Entrevista Inicial em Saúde Mental

Autor(es): James Morrison
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Este guia clínico indispensável descreve e ilustra como conduzir uma entrevista bem-sucedida em busca de um diagnóstico de saúde mental. James Morrison explica em detalhes os métodos para fazer perguntas clínicas, o que questionar para obter informações completas e precisas, e como escolher a melhor estratégia para enfrentar qualquer situação clínica. Ao longo do livro, o autor relaciona as pesquisas mais recentes sobre o que é eficaz com novos insights para desenvolver confiança e aumentar a motivação do paciente.

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Introdução. O que é entrevistar?

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Introdução

O que é entrevistar?

Provavelmente, você nunca esquecerá a sua primeira experiência com uma entrevista. Sei que nunca esquecerei a minha. A paciente, uma jovem hospitalizada com um transtorno do pensamento que veio a ser esquizofrenia em estágio inicial, falava de um modo vago e muitas vezes desviava do assunto. Ocasionalmente, fazia referências sexuais que eu, um jovem estudante naquela inocente época, jamais havia visto antes. Eu não sabia ao certo o que dizer a ela, e gastei mais tempo planejando o que perguntar a seguir do que considerando o que significava a resposta anterior. Por alguma razão, essa paciente parecia gostar de mim, o que era bom; precisei de mais três idas à clínica naquele fim de semana para obter a história completa.

Hoje, entendo que minha primeira experiência foi típica. Ninguém havia me dito que os entrevistadores novatos têm dificuldade para pensar nas suas perguntas ou que muitos se sentem desconfortáveis com seus primeiros pacientes. Eu gostaria que alguém tivesse me falado o que sei agora: fazer entrevistas em saúde mental costuma ser fácil e quase sempre bastante divertido.

 

Capítulo 1. Introduções e apresentações

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Introduções e apresentações

Depois de concluir uma entrevista inicial, você deve ter:

1. obtido informações de seu paciente; e

2. estabelecido a base para um bom relacionamento de trabalho.

As informações incluem os diversos tipos de histórias (uma história é um relato detalhado, com os sintomas atuais, doenças anteriores, medicamentos, relacionamentos familiares e sociais, riscos à saúde – em suma, tudo o que influencia a vida e os problemas de saúde mental do paciente) e o exame do estado mental, que é uma avaliação dos pensamentos e dos comportamentos atuais do paciente.

Ao longo deste livro, conduzo o leitor através de cada seção da história e do exame do estado mental, na ordem mais ou menos cronológica que se usaria ao falar com o paciente. Em capítulos distintos, discuto o conteúdo das informações que você deve esperar obter e as técnicas de entrevista que são mais apropriadas a esse conteúdo. Quando indicado, discuto questões ligadas ao rapport.

 

Capítulo 2. Queixa principal e fala livre

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Queixa principal e fala livre

A queixa principal mostra as razões do paciente para procurar tratamento, enquanto o tempo de fala livre, que se inicia na sequência, incentiva o paciente a falar sobre essas razões. As palavras que você usa para ativar as informações, além de poderem afetar bastante o seu desempenho subsequente, se dividem em dois estilos principais de entrevista: diretivo e não diretivo.

Questões diretivas versus não diretivas

Fazendo muitas perguntas específicas, um entrevistador diretivo proporciona explicitamente a estrutura que diz ao paciente o tipo de informações desejadas.

O entrevistador não diretivo absorve mais passivamente as informações que o paciente decidir apresentar. Um estilo não diretivo geralmente produz um forte rapport e dados confiáveis; porém, o estilo exclusivamente não diretivo também gera menos informações. Sem direcionamento, o paciente pode, por exemplo, não entender que a história familiar é importante ou sentir-se embaraçado demais para contar informações muito pessoais. Para ter maior grau de efetividade, a entrevista inicial deve usar questões não diretivas e diretivas.

 

Capítulo 3. Desenvolvendo rapport

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Desenvolvendo rapport

O rapport é o sentimento de harmonia e de confiança que deve existir entre o paciente e o clínico. Como um dos objetivos de uma boa entrevista, um bom rapport tem consequências práticas. Essa questão é especialmente relevante se você for tratar esse paciente no futuro. A confiança que você começa a desenvolver mesmo nos minutos iniciais da primeira sessão pode aumentar imensamente a sua capacidade de lidar com a terapia. De fato, o quanto você consegue transmitir o seu interesse é o fator mais provável de manter o paciente em tratamento.

Além disso, o rapport também é vital para obter informações. Durante a fase da avaliação da sua relação, o rapport positivo ajuda a motivar o paciente a falar espontaneamente e revelar dados pessoais importantes.

A base para o rapport costuma já estar pronta. A maioria dos pacientes chega procurando ajuda e espera obtê-la com o clínico. Você pode explorar essa expectativa com suas palavras e sua linguagem corporal, que devem expressar interesse verdadeiro pelo paciente. Embora seja possível que você diga algo incômodo inadvertidamente, existe pouca coisa que possa dizer ou fazer que não possa ser recuperada se você se mantiver interessado e sensível à experiência do paciente.

 

Capítulo 4. Controlando a entrevista inicial do paciente

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Controlando a entrevista inicial do paciente

Passados alguns minutos do começo da maioria das sessões de entrevista inicial, o paciente deve estar relaxado para fornecer as informações de que você precisa. Grande parte da sua tarefa nesse momento é simplesmente manter o paciente falando. A maioria dos pacientes se sente bastante motivada para falar, e, geralmente, você precisa apenas escolher a estratégia que mais estimule. (Se isso não se aplicar à sua entrevista, você pode revisar o material apresentado nos Capítulos 16 e 17.)

Para manter o discurso fluindo livremente, interrompa o mínimo que puder.

Qualquer coisa que disser – perguntas, comentários ou mesmo um pigarro para limpar a garganta – pode distrair. Desde que esteja descobrindo por que o paciente procurou tratamento, mantenha-se fora do caminho. Em termos práticos, normalmente você apenas escuta pelos primeiros minutos. Então, o fluxo de informações começa a diminuir ou toma o rumo errado, e você deve intervir. As intervenções escolhidas podem ajudar a determinar o sucesso geral da entrevista.

 

Capítulo 5. A história da doença atual

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5 a história da doença atual

Quando sentir que não existem outras áreas de problemas importantes para descobrir, encerre o período de fala livre e avance suavemente para a história da doença atual. (Todavia, enquanto obtém a história de maneira equilibrada, escute cuidadosamente em busca de outras pistas que possam indicar o caminho para mais explorações.) Agora, você explorará de maneira mais detalhada os problemas que trouxeram o paciente para o tratamento – o “filé” da entrevista inicial, incluindo uma descrição de sintomas, sua ocorrência temporal e possíveis estressores para cada um dos problemas que você identificou. Para ajudar nesse processo, você pode considerar as áreas de interesse clínico que cobriu durante o período de fala livre. Essas áreas foram mencionadas no Capítulo 2 e, como contêm material do exame do estado mental, não serão consideradas em sua totalidade até o Capítulo 13.

Embora alguns pacientes não tenham nenhum transtorno diagnosticável, a convenção manda rotular como

 

Capítulo 6. O btendo os fatos sobre a doença atual

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6 obtendo os fatos sobre a doença atual

De todas as partes da entrevista inicial em saúde mental, a história da doença­atual talvez seja a mais importante. (E tam­bém a que é negligenciada com mais frequência.)

É aqui que você desenvolverá a maior par­ te das informações e testará as hipóteses que formam a base para o seu diag­nóstico.

Esse processo exige que você obtenha informações extremamente váli­das, ou seja, ele deve refletir da melhor ma­neira possível os fatos reais da história do paciente. Existem várias coisas que você pode fazer para aumentar a validade das informações que registra na história da doença.

Seja claro quanto aos objetivos da entrevista

Se tudo der certo, suas expectativas de exatidão serão compreendidas desde o começo. Ainda assim, no meio da entrevista, seu paciente aparentemente sincero pode parecer estar ocultando alguma coisa de você. Alguma coisa no jeito do paciente pode lhe dizer – hesitação na fala ou relutância para olhá-lo no olho. É claro que a sua primeira tarefa deve ser tentar entender esses comportamentos. Trataremos em detalhe das razões para a resistência no

 

Capítulo 7. Entrevistando sobre sentimentos

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Entrevistando sobre sentimentos

Datas, acontecimentos e outros fatos representam apenas o esqueleto dos problemas do paciente. Eles devem ser completados com sentimentos e reações para substanciar os problemas. Seja qual for a natureza dos problemas – mesmo em pacientes psicóticos – os sentimentos em relação à doença e, de fato, em relação

à própria entrevista, provavelmente estão entre as informações mais importantes que você obtém durante toda a entrevista. Ainda assim, os estudos mostram que, de todos os tópicos que devem ser tratados em uma entrevista inicial para saúde mental, aqueles que costumam ser mais ignorados pelos entrevistadores iniciantes são os sentimentos.

Sentimentos negativos e positivos

As pessoas podem sentir uma variedade surpreendente de sentimentos. Fiz uma lista com alguns deles (Tabela 7.1) e tentei ser abrangente. Alguns são humores ou afetos importantes, enquanto outros são variações ou combinações. Todos são representados por palavras de uso comum. Embora, em quase todos os casos, exista uma forma em substantivo, listei os adjetivos (com sinônimos ocasionais), pois é como as pessoas usam essas palavras em referência a si mesmas. Por exemplo, um paciente estaria mais inclinado a dizer “estou ansioso” do que “estou com ansiedade”.

 

Capítulo 8. História pessoal e social

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8 história pessoal e social

Os profissionais da saúde não tratam doenças, eles tratam pessoas. Portanto, você deve saber o contexto em que as queixas do seu paciente ocorreram. Isso exige aprender tudo aquilo que puder sobre a origem familiar e os demais dados biográficos. O processo não apenas ajudará você a conhecer o paciente, como também pode revelar material que ilumine e estenda o seu conhecimento sobre causas e contextos dos transtornos mentais. Parte disso pode ter relação direta com a causa de uma doença ou com seu tratamento.

Seu paciente passou uma vida acumulando essas experiências, de modo que quase não existe limite na quantidade e na variedade das informações que você pode encontrar. O que você descobre é determinado pelo propósito da sua entrevista atual e pelo tempo que dedica a ela.

Enquanto você está reunindo informações biográficas, mantenha um ceticismo saudável em relação à validade de tais dados. A memória humana é falível, especialmente quando a pessoa tem um interesse pessoal intenso no que está sendo lembrado. É mais provável que haja uma recordação precisa para acontecimentos históricos importantes, tais como nascimentos, mortes e casamentos, assim como os acontecimentos recentes que constituem a história da doença atual.

 

Capítulo 9. Temas delicados

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Temas delicados

Criar coragem para tratar de certos temas pode ser um desafio. Embora o material em si seja bastante claro, nossa sociedade considera esses temas delicados – incluindo sexo, uso de substâncias e comportamento suicida – profundamente privados. Como consequência, o paciente pode sentir culpa ou vergonha, ao passo que o entrevistador deve colocar de lado uma vida de ensino, dúvidas pessoais e, talvez, preconceitos. Porém, como essa exploração é essencialmente importante para a entrevista, se o paciente não mencioná-los espontaneamente, você deve, em algum ponto, referi-los. Você pode esperar até mais adiante na entrevista, depois de conhecer melhor o paciente; mas não espere até o final: você pode esgotar o tempo e ainda assim permanecer com material importante a ser examinado.

Qualquer entrevistador que ignore esses temas corre o risco de cometer erros sérios de diagnóstico e de tratamento.

Comportamento suicida

Investigar o comportamento suicida

 

Capítulo 10. O controle das entrevistas posteriores

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O controle das entrevistas posteriores

Durante a maior parte da entrevista inicial, você incentivou o paciente a discutir seus problemas livremente. Quando avança para a história pessoal e social, você precisará exercer mais controle sobre a forma da sua entrevista. Isso possibilitará que você use seu tempo de maneira eficiente para cobrir todo o material e investigar áreas importantes que restem.

Diversas técnicas verbais e não verbais podem ajudar a direcionar as respostas do paciente e maximizar a quantidade de material obtido.

der de forma tão completa quanto gostaria as questões que o paciente levantar.

Por exemplo, ao ouvir que caçoavam do paciente quando criança, seu impulso natural pode ser empatizar e perguntar por exemplos, efeitos e reações do paciente.

Porém, talvez já seja tarde na sessão, e você ainda precise investigar a história de abuso sexual. Você terá que postergar algumas dessas respostas naturais até a próxima sessão. Por enquanto, você pode apenas ser empático e mostrar o seu interesse, perguntando sobre outros traumas da infância que precisa averiguar.

 

Capítulo 11. Exame do estado mental I: Aspectos comportamentais

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Exame do estado mental I: aspectos comportamentais

O que é o exame do estado mental?

O exame do estado mental é apenas a sua avaliação sobre o funcionamento mental atual do paciente. Originalmente parte do exame neurológico tradicional, hoje é a base do exame inicial de saúde mental. Este capítulo e o seguinte discutem o exame do estado mental em sua totalidade. A quantidade e o tipo de material apresentados aqui podem parecer assustadores a princípio, mas, uma vez aprendidos, tornam-se automáticos e fáceis de cobrir em alguns minutos.

O exame do estado mental se divide em diversas partes, que podem ser organizadas de muitas maneiras diferentes. Organize o seu exame do estado mental da maneira que desejar, desde que contemple todas as partes. O melhor que pode fazer é escolher um formato, memorizá-lo e realizar o exame do estado mental da mesma maneira até que tenha se tornado natural para você.

O formato a seguir tem funcionado bem para muitos profissionais. Ele divide o exame do estado mental em duas grandes áreas: comportamental e cognitiva.

 

Capítulo 12. Exame do estado mental II: Aspectos cognitivos

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Exame do estado mental II: aspectos cognitivos

Quase todas as observações mencionadas no Capítulo 11 são feitas geralmente por observação passiva. Em comparação, você deve usar um questionamento ativo para evocar a maior parte do material apresentado neste capítulo.

ressentimento para o paciente e de embaraço para você mesmo.

Deve-se fazer um exame formal do estado mental?

Alguns profissionais ainda não avaliam – ou relatam – os aspectos cognitivos do exame do estado mental, apesar da importância crítica dessas informações para a avaliação geral de qualquer paciente.

Outros sentem que é um insulto fazer perguntas rotineiras e óbvias, tais como “que dia é hoje?” ou “quem é o presidente?”, para um adulto que parece claramente saudável. Eles preferem não fazer testes formais sem uma indicação positiva, como, por exemplo, uma queixa de familiares de que o paciente está com um problema de memória.

Você provavelmente não se precipitaria ao ponto de perguntar a um paciente obviamente saudável se ele está ouvindo vozes. Porém, a menos que pergunte, nunca poderá ter certeza de que um paciente está saudável. É por isso que recomendo fortemente, especialmente se você está apenas começando, que faça o exame formal do estado mental para todos os pacientes. Você pode tomar certas atitudes para reduzir a probabilidade de

 

Capítulo 13. Sinais e sintomas em áreas de interesse clínico

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Sinais e sintomas em áreas de interesse clínico

As áreas de interesse clínico são apenas uma maneira de abordar as informações históricas e as do estado mental. Os oito grupos que serão discutidos incluem a maioria dos sinais e dos sintomas que um profissional da saúde mental pode esperar encontrar. As áreas de interesse clínico devem ajudar a concentrar a sua investigação nas informações necessárias para fazer um diagnóstico diferencial.

Seu trabalho é obter os fatos necessários para avaliar a importância de qualquer uma dessas áreas que você encontrar para a avaliação geral. Lembre-se de que cada uma delas compreende diversos diagnósticos clínicos que têm sintomas em comum. Para decidir qual diagnóstico se encaixa melhor, você deve investigar os sintomas de cada transtorno que tem em mente.

Para um exemplo de como esse processo funciona, considere um paciente que reclama de se sentir deprimido, triste ou “para baixo”. Você deve esperar encontrar alguns destes sintomas adicionais de transtorno do humor: crises de choro, desesperança, transtorno de apetite, mudança nos padrões do sono, sentir-se pior em certos momentos do dia, pouca energia, pouca concentração, perspectiva pessimista e ideias ou comportamentos suicidas. A maioria dos pacientes não terá todos esses sintomas, mas mesmo alguns deles já sugeririam que o paciente pode sofrer de algum tipo de condição depressiva. Nesse caso, você deve descobrir se os sintomas e o curso da doença corroboram um dos

 

Capítulo 14. Encerramento

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Encerramento

Geralmente, uma hora é tempo suficiente para explorar as razões da procura por tratamento e para obter uma grande quantidade de informações da história pessoal do paciente. Durante esse tempo, você também deve ter realizado um exame formal do estado mental. Embora ainda haja muita coisa que você queira saber, a entrevista provavelmente não será levada muito adiante. Você está fazendo uma entrevista, não um teste de quanto cada um aguenta; deve estar, portanto, suficientemente tranquilo para avaliar tudo aquilo que ouvir e ver. Talvez a consulta de outro paciente exija que você termine na semana seguinte, ou a hora do dia sugira que continue no dia seguinte. Ou, se você e o paciente ainda tiverem tempo e disposição, faça um intervalo antes de continuar.

A arte de encerrar

Encerrar uma entrevista é uma pequena forma de arte que exige um certo cuidado. Um bom encerramento não apenas resume a entrevista, mas prepara o paciente (e o clínico) para as sessões que estão por vir. Seu paciente, que já terá investido considerável esperança e confiança no tempo que vocês passaram juntos, espera, de forma bastante razoável, alguma informação para levar do encontro.

 

Capítulo 15. Entrevistando informantes

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Entrevistando informantes

A maioria dos pacientes talvez diga tudo o que você precisa saber, mas é possível enriquecer o conteúdo do seu banco de dados com informações obtidas com terceiros. Todavia, certas situações praticamente exigem que você busque informações adicionais ou verifique os dados com informantes. Eis algumas delas:

As crianças e os adolescentes muitas vezes não têm uma perspectiva adequada sobre o seu próprio comportamento.

Mesmo alguns adultos não sabem de coisas importantes sobre a história da família.

Os pacientes com retardo mental muitas vezes precisam de ajuda para relatar suas informações.

Pacientes de qualquer idade, que sentem vergonha de seus comportamentos passados, podem ocultar informações históricas que você pode obter com familiares ou amigos. Entre os exemplos, estão indiscrições sexuais, uso indevido de substâncias, tentativas de suicídio, violência e qualquer tipo de comportamento criminoso.

Os pacientes com psicose podem apresentar interpretações delirantes de fatos, em vez dos fatos em si.

 

Capítulo 16. Encontrando resistência

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Encontrando resistência

Na maioria das entrevistas, dois indivíduos trabalham em conjunto para chegar a uma compreensão comum. A vasta maioria dos pacientes coopera, tem informações para contar e (até um certo grau) demonstra ter insight. Porém, todos os pacientes têm suas agendas próprias e,

às vezes, elas entram em conflito com os objetivos usuais da entrevista inicial. É por isso que muitos pacientes, de algum modo, resistem a dar informações completas. O resultado pode ser comportamentos que frustrem sua tentativa de obter um banco de dados completo enquanto constrói o rapport.

A resistência é qualquer tentativa consciente ou inconsciente de evitar um tópico de discussão. Como quase todos se sentem desconfortáveis com um ou outro tema, a resistência talvez seja o comportamento problemático mais frequente que os clínicos enfrentam. Por diversas razões,

é importante abordar a resistência quando surge, e não apenas avançar sem tentar determinar (e remediar) as suas causas.

 

Capítulo 17. Pacientes com comportamentos e problemas específicos ou desafiadores

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Pacientes com Comportamentos e problemas específicos ou desafiadores

Todos os pacientes são especiais, e cada um é singular. Porém, os comportamentos de alguns podem ser especialmente difíceis: podem ser vagos, hostis, insinceros, confusos e até violentos. E algumas outras características, além dos comportamentos, também podem exigir atenção especial. Esses comportamentos e problemas nos trazem a oportunidade de usar nossas habilidades de acomodação e da persuasão, e de praticar as virtudes da paciência e da tolerância.

Entrevistador: Você pode me dar uma ideia de quanto tempo?

Paciente: Bem, já faz um bocado.

Às vezes, o paciente simplesmente parece não usar descritores precisos.

Entrevistador: Como você se sentiu quando a sua enteada chegou para essa longa visita?

Paciente: Muito mal.

Entrevistador: Pode descrever seus sentimentos?

Paciente: Me senti horrível.

Falta de clareza

Em vez de informações, o paciente pode dar apenas palavras vazias. Eis alguns exemplos:

 

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