Empreendedorismo - 2ª ed.

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O número de pequenas empresas tem crescido no Brasil, muito por conta da crise econômica que atingiu o país e fez com que abrir um negócio fosse a opção para o desemprego, mas também porque simplesmente as pessoas perceberam que ser empreendedor pode ser a melhor alternativa em qualquer situação. Pensando nisso, a segunda edição do Empreendedorismo: estratégia de sobrevivência para pequenas empresas o ajudará a prosperar de forma sustentável apresentando maneiras de fazer um planejamento estratégico, inovar com processos, fazer um marketing efetivo, implantar um e-commerce e conhecer novas opções de locação por meio de Incubadoras de empresas, polos e parques tecnológicos; entre outros assuntos relevantes como investidores anjos e startups.

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1.1 Como é ter depressão?

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1

INTRODUÇÃO

À

s vezes, todos se sentem de mau humor, atolados na lama, infelizes ou tristes. De fato, essas ocasiões são, provavelmente, comuns para muitos de nós e podem durar uma questão de minutos, horas ou mesmo um dia ou dois. Nesses momentos, se nos perguntam como estamos, até podemos dizer

“Estou deprimido”. Esses tipos de sentimento podem surgir sem qualquer gatilho em particular – como o dia em que “me levantei com o pé esquerdo” – ou em um período de dificuldade ou estresse, como um dia cheio no trabalho ou logo após uma discussão com um amigo. De fato, é bem normal experimentar mudanças de humor quando coisas difíceis acontecem conosco, tais como o fim de um relacionamento ou a perda do emprego. Ainda que esses sentimentos sejam desagradáveis, eles não são aqueles nos quais vamos nos concentrar neste livro.

Se você conversar com pessoas que sofrem de depressão, elas vão lhe dizer que ela é bem diferente dos sentimentos ruins ou desagradáveis descritos acima. Elas provavelmente lhe contarão que se sentem constantemente mal-humoradas, por semanas, meses ou mesmo anos. Elas vão descrever como é difícil ou impossível extrair qualquer prazer ou contentamento de coisas que costumavam fazer – como se estivessem a observar a vida através de óculos de lentes cinza. Elas também podem descrever toda uma variedade de dificuldades, incluindo falta de energia, perda de motivação, problemas de concentração e muitas outras (as quais nós exploraremos adiante).

 

1.2 A depressão é uma condição comum?

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pessoa normalmente se sinta triste, ela experimenta sentimentos mínimos, ou ausência de sentimentos.

1.1.3  Pensamentos

Uma série de mudanças importantes ocorre em nossos pensamentos quando estamos deprimidos. A primeira se relaciona com o conteúdo dos pensamentos (as palavras ou frases que tendem a passar por nossa cabeça). Quando estamos deprimidos, os pensamentos se tornam mais negativos e, em particular, muitos de nós se tornam autocríticos, culpando-se por sentirem-se como se sentem ou concentrando-se em defeitos percebidos em si mesmos. Podemos começar a desgostar de nós mesmos, sentir que não somos bons, que somos inferiores, e nos comparar com os outros (e suas vidas) de modo mais negativo (o que conhecemos como

“comparação social negativa”).

Além das mudanças no conteúdo dos nossos pensamentos, o processo de pensamento também pode mudar. Para algumas pessoas, isso envolve sentir que os pensamentos são lentificados, confusos e passageiros. Para outras, eles se tornam preocupações ou fixações por coisas em particular, por exemplo, como elas se sentem fracassadas. Comumente, na depressão, nós temos mais pensamentos ruminativos (concentrando-nos em coisas que ocorreram no passado) e pensamos exageradamente no futuro de uma forma pouco efetiva (por exemplo, engajando-nos em preocupações). Isso está frequentemente ligado a sentir-se sem esperança ou imaginar um futuro sombrio.

 

1.3 Qual o impacto da depressão?

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ESTUDO DE CASO

Um caso de depressão: princesa Diana

Para muitas mulheres, a ideia de se tornar uma princesa e a esposa do futuro rei da

Inglaterra seria a realização de um sonho, uma fantasia de criança transformada em realidade na idade adulta. Para Diana Spencer, essa fantasia se tornou uma realidade quando ela se tornou Diana, a princesa de Gales, após se casar com Charles, o príncipe de Gales, em 1981. Para muitos, Diana tinha uma vida perfeita, havia crescido em uma família rica, com acesso às melhores oportunidades e à melhor educação que se pode imaginar, antes de adentrar uma das mais conhecidas, afluentes e poderosas famílias do mundo. Ela era bela, parecia ser adorada pela imprensa e pelo público, tinha tudo a seu favor.

Entretanto, a despeito das armadilhas da realeza, e sem o conhecimento da maioria, na época, Diana não estava vivendo um conto de fadas. Pelo contrário, ela era solitária, triste e, após o nascimento de seu primeiro filho (príncipe William), teve depressão pós-parto. Mais tarde, ela descreveria as dificuldades que enfrentou com as pressões para ajustar-se à vida de um membro da realeza diante dos holofotes públicos, o sentimento de solidão e o afastamento de sua própria família, além da luta para lidar com as dificuldades no casamento sabendo que seu marido ainda amava uma namorada antiga,

 

1.4 Custos econômicos da depressão

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mulheres. Além disso, descobriu-se que a depressão aumenta as taxas de mortalidade quando se sofre de uma variedade de outros problemas de saúde – incluindo infarto agudo do miocárdio (ataque cardíaco) e acidente vascular encefálico (derrame) – e tempo reduzido de sobrevida após um diagnóstico de câncer.19

1.3.5  Suicídio

Para algumas pessoas, o impacto da depressão é tão grave quanto se pode imaginar

– a morte. Suicídio é, talvez, a consequência mais trágica da depressão para algumas pessoas. Como veremos no próximo capítulo, ideação e planejamento suicidas são um dos sintomas que podem levar ao diagnóstico de depressão nos dois principais sistemas usados pelos profissionais de saúde. Thomas e Morris20 mediram, dentre outras coisas, a taxa de mortalidade em pessoas acima dos 15 anos na Inglaterra devido à depressão. Eles estimaram que 2.615 pessoas cometeram suicídio, ferimentos autoinfligidos ou envenenamento acidental com antidepressivos. Embora esse estudo tenha mostra que as mulheres tinham mais que o dobro de possibilidade de sofrer de depressão, havia três vezes mais mortes associadas à depressão em homens, em uma comparação entre os sexos. Pesquisas têm mostrado, com consistência, que enquanto as mulheres têm entre duas ou três vezes mais probabilidade de tentar o suicídio em relação aos homens,21 mais de 75% dos suicídios concretizados são de homens.22 Dado que a ideação suicida (pensar em suicídio) em geral parece ser igualmente comum entre homens e mulheres deprimidos, essas descobertas sugerem que os homens têm maior probabilidade de colocar em ação esses pensamentos e de usar métodos mais letais para se matar que as mulheres.

 

2.1 O que é depressão?

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2

DEPRESSÃO:

DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO

N

este capítulo vamos abordar como a depressão é diagnosticada e classificada, e quais são seus sintomas mais comuns. Analisando qual a prevalência da depressão, vamos verificar se certos fatores (por exemplo, idade, gênero, etnia) influem para que ela seja comum, além de discutir os diferentes métodos usados para diagnosticar e classificar a depressão.

2.1  O que é depressão?

Ainda que você imagine que a depressão seja algo relativamente fácil de descrever, na verdade este não é necessariamente o caso. Este livro se concentra no tipo de depressão a que os médicos às vezes se referem como depressão clínica. Muitas pessoas que pesquisam indivíduos deprimidos têm discutido e “brigado” por muitos anos para defender sua posição sobre a relação entre infelicidade, sofrimento e desânimo generalizado com a vida, uma dita condição clínica que é chamada depressão e que pode requerer intervenção. Até certo ponto, isso tem ocorrido pela preocupação médica em identificar classes específicas de “doenças”, com causas em particular e marcadores fisiológicos identificáveis. Além disso, a indústria farmacêutica precisa que as características das doenças sejam especificadas a fim de que ela possa desenvolver drogas eficazes. Na realidade, entretanto, essas distinções são muito complicadas, e é bem difícil indicar em que ponto as reações normais às dificuldades da vida começam ou processos doentios se tornam predominantes – e isso ainda é fonte de debate.

 

2.2 Diagnóstico e classificação da depressão

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• humor deprimido ou hipotímico e/ou tristeza;

• perda de, ou redução na, habilidade de sentir prazer.

O motivo pelo qual esses sintomas são proeminentes é que eles apontam para dois processos-chave na depressão – um aumento nos sentimentos e emoções negativas e uma redução nos sentimentos e emoções positivas. Essa combinação

– o duplo impacto do aumento nas emoções negativas e da redução das emoções positivas – é a razão pela qual a depressão é uma experiência tão desagradável.

Algumas pessoas que estão lendo este livro terão passado pela depressão e, portanto, terão uma noção prévia de quão desagradável pode ser. Entretanto, para muitas outras, será útil compreender como é estar em depressão pelos depoimentos dos que sofreram com ela. Por exemplo, Elizabeth, uma mulher na casa dos 40 anos, cuja depressão eu certa vez tratei, descreveu a experiência como:

Imagine acordar todo dia, por um ou dois segundos, com a sensação de se sentir “Ok” pelo resto do dia, antes da realidade bater à porta até a hora em que você adormece

 

2.3 Tipos de depressão

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Se qualquer um dos sintomas acima estiver presente, então os clínicos avaliam se algum dos seguintes também está presente:

distúrbio de sono; baixa de concentração e indecisão; baixa autoconfiança; apetite reduzido ou aumentado; pensamentos ou atos suicidas; agitação ou vagarosidade dos movimentos; culpa ou autoculpa.

Os critérios para diagnosticar a depressão são muito semelhantes, e o DSM-5 e a CID-10 concordam em oito itens. Entretanto, há pequenas diferenças. A CID-10 lista perda de confiança/autoestima e culpa excessiva como dois sintomas separados, enquanto o DSM-5 tem um item para sentimentos inapropriados de culpa e falta de valor. Quanto ao diagnóstico de depressão, a CID-10 indica que só pode ser conclusivo se dois entre três sintomas-chave (baixa de humor, ausência de prazer e baixa energia) forem encontrados, junto a um mínimo de quatro outros sintomas. Em comparação, o DSM-5 requer um de dois sintomas – baixa de humor ou ausência de prazer – como essencial, mas um mínimo de cinco sintomas para ultrapassar a linha do diagnóstico.

 

2.4 Percurso da depressão

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Para aqueles, dentre vocês, que sofreram de luto e depois tiveram alguns sintomas como os citados na seção Saiba mais que traz os critérios do DSM-5 e da CID-10, vale a pena considerar, se estiverem na América ou em muitos outros países que adotam o DSM5, que poderiam ter recebido um diagnóstico de que estão sofrendo de um problema de saúde mental e terem sido orientados a tomar medicamentos por isso.

2.4  Percurso da depressão

Até fins do século XX, muitos pesquisadores e profissionais da saúde acreditavam que a depressão era uma doença episódica e que ela seguia um padrão definido de acometimento, doença, remissão e, finalmente, recuperação. Entretanto, cada vez mais, o percurso e o prognóstico da depressão são reconhecidos como altamente variáveis, idiossincráticos e complexos. Essa mudança na compreensão foi, em grande parte, o resultado de estudos epidemiológicos. Epidemiologia é o estudo de doenças numa população e, em particular, de sua apresentação (por exemplo, quão comum é, o quanto é igualitariamente distribuída, quanto dura), além de suas causas e de como elas impactam as pessoas. Num grande estudo epidemiológico de pessoas na Holanda, Jan Spijker et al.7 descobriram que a duração média de um só episódio depressivo era de três meses, e entre 63% e 76% das pessoas recuperaram-se em 12 meses. Entretanto, eles também verificaram que 20% não se recuperaram em

 

2.5 Outros subtipos de depressão

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2.5  Outros subtipos de depressão

Lado a lado com a severidade e o percurso da depressão, anteriormente descritos, há uma variedade de outros subtipos de depressão. Alguns deles são delineados no DSM-5 como “especificadores”. Outros são definidos por expressões que eram comumente usadas no passado, mas raramente o são hoje. Elas estão listadas a seguir.

2.5.1  Depressão com características catatônicas (ou com catatonia)

Refere-se à depressão em que há marcante mudança psicomotora, incluindo imobilidade física, mutismo (inabilidade de falar), excentricidade, movimentos involuntários, fala repetitiva de palavras/frases que outra pessoa expressou (ecolalia) ou repetição das ações de outra pessoa (ecopraxia).

2.5.2  Depressão com características melancólicas

Refere-se a um episódio de depressão mais longo, em que o traço primário é a perda de interesse ou prazer em todas – ou quase todas – as atividades, ao ponto em que o humor da pessoa não é mais reativo (mesmo momentaneamente) a um evento ou experiência positiva (isto é, algo que outrora causaria interesse ou prazer). Além desse traço primário, a pessoa também precisa apresentar três dos seguintes sintomas: qualidade distinta de humor deprimido, humor mais baixo pela manhã, acordar cedo, crescente retardo ou agitação psicomotora, perda de peso, culpa excessiva ou inapropriada.

 

2.6 A depressão é mais comum que pensamos

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2.6  A depressão é mais comum que pensamos

Conforme apontado no Capítulo 1, a OMS estima que ao menos 350 milhões de pessoas sofrem atualmente de depressão em todo o mundo. Isso significa que aproximadamente 5% das pessoas estão deprimidas. Então está claro, simplesmente pelos números, que a depressão afeta um número significativo de pessoas.

SAIBA MAIS

Como medir quão comum é a depressão?

• Período de prevalência – Refere-se à porcentagem de pessoas com depressão em qualquer período de tempo (geralmente pede-se às pessoas que se recordem de sintomas depressivos durante um período da semana ou do mês anterior).

• Doze meses de prevalência – Refere-se ao número (porcentagem) de pessoas incluídas numa sondagem em que elas relatam terem tido um episódio de depressão nos

12 meses anteriores.

• Prevalência durante a vida – Refere-se à porcentagem da população que terá depressão em algum estágio da vida.

Em um grande estudo de epidemiologia realizado nos Estados Unidos, o sociólogo Ronald Kessler e seus colegas32 descobriram que, em um período de 12 meses,

 

2.7 As taxas de depressão variam segundo diferentes grupos

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2.6  A depressão é mais comum que pensamos

Conforme apontado no Capítulo 1, a OMS estima que ao menos 350 milhões de pessoas sofrem atualmente de depressão em todo o mundo. Isso significa que aproximadamente 5% das pessoas estão deprimidas. Então está claro, simplesmente pelos números, que a depressão afeta um número significativo de pessoas.

SAIBA MAIS

Como medir quão comum é a depressão?

• Período de prevalência – Refere-se à porcentagem de pessoas com depressão em qualquer período de tempo (geralmente pede-se às pessoas que se recordem de sintomas depressivos durante um período da semana ou do mês anterior).

• Doze meses de prevalência – Refere-se ao número (porcentagem) de pessoas incluídas numa sondagem em que elas relatam terem tido um episódio de depressão nos

12 meses anteriores.

• Prevalência durante a vida – Refere-se à porcentagem da população que terá depressão em algum estágio da vida.

Em um grande estudo de epidemiologia realizado nos Estados Unidos, o sociólogo Ronald Kessler e seus colegas32 descobriram que, em um período de 12 meses,

 

2.8 Formas de avaliar e medir a depressão

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alguns grupos étnicos podem apresentar ou relatar depressão com mais sintomas somáticos (por exemplo, dor em certas partes do corpo) que com sintomas cognitivos ou emocionais, o que pode, por sua vez, levar os profissionais da área de medicina a não dar atenção à possibilidade de depressão, atribuindo as dificuldades a problemas de saúde física. Ahmed e Bhurga56 também sugerem que em algumas comunidades níveis de vergonha e estigma sobre a discussão de problemas de saúde mental podem ser maiores, o que por sua vez pode levar a reduções na busca de ajuda e atendimento clínico. Se for esse o caso, é provável que as taxas de prevalência de depressão correntes para alguns grupos étnicos sejam uma grosseira subestimação dos níveis reais na comunidade.

Para tornar o quadro ainda mais complicado, é provável que diferenças nas taxas de depressão entre grupos étnicos sejam fluidas e mudem com a passagem do tempo.

Isso significaria que quaisquer diferenças correntes nas taxas de depressão entre um grupo e outro podem não ser as mesmas em 10, 20 ou 30 anos, na medida em que a mudança dos vários fatores sociais (como status socioeconômico, redução no preconceito e maior integração na sociedade predominante) pode reduzir o risco de depressão em grupos que atualmente enfrentam alguns desses fatores de risco.

 

2.9 Comorbidade – quando há mais de um transtorno envolvido

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SAIBA MAIS

Comparação entre duas medidas comuns de autoavaliação de depressão

Kung et al.61 compararam o desempenho de dois dos medidores de autoavaliação do paciente mais usados – o Questionário de Saúde Pessoal 9 (PHQ-9) e o Inventário de

Depressão de Beck II (BDI-II). No total, os pesquisadores compararam 625 pacientes que participaram de diferentes conjuntos clínicos de transtornos de humor. Eles descobriram que a pontuação nas duas escalas tinha uma correlação significativa (r = .77); em outras palavras, se você relatou vários sintomas de depressão num questionário, provavelmente relatará vários também no outro. Os autores notaram que enquanto o BDI-II era antes usado como o “padrão ouro” de mensuração da depressão, o PHQ-9 pode ter uma série de vantagens, parcialmente porque ele é de livre acesso, mas também porque ele

é menor para administrar, causando uma diferença significativa em ambientes clínicos lotados. Também foi apontada mais coerência diagnóstica com o PHQ-9, como se reflete diretamente nos critérios do DSM-4.

 

3.1 Fatores neurobiológicos

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EXPLICAÇÕES BIOLÓGICAS

E

xplicações biológicas tentam provar como uma variedade de fatores – in­ cluindo genes, estruturas anatômicas do cérebro e neurotransmissores – podem estar envolvidos na depressão. Como descobriremos neste capítulo, não há um perfil biológico único ou uma “assinatura” da depressão, mas sim vários processos que podem desempenhar um papel importante. Ao ler este capítulo, também vale ter em mente um ponto relevante: a depressão, como todas as outras experiências humanas, é biológica em sua natureza; sem uma série particular de mudanças fisiológicas no cérebro e no corpo, nós não nos “sentiríamos” deprimidos. Entretanto, ainda que isso seja muito importante, é difícil dizer se, em termos simples, a depressão é “causada” por fatores biológicos ou se certos tipos de experiência (por exemplo, estresse ambiental) afetam nossa biologia de tal modo que nos leva a ficar deprimidos. Isso, claro, está relacionado aos debates “natureza versus cultura” e “causa e efeito”. É, portanto, importante considerar que esses fatores biológicos são relacionados à depressão por uma complexa interação biopsicossocial, na qual as características biológicas, psicológicas e sociais únicas de cada indivíduo interagem para levar à depressão.

 

3.2 Resposta inflamatória imunológica

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morte de alguém querido), então há razões para considerarmos o papel potencial da ocitocina aqui.

Exploraremos mais este assunto nos Capítulos 5 e 6.

Ainda que não existam muitas pesquisas a respeito até o momento, alguns estudos descobriram que os níveis de ocitocina estão associados à severidade da depressão.19 Curiosamente, há evidências de que a ocitocina ajuda a regular ou atenuar a ativação do sistema HPA;20 portanto, pode ser que ocorra na depressão um efeito de interação no qual os problemas de produção da ocitocina podem ter impacto parcial na depressão por meio da contínua ativação do HPA.

3.2  Resposta inflamatória imunológica

Cada vez mais, os pesquisadores estão reconhecendo o papel do sistema imunológico e da resposta inflamatória na depressão. O sistema imunológico e a resposta inflamatória são dois dos principais sistemas de proteção do nosso corpo; na presença de um estímulo identificado como nocivo ou danoso (bactérias, ferimentos), células afetadas “sinalizam” para o corpo (por meio de uma variedade de substâncias, por exemplo, citocinas) que existe um problema. Isto provoca uma série de respostas, incluindo o aumento do fluxo sanguíneo para a área do corpo que experimentou o estímulo danoso. O corpo também mobiliza uma resposta na forma de plasma e glóbulos brancos (por exemplo, linfócitos), direcionando estes, via sangue, para o local ou parte do corpo na qual o estímulo prejudicial está presente. Embora complicadas e diversas, essas respostas são designadas para proteger o corpo de mais danos (por exemplo, pela propagação de uma bactéria) ao lidar com o estímulo nocivo em si. Na revisão da literatura, Raison e Miller21 destacam como se descobriu que uma variedade de marcadores inflamatórios estão correlacionados com sintomas comuns à depressão, tais como a fadiga, problemas de sono e baixa concentração. Além disso, a administração de citocinas (substâncias secretadas por células do sistema imunológico para transportar informações a outras células e ativar a inflamação em resposta à infecção) pode induzir respostas do tipo depressivas (por exemplo, humor deprimido, fadiga e anedonia) em pessoas que anteriormente não apresentavam tais sintomas.

 

3.3 Estruturas anatômicas neuronais

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A “hipótese da depressão das citocinas” está apresentando cada vez mais evidências de que se trata de uma forma potencialmente importante de compreender o desenvolvimento da depressão. Algumas evidências iniciais mostram que citocinas pró-inflamatórias são criadas, e citocinas anti-inflamatórias, reduzidas, nas pessoas deprimidas, diferentemente das não deprimidas, ainda que essa diferença sem bem pequena, se tanto. Há uma série de ideias sobre a forma como a resposta das citocinas pode ter impacto na depressão, inclusive por meio da degradação da produção de serotonina e do decréscimo no processo de neurogênese

(o “nascimento” ou geração de novos neurônios). É provável que a ligação entre a depressão e o funcionamento imunológico também possa nos ajudar a entender por que as pessoas deprimidas têm maior propensão a sofrer com níveis mais elevados de problemas de saúde física.

Embora algumas das descrições acima, de neurotransmissores e neuro-hormônios, possam parecer complicadas, o ponto central a se lembrar

 

3.4 Explicações genéticas

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O CPF, e particularmente o lado esquerdo do CPF, está associado a abordagens relacionadas a metas e comportamentos, e descobriu-se que é subativado em pessoas com depressão.33 Muitos estudos destacaram mudanças na estrutura neuronal do CPF, com redução da massa cinzenta, número de células e uma generalizada subativação dessa área em deprimidos, em comparação com o grupo controle de não deprimidos.

A visão geral apresentada anteriormente, das estruturas anatômicas cerebrais envolvidas na depressão, não é uma descrição exaustiva de todas as

áreas do cérebro envolvidas nessa doença. Em vez disso, descrevem-se algumas das áreas-chave que parecem ter um papel significativo na experiência e regulação das emoções, da atenção, da concentração e da memória e no comportamento direcionado para atividades e metas. Essas estruturas estão interconectadas, e é provável que diferentes subtipos de depressão estejam relacionados a padrões diferenciados de respostas nestas áreas.

3.4  Explicações genéticas

 

3.5 Estudos de associação de genoma (GWAS)

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3.4.1.2 �Genes envolvidos na síntese, armazenamento, liberação, degradação e neurotransmissão da dopamina

Os cientistas analisaram o papel potencial de muitas variações de genes ligados à dopamina, incluindo aqueles que se relacionam com a tirosina hidroxilase (TH), catecol-O-metiltransferase (COMT) e um dos receptores de dopamina (DRD4). Em uma grande meta-análise dos dados existentes, Lopez-Leon et al.38 descobriram que um polimorfismo do gene DRD4 estava significativamente associado ao maior risco de depressão. Um polimorfismo refere-se a uma variação, ou forma diferente, de algo – neste caso, um gene. Infelizmente, embora essa tenha sido uma meta-análise de outros estudos (a reunião de dados observando a DRD4 e a depressão), houve um número relativamente pequeno de pessoas com depressão na análise

(n = 318), o que torna difícil a extrapolação e confiabilidade desses achados.

3.4.1.3  Genes relacionados com o Fator Neurotrófico Derivado do Cérebro (BDNF)

O BDNF (sigla em inglês de Brain Derived Neurotrophic Factor) tem, provavelmente, um papel “protetor” dos neurônios – talvez no hipocampo, juntamente com outras áreas do cérebro – do deletério efeito da resposta do cérebro e do corpo ao estresse prolongado. Há um grande número de estudos que sugerem uma associação entre um polimorfismo do BDNF (em particular, de um gene conhecido como Val66Met) e a depressão. No entanto, uma série de estudos recentes em grande escala não encontrou uma associação significativa entre o gene Val66Met e a depressão.39 40

 

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