Inovações em Terapia Cognitivo-Comportamental: Intervenções Estratégicas para uma Prática Criativa

Autor(es): Amy Wenzel
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Inovações em terapia cognitivo-comportamental fornece aos clínicos um poderoso arsenal de intervenções estratégicas contemporâneas, criativas e inovadoras para uso na terapia cognitivo-comportamental (TCC). Indo muito além dos textos tradicionais da área, destaca novos desenvolvimentos no campo e propõe uma nova definição da TCC, refletindo sua evolução.

 

10 capítulos

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Capítulo 1 - Evolução da terapia cognitivo-comportamental

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Evolução da terapia cognitivo-comportamental

A terapia cognitivo-comportamental, ou TCC, é uma forma de psicoterapia ativa, semiestruturada e limitada em relação ao tempo cujo objetivo é aliviar problemas de saúde mental e de adaptação, abordando padrões cognitivos e comportamentais problemáticos que causam interferência e/ou sofrimento emocional excessivo na vida. Por ativa, entende-se que o cliente e o terapeuta chegam preparados para a sessão, contribuem para a discussão e trabalham juntos, cooperativamente, para resolver os problemas de vida do cliente. Por semiestruturada, entende-se que o terapeuta normalmente traz algum tipo de esquema flexível, mas organizado, para cada sessão, bem como para o curso do tratamento, a fim de garantir que o trabalho terapêutico seja direcionado e eficiente.

Por limitada em relação ao tempo, entende-se que os clientes iniciam o tratamento com a perspectiva de que ele em algum momento acabará, que o trabalho realizado em cada sessão visa avançar o tratamento e fazer diferença em suas vidas entre as sessões e que eles poderão implementar ferramentas terapêuticas por conta própria, sem a necessidade de haver um terapeuta treinando-os.

 

Capítulo 2 - Conceitualização de caso

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Conceitualização de caso

A conceitualização de caso (também chamada formulação de caso) é a aplicação de um sistema teórico, como a teoria cognitivo-comportamental, para compreender os fatores que precipitam, mantêm e exacerbam o problema de saúde mental ou a perturbação emocional de um cliente (ver Eells, 2007). Ela serve como um modelo para integrar informações colhidas em uma avaliação psicológica e ao longo do tratamento e formar um quadro coerente. Segundo Key e Bieling (2015), “O papel central da formulação de caso cognitiva é traduzir a teoria e a pesquisa cognitiva nomotética em tratamento idiográfico” (p. 223).

A conceitualização de caso tem muitas finalidades. Em primeiro lugar, a maioria dos clientes é caracterizada por apresentações clínicas heterogêneas, de modo que satisfazem critérios para mais de um transtorno mental ou compartilham características de vários deles. Além disso, muitos clientes descrevem estressores e desafios que não são facilmente incorporados aos diagnósticos, como problemas médicos, pobreza e racismo. A conceitualização de caso ajuda o terapeuta na organização dessas informações e na compreensão de como essas diferentes forças influenciam as reações cognitivas, emocionais e comportamentais descritas pelos clientes, bem como de que forma essas reações exacerbam seus problemas de saúde mental, médicos e ambientais. Em segundo lugar, quando uma conceitualização de caso está estabelecida, ela pode ajudar o terapeuta a entender e abordar novas informações ou ocorrências inesperadas, tais como uma ruptura na relação terapêutica. Por fim, ela aponta alvos importantes para as intervenções, pois os terapeutas cognitivo-comportamentais têm por objetivo aplicar ferramentas estratégicas a fim de modificar os fatores psicológicos (ou seja, cognições, emoções, comportamentos) que contribuem para manter e exacerbar problemas de saúde mental e transtornos emocionais.

 

Capítulo 3 - Entrevista motivacional

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Entrevista motivacional

A entrevista motivacional (EM) é uma abordagem terapêutica centrada no cliente que facilita a motivação para a mudança por parte dos próprios clientes, com base em seus valores e preferências (Miller & Rollnick, 1991, 2002, 2013). A EM é indicada quando os clientes são ambivalentes quanto ao tratamento, de modo que tenham boas razões para querer mudar, bem como boas razões para permanecer como estão. Também é usada quando os clientes têm trabalhado para mudar, mas chegaram a algum tipo de obstáculo ou impasse em seu processo terapêutico (Wenzel et al., 2011; Westra, 2012). Os terapeutas que usam EM se abstêm de persuadir ativamente seus clientes a mudar; antes, atentam para o discurso de mudança, ou para indicativos de que estão interessados em mudar, e dão a seus clientes espaço para que elaborem os motivos para a mudança, apropriem-se deles e engajem-se no processo de compromisso com a mudança.

A inclusão de um capítulo sobre EM em um livro sobre inovações em terapia cognitivo-comportamental (TCC) decorre de uma mudança notável no pensamento sobre a prontidão do cliente para um tratamento ativo como essa forma de terapia. Muitos especialistas postularam que um pressuposto básico da TCC é que os clientes estejam motivados para o tratamento. Por exemplo, Young, Klosko e Weishaar (2003), desenvolvedores da abordagem chamada terapia do esquema (descrita no Cap. 5), afirmaram:

 

Capítulo 4 - Reestruturação cognitiva de pensamentos automáticos

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Reestruturação cognitiva de pensamentos automáticos

Reestruturação cognitiva é o processo pelo qual os terapeutas ajudam seus clientes a (a) identificar o pensamento associado ao sofrimento emocional, (b) avaliar a precisão e a utilidade desse pensamento e (c) responder de forma adaptativa a esse pensamento se o cliente concluir que ele é exagerado, impreciso ou não ajuda. Pode-se argumentar que a reestruturação cognitiva é uma das estratégias mais centrais, se não a mais central, associada à terapia cognitivo-comportamental (TCC), porque essa intervenção decorre de um princípio básico subjacente à TCC – a de que o pensamento que não ajuda desempenha um papel significativo na manutenção e na exacerbação de problemas de saúde mental. A reestruturação cognitiva pode ser aplicada à modificação de pensamentos automáticos que não ajudam específicos a uma situação e também pode ser aplicada à modelagem de crenças subjacentes que não ajudam ativadas em momentos de estresse.

 

Capítulo 5 - Reestruturação cognitiva de crenças

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Reestruturação cognitiva de crenças

Muitos clientes podem encerrar o tratamento depois de adquirir habilidades para manejar o atual afeto negativo utilizando ferramentas para reestruturar pensamentos automáticos e outras técnicas descritas neste livro. Entretanto, vários também apresentam dificuldades de longa data, além de transtornos mentais crônicos e comórbidos. Em muitos casos, esses clientes exigem estratégias que vão além do controle do estresse aqui e agora. Neste último grupo, eles com frequência têm visões claramente negativas de si mesmos (p. ex., “Eu não tenho valor”), dos outros (p. ex., “As pessoas só querem se aproveitar de você”), do mundo (p. ex., “Coisas ruins acontecem, por mais que você tente evitá-las”) e do futuro (p. ex., “Estou condenado”). Os princípios da reestruturação cognitiva podem ser aplicados para remodelar essas crenças. Muitos terapeutas cognitivo-comportamentais acreditam que uma maior quantidade de mudanças na terapia cognitivo-comportamental (TCC) é obtida por meio da reestruturação de crenças que não ajudam subjacentes a pensamentos automáticos (ver J. S. Beck, 1995, 2011; Wenzel,

 

Capítulo 6 - Ativação comportamental

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Ativação comportamental

Ativação comportamental (AC) é uma estratégia em que o trabalho terapêutico tem como objetivo ajudar os clientes a se envolver mais ativamente em suas vidas, aumentando a probabilidade de receberem reforço positivo por seu comportamento. De acordo com Dimidjian, Barrera, Martell, Muñoz e Lewinsohn (2011), os objetivos da AC são

(a) aumentar o engajamento em atividades adaptativas (que muitas vezes são aquelas associadas à experiência de prazer ou domínio), (b) diminuir o envolvimento em atividades que mantêm a depressão ou aumentam o risco de depressão, e (c) resolver problemas que limitam o acesso à recompensa ou mantêm ou aumentam o controle aversivo. (p. 3-4)

Os clientes aprendem a não esperar até “sentir vontade” de se envolver em determinada atividade, mas que, ao se envolverem na atividade, quer sintam vontade ou não, eles obterão um benefício antidepressivo. Em seu importante manual de tratamento, no qual descrevem a AC, Martell, Dimidjian e Herman-Dunn (2010) referiram-se a ela como uma abordagem do viver de fora para dentro, em oposição à postura anterior, de dentro para fora.

 

Capítulo 7 - Exposição

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Exposição

Define-se exposição como o contato sistemático e prolongado com um estímulo ou situação temida.  Trata-se de um componente fundamental do tratamento cognitivo-comportamental dos transtornos de ansiedade, do transtorno obsessivo-compulsivo

(TOC) relacionados e dos transtornos relacionados a trauma e a estressores. A reestruturação cognitiva talvez seja a estratégia mais central associada à terapia cognitivo-comportamental (TCC) em geral, porque ela decorre mais diretamente da teoria cognitiva e porque geralmente é apropriado incorporá-la ao tratamento da maioria dos problemas de saúde mental ou de adaptação. Contudo, a exposição é considerada o componente mais central no tratamento de transtornos mentais caracterizados por ansiedade e evitação. De fato, a maioria dos terapeutas cognitivo-comportamentais especializados concordaria que o tratamento cognitivo-comportamental desses transtornos seria incompleto sem a inclusão de exposição (p. ex., Arch & Craske, 2009; Deacon & Abramowitz,

 

Capítulo 8 - Manejo do afeto

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Manejo do afeto

A dificuldade em lidar com afeto negativo intenso está no cerne das lutas de muitos clientes com problemas de adaptação e de saúde mental, levando-os, em muitos casos, a finalmente buscar uma intervenção. Na verdade, os clientes frequentemente solicitam “ferramentas de enfrentamento” para lidar com ansiedade, tristeza, raiva, culpa e outras experiências emocionais desagradáveis. Ao longo das últimas duas décadas, os construtos da regulação emocional e da tolerância ao sofrimento – ambos relevantes para esses casos – receberam muita atenção, e o desenvolvimento dessas abordagens produziu uma série de ferramentas que os clientes podem usar para manejar o afeto negativo.

Existem muitas definições sobrepostas de regulação emocional. De acordo com

Bridges, Denham e Ganiban (2004), ela envolve “processos fisiológicos, comportamentais e cognitivos que permitem aos indivíduos modularem a experiência e a expressão de emoções positivas e negativas” (p. 340). Da mesma forma, Gross (2014) definiu regulação emocional como “moldar quais emoções sentimos, quando as sentimos e como as experimentamos ou expressamos” (p. 6). A capacidade de regular as emoções depende da interação entre tendências e restrições de base biológica no ambiente social. Ocorre desregulação emocional quando uma pessoa não responde de forma flexível e adaptativa

 

Capítulo 9 - Aceitação e mindfulness

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Aceitação e mindfulness

A TCC é uma terapia orientada à ação, e nesse enquadramento está implícito que os clientes têm o potencial de realizar uma grande mudança. De fato, muito do que foi escrito neste livro centrou-se em estratégias para mudar os pensamentos dos clientes, suas crenças subjacentes, seu envolvimento em suas próprias vidas, suas tendências de evitação e desregulação emocional e sua intolerância ao mal-estar. É verdade que muitos buscam a TCC porque querem fazer mudanças substanciais em suas vidas e saem satisfeitos por terem feito essas mudanças.

Contudo, um foco exclusivo na mudança nem sempre é útil ou mesmo desejável.

Ele tem o potencial de ser invalidante, transmitindo aos clientes a mensagem de que eles são anormais e não estão bem. Um grande número dos que procuram psicoterapia estão suportando estressores de vida muito reais, os quais a maioria das pessoas acharia inquietantes e difíceis de enfrentar, então há vários aspectos da conceitualização de caso apontando mais para problemas em seus ambientes do que propriamente para problemas com eles. Outros acham que, quanto mais se esforçam para mudar, mais o problema que estão tentando resolver na terapia torna-se entrincheirado. A partir da década de

 

Capítulo 10 - Terapia cognitivo-comportamental: revisitada

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Terapia cognitivo-comportamental: revisitada

A TCC contribuiu com conhecimentos imensuráveis para a teoria e o tratamento de transtornos mentais e problemas de adaptação. Ela melhorou a vida de inúmeros indivíduos. Forneceu a pessoas vulneráveis ferramentas para prevenir o surgimento de transtornos mentais e problemas de adaptação. Foi por meio da perseverança e do empenho na validação empírica dos primeiros estudiosos do campo que a TCC se tornou uma abordagem terapêutica tão rica e matizada e um campo específico, à luz das tendências dominantes na psicoterapia que prevaleceram nas décadas de 1960 e 1970.

O que sabemos sobre a TCC? De forma muito simples, sabemos que funciona para uma ampla gama de transtornos mentais e problemas de adaptação. Ela constantemente supera controles de lista de espera, assistência usual ou rotineira, e condições de placebo em estudos randomizados controlados (ERCs; ver Butler et al., 2006).

Ela estabeleceu-se como um tratamento eficaz mesmo para os clientes mais difíceis de tratar, tais como os que sofrem de esquizofrenia (Grant, Huh, Perivoliotis, Stolar,

 

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