Amerepam - Manual do Neurologia, 2ª edição

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A conduta do profissional de neurologia é crucial nas chances de recuperação e tratamento do paciente. Para dominar os procedimentos mais adequados em cada tipo de situação, é necessário ter em mãos um material bem fundamentado em diretrizes, fluxogramas e estudos recentes. _x000D_
Nos 58 capítulos que compõem este manual, escritos por residentes da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp) supervisionados por professores, são apresentadas as principais condições neurológicas e os tratamentos e abordagens mais indicados. _x000D_
Em linguagem clara e apresentando os principais assuntos que envolvem a especialidade, o leitor conta com um texto confiável para consulta e estudo._x000D_
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Novidades da segunda edição_x000D_
1. Edição ampliada e revitalizada, com novo projeto gráfico._x000D_
2. Obra escrita por residentes para residentes, com supervisão de professor especialista na área._x000D_
3. Conteúdo didático, abrangente e atualizado com bases nas mais recentes diretrizes.

58 capítulos

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1. - Exame Neurológico

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Neurologia.indb 3

1

Exame Neurológico

Denis Bernardi Bichuetti

INTRODUÇÃO

A adequada identificação de um problema neurológico começa com uma história clínica completa, incluindo informações pessoais, queixa e duração, história pregressa da moléstia atual, interrogatório sobre diversos aparelhos, antecedentes pessoais e familiares, bem como informações epidemiológicas (viagens, relacionamento, animais, vacinas e outros fatores) e uso de substâncias ou medicações, seguida por exame clínico minucioso e neurológico completo ou, em alguns casos selecionados, direcionado para a queixa do paciente.

O exame neurológico deve seguir uma ordem padronizada, mas cada um pode adaptá-lo para a ordem que considerar mais adequada. Este capítulo apresenta um guia de orientação conforme aplicado na disciplina de Neurologia da Escola Paulista de Medicina da

Universidade Federal de São Paulo (EPM-UNIFESP), iniciando sempre com inspeção de marcha, funções cognitivas, segmento cefálico e posteriormente apendicular.

 

2. - Eletroencefalograma

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Revisão

Neurologia.indb 23

Cap.: 02

2

Págs.: 12

Operador: Karen Ameomo

Data: 27/08/18

Eletroencefalograma

Carina Gonçalves Pedroso Uchida  • 

Nadia Iandoli de Oliveira Braga

INTRODUÇÃO

O eletroencefalograma (EEG) tem como objetivo estudar a atividade elétrica do sistema nervoso central (SNC), por meio do registro gráfico dessa atividade durante um perío­do.

A atividade elétrica cerebral é espontânea e con­tí­nua, podendo ser evidenciada durante a vigília, o sono, a anestesia e o coma, cessando apenas nos estados extremos de anoxia cerebral. É captada sobre o couro cabeludo por meio da colocação de eletrodos que contêm um meio condutor, sendo o EEG um exame não invasivo e indolor, que pode ser repetido quantas vezes for necessário, sem qualquer prejuí­ zo ao paciente. Outras formas de registro da atividade elétrica cere­ bral são a eletrocorticografia e o uso de eletrodos de profundidade, ambos utilizados em casos excepcionais.

 

3. - Eletroneuromiografia

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Neurologia.indb 35

3

Eletroneuromiografia

Marcio Luiz Escorcio Bezerra  • 

Gilberto Mastrocola Manzano

INTRODUÇÃO

A avaliação eletroneuromiográfica deve ser sempre in­di­vi­dualizada e direcionada pela história clínica e pelo exame físico neurológico, uma vez que uma avaliação eletroneuromiográfica extensa e sem orientação prévia seria impraticável. História clínica e exame físico devem limitar as hipóteses diagnósticas e as perguntas que devem ser respondidas pelo exame neurofisiológico.

Os objetivos principais do exame eletroneuromiográfico são topografar a doen­ça (p. ex., nervo versus m

­ úsculo) e graduar a extensão da lesão. Eventualmente, os achados são específicos o suficiente para estabelecer um diagnóstico etiológico.

Em casos de dúvida e achados neurofisiológicos incompatíveis com a clínica, deve-se considerar que fatores técnicos podem estar envolvidos e há a possibilidade de se tratarem de resultados falso­ positivos.

 

4. - Potenciais Evocados

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Neurologia.indb 51

4

Potenciais Evocados

Gilberto Mastrocola Manzano

INTRODUÇÃO

Na Neurofisiologia Clínica, potenciais evocados (PE) são resultado das variações de potenciais elétricos, em consequência do funcionamento do sistema nervoso, desen­ca­dea­das por algum estímulo.

As vias neurais mais comumente estudadas são a ­visual, a auditiva e a somatossensitiva. Basicamente, os PE são registrados por eletrodos aplicados sobre a pele em diferentes pontos do corpo (dependendo da via estudada) e a estimulação é feita por meio de um padrão (de imagem) apresentado em um monitor, para o estudo da via ­visual, um tom ou um “click” para o desencadeamento de respostas auditivas e em geral um pulso elétrico de curta duração para a estimulação da via somatossensitiva. Como as respostas são muito pequenas, utiliza-se um artifício para o registro, com base no cálculo da média dos sinais registrados, após várias estimulações, sincronizados com o momento de apresentação do estímulo (esse artifício é referido como obtenção de média síncrona ou promediação).

 

5. - Ressonância Magnética de Crânio

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Neurologia.indb 61

5

Ressonância

Magnética de Crânio

Luí­s Antônio Tobaru Tibana  •  Felipe Campos Kitamura

INTRODUÇÃO

A ressonância magnética (RM) é um método de imagem seccional que utiliza radiofre­quência (RF) e campo magnético (ímã) superpotente (0,2 a 7 T) para “fatiar” o paciente. Não emite radiação ionizante.

Diferentemente da tomografia computadorizada (TC), que avalia apenas uma característica do tecido (ate­nua­ção aos raios X), a RM é composta por várias se­quências de pulsos, cada uma medindo uma característica diferente (T1, T2 etc.). Por isso, pode-se dizer que a RM é um método multiparamétrico. Contudo, a física da RM está além do escopo deste livro.

INDICAÇÕES

As principais indicações para RM são:

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JJ

JJ

JJ

Tumores

Cefaleia secundária

Doenças metabólicas

Doenças infecciosas

Síndromes neurocutâ­neas

Ataxias

 

6. - Tomografia Computadorizada de Crânio

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Neurologia.indb 69

6

Tomografia

Computadorizada de Crânio

Luí­s Antônio Tobaru Tibana  •  Felipe Campos Kitamura

INTRODUÇÃO

A tomografia computadorizada (TC) é um método de imagem seccional que utiliza radiação ionizante (raios X) para “fatiar” o paciente. Na prática, é um exame de raios X rea­li­zado em múltiplos ângulos, ao redor do paciente. Toda essa informação é processada pelo computador, que reconstrói as imagens em “fatias”, sem a sobreposição de estruturas, como ocorre nas radiografias simples.

INDICAÇÕES PRINCIPAIS

A TC de crânio é indicada principalmente em casos de:

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Trauma cranioencefálico

Acidentes vascula­res

Hipertensão intracraniana

Rebaixamento do nível de consciên­cia

Crise convulsiva parcial ou segundo episódio de crise generalizada não provocada

Controle pós-operatório.

TÉCNICA

O exame pode ser rea­li­zado sem ou com contraste (iodo). Dependendo da suspeita cínica, a aquisição com contraste pode ser feita em fases:

 

7. - Angiografia Cerebral

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Neurologia.indb 73

7

Angiografia Cerebral

Dárcio Roberto Nalli

INTRODUÇÃO

Atualmente, apesar de a angiografia cerebral ter sido subs­ti­tuí­da, em grande parte, por métodos de imagem menos invasivos, esse método ainda encontra aplicação por ser aquele com melhor resolução espacial, permanecendo assim como o padrão-ouro para a avaliação da vascularização do sistema nervoso central (SNC).

A angiografia consiste em obtenção de uma via de acesso arterial

(normalmente a artéria femoral), cateterização seletiva da árvore arterial com injeção de meio de contraste iônico e obtenção de imagens radiográficas, as quais são tratadas digitalmente (subtração digital). O

índice de complicações relacionadas com o procedimento depende largamente da experiência do operador, mas está situado em torno de 0,1 a 0,5%.

Hoje, esse exame é sempre secundário a algum exame inicial, como ultrassonografia Doppler, angiotomografia ou angiorressonância, visando a uma melhor elucidação diagnóstica ou à programação de tratamento cirúrgico/endovascular.

 

8. - Meningite e Meningoencefalite

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Neurologia.indb 79

8

Meningite e

Meningoencefalite

Denis Bernardi Bichuetti  •  Gabriel Novaes de Rezende

Batistella  •  Sandro Luiz de Andrade Matas

DEFINIÇÃO

Meningite é um processo inflamatório nas meninges, as membranas que envolvem o sistema nervoso central (SNC). Já encefalite corresponde ao processo inflamatório no parênquima encefálico associado

à evidência clínica de disfunção encefálica.

A meningite ou meningoencefalite infecciosa pode ser bacteriana, viral, micobacteriana ou fúngica. Os agentes podem infiltrar o SNC por propagação direta, via hematogênica ou pela bainha dos nervos cranianos. A infecção pode ser adquirida na comunidade ou provocada por assistência à saú­de ou doen­ça crônica, e a prevalência do agente infecioso varia de acordo com a faixa etária, o comprometimento imunológico e a exposição ambiental (Tabela 8.1).

Tabela 8.1  Principais agentes por faixa etária e indicações de tratamento.

Idade/ característica

 

9. - Abscesso Cerebral

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Neurologia.indb 89

9

Abscesso Cerebral

Denis Bernardi Bichuetti  •  Gabriel Novaes de Rezende

Batistella  •  Sandro Luiz de Andrade Matas

INTRODUÇÃO

Abscesso cerebral é um processo supurativo no parênquima encefálico. Inicialmente, apresenta-se como uma ­área de cerebrite, que depois se organiza em forma encapsulada de conteú­do purulento. A evolução desse processo pode levar de 2 a 3 semanas.

Etiologia

Depende do foco originário da bactéria ou do agente infeccioso, que pode ser decorrente de:

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Fratura de crânio

Cirurgia de crânio, base de crânio ou otorrinolaringológica

Otite média, mastoidite ou sinusites

Infecções dentárias

Endocardite infecciosa

Outras origens infecciosas, como lesões cutâ­neas, lacerações ou intervenções de trato gastrintestinal e existência de abscessos ou focos infecciosos sistêmicos.

TRATAMENTO

Os agentes etiológicos dependem do foco originário do abscesso.

 

10. - Neurossífilis

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Revisão

Neurologia.indb 91

Cap.: 10

10

Págs.: 4

Operador: Karen Ameomo

Data: 27/08/18

Neurossífilis

Denis Bernardi Bichuetti  •  Gabriel Novaes de Rezende

Batistella  •  Sandro Luiz de Andrade Matas

INTRODUÇÃO

A neurossífilis é causada pela bactéria Treponema pallidum e transmi­ tida predominantemente por contato sexual. Com exceção da sífilis congênita, houve importante diminuição na incidência de sífilis em virtude das medidas de prevenção sexual e das conse­quências tardias da sífilis. Entretanto, muitos casos ainda não são tratados e as conse­ quências neurológicas da sífilis devem ser consideradas diagnóstico diferencial no contexto clínico adequado.

Inicialmente, a doen­ça se manifesta como uma lesão indolor no seu local de inoculação (períneo quando há contato sexual), mas o Treponema invade vários órgãos, inclusive o sistema nervoso central (SNC), já nesse momento. As conse­quências tardias podem ser por infecção crônica ou resposta imunológica ao Treponema.

 

11. - Manifestações Neurológicas do HIV no Adulto

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Revisão

Neurologia.indb 95

Cap.: 11

11

Págs.: 8

Operador: Karen Ameomo

Data: 27/08/18

Manifestações

Neurológicas do HIV no Adulto

Denis Bernardi Bichuetti  •  Sandro Luiz de Andrade

Matas  •  Gabriel Novaes de Rezende Batistella

INTRODUÇÃO

O vírus da imunodeficiên­cia humana (HIV) acomete diretamente o sistema nervoso central (SNC), periférico e líquido cefalorraquidiano

(LCR).1

As manifestações neurológicas variam amplamente, podendo ser generalizadas (como a síndrome demencial relacionada com o HIV), focais (p. ex., infecções oportunistas relacionadas com a imunossu­ pressão pelo vírus e neo­pla­sias), e também vítima de efeitos adversos dos medicamentos antirretrovirais.1,2

Com o diagnóstico precoce e a instituição de fármacos antirretrovi­ rais, a incidência de complicações relacionadas com o HIV vem dimi­ nuindo, porém ainda é necessário lidar com complicações crônicas do vírus em pacientes com chances de maior sobrevida.

 

12. - Cefaleias Primárias

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Neurologia.indb 105

12

Cefaleias Primárias

Thais Rodrigues Villa  • 

Aline Turbino Neves Martins da Costa

INTRODUÇÃO

A cefaleia, popularmente conhecida como dor de cabeça, embora seja muito comum, deve ser considerada um sinal de alerta, independentemente de sua causa. Pode ser classificada em primária ou secundária, dependendo de sua etiologia.

Neste capítulo, será apresentada a cefaleia primária, isto é, aquela que não está relacionada com nenhuma causa externa predisponente. Os tipos de cefaleias primárias e suas principais características e sintomas são apresentados na Tabela 12.1.

INVESTIGAÇÃO

Na anam­ne­se, devem-se identificar:

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Instalação: súbita ou gra­dual

Localização: uni ou bilateral

Tipo: pulsátil, queimação, pontadas, pressão, aperto, choque, facadas etc.

Intensidade (utilizar a escala visual analógica: 0 a 10)

 

13. - Cefaleias Secundárias

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Neurologia.indb 111

13

Cefaleias Secundárias

Thais Rodrigues Villa  • 

Aline Turbino Neves Martins da Costa

INTRODUÇÃO

Ao contrário das cefaleias primárias, que não têm causa externa associada, as cefaleias secundárias são provocadas por doen­ças que podem ser detectadas por diferentes exames. Geralmente ocorrem por alterações do organismo e desaparecem quando a doen­ça predisponente é curada.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Caracteriza-se por ser a primeira ou pior cefaleia da vida, subaguda, aumentando de fre­quência e gravidade. Também pode ser:

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Progressiva ou nova e persistente

Nova em população de risco (portadores de neo­pla­sias e de HIV ou pessoas em uso de anticoa­gulantes)

Nova em idade superior a 50 anos

Acompanhada de primeira crise convulsiva, febre, rigidez de nuca, náu­seas ou vômitos, déficit focal que não preencham critérios de migrânea com aura e papiledema

 

14. - Tratamento das Cefaleias

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Neurologia.indb 115

14

Tratamento das

Cefaleias

Thais Rodrigues Villa  • 

Aline Turbino Neves Martins da Costa

MIGRÂNEA COM OU SEM AURA

Diversos medicamentos são recomendados para tratamento da migrânea, apresentados com suas doses, níveis de evidência, efeitos adversos e contraindicações na Tabela 14.1.

Não são recomendados por via intravenosa (IV): tramadol, morfina, dipirona (especialmente se paciente faz uso excessivo), diclofenaco e cetoprofeno [podem ser utilizadas para crises mais leves por via oral (VO)].

É importante questionar qual medicação o paciente utilizou em seu domicílio, a fim de evitar cefaleia rebote ou por uso excessivo de analgésicos.

Para admissão em unidade de internação, é preciso observar os seguintes critérios:

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Desidratação

Vômitos incoercíveis

Necessidade de reposição de eletrólitos

Hipotensão secundária aos vômitos.

As recomendações na alta para o domicílio são:

 

15. - Hipertensão Intracraniana Idiopática

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Neurologia.indb 125

15

Hipertensão

Intracraniana

Idiopática

Denis Bernardi Bichuetti

DEFINIÇÃO

Previamente chamada de pseudotumor cerebral, a hipertensão intracraniana idiopática (HII) é uma situação de aumento da pressão intracraniana sem causa primária evidente (pressão raquidiana mensurada por punção lombar ou subocciptal mensurada em decúbido lateral > 25 mmHg).

Pode ser diferenciada em HII primária, quando não há causa aparente, ou HII secundária, quando um fator predisponente é identificado, como:

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JJ

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Estenose de aqueduto

Hemorragia subaracnoi­de prévia

Meningite prévia

Trombose venosa cerebral

Retirada abrupta de corticosteroides em uso crônico.

Algumas medicações podem predispor ao aumento da pressão intracraniana, provocando um quadro semelhante ao da HII, mas reversível após sua retirada, como ciclosporina, tetraciclinas, retinoides, lítio, ácido nalidíxico, sulfa, hormônios esteroides e sobrecarga de vitamina A.

 

16. - Acidente Vascular Cerebral Is

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Neurologia.indb 133

16

Acidente Vascular

Cerebral Is­quêmico

Danyelle Sadala Regis  •  Kristel L. Back Merida  • 

Gisele Sampaio Silva

INTRODUÇÃO

O acidente vascular cerebral (AVC) é a principal causa de incapacidade em adultos. O risco de um AVC aumenta substancialmente com a ida­ de, sendo a faixa etária após os 65 anos a de maior risco. O AVC is­ quêmico é o subtipo mais comum, responsável por até 80% dos casos.

O ataque is­quêmico transitório (AIT) é um episódio transitório de dis­ função neurológica, causada por isquemia focal do encéfalo, medula espinal ou retina, com ausência de infarto agudo nos exames de neu­ roimagem e duração habitual inferior a 60 min. Quando a duração dos sintomas é maior que 3 h, metade dos pacientes apresenta alteração compatível com isquemia na ressonância magnética (RM). Após um

AIT, cerca de 10 a 15% dos pacientes sofrerão um AVC nos próximos

3 meses, com risco maior nas primeiras 48 h.

 

17. - Hemorragia Intraparenquimatosa

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Neurologia.indb 145

17

Hemorragia

Intraparenquimatosa

João Brainer Clares de Andrade  •  Gisele Sampaio Silva

DEFINIÇÕES

A hemorragia intraparenquimatosa (HIP) é qualquer coleção hemática no interior do parênquima encefálico decorrente de um sangramento espontâneo. Em séries brasileiras e internacionais, essa situação equivale de 10 a 20% de todos os acidentes vascula­res cerebrais (AVC), embora apresente maior risco de perda funcional e maiores custos de internação e mortalidade que os eventos is­quêmicos.

A HIP ainda afeta 4 milhões de pessoas por ano em todo o mundo, com mortalidade em 30  dias de 40 a 60% em 1 ano. Em razão das dinâmicas populacionais de evelhecimento, mas com assistência em saú­de ainda deficiente, a HIP tem crescido 22% em paí­ses em desenvolvimento, enquanto apresenta queda de 19% em paí­ses desenvolvidos nos últimos 10 anos.

ETIOLOGIA

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é a de longe a principal causa para HIP e ocorre em 50 a 70% dos casos, com prevalência de mais de

 

18. - Hemorragia Subaracnoide

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Neurologia.indb 153

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Hemorragia

Subaracnoide

Carolina Rouanet Cavalcanti de Albuquerque  • 

Gisele Sampaio Silva

INTRODUÇÃO

Chama-se de hemorragia subaracnoide (HSA) o preenchimento por sangue do espaço subaracnoide – espaço entre a aracnoide e a piamáter, normalmente preenchido de liquor. Assim, ressalta-se que o foco deste capítulo é a HSA aneurismática sacular. Entretanto, é necessário saber que há diversas outras causas, como o trauma, a ruptura de aneurismas micóticos, a síndrome de vasoconstrição cerebral reversível (RCVS), a trombose venosa cerebral (TVC), a dissecção arterial intracraniana, entre outras.

A HSA corresponde a aproximadamente 3% dos acidentes vascula­ res cerebrais (AVC), com incidência entre 2 e 16 casos/100 mil. O pico de ocorrência é em torno de 50 anos, mais frequente em mulheres.

Existem fatores de risco modificáveis e não modificáveis. Nos fatores de risco modificáveis, estão tabagismo, controle apropriado de pressão arterial, uso de fármacos simpaticomiméticos e uso abusivo de ál­cool. Como não modificáveis, há sexo feminino, história prévia de HSA, história familiar positiva para HSA, idade, presença de aneurisma em dois ou mais parentes de 1º grau e aneurismas com tamanho maior que 7  mm, além de algumas doen­ças genéticas, como doen­ça policística renal autossômica dominante e síndrome de EhlersDanlos tipo IV.

 

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