Amerepam - Manual de Pronto-Socorro, 2ª edição

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A série Manual do Residente da Associação dos Médicos Residentes da Escola Paulista de Medicina foi elaborada com o objetivo de contribuir para a boa prática clínica. Cada livro traz informações relevantes e precisas, tornando-se indispensável a todos os médicos que desejam se atualizar em sua área de conhecimento.

71 capítulos

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1 - Parada Cardiorrespiratória

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1

Parada

Cardiorrespiratória

Erika Yuki Yvamoto  •  Bernardo Azoury Nassur  • 

Hélio Penna Guimarães

Definição

A parada cardiorrespiratória (PCR) é a cessação súbita e inesperada da atividade venticular cardía­ca útil, com ausência de respiração normal e de sinais de circulação. Os eventos que são tratados com sucesso, com sobrevivência do paciente, são referidos como parada cardiorrespiratória revertida ou retorno da circulação espontânea (RCE). Já aqueles que levam a óbito são referidos como morte súbita cardía­ca

(American College Of Cardiology/American Heart Association/Heart

Rhythm Society, 2006).

A principal causa de PCR em adultos é doen­ça arterial coronariana.

Em crianças, quadros que propiciem hipoxia são a causa mais prevalente.

Suporte básico de vida (SBV) para profissional de saú­de

O SBV consiste em procedimentos básicos de emergência, que têm como objetivo o atendimento inicial do paciente vítima de PCR. A abordagem inicial do SBV deve avaliar o nível de consciên­cia, sendo necessário chamar a vítima em tom elevado de voz, tocando-a vigorosamente, pelos ombros, enquanto o padrão respiratório é observado simultaneamente à palpação de pulso central – o tempo para essa verificação não deve exceder 10 s. A presença de respiração agônica, ou gasping, não deve ser considerada respiração efetiva. O SBV compreende ventilação e compressão torácica externa, e não é aplicado somente em casos de PCR, mas também em condições de parada respiratória ou bradicardia com baixo débito (bradicardia em crianças com fre­quência cardía­ca abaixo de 60 bpm). A Figura 1.1 apresenta o fluxograma do SBV.

 

2 - Choque

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2

Choque

Márya Duarte Pagotti  •  Paulo Ricardo Gessolo Lins

Introdução

Choque é o estado de hipoxia celular e te­ci­dual resultante de redução da oferta, aumento do consumo ou uso inadequado de oxigênio. Classifica-se em hipovolêmico, cardiogênico, obstrutivo ou distributivo.

As manifestações clínicas mais associadas são: hipotensão, taquicardia, oligúria, alteração do nível de consciên­cia, taquipneia, acidose metabólica, hiperlactatemia, pele cianótica e fria.

Abordagem inicial

A abordagem clínica visa ao início do tratamento antes que o choque produza danos irreversíveis aos órgãos e à necessidade de rea­li­zar uma boa avaliação diagnóstica para determinar sua causa. É importante fazer a história clínica direcionada e um exame físico completo, incluindo avaliação da cor da pele e temperatura, turgência jugular e edema periférico.

O suporte hemodinâmico precoce e adequado para pacientes em estado de choque é crucial para evitar agravamentos na disfunção e na insuficiên­cia de órgãos. A via respiratória deve ser estabilizada e um acesso venoso garantido para que os pacientes sejam imediatamente tratados com fluidos intravenosos para restaurar uma adequada perfusão te­ci­dual.

 

3 - Sepse

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3

Sepse

Wallace Stwart Carvalho Padilha  • 

Paulo Ricardo Gessolo Lins

Definição

Sepse é a presença de disfunção orgânica causada por resposta desregulada à infecção. Disfunção orgânica é identificada pela variação aguda de 2 pontos ou mais nos critérios de SOFA, conforme mostra a

Tabela 3.1.

Sepse grave

Termo abandonado pelo Sepsis-3. Leva em conta que todo caso de sepse deve ser considerado como grave.

Choque séptico

Presença de sepse com hipotensão refratária a volume (30  ml/kg), com necessidade de fármaco vasoativo para manter pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mmHg e lactato sérico > 2 mmol/l (18 mg/dl). qSOFA (quick SOFA)

Instrumento de rastreamento criado para identificação precoce de pacientes sépticos, principalmente naqueles já hospitalizados. Em pacientes oriundos da comunidade, preferir aplicação do SOFA. Já prediz disfunção orgânica e pior desfecho. É positivo se houver presença de pelo menos 2 dos 3 seguintes indicadores:

 

4 - Anafilaxia

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4

Anafilaxia

Alexandra Régia Dantas Brígido  • 

Paulo Ricardo Gessolo Lins

Definição

Reação alérgica sistêmica grave, potencialmente fatal, de início súbito e evolução rápida. É mediada pela imunoglobulina da classe E (IgE), após exposição a um antígeno em in­di­ví­duos previamente sensibilizados.

Epidemiologia

Sua incidência exata é desconhecida. Ocorrem aproximadamente 50 a 2.000 episódios por 100 mil habitantes/ano, com prevalência ao longo da vida de 0,05 a 2%.

Principais fatores desencadeantes

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Alimentos (causa mais frequente, corresponde a 30% dos casos fatais): leite de vaca, clara de ovo, crustáceos, moluscos, amendoim, castanha

Medicamentos: principalmente, anti­bió­ticos e anti-inflamatórios/ antipiréticos

Veneno de insetos: abelhas, vespas, marimbondos e formigas

Outros agentes comuns: iodo, látex e estímulos físicos (exercício e/ ou frio).

Quadro clínico

O surgimento de sinais e sintomas pode ser monofásico ou bifásico

 

5 - Coma

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Coma

Guilherme Benfatti Olivato  •  Rafael Scotini Viana Alves

Introdução

Estado clínico no qual os pacientes têm capacidade de resposta prejudicada (ou não respondem) a estímulos externos e do qual não conseguem despertar.

Uma alteração no nível de consciên­cia é sempre indicativa de gravidade, pois mostra uma falência dos mecanismos de manutenção do estado vigil e representa uma emergência aguda e amea­çadora para a vida, requerendo uma intervenção rápida para preservação da vida e da função cerebral.

Etiologia

O sistema de ativação re­ticular ascendente (SARA) é uma rede de neurônios originados no tronco encefálico (porção posterior da transição pontomesencefálica), essencial para induzir e manter o estado vigil.

Esses neurônios alcançam estruturas incluindo o tálamo e o córtex cerebral.

Portanto, a lesão nos hemisférios cerebrais (córtex cerebral) pode produzir coma, mas, nesse caso, o envolvimento é necessariamente bilateral e difuso, ou, se unilateral, suficientemente grande para exercer efeitos remotos no hemisfério contralateral ou no tronco encefálico.

 

6 - Insuficiência Respiratória Aguda

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6

Insuficiên­cia

Respiratória Aguda

Guilherme Santos Duarte Lemos  • 

Letícia Sandre Vendrame

Introdução

A insuficiên­cia respiratória é uma condição em que há uma incapacidade do sistema respiratório em fornecer suprimento adequado de oxigênio ao organismo e/ou a incapacidade em eliminar o dió­xido de carbono. Essa alteração pode se instalar de forma aguda ou crônica de acordo com o tempo de evolução. Neste capítulo discutiremos sobre insuficiên­cia respiratória aguda (IRpA), que pode ser dividida em dois grandes grupos:

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IRpA tipo 1 ou hipoxêmica (PaO2 < 60 mmHg)

IRpA tipo 2 ou hipercápnica (PaCO2 > 45 mmHg).

Insuficiên­cia respiratória tipo 1

Efeito espaço morto

É a principal causa de hipoxemia na IRpA. Quando existem unidades alveolares bem ventiladas, mas que são mal perfundidas, isso acarreta a uma oxigenação incompleta do sangue que passa pelas unidades alveolares. O CO2 tem capacidade de difusão muito maior que o O2.

 

7 - Sedação e Analgesia para Procedimentos e Controle de Dor Aguda em Emergência

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7

Sedação e Analgesia para Procedimentos e

Controle de Dor Aguda em Emergência

Cleovansosthenes Leal Freitas  • 

Rodrigo Antonio Rey Gonzalez

Sedação e analgesia para procedimentos

A prática médica em unidades de emergência muitas vezes requer a reali­zação de procedimentos diagnósticos e terapêuticos que estão associados a dor, sofrimento e ansiedade dos pacientes. A sedação e analgesia para procedimentos visa a minimizar esse conjunto de experiências desagradáveis, melhorando o desempenho e as taxas de sucesso técnico. É uma habilidade médica imprescindível na sala de emergência e não deve ser negligenciada.

Definição

Sedação e analgesia para procedimentos devem ser vistas como uma estratégia de administração de medicamentos para suprimir intencionalmente o nível de consciên­cia, reduzir a sensibilidade (especialmente a dolorosa) e promover amnésia do paciente com objetivo de permitir a rea­li­zação de procedimentos desconfortáveis, enquanto se mantêm estáveis as funções cardiorrespiratórias. O nível de sedação pretendido pode variar desde a sedação mínima (ansió­lise) até a anestesia geral, devendo ser guiado de acordo com as necessidades específicas do paciente e do procedimento.

 

8 - Delirium

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8

Delirium

Cleovansosthenes Leal Freitas  • 

André Castanho de Almeida Pernambuco

Introdução

Delirium ou estado confusional agudo é uma condição clínica de iní­ cio súbito e curso flutuante caracterizado por alteração na consciên­ cia e na atenção associada a déficit cognitivo. O Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais (DSM-V) caracteriza delirium de acordo com cinco critérios:

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Distúrbio na atenção e na consciên­cia

Evolução em um curto perío­do de tempo (geralmente de horas a dias), com tendência a flutuar ao longo do dia

Distúrbio adicional na cognição (percepção, associação, memória, raciocínio, imaginação, pensamento ou linguagem)

Quando os distúrbios não são mais bem explicados por outro trans­ torno neurocognitivo preexistente, evolutivo ou estabelecido e não ocorrem no contexto do coma

Evidências da história, exame físico ou achados laboratoriais de que o distúrbio é causado por uma condição médica geral, intoxicação ou abstinência de uma substância, exposição a toxina, ou devido a múltiplas etiologias.

 

9 - Intoxicação Exógena | Abordagem Geral

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9

Intoxicação Exógena |

Abordagem Geral

Renato Buchalla Barbar Cury  •  Letícia Sandre Vendrame

Introdução

Para o diagnóstico de intoxicação exógena é necessário alto índice de suspeição. Na maioria das vezes, no entanto, não demanda exames laboratoriais e/ou de imagem. O exame clínico é suficiente.

Se houver intencionalidade por parte do paciente, encaminhar à

Psiquiatria após estabilização clínica.

Sempre rea­li­zar suporte básico e avançado de vida (SBAV) e contatar o centro de intoxicações de referência do local. Verificar se há antídoto e se o tóxico é dialisável.

Diagnóstico

História

Relacionar todos os detalhes possíveis sobre a substância, a quantidade e a hora aproximada do uso. Se o paciente estiver incapacitado de falar ou tiver baixa confiabilidade, contatar familiares, médicos, amigos ou colegas de trabalho. Buscar frascos, cartelas ou outros materiais suspeitos. Não havendo histórico, atentar para:

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10 - Síndrome de Abstinência Alcoólica

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10

Síndrome da

Abstinência Alcoó­lica

Wallace Stwart Carvalho Padilha  • 

Paulo Ricardo Gessolo Lins

Introdução

Ocorre em pacientes portadores de transtorno por uso de álcool, caracterizado por um padrão problemático de consumo de bebida alcoólica, levando a comprometimento ou sofrimento clinicamente significativos. É diagnosticado com base nos critérios apresentados no Quadro 10.1.

Quadro 10.1 Abstinência de ál­cool: critérios diagnósticos.

A. Cessação (ou redução) do uso pesado e prolongado de ál­cool

B. Dois (ou mais) dos seguintes sintomas, desenvolvidos no perío­do de algumas horas a alguns dias após a cessação (ou redução) do uso de ál­cool descrita no Critério A:

1. Hiperatividade autonômica (p. ex., sudorese ou fre­quência cardía­ca >

100 bpm)

2. Tremor aumentado nas mãos

3. Insônia

4. Náu­seas ou vômitos

5. Alucinações ou ilusões visuais, táteis ou auditivas transitórias

6. Agitação psicomotora

 

11 - Agitação Psicomotora

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Agitação Psicomotora

Antonio Henrique Alves  •  Lucas Guimarães Machado Santos

Introdução

Agitação psicomotora consiste em uma síndrome ampla e multifatorial, definida pelo Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos

Mentais (DSM-5)  como uma atividade motora excessiva associada a uma sensação de tensão interna. Esse quadro pode resultar em danos ao paciente e/ou a terceiros. Alguns comportamentos chamam atenção para essa condição, como inquietação, irritabilidade, tom de voz exaltado, excitabilidade aumentada diante de estímulos externos e postura combativa (como punhos cerrados).

O adequado manejo do paciente agitado é fundamental para manter a segurança e garantir o seguimento terapêutico. Uma conduta inadequada nesse primeiro momento pode gerar um comportamento violento por parte do paciente, havendo necessidade de intervenções desnecessárias se anteriormente houvesse uma melhor abordagem.

Etiologia

A agitação pode estar relacionada a diversas condições clínicas, distribuí­das em quatro grupos: condição médica geral, intoxicação/abstinência de substâncias, transtorno psiquiá­trico primário ou agitação indiferenciada, conforme apresentado no Quadro 11.1.

 

12 - Síncope

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12

Síncope

Beatriz de Camargo Preto Piscopo  • 

Aécio Flávio Teixeira de Góis

Introdução

Síncope é a perda abrupta e completa de consciên­ cia e tônus

­muscular, seguida de recupe­ração rápida e espontânea sem necessidade de esforços de reanimação. É causa frequente de admissões no departamento de emergência (DE).

Etiologia

Síncope resulta do hipofluxo cerebral, o que pode ter diversas etiologias, desde condições benignas e autolimitadas, como a síncope neuralmente mediada, a causas potencialmente fatais, como a síncope cardía­ ca, principal causa de síncope potencialmente fatal. Desse modo, tornam-se importantes a avaliação de seu mecanismo inicial para diagnósticos diferenciais e a intervenção imediata no DE, se necessário (Quadro 12.1).

Avaliação inicial

Anamnese e exame físico detalhados

Vários estudos revelam que anam­ne­se e exame físico detalhados conseguem diagnosticar a causa de síncope em quase metade dos casos.

 

13 - Fármacos Vasoativos

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13

Fármacos Vasoativos

Raphael Vasconcellos de Salles Coelho  • 

Letícia Sandre Vendrame

Introdução

Fármacos vasoativos têm o potencial de causarem, por diversos mecanismos, vasoconstrição ou vasodilatação. A utilização de fármacos que imitam ou bloqueiam a ação dos transmissores quí­micos permite a modificação seletiva de diversas funções autonômicas. Receptores que fazem parte do sistema simpático e parassimpático podem ser estimulados ou inibidos para manipulação de va­riá­veis hemodinâmicas na terapêutica de pacientes com hipoperfusão. Quando há pressões abaixo do limite autorregulatório, órgãos vitais sofrem hipoperfusão persistente. Se há hipotensão refratária a reanimação volêmica adequada e evidência de débito cardía­co (DC) alto, suporte vasopressor é necessário para aumentar o tônus v­ ascular. Se há evidência de baixo

DC com altas pressões de enchimento, suporte inotrópico é necessário para aumento de contratilidade.

Hoje, os simpaticomiméticos são os mais utilizados para elevação da pressão arterial (PA) nos pacientes refratários a reposição volêmica.

 

14 - Controle de Sintomas em Cuidados Paliativos

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Controle de Sintomas em Cuidados Paliativos

Antonio Eduardo Ribeiro Nakamura  • 

Lucas Guimarães Machado Santos

Dor

Cerca de 80% dos pacientes com câncer e em estágio final de doen­ças crônicas sentem dor. A dor pode ser classificada em aguda ou persistente:

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Dor aguda geralmente provém de um evento precipitante evidente

(trauma, queimadura, infecção etc.)

Dor persistente (mais de 3 meses) muitas vezes não apresenta sinais autonômicos e é de difícil manejo.

Deve-se levar em conta que a dor não é apenas um sintoma físico, podendo ser resultado de uma combinação de fatores: biológico, social, religioso e, inclusive, cultural. Portanto, seu tratamento é multidisciplinar.

Avaliação

A avaliação da dor pode ser feita por escalas multidimensionais (amplas, precisas, porém longas, como a de McGill) ou unidimensionais

(práticas, porém pouco precisas, como a escala visual analógica). Apesar da ampla disponibilidade dessas escalas, o principal parâmetro para uma boa avaliação da dor é fazer a caracterização completa por meio da anam­ne­se do paciente e seus familiares/cuidadores.

 

15 - Eletrocardiograma | Consulta Rápida

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Eletrocardiograma |

Consulta Rápida

Stéphane Ohane Lima  •  Pedro Ivo De Marqui Moraes

Introdução

O eletrocardiograma (ECG) é a representação da atividade elétrica do coração em um papel milimetrado. Nesse papel, cada quadrado pequeno mede 1 mm/0,4 s; e cada cinco quadrados pequenos, há uma linha grossa que representa um quadrado grande, o qual mede 5 mm/0,2 s.

Posicionamento dos eletrodos

Para a adequada realização do ECG, é preciso conhecer o posicionamento correto dos eletrodos no corpo do paciente, conforme demonstrado na Figura 15.1.

Derivações

V1

V2 V3 V4 V5 V6

Figura 15.1 Posicionamento dos eletrodos.

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120  Parte 2  • Cardiologia

Cálculo da fre­quência cardía­ca

O cálculo da frequência cardíaca (FC) é fundamental para a interpretação do ECG. Por exemplo, FC > 100 bpm indica taquicardia, já FC < 50 bpm indica bradicardia.

 

16 - Arritmias Cardíacas

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16

Arritmias Cardía­cas

Hugo Rodrigues Rosa • Felipe Augusto de Oliveira Souza

Definição

Arritmia cardíaca é alteração da fre­quência, da formação e/ou da condução do impulso elétrico através do miocárdio. As arritmias cardía­cas podem ser divididas em taquiarritmias e bradiarritmias, a depender da fre­quência, ou em supraven­tricu­lares e ven­tricu­lares, a depender do local de origem do ritmo alterado.

Taquicardias

Quadro clínico

As queixas podem ser inespecíficas, como mal-estar, tontura ou desconforto inexplicável, ou bem definidas e sugestivas, como palpitação, dor torácica, diaforese, síncope, tremor de extremidades, dispneia, hipotensão, sinais e sintomas de insuficiência cardíaca (IC) descompensada.

Arritmias supraven­tricu­lares

Taquicardia sinusal

Geralmente se desenvolve em decorrência de causa secundária. Ao eletrocardiograma (ECG), apresenta:

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Onda P: precede o complexo QRS em todas as derivações, monofásica, positiva em DI, DII e aVF; e negativa em aVR

 

17 - Crises Hipertensivas

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Crises Hipertensivas

Mariana Davim Ferreira Gomes  •  Letícia Sandre Vendrame

Introdução e definição

A crise hipertensiva é uma condição presente em qualquer departamento de emergência, estimando-se cerca 3% dos atendimentos.

Aproximadamente 1 a 2% dos pacientes hipertensos crônicos irão apresentar uma urgência/emergência hipertensiva durante a vida, sendo o edema agudo pulmonar (EAP) e o acidente v­ ascular cerebral

(AVC) as emergências hipertensivas mais comuns.

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Crise hipertensiva: aumento súbito da pressão arterial (PA), em geral

≥ 180 × 120 mmHg, associado a sinais e sintomas. Pacientes previamente normotensos com elevação rápida da PA podem ter sinais e sintomas com níveis pressóricos inferiores (p. ex., eclâmpsia e glomerulonefrites agudas)

Urgência hipertensiva: situação clínica sintomática com elevação da

PA (≥ 180 × 120 mmHg), sem lesão de órgão-alvo aguda

Emergência hipertensiva: situação clínica com sintomas graves, associada a elevação da PA, com lesão aguda de órgãos-alvo, que põe em risco a vida do paciente

 

18 - Insuficiência Cardíaca Congestiva e Edema Pulmonar Agudo

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18

Insuficiên­cia Cardía­ca

Congestiva e Edema

Pulmonar Agudo

Petrus Davi Pinheiro Freire  •  Letícia Sandre Vendrame

Insuficiên­cia cardía­ca congestiva

A insuficiên­cia cardía­ca (IC) é uma enfermidade com importante morbimortalidade, comprometendo drasticamente a qualidade de vida do doente. Sua incidência é elevada, com pessoas acima de 55 anos de idade tendo risco considerável de desenvolvê-la ao longo da vida

(28% para mulheres e 33% para homens). Suas agudizações fazem parte da evolução natural da sua forma crônica, sendo importante o conhecimento de abordagem e tratamento.

Definições

A IC é uma síndrome decorrente da diminuição do débito cardía­co relativo às necessidades sistêmicas, com consequente ativação de resposta neuro-humoral e aumento na resistência ­vascular periférica na tentativa de compensação, atuando consequentemente nas va­riá­veis pré-carga (enchimento ven­tricu­lar), pós-carga (resistência ­vascular periférica), contratilidade e fre­quência cardía­cas. Entretanto, tais mecanismos terminam por comprometer ainda mais a função ven­tricu­lar, causando remodelamento cardía­co e sua disfunção progressiva. Portanto, essas va­riá­veis constituem pilares importantes onde ­atuam as terapias farmacológica e não farmacológica, com objetivo de retardar a progressão da doen­ça, aumentar a sobrevida e diminuir os sintomas.

 

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