Tratamento dos Transtornos Psiquiatricos - 4.ed.

Autor(es): Glen O. Gabbard
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Tratamento
dos Transtornos Psiquiátricos, quarta edição, é o resultado do trabalho de
mais de 150 autores, especialistas em suas áreas de atuação, que compartilham
seus conhecimentos a respeito dos diversos tratamentos disponíveis para os
transtornos mentais. Este texto atualizado, com enfoque pluralista, reúne a
essência da prática psiquiátrica atual.

12 capítulos

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Parte I: Transtornos diagnosticados pela primeira vez na infância ou na adolescência

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PARTE

I

Transtornos diagnosticados pela primeira vez na infância ou na adolescência

Elizabeth B. Weller

John F. McDermott Jr.

INTRODUÇÃO

O tratamento de transtornos psiquiátricos na infância e na adolescência reflete avanços que ocorreram no desenvolvimento de intervenções psicossociais e psicofarmacológicas baseadas em evidências e específicas para cada diagnóstico desde a terceira edição deste livro. Nos capítulos a seguir, nossos especialistas sintetizam brevemente a história natural e as características clínicas dos transtornos segundo o DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000), concentrando-se em tratamentos baseados em evidências científicas.

Primeiramente, no Capítulo 1, “Transtornos do humor e comportamento suicida”, Elizabeth Weller, Roomana Sheikh, Seth D. Laracy e Ronald Weller discutem estratégias de tratamento para depressão, transtorno bipolar e comportamento suicida. Os autores apresentam uma revisão abrangente dos dados existentes sobre uma ampla variedade de tratamentos psicossociais e psicofarmacológicos para depressão e transtorno bipolar e discutem as pesquisas realizadas sobre diversas técnicas de prevenção do suicídio e intervenção para crise.

 

Parte II: Delirium, demência, transtorno amnéstico e outros transtornos cognitivos

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PARTE

II

Delirium, demência, transtorno amnéstico e outros transtornos cognitivos

Stuart C. Yudofsky

Robert E. Hales

INTRODUÇÃO

Em nossa prática cotidiana da neuropsiquiatria, nossos pacientes (quando conseguem), e especialmente suas famílias, com freqüência nos falam o seguinte: “A vida já era difícil antes dessa condição cair sobre nós. Antes da doença, como a maioria das pessoas, lutávamos diariamente para vencer; trabalhar duro em nossas ocupações, lidar com as finanças, cuidar de nossa família já tirava quase tudo que tínhamos. Jamais poderíamos prever ou estar preparados para algo tão perturbador e devastador para nossas vidas cotidianas”. Segundo a própria natureza da maioria dos transtornos neuropsiquiátricos, antes da condição neurológica surgir, existem momentos em que o indivíduo experimenta um nível satisfatório de funcionamento na maioria das dimensões importantes em sua vida. Muitas vezes, o início de condições neuropsiquiátricas parece súbito para os pacientes e suas famílias, manifestado por um acidente vascular cerebral, uma lesão cerebral traumática, transtornos convulsivos ou tumores cerebrais. Em decorrência das implicações de longo prazo dessas condições, mesmo o diagnóstico das que têm início sutil e progressivo (como a doença de Parkinson, a doença de Alzheimer, a doença de Huntingon, a esclerose múltipla e tantas outras) é igualmente chocante e avassalador para os pacientes e suas famílias. Pouquíssimas outras condições médicas são tão debilitantes para tantas dimensões vitais quanto as condições neuropsiquiátricas tratadas nesta seção, afetando a atenção, a orientação, a cognição, a memória, o humor, a motivação e o controle dos impulsos de forma tão profunda.

 

Parte III: Transtornos relacionados a substâncias

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PARTE

III

Transtornos relacionados a substâncias

Herbert D. Kleber

Marc Galanter

INTRODUÇÃO

Abuso/dependência de substâncias ainda é um problema sério em todo o mundo. O custo anual estimado do abuso de substâncias é de mais de 414 bilhões de dólares nos

Estados Unidos, onde 18% da população têm um transtorno por uso de substância em algum ponto de suas vidas. Além disso, uma média de 20% dos pacientes em clínicas médicas gerais e de 35% em unidades psiquiátricas apresentam transtornos por uso de substâncias, e, em alguns casos, a porcentagem é muito maior. Embora as seqüelas da drogadição – como cirrose, psicopatologia, trauma e infecções – geralmente recebam atenção médica adequada, os principais problemas dos pacientes dependentes químicos costumam não ser tratados.

A boa nova é que estamos no limiar de oportunidades importantes no campo da drogadição. Muitos avanços foram feitos no conhecimento dos mecanismos receptores e da química das membranas. Novos medicamentos e novos métodos de administração surgiram, especialmente para indivíduos com problemas relacionados ao álcool e aos opióides, o que é muito importante, uma vez que o abuso de opióides prescritos se tornou o problema de abuso de substâncias que mais cresce entre adolescentes e adultos. A consciência pública da necessidade de mais pesquisas e recursos para o tratamento também foi estimulada, e os indivíduos com abuso de substâncias começam a procurar ajuda mais cedo, em um ponto em que o tratamento pode ser administrado de forma mais efetiva. Ademais, a comunidade da saúde foi alertada para a necessidade de diagnóstico precoce e tratamento amplo. Os novos conceitos de tratamento, farmacológicos e psicossociais, tornaram a recuperação uma possibilidade para a maioria dos pacientes com abuso de álcool e drogas.

 

Parte IV: Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos

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PARTE

IV

Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos

Richard L. Munich

Carol A. Tamminga

INTRODUÇÃO

A esquizofrenia representa uma doença heterogênea e fásica, com deficiências que afetam a percepção, a cognição, a linguagem, a memória, a emoção, a volição e os comportamentos sociais e adaptativos. A formulação atual sobre sua fisiopatologia postula anormalidades neuroanatômicas e neuroquímicas que podem ser induzidas por vias genéticas ou ambientais. Esses substratos neurobiológicos podem gerar vulnerabilidade em determinadas pessoas, o que as torna sensíveis a uma variedade de estressores psicossociais e físicos. Quando um estressor coincide com a vulnerabilidade, ocasionalmente no início da vida mas em geral no final da adolescência ou no início da idade adulta, as pessoas afetadas desenvolvem uma série de alterações cada vez mais profundas em suas estruturas neuroquímicas, cognitivas e interpessoais. A recuperação total dessas mudanças é a exceção, ao invés da regra. Essa visão complexa do processo esquizofrênico fez o tratamento avançar de uma dicotomia rígida entre abordagens somáticas e psicossociais para intervenções mais integradas, mas extremamente concentradas, que são detalhadas nos três capítulos desta seção.

 

Parte V: Transtornos do humor

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PARTE

V

Transtornos do humor

A. John Rush

Este trabalho teve o apoio do Sarah M. and Charles E. Seay Center for Basic and Applied Research in Psychiatric Illness do Departamento de Psiquiatria, University of Texas Southwestern Medical Center em Dallas.

INTRODUÇÃO

Os seis capítulos desta seção são organizados por modalidades de tratamento. Tivemos as opções de organizála dessa forma ou pelos transtornos do humor. Uma vez que as diferentes modalidades de tratamento (p. ex., psicoterapia, medicação antidepressiva, eletroconvulsoterapia) costumam ser aplicáveis para mais de um grupo de transtornos do humor, decidimos apresentá-las, especificando os grupos de transtornos para os quais a modalidade em questão seria apropriada.

Cada capítulo traz um breve resumo da abordagem terapêutica, com as indicações e os dados existentes sobre a eficácia de cada forma de tratamento. Os autores acrescentam suas próprias experiências clínicas para ajudar os leitores a entenderem as evidências de pesquisa e suas limitações. Esperamos que os clínicos leitores desses capítulos encontrem uma base atualizada de conhecimento científico e uma noção de como usá-lo da melhor maneira ao tratar cada paciente.

 

Parte VI: Transtornos de ansiedade, transtornos dissociativos e transtornos da adaptação

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PARTE

VI

Transtornos de ansiedade, transtornos dissociativos e transtornos da adaptação

Franklin H. Schneier

Lisa A. Mellman

David Spiegel

INTRODUÇÃO

TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

Os transtornos de ansiedade são os transtornos mentais mais comuns entre adultos nos Estados Unidos, com prevalências para a vida e de 12 meses de 29 e 18%, respectivamente (Kessler et al., 2005a). A maioria dos portadores desses transtornos apresenta um comprometimento significativo em seu funcionamento nos papéis que deve ocupar na sociedade (Kessler et al., 2005b), com custos estimados em mais de 42 bilhões de dólares por ano, incluindo perda de produtividade, mortalidade e custos de tratamento (Greenberg et al., 1999). Números cada vez maiores de pessoas com esses transtornos procuram tratamento (Olfson et al., 2004), embora o primeiro contato em geral ainda demore mais de 10 anos após o início do transtorno (Wang et al., 2005).

A base empírica para a efetividade de tratamentos para determinados transtornos de ansiedade tem crescido imensamente nos últimos anos. Em particular, diversos estudos esclareceram a eficácia de formas específicas de terapia cognitivo-comportamental (TCC) para cada transtorno de ansiedade, e a eficácia dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) foi estabelecida nos transtornos de pânico, de ansiedade social, obsessivo-compulsivo (TOC), de estresse pós-traumático (TEPT) e de ansiedade generalizada

 

Parte VII: Transtornos somatoformes e factícios

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PARTE

VII

Transtornos somatoformes e factícios

Katharine A. Phillips

INTRODUÇÃO

Pacientes com transtornos somatoformes e factícios podem ser especialmente desafiadores e difíceis de tratar.

Esses pacientes sofrem bastante e são freqüentemente muito angustiados. Seu funcionamento no dia-a-dia pode ser bem prejudicado. Contudo, eles podem ser relutantes em aceitar tratamento psiquiátrico. Esses pacientes podem, em vez disso, procurar tratamento de médicos de cuidados primários, cirurgiões, dermatologistas, neurologistas ou de outros especialistas, buscando solução médica para um problema psiquiátrico – em geral sem alívio de seus sintomas. Quando colegas médicos ou cirurgiões encaminham esses pacientes para nós, o paciente pode sentir-se rejeitado.

Eles podem, mesmo, recusar-se a nos consultar e, assim, vão em busca de um “melhor” dermatologista, neurologista ou cirurgião.

Pacientes com transtorno de somatização ou hipocondria tipicamente vão de médico em médico solicitando uma infinidade de exames médicos, incapazes de aceitar a reafirmação de que seus sintomas não refletem doença física. Pacientes com transtorno dismórfico corporal consideram sua deformidade física percebida “real”. Convencidos de que seu nariz é deformado, sua cabeça é muito grande, ou que alguma outra coisa está errada em sua aparência, eles podem buscar cirurgia ou tratamento dermatológico, mesmo quando um tratamento passado foi decepcionante. Também não é surpreendente que pacientes com transtorno conversivo – que podem vivenciar cegueira, surdez ou paralisia de um membro – possam resistir a uma explicação psicológica para déficits e sintomas que eles percebem como muito reais. Pacientes com transtorno factício diferem daqueles com transtornos somatoformes, na medida em que simulam conscientemente seus sintomas; portanto, tipicamente evitam nos consultar por outra razão – para que sua fraude não seja detectada.

 

Parte VIII: Transtornos sexuais e da identidade de gênero

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PARTE

VIII

Transtornos sexuais e da identidade de gênero

Stephen B. Levine

R. Taylor Segraves

INTRODUÇÃO

Psiquiatras e outros profissionais da saúde mental têm inúmeras oportunidades clínicas para abordar histórias de desenvolvimento pessoal e aspectos psicológicos individuais e de relacionamentos de seus pacientes. A presença de qualquer dificuldade sexual oferece aos clínicos tal oportunidade. Embora a maioria de nossos pacientes não entenda completamente, o sexo relaciona-se com aspectos sutis, mas ainda assim vitais. Ele tem a ver com o desenvolvimento único de cada indivíduo, com a habilidade de ter intimidade psicológica, a capacidade de dar e receber prazer, de amar e ser amado e a habilidade de administrar as mudanças esperadas e as não esperadas do longo da vida adulta. Os pacientes com freqüência esperam que profissionais da saúde mental tenham conhecimento, sejam hábeis e interessados ao abordar as preocupações sexuais. Esta seção proporciona conhecimento para habilitar os clínicos a preencher as expectativas de seus pacientes.

 

Parte IX: Transtornos da alimentação

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PARTE

IX

Transtornos da alimentação

Allan S. Kaplan

Katherine A. Halmi

INTRODUÇÃO

Esta quarta edição renovada de Tratamentos dos transtornos psiquiátricos foi aperfeiçoada, e esta seção sobre os transtornos da alimentação reflete esse processo com exatidão. Esta seção era composta por oito capítulos na edição anterior. Na edição atual, ela foi limitada a apenas quatro. Apesar da redução no conteúdo, os capítulos proporcionam resumos abrangentes, concisos e atualizados do atual estado da arte das intervenções revisadas para o tratamento de anorexia nervosa, bulimia nervosa e transtorno de compulsão alimentar periódica. Os capítulos trazem evidências clínicas e de pesquisas em favor da eficácia de tratamentos psicológicos e farmacológicos, bem como de terapias familiares e intensivas. Todavia, as recomendações feitas para o tratamento de transtornos da alimentação, especialmente para anorexia nervosa, sofrem com a carência de estudos com base em evidências. Mesmo quando existem evidências, como para a eficácia da terapia cognitivo-comportamental para bulimia nervosa, essas intervenções não são praticadas de forma ampla na comunidade, devido à falta de disseminação e de formação adequadas. A escolha da abordagem de tratamento mais efetiva para uma pessoa com um transtorno da alimentação deve levar em conta diversas variáveis, incluindo riscos físicos e psicológicos, motivação, apoio social, co-morbidades e idade.

 

Parte X: Transtornos da personalidade

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PARTE

X

Transtornos da personalidade

John G. Gunderson

INTRODUÇÃO

Esta atualização da seção sobre os transtornos da personalidade deste livro foi preparada sobre o pano de fundo de três avanços significativos em nossa compreensão sobre a psicopatologia e o tratamento dos transtornos da personalidade. O primeiro é que as pesquisas longitudinais mostraram que os transtornos da personalidade apresentam melhoras substanciais (Skodol et al., 2005;

Zanarini et al., 2005). O segundo avanço é o reconhecimento crescente de que os transtornos da personalidade têm uma grande determinação genética (Siever et al., 2002;

Torgersen et al., 2000). O terceiro é que a psicoterapia psicanalítica foi manualizada de modo a permitir testagem e replicação.

Os transtornos da personalidade melhoram com muito mais freqüência do que era reconhecido ou mesmo suspeitado anteriormente. Alguns transtornos são mais estáveis do que outros (Skodol et al., 2005). Além disso, alguns componentes de cada transtorno são mais estáveis do que outros (McGlashan et al., 2005). Os transtornos da personalidade parecem ser um híbrido que inclui componentes responsivos/reativos (p. ex., comportamento autodestrutivo deliberado) e outros componentes que são mais parecidos com traços (p. ex., timidez). Essas informações sobre instabilidade abriram a possibilidade de que as intervenções de menor duração, ou intervenções de foco mais limitado que abordem componentes de um transtorno da personalidade, tenham um papel relevante, também levantando questões sobre quais aspectos respondem mais a mudanças internas (p. ex., mudanças neurobiológicas e intrapsíquicas) e quais podem responder mais ao contexto externo (p. ex., estrutura, parceiros românticos).

 

Parte XI: Transtornos do sono

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PARTE

XI

Transtornos do sono

Karl Doghramji

Anna Ivanenko

CAPÍTULO

56

TRANSTORNOS DO SONO

Karl Doghramji

Anna Ivanenko

Este capítulo aborda transtornos classificados na categoria dos transtornos do sono no DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) e está organizado em quatro seções. A primeira seção, a das dissonias, trata de transtornos da quantidade, qualidade ou momento do sono, como insônia primária, hipersonia primária, narcolepsia, transtorno do sono relacionado com a respiração, dissonia sem outra especificação e transtorno do ritmo circadiano do sono. Os princípios do tratamento para a sonolência excessiva da hipersonia primária são semelhantes aos da narcolepsia e, por isso, a hipersonia primária

não será discutida separadamente neste capítulo. A segunda seção compreende as parassonias, que envolvem eventos comportamentais ou fisiológicos anormais que ocorrem em associação com o sono, estágios específicos do sono ou transições entre sono e vigília. As duas últimas seções sobre transtornos do sono do DSM-IV-TR dizem respeito aos relacionados com outro transtorno mental e com uma condição médica geral, respectivamente. Os transtornos classificados nessas duas seções não são abordados em nossa revisão, pois compreendem um grupo heterogêneo de transtornos que incluem sintomas relacionados com

 

Parte XII: Transtornos do controle dos impulsos

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PARTE

XII

Transtornos do controle dos impulsos

Susan L. McElroy

CAPÍTULO

57

TRANSTORNOS DO CONTROLE

DOS IMPULSOS

Susan L. McElroy

Paul E. Keck Jr.

No DSM-IV-TR (American Psychiatric Association,

2000), os transtornos do controle dos impulsos são listados como uma categoria residual, a dos transtornos do controle dos impulsos não são classificados em outro local. Essa categoria inclui o transtorno explosivo intermitente, a cleptomania, a piromania, o jogo patológico, a tricotilomania e o transtorno do controle dos impulsos sem outra especificação (SOE). Possíveis exemplos de transtornos do controle dos impulsos SOE são o consumo compulsivo, a automutilação repetitiva, a escoriação psicogênica (mexer na pele de modo compulsivo), a onicofagia (roer unhas) e o uso problemático do computador.

dos a um nível substancial de morbidade. Portanto, um aspecto importante do tratamento desses transtornos é a consciência de que, embora sua definição no DSM-IVTR como um comportamento prejudicial e repetitivo realizado em resposta à incapacidade de resistir a um impulso esteja fundamentalmente correta, ela não compreende toda sua complexidade fenomenológica de características impulsivas, compulsivas e afetivas. Outro aspecto é que muitos pacientes com transtornos do controle dos impulsos têm outros transtornos do Eixo I e talvez do Eixo II.

 

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