratégias ativas e participativas. Atualmente, esse contexto recebeu um incremento com o uso da tecnologia e um adicional no resultado, que é a mudança de comportamento.

 

17. Gerenciamento da qualidade no centro de atendimento ao paciente com AVC

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Gerenciamento da qualidade no centro de atendimento ao paciente com AVC

Monique Bueno Alves

Sílvia de Barros Ferraz

Tania Ol iveira Lopes

A qualidade em serviços de saúde pode ser definida como o grau a partir do qual os serviços aumentam a probabilidade de alcançar resultados desejáveis atuando em concordância com o conhecimento atual. Para a avaliação da qualidade, devem ser utilizadas ferramentas, e dentre elas pode-se destacar os indicadores.

Segundo a Joint Commission International ( JCI), organização americana de acreditação hospitalar, indicadores são medidas de desempenho. Os indicadores possuem foco no resultado esperado e no processo essencial para a obtenção de resultados relacionados à qualidade do serviço. A JCI define indicadores clínicos como “uma medida quantitativa que pode ser utilizada como guia para monitorar e avaliar a qualidade dos cuidados importantes ao paciente”.

Os indicadores, portanto, são medidas utilizadas para determinar, através do tempo, o desempenho das funções, dos processos e dos resultados de uma instituição ou de um serviço. Podem ser divididos em indicadores de desempenho que se referem ao processo produtivo, conhecidos como indicadores de produtividade e indicadores de qualidade, os quais se referem às relações da empresa com o mercado, conhecidos como indicadores de sobrevivência.

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18. Gerenciamento de casos de pacientes com AVC

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Gerenciamento de casos de pacientes com AVC

Monique Bueno Alves

Sílvia de Barros Ferraz

Carolina Engelsmann

Tania Ol iveira Lopes

Introdução

A Organização Mundial de Saúde (OMS) define saúde como um estado de completo bem-estar físico, mental, social, e não meramente a ausência de uma doença ou enfermidade. A manutenção e a promoção da saúde baseiam-se na compreensão do conhecimento psicossocial, cultural e econômico do paciente até as mudanças produzidas pela doença. Os profissionais de saúde devem conhecer os fatores de risco reais e potenciais que predispõem um indivíduo ou um grupo a uma doença.

A ciência, com constantes pesquisas e geração de novos conhecimentos, tem contribuído para garantir intervenções mais adequadas e o alcance de resultados estabelecidos. A assistência de enfermagem orientada para promoção da saúde e prevenção de doenças pode ser compreendida, em termos de atividades, em três diferentes níveis. Esses níveis compreendem medidas preventivas primárias, secundárias e terciárias:

 

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