Princípios e Práticas de Ventilação Mecânica em Pediatria e Neonatologia

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Este livro foi desenvolvido com o objetivo de fornecer informações atualizadas a todos os profissionais da área da saúde que lidam com pacientes pediátricos em unidades de terapia intensiva e semi-intensiva. A obra apresenta os princípios básicos do suporte ventilatório, bem como os modos, as modalidades e os parâmetros mais pertinentes para a melhor conduta na criança. Além disso, são abordados conceitos de desmame do ventilador mecânico, ventilação mecânica não invasiva e ventilação em diversas patologias comumente observadas no paciente neonatal e pediátrico. Destacam-se no livro capítulos sobre Ventilação Mecânica de Alta Frequência, Ventilação Líquida, Oxigenação por Membrana Extracorpórea, Cuidados Fisioterapêuticos na Criança em Cuidados Intensivos entre outros.

 

31 capítulos

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1. Histórico da ventilação mecânica em pediatria e neonatologia

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1

histórico DA VENTILAÇÃO MECÂNICA em pediatria e neonatologia ana lúcia capelari lahóz carla marques nicolau maristela trevisan cunha

I

NTRODUÇÃO

Hoje em dia, a ventilação mecânica é uma prática usual em todas as unidades de terapia intensiva neonatais e pediátricas. A ventilação artificial tem sua origem desde os primeiros tempos. Hipócrates

(460-377 a.C.) e Paracelso (1493-1541) relataram suas experiências com tubos orais com o intuito de dar suporte ventilatório. Foi a partir de 1800 que ocorreu o interesse por ventilação em crianças, especialmente em neonatos (publicada por Fire em Genebra).1

A partir de um melhor entendimento da fisiologia pulmonar é que inovações na ventilação pulmonar ocorreram e estão associadas à tecnologia, o que contribui muito para a melhoria na assistência

à criança.1,2,3

Atualmente, já é sabido que a ventilação artificial consiste em uma técnica bastante difundida, que visa manter as trocas gasosas. Os ventiladores mecânicos são parte integrante do suporte de vida, e

 

2. Revisão dos conceitos de mecânica respiratória: complacência, resistência e constante de tempo

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2

REVISÃO DOS CONCEITOS DE MECÂNICA

RESPIRATÓRIA: COMPLACÊNCIA,

RESISTÊNCIA E CONSTANTE DE TEMPO

FABIANE ALVES DE CARVALHO

SILVANA ALVES PEREIRA

I

ntrodução

A prática clínica competente na abordagem terapêutica de crianças, lactentes e neonatos, considerando o entendimento de um organismo em crescimento e desenvolvimento, exige conhecimento específico da anatomia e fisiologia do sistema respiratório. Existem inúmeras diferenças entre essa população e os pacientes adultos, não só em relação ao tamanho, mas também ao funcionamento e à maturidade fisiológica. Tais diferenças aumentam a probabilidade de desenvolvimento de quadros de insuficiência respiratória devido à obstrução das vias aéreas prematuramente, à instabilidade da caixa torácica e às alterações de complacência pulmonar, dentre outras características.

Diante dos avanços tecnológicos, houve aumento da sobrevida de recém-nascidos instáveis, com idade gestacional e peso ao nascimento cada vez mais baixos. Deve-se salientar que a terapêutica utilizada, assim como as estratégias ventilatórias, podem trazer repercussões distintas nessa população. Portanto, o conhecimento adequado da mecânica respiratória desses pacientes levará toda a equipe que atua junto à criança a alcançar conduta terapêutica excelente, respeitando todas as suas peculiaridades.

 

3. Princípios da ventilação mecânica: parâmetros e modalidades ventilatórias

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3

Princípios da Ventilação

Mecânica: Parâmetros e Modalidades Ventilatórias

Carolina Bernardes Fuentes

I

NTRODUÇÃO

A ventilação mecânica (VM) consiste em um método que oferece ao paciente suporte ventilatório adequado em condições de insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada. Foi introduzida de forma significativa no início dos anos 1950, durante a epidemia de poliomielite, como forma de tratamento para os acidentados graves.1

Classificamos a VM como invasiva (VMI) quando introduzimos uma prótese ventilatória (traqueostomia, tubo orotraqueal) na via aérea do paciente; e não-invasiva (VMNI) quando utilizamos uma máscara como interface entre o paciente e o aporte ventilatório.

A ventilação mecânica ocorre por meio de aparelhos que, intermitentemente, insuflam os pulmões com volumes de ar, em uma determinada velocidade, gerando assim pressões positivas (pressão inspiratória e pressão expiratória) na via aérea. A interação entre o sistema respiratório, o aparelho e parâmetros escolhidos, determina a eficácia da ventilação mecânica. É de fundamental importância considerar o tipo de doença e sua fase, assim como a condição geral do paciente (peso, condição hemodinâmica, padrão e ritmo respiratório) e os recursos disponibilizados em cada serviço.2

 

4. Módulos ventilatórios avançados

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4

Módulos Ventilatórios Avançados

Anna Carolina Nere Vieira

Denise Rolim Leal de Medeiros

I

NTRODUÇÃO

Ao longo dos últimos anos, houve importante avanço nos conhecimentos a respeito da utilização da ventilação mecânica na população pediátrica.

Unindo-se a isso a evolução tecnológica, tem-se observado uma tendência ao aprimoramento das modalidades básicas de ventilação, garantindo um adequado suporte ventilatório com o mínimo de lesão pulmonar. Esses modos não convencionais de ventilação mecânica têm por principais objetivos reduzir o volutrauma e o barotrauma, além de melhorar o conforto do paciente.

Neste capítulo serão abordados os principais conceitos, vantagens e desvantagens dos modos pressão regulada com volume controlado, ventilação com liberação de pressão nas vias aéreas, ventilação de alta frequência, ventilação com pressão negativa, ventilação líquida e oxigenação extracorpórea por membrana (ECMO).

Pressão regulada com volume controlado (PRVC)

 

5. Ventilação mecânica não invasiva neonatal e pediátrica

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5

Ventilação Mecânica Não Invasiva

Neonatal e Pediátrica

Marcela Batan alith cristiane do prado claudia talerman

I

NTRODUÇÃO

A ventilação não invasiva (VNI) foi instituída pela primeira vez na década de 1930.11 Entretanto, nas duas últimas décadas seu uso vem aumentando devido à descoberta de seus benefícios e a um número cada vez maior de estudos comprovando sua eficácia.32 Nos anos 1970, com a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), seu uso foi introduzido em pediatria.18

Em decorrência do maior conhecimento das complicações relacionadas ao uso da ventilação mecânica invasiva, especialmente em recém-nascidos e crianças, a VNI começou a ser utilizada como opção terapêutica.

Nos últimos quinze anos, devido aos avanços da medicina, um maior número de crianças com doenças crônicas passaram a ter acesso à continuidade do tratamento por tempo prolongado em casa.

Por se tratar de um equipamento portátil e de fácil manipulação, com maior flexibilidade para locomoção, muitas dessas crianças, quando indicado, fazem uso de VNI. 27

 

6. Interação cardiopulmonar e ventilação mecânica

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6

Interação Cardiopulmonar e Ventilação Mecânica

D i r c e u R o d r i g u e s A l m e i da

A

fisiologia cardiorrespiratória normal depende do perfeito equilíbrio entre a função cardiocirculatória e a função pulmonar.1 Esta interdependência­ coração-pulmão é conhecida na prática clínica como interação cardiopulmonar (ICP).2 O equilíbrio cardiopulmonar pode ser alterado em várias condições patológicas que afetam primariamente o sistema cardiovascular, o sistema respiratório ou ambos.

Além das condições patológicas, o uso frequente da ventilação mecânica está associado a modificações fisiológicas importantes na ICP.3 Para facilitar a compreensão dessas alterações, discutiremos isoladamente os componentes anatômicos e fisiológicos envolvidos na ICP e as consequências da ventilação mecânica para cada componente.

Na composição fisiológica normal da ICP se destacam as pressões torácicas, a pré-carga, a função e complacência ventricular direita, a resistência vascular pulmonar, o shunt pulmonar, a complacência, a função ventricular esquerda e a pós-carga ou resistência vascular sistêmica.1,2,3,4

 

7. Interação paciente-ventilador

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7

Interação paciente-ventilador

A n a L ú c i a Ca p e la r i L a h ó z

Ca r la M a r q u e s N i c o la u

I

ntrodução

A interação paciente-ventilador é um conceito amplo que engloba o conforto, a sincronia e o trabalho respiratório realizado pelo paciente durante a ventilação auxiliada mecanicamente, compreendendo também o potencial da ventilação mecânica em causar lesão tecidual pulmonar.

O termo “competindo com o ventilador” é frequentemente utilizado para descrever o desenvolvimento de falência respiratória aguda em pacientes sob assistência ventilatória mecânica, que tenham permanecido previamente estáveis nessa condição.

Sincronia e o trabalho respiratório

A ventilação mecânica tem como objetivos diminuir o trabalho respiratório, melhorar a troca gasosa e diminuir o esforço imposto aos músculos respiratórios, evitando ou revertendo a fadiga muscular.

Para alcançá-los, os profissionais têm a preocupação da escolha dos modos e dos parâmetros ventilatórios mais adequados para cada paciente, de acordo com a fisiopatologia de sua doença.1,18,10,15

 

8. Ventilação mecânica na bronquiolite viral aguda

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8

VENTILAÇÃO MECÂNICA NA

BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA

Rodrigo Daminello Raimundo

Renata Spósito Roxo

Denise Cardoso Ribeiro Papa

L e d a F a b i a n a M a n fr i n i B e t t o n i

D

efinição

Bronquiolite viral aguda (BVA) ou bronquite capilar é uma infecção respiratória aguda das vias aéreas inferiores que afeta mais frequentemente crianças abaixo de 1 ano de idade, caracterizada por quadro de doença pulmonar obstrutiva de gravidade­ variável, que reconhece como substrato­anatomopatológico a obstrução inflamatória das pequenas vias aéreas. Particularmente contagiosa, pode ocorrer em casos isolados ou como doença epidêmica em uma comunidade.3,10

Etiologia

O principal agente causador da BVA, atingindo

50 a 90% dos casos, segundo diversos autores, é o vírus sincicial respiratório (VRS), que possui um trofismo específico para as células epiteliais das pequenas vias aéreas. Sua agressão determina um estado de obstrução grave das vias aéreas distais.21,25

 

9. Ventilação mecânica na asma brônquica pediátrica

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9

Ventilação Mecânica na

Asma Brônquica Pediátrica

Patrícia Angeli da Silva pigati

Amanda Beatriz Serio

I

NTRODUÇÃO

A asma é a doença alérgica crônica mais comum na infância, e traz, principalmente nos casos graves, repercussões sociais, pessoais e econômicas significativas. É considerada um sério problema de saúde mundial,1 responsável por absenteísmo escolar, visitas frequentes a pronto-socorros e hospitalizações, sendo o falecimento prematuro por insuficiência respiratória a complicação mais grave de todas.

No ano de 2008, foi registrado no Brasil um gasto de R$ 97.169.872,67 com internações e medicamentos para o tratamento dessa doença.2

O Brasil é o oitavo país do mundo no que diz respeito à quantidade de pessoas que apresentam sinais e sintomas de asma, e sua prevalência é de 20% para escolares entre 6 e 7 anos de idade e adolescentes entre 13 e 14 anos.3 Essa porcentagem demonstra que o índice é elevado para ambas as faixas etárias.4

 

10. Ventilação mecânica na síndrome do desconforto respiratório associado à reposição do surfactante

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10

Ventilação mecânica na síndrome do desconforto respiratório associado

à reposição do surfactante

Juliana Mendes Moura Angheben

Renata Henn Moura

Luiz Carlos de Abreu

A

síndrome do desconforto respiratório (SDR), ou doença pulmonar das membranas hialinas

(DPMH), como era denominada até alguns anos atrás, é uma injúria respiratória grave que acomete recém-nascidos pré-termo (RNPT).

Em meados de 1967, identificou-se a deficiência de surfactante pulmonar como causa dessa síndrome.

Imediatamente, deu-se início às pesquisas para o seu tratamento e assim começaram os procedimentos­de reposição de surfactante exógeno.

Nos dias atuais, uma equipe multidisciplinar participa desse protocolo de reposição. O profissional fisioterapeuta integra a equipe, atuando no período­ pré e pós-reposição, com aplicação de técnicas fisioterapêuticas específicas e no controle da ventilação mecânica, com o objetivo de promover melhora das funções ventilatória e respiratória.

 

11. Ventilação mecânica na síndrome de aspiração de mecônio

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11

VENTILAÇÃO MECÂNICA

NA SÍNDROME DE ASPIRAÇÃO

DE MECÔNIO

A l i M o h ama d A w a d a daniela rodrigues alves

I

ntrodução

O mecônio é uma substância presente no íleo fetal a partir do terceiro mês de gestação, e se apresenta como um líquido esverdeado e viscoso. Ele é composto por restos celulares, secreção gastrintestinal, muco, bile, suco pancreático, lanugo, sangue e verniz caseoso.3,4,5

O mecônio está presente no líquido amniótico em cerca de 10 a 15% dos partos, sendo que aproximadamente 5% das crianças que nascem com essa substância no líquido amniótico desenvolverão a síndrome de aspiração de mecônio (SAM).1,3

A síndrome de aspiração de mecônio é um problema característico de crianças a termo e pós-termo, em que a presença do mecônio na árvore brônquica ocasiona várias complicações respiratórias.6

FISIOPATOLOGIA

Os motivos que desencadeiam a liberação do mecônio no líquido amniótico ainda são controversos entre os vários autores da literatura especializada.2,3,4,7

 

12. Ventilação mecânica na displasia broncopulmonar

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12

VENTILAÇÃO MECÂNICA NA

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

Alessandra Gasparello Viviani

Cristiane A. Moran

I

ntrodução

Os avanços tecnológicos e o progresso cientí­ fico na área neonatal ocorridos nas últimas décadas proporcionaram a sobrevivência de recém-nascidos cada vez mais prematuros.1 Proporcionalmente, houve um aumento na prevalência de displasia broncopulmonar (DBP), já que estes recém-nascidos, extremamente prematuros, têm maior probabilida­ de de desenvolver tal doença. A incidência de DBP

é bastante variável na literatura2,3 devido aos dife­ rentes critérios diagnósticos utilizados na definição da doença.4,5

DEFINIÇÃO

A DBP “clássica”, descrita pela primeira vez em

1967 por Northway et al.,6 foi definida como uma doença que acometia prematuros com síndrome do desconforto respiratório (SDR) ou doença da mem­ brana hialina (DMH), que permaneciam períodos prolongados sob ventilação pulmonar mecânica com parâmetros elevados (principalmente pressão inspi­ ratória e fração inspirada de oxigênio). Caracterizavase por sinais de desconforto respiratório, hipoxemia em ar ambiente, hipercapnia, alterações heterogêneas na radiografia de tórax (cistos hipertransparentes e opacificações em forma de traves), além de fre­ quentemente ocorrerem cardiomegalia, cor pulmonale, metaplasia epitelial, hipertrofia de musculatura lisa de brônquios e fibrose pulmonar.1,7

 

13. Ventilação mecânica na hérnia diafragmática

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13

Ventilação Mecânica na Hérnia Diafragmática

Lúcia Cândida Soares de Paula

Milena Fernandes de Lima

I

NTRODUÇÃO

A hérnia diafragmática congênita (HDC) é um defeito posterolateral do diafragma que ocorre durante o desenvolvimento embrionário. Apesar dos avanços­ cirúrgicos e da disponibilidade de recursos como ventilação de alta frequência (VAF), óxido nítrico

(NO), e uso de membrana de oxigena­ção extracorpórea (ECMO) que ocorreram nas últimas décadas, o prognóstico dos recém-nascidos com HDC permanece insatisfatório, com mortalidade elevada, ocorrendo em

37 a 47% dos casos, mesmo em centros de alta complexidade. O binômio hipoplasia-­hipertensão pulmonar permanece como principal fator de mortalidade.1,2

Devido às limitações anatômicas e fisiológicas nos pulmões desses recém-nascidos, tomar decisões sobre a melhor estratégia de tratamento e uso de ventilação mecânica (VM) é desafiador. Apesar dos avanços no tratamento da HDC, não há uma única e melhor estratégia para o manuseio da VM.3

 

14. Ventilação mecânica na hipertensão pulmonar

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14

Ventilação Mecânica na

Hipertensão Pulmonar

Silvana Alves Pereira

Fabiane Alves de Carvalho

I

NTRODUÇÃO

A hipertensão pulmonar (HP) é uma doença relativamente comum em crianças e incide de modo frequente em associação com doenças pulmonares, atingindo níveis próximos a 30%.1 O critério para diagnóstico de HP é uma pressão arterial pulmonar (PAP)

50% maior que a pressão arterial sistêmica (PAS).2

O tratamento da hipertensão pulmonar tem mudado muito nos últimos cinco anos, com a introdução de novas terapêuticas medicamentosas e clínicas. Entretanto, o diagnóstico, a intervenção e o sucesso da terapia ainda constituem um desafio.3

DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO

No decorrer dos anos e com os avanços na medicina neonatal, houve maior entendimento no que diz respeito à fisiopatologia da HP, favorecendo a obtenção de um diagnóstico precoce e contribuindo para a boa evolução da doença. O grau de comprometimento vascular incorporado às manifestações clínicas foi mais bem compreendido, e tais achados modificaram a sobrevida e a qualidade de vida desses­pacientes.

 

15. Ventilação mecânica em pós-operatório de cirurgia cardíaca

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15

VENTILAÇÃO MECÂNICA

EM PÓS-OPERATÓRIO

DE CIRURGIA CARDÍACA

Kelly Cristina de Oliveira Abud

I

ntrodução

As particularidades da ventilação mecânica de crianças acrescentam complexidade ao acompanhamento do pós-operatório, uma vez que o uso da pressão positiva intratorácica pode comprometer o desempenho cardíaco. Esse comprometimento reduz o retorno venoso, aumenta a resistência vascular pulmonar, altera a complacência dos ventrículos e a impedância à ejeção ventricular, compromete o débito cardíaco e a evolução pós-operatória. Sendo assim, é de extrema importância que a equipe esteja familiarizada com a identificação de sinais que resultam da interação da ventilação mecânica.

Para o ajuste adequado da ventilação mecânica, é necessário ter conhecimento sistemático dos seguintes fatores acerca das cardiopatias (Tabela 15.1):

• defeitos anatômicos e fisiopatologia de cada defeito;

• condição pré-operatória: tempo de ventilação mecânica, infecções respiratórias, pressão de leito vascular pulmonar, disfunção de ventrículos;

 

16. Ventilação mecânica na síndrome do desconforto respiratório agudo em pediatria

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16

Ventilação mecânica na síndrome do desconforto respiratório agudo em pediatria juliana mendes moura angheben

Renata henn moura

Rodrigo daminello raimundo

A

síndrome do desconforto respiratório agudo

(SDRA) foi descrita pela primeira vez em meados de 1960 em adultos, sendo reconhecida na faixa etária da infância apenas por volta da década de 1980. A partir de então, estudos foram iniciados com o intuito de melhor entender a fisiopatologia e de propor tratamento adequado. Com o advento do uso da ventilação mecânica, ajustada com parâmetros específicos e controlados para esse grupo, pôde-se observar queda da mortalidade.

A ventilação mecânica é considerada atualmente não apenas um suporte, mas uma terapia capaz de alterar o curso da patologia. Nesse contexto, o fisioterapeuta, profissional responsável pelo manejo da ventilação mecânica em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), revela-se um elemento fundamental da terapêutica, junto a outros profissionais. Neste capítulo serão abordados a fisiopatologia e o diagnóstico da SDRA, com ênfase nas estratégias de ventilação mecânica aplicadas à doença.

 

17. Ventilação mecânica no paciente neurológico

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17

Ventilação Mecânica no Paciente Neurológico

Márcia Naoko Gushiken

I

ntrodução

A ventilação mecânica em pacientes pediátricos neurológicos pode ter inúmeras aplicações, em situa­ções diversas: nos momentos agudos, como nos casos de rebaixamento do nível de consciência para manter a integridade das vias aéreas e pulmonar, bem como em traumas cranioencefálicos como estratégia terapêutica. Pode também manter assistência

àqueles que necessitam de suporte ventilatório em longo prazo.

Este capítulo abordará duas populações distintas­ que necessitam de ventilação mecânica devido a acometimento neurológico/neuromuscular para assegurar sobrevida, com impacto positivo nos índices de morbidade e mortalidade.

Hipertensão intracraniana

A disfunção do sistema nervoso central (SNC) que leva à lesão neurológica cerebral está relacionada a diversas causas que podem ter origem traumática, infecciosa, metabólica ou hipóxica, podendo cursar com aumento da pressão intracraniana (PIC), levando à redução da pressão de perfusão cerebral

 

18. Ventilação mecânica no transplante hepático e renal

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18

Ventilação Mecânica no

Transplante Hepático e Renal

Denise Rolim Leal de Medeiros

I

NTRODUÇÃO

O primeiro transplante hepático realizado no

Brasil­ ocorreu em 5 de agosto de 1968, realizado pelo Prof. Marcel Cerqueira Machado, no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Desde então, o número de transplantes realizados cresceu exponencialmente, em virtude de melhoria da técnica, maior conhecimento na área e o aparecimento de diferentes medicamentos que ajudam a aumentar a sobrevida dos pacientes transplantados.1

Com a introdução da cefalosporina em 1980 e maiores estudos sobre a terapêutica da insuficiência hepática grave, o transplante hepático tornou-se amplamente estabelecido como procedimento terapêutico para adultos e crianças com insuficiência hepática terminal.2 Atualmente, constitui uma alternativa de tratamento consolidada na população pediátrica e modificou totalmente a expectativa e a qualidade de vida de crianças com hepatopatia grave progressiva e irreversível, com uma taxa de sobrevida ao ano que se situa acima de 90% no primeiro ano e entre 70 e 80% no primeiros dez anos.2,3,4

 

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