Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais

Autor(es): Bernard Rangé
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Completamente atualizada, com capítulos revisados e inclusão de novos tópicos, acompanha a evolução das pesquisas em psicoterapias cognitivo-comportamentais, apresentando, de forma didática e ilustrativa, as discussões e propostas mais atuais em tratamento psicoterápico e psicofarmacológico.

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Capítulo 1 - Terapia cognitiva

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1

Terapia cognitiva

Melanie Pereira

Bernard P. Rangé

Introdução

O objetivo deste capítulo é apresentar um breve histórico das terapias cognitivas, centrando­‑se mais especificamente no

Modelo de Reestruturação Cognitiva para

Depressão, criado por Aaron Beck, e apresentar conceitos básicos da terapia cognitiva, como níveis de cognição, conceitualização, estrutura de sessão, tratamento e algumas técnicas da terapia, tais como o questionamento socrático, a técnica da seta descendente, entre outras.

Visão geral histórica das teorias e das terapias cognitivO-comportamentais

Mudança de paradigma

Na década de 1960, teorias psicanalíticas dominavam de forma absoluta a psicologia clínica e a psiquiatria. Na teoria psicanalítica,­ a psicopatologia da depressão era atribuída, entre outras hipóteses, à raiva introjetada do objeto perdido, a emoções negativas relacionadas a vivências traumáticas reais.

No entanto, a partir da década de 1970 se desencadeou nos Estados Unidos um movimento de questionamento nos meios científicos quanto à eficácia da abordagem psicanalítica para os transtornos mentais.

 

Capítulo 2 - A prática da terapia cognitiva no Brasil

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2

A prática da terapia cognitiva no Brasil

Helene Shinohara

Cristiane Figueiredo

Com um crescimento rápido nos 40 últimos anos, a Terapia Cognitiva é uma das primeiras formas de psicoterapia que tem demonstrado eficácia em pesquisas científicas rigorosas e também uma das primeiras a dar atenção ao impacto do pensamento sobre o afeto, o comportamento, a biologia e o ambiente, levando­‑a à condição de “paradigmas dominantes” na psicologia clínica

(Dobson e Scherrer, 2004).

A Terapia Cognitiva tem sido aplicada, desde finais da década de 1960, para uma variedade de casos, em diversos contextos, em diferentes populações. Se a proeminência de determinada abordagem for definida pelo grau de atenção dada em publicações, dissertações e referências aos produtos científicos dela, podemos afirmar que a Terapia

Cognitiva tem sustentado uma trajetória ascendente nos últimos anos. Através da análise do número de publicações, citações e referências encontradas na literatura psicológica, observa­‑se um aumento considerável de informações científicas veiculadas sobre a terapia cognitiva (Padesky, 2010; Robins,

 

Capítulo 3 - Psicoterapia cognitivo-construtivista

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3

Psicoterapia cognitivo­­‑

-construtivista

O novo paradigma dos modelos cognitivistas

Cristiano Nabuco de Abreu

Introdução

A psicoterapia, de um modo geral, vem, ao longo dos anos, sofrendo uma profunda alteração em seus princípios e em suas propostas clínicas. Decorrentes de evidentes transições históricas, inúmeras contribuições surgiram no cenário das ciências humanas fazendo com que o conceito de mudança psi‑ cológica tenha sido um dos mais debatidos e alterados. Assim, muitas escolas de psicoterapia, ao advogarem suas habilidades aos pacientes, fizeram com que os mesmos, muitas vezes, ficassem surpresos e perdidos, sentindo como se estivessem transitando em um continente regido por diferentes impérios terapêuticos, cada qual apontando para uma direção distinta.

Para uma pessoa em busca de ajuda, este cenário pode, a princípio, parecer confuso e atordoante; contudo, é um exemplo claro do que hoje é denominado de “pós­

‑modernidade” – período no qual os significados adquiriram um caráter quase absoluto de transitoriedade e multiplicidade. Alguns autores chegam a afirmar que hoje não mais vivemos em um universo, único e singular, mas em um “multiverso”, variado e diverso por natureza (Maturana e Varela, 1995).

 

Capítulo 4 - Terapia do esquema

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4

Terapia do esquema

Eliane Mary de Oliveira Falcone

A terapia centrada nos esquemas foi desenvolvida por Jeffrey Young (1994a), com o objetivo de ampliar o modelo de terapia cognitiva de Beck (Beck, Rush, Shaw e Emery,

1979), para tratar indivíduos considerados como pacientes difíceis ou com transtorno de personalidade. Posteriormente, esse modelo de tratamento passou também a ser aplicado a outros problemas clínicos, tais como depressão e ansiedade crônicas, problemas conjugais difíceis, transtornos alimentares, abuso de substâncias e agressores criminosos (Young, Klosko e Weishaar, 2003).

Young realizou estágio clínico de base analítica e posteriormente comportamental, sob a supervisão de Joseph Wolpe (19151997), com quem adquiriu experiência para tratar de fobias e do transtorno obsessivo­

‑compulsivo. Mais tarde, passou a trabalhar com Aaron Beck no Centro de Terapia

Cognitiva, na Filadélfia, onde atendia especificamente pacientes deprimidos e com outros transtornos do Eixo I (Young, 2008).

 

Capítulo 5 - Neurobiologia dos transtornos de ansiedade

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5

Neurobiologia dos transtornos de ansiedade

J. Landeira­‑Fernandez

Doenças mentais são doenças cerebrais.

Wilhelm Griesinger (1817­‑1868)

Introdução

Durante muito tempo acreditou­‑se que cérebro e mente teriam características distintas. De acordo com essa perspectiva, denominada dualista, o cérebro seria formado por matéria, enquanto a mente não teria um substrato material. A perspectiva dualista atingiu seu ápice na metade do século XX, com a revolução psicofarmacológica. Embora o uso clínico de substâncias químicas tenha agregado grande valor ao tratamento dos transtornos mentais, criou­

‑se uma polarização entre uma intervenção farmacológica e outra psicológica, fortalecendo assim a perspectiva dualista. De um lado, a psiquiatria biológica restringiu­‑se à prescrição farmacológica, partindo do princípio de que os efeitos das drogas psicotrópicas no tecido neural ocorreriam independentemente de fatores subjetivos associados

à emoção, à cognição e a aspectos sociais de seus pacientes. Por outro lado, a psicologia clínica passou a adotar posturas cada vez mais mentalistas, partindo do princípio de que os efeitos da psicoterapia ocorreriam na ausência de qualquer mecanismo biológico.

 

Capítulo 6 - O novo inconsciente e a terapia cognitiva

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O novo inconsciente e a terapia cognitiva

Marco Montarroyos Callegaro

Introdução

Neste capítulo, explora­‑se a utilidade do conceito de processamento inconsciente na estrutura teórica da Terapia Cognitiva, em especial na Terapia focada no Esquema

(Schema Therapy) de Jeffrey Young (1990;

1999), uma abordagem integrativa que expande a Terapia Cognitivo­‑Comportamental tradicional (Young, Klosko e Weishaar,

2003). Examinaremos alguns conceitos da Terapia Cognitiva contemporânea e da

Terapia Focada em Esquemas, procurando demonstrar sua relação com o processamento inconsciente. O modelo do novo inconsciente (new unconscious framework) será apresentado e integrado como fundamento subjacente dos construtos teóricos da

Terapia Cognitiva e da Terapia Focada em

Esquemas. Procura­‑se ilustrar alguns aspectos do novo modelo do inconsciente com exemplos clínicos, além de estabelecer relações com conceitos familiares aos terapeutas cognitivos, como pensamentos automáticos, distorções cognitivas, esquemas disfuncionais e mecanismos de evitação cognitiva, comportamental e afetiva.

 

Capítulo 7 - Neurociências e terapia cognitivo-comportamental

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Neurociências e terapia cognitivo-comportamental

Patrícia Porto

Raquel Menezes Gonçalves

Paula Ventura

Introdução

A interseção da psicologia com outras áreas do conhecimento é uma tendência crescente.

Até os primeiros trabalhos que serviram de base para a teoria behaviorista serem formulados, os modelos oriundos da psicologia não podiam ser replicados, generalizados para outras situações que não a experimental, e sua verificação era contestável. Portanto, a metodologia utilizada até então pouco contribuía para a produção de conhecimento científico. Com o rigor experimental alcançado pelo behaviorismo, observou­‑se a inversão deste quadro. A partir de então, a aplicação da metodologia científica às teorias psicológicas começou a ser valorizada (Rangé,

1995). A terapia cognitivo­‑comportamental

(TCC), que tem no behaviorismo suas bases filosóficas, também segue o preceito de que

é necessário que uma área do conhecimento tenha suporte empírico e experimental para que se produza conhecimento científico.

 

Capítulo 8 - Psicopatologia e adaptação: Origens evolutivas dos transtornos psicológicos

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8

Psicopatologia e adaptação

Origens evolutivas dos transtornos psicológicos

Angela Donato Oliva

Introdução

A perspectiva evolucionista considera o funcionamento mental humano como adaptação às condições ambientais encontradas pelas populações ancestrais e nas quais a espécie teve que sobreviver. Para Cosmides e Tooby (1992), as características da mente humana teriam sido moldadas ao longo do

Pleistoceno, período datado entre dois a dez milhões de anos atrás. Para esses autores, foi nesse Ambiente de Adaptação Evolutiva

(AAE) que a arquitetura mental se estabeleceu como resultado de um processo de seleção de estruturas ou traços mentais que foram funcionais no passado. Só que algumas delas podem não ser mais assim no presente.

Esse tipo de constatação – do funcional no passado que se torna disfuncional no presente – pode contribuir de modo importante para a compreensão de transtornos.

Justifica­‑se encarar muitos sintomas como relacionados à ativação de mecanismos de defesa que teriam sido selecionados pela evolução em resposta a situações de perigo ou ameaças à sobrevivência. O primeiro objetivo deste capítulo é apresentar alguns desses comportamentos de defesa e seu percurso evolutivo na espécie humana. A ideia é contribuir para entender por que em determinadas circunstâncias se tornam disfuncionais a ponto de configurarem transtornos. Afinal, pode parecer contraditório a evolução ter selecionado psicopatologias, visto ser a aptidão dos indivíduos

 

Capítulo 9 - Conceitualização cognitiva de casos adultos

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Conceitualização cognitiva de casos adultos

Ricardo Wainer

Neri Maurício Piccoloto

Introdução

Uma das características marcantes das Psico­ terapias Cognitivo­‑Comportamentais (TCCs)

é o seu elevado grau de estruturação e planejamento durante todo o processo terapêutico.

Desde sua fundação até os dias atuais, grande parte da eficácia obtida com os protocolos de tratamento das TCCs deve­‑se aos sistemáticos processos de avaliação e de conceitualização cognitiva dos casos.

O processo terapêutico nas TCCs racionalistas (Terapia Cognitiva, Terapia Racional­

‑Emotiva, Terapia Comportamental­‑Dialé­ tica, Terapia Focada em Esquemas, etc.) pressupõe uma série de passos progressivos ao longo do atendimento. Entre eles, pode­

‑se destacar a elaboração de uma avaliação do cliente a fim de determinar hipóteses diagnósticas, bem como para avaliar a hierarquia das dificuldades elencadas pelo paciente. Logo em seguida, o psicoterapeuta constrói a formulação do caso, uma espécie de teoria do caso. Esta busca integrar os aspectos da estrutura da personalidade do paciente, bem como os seus processos cognitivos e suas estratégias comportamentais que são correlacionadas com a sua disfuncionalidade atual.

 

Capítulo 10 - Avaliação e conceitualização na infância

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Avaliação e conceitualização na infância

Marina Gusmão Caminha

Tárcio Soares

Renato M. Caminha

Introdução

4. a baixa capacidade de comunicação ver-

Estudos epidemiológicos indicam que cerca de uma em cada cinco crianças apresenta algum transtorno psiquiátrico ao longo da infância. Também existem evidências de que acometimentos psiquiátricos na infância têm altos níveis de continuidade (Costello,

Mustillo, Erkanli, Keeler e Angold, 2003) e estão relacionados a prejuízos importantes na vida futura dos indivíduos (Rohde et al.,

2000). Hoje, não há dúvidas de que a fase inicial da vida tem papel central na constituição física, cognitiva e emocional dos sujeitos (Piccoloto e Wainer, 2007).

Apesar disso, a área da saúde mental na infância ainda recebe pouca atenção de pesquisadores e clínicos (Rohde, Eizirik,

Ketzer e Michalowksi 1999; Rohde et al.,

2000; Caminha e Caminha, 2007). A situação é especialmente crítica na primeira e na segunda infâncias (do nascimento aos 3 anos e dos 3 aos 6 anos, respectivamente)

 

Capítulo 11 - Relação terapêutica como ingrediente ativo de mudança

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Relação terapêutica como ingrediente ativo de mudança

Eliane Mary de Oliveira Falcone

A influência da relação terapêutica no sucesso do tratamento psicoterápico já constitui um consenso na literatura. A qualidade da aliança terapêutica, avaliada nas primeiras sessões de terapia, é preditiva de resultados, independente da abordagem teórica do profissional (Safran, 2002). Por outro lado, a ausência de empatia e o estilo defensivo do terapeuta na relação com o paciente prejudicam a aliança e impedem o progresso do tratamento, além de comprometer a autoestima do paciente (Burns e Auerbach, 1996;

Safran, 2002).

A relação terapêutica tem apresentado correlações mais elevadas com a mudança do que as técnicas específicas (Hardy,

Cahill e Barkham, 2007) e se encontra presente nos chamados fatores comuns ou não específicos do tratamento, os quais são identificados em diferentes abordagens psicoterápicas. Assim, os fatores comuns são apontados como mais influentes na melhora do paciente, além de não se diferenciarem significativamente entre as várias linhas de tratamento (Stiles, Shapiro e Elliott, 1986, citado por Hardy et al., 2007).

 

Capítulo 12 - Comorbidades

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Comorbidades

Edwiges Ferreira de Mattos Silvares

Rodrigo Fernando Pereira

Carolina Ribeiro Bezerra de Sousa

A questão das comorbidades na área de saúde mental vem ganhando espaço na literatura durante as últimas três décadas. Apesar disso, ainda há pouco consenso sobre a natureza das comorbidades: discute­‑se se elas são de fato fenômenos claramente identificáveis ou apenas falhas nos sistemas de classificação diagnóstica. O objetivo do capítulo

é apresentar um panorama breve e conciso do tema, discutindo a conceitualização de comorbidade e os modelos explicativos mais comuns do fenômeno, bem como listar os questionamentos mais relevantes sobre o tema. Pretende­‑se, ainda, dar alguns exemplos de comorbidades relatadas comumente na literatura para ilustrar alguns dos modelos apresentados, focalizando especialmente comorbidade de Enurese Noturna (EN) com Transtorno de Deficit de Atenção e

Hiperatividade (TDAH), comorbidade com a qual os autores têm maior contato.

 

Capítulo 13 - Técnicas cognitivas e comportamentais

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Técnicas cognitivas e comportamentais

Suely Sales Guimarães

A prática da terapia clínica comportamental evoluiu por três importantes movimentos, reconhecidos como três gerações. Esses movimentos aconteceram em resposta aos resultados obtidos em estudos empíricos controlados na prática clínica. As três gerações de psicoterapia comportamental focaram, cada uma a seu tempo, o comportamento, a cognição, a emoção e a conscientização como eixos em torno dos quais os procedimentos interventivos foram desenvolvidos.

A primeira geração evoluiu na década de 1960, quando predominavam as terapias baseadas na teoria da aprendizagem e nas contingências de reforço. A segunda geração evoluiu na década de 1970, com o crescimento da psicoterapia cognitiva e a integração das suas práticas com as da terapia comportamental. Na década de 1980, o foco recaiu sobre o processo emocional presente na aprendizagem e na adaptação, culminando com a consolidação do modelo cognitivo­‑comportamental já no final do século. Esse modelo integrou as técnicas comportamentais e cognitivas, apontando a relevância e a interdependência de comportamentos, cognições e emoções no processo terapêutico (Arndorfer, Allen e Aljazireh,

 

Capítulo 14 - Pense saudável: Reestruturação cognitiva em nível de crenças condicionais

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Pense saudável

Reestruturação cognitiva em nível de crenças condicionais

Lia Silvia Kunzler

Crenças condicionais (CC), também chamadas de crenças intermediárias ou pressupostos subjacentes, representam as regras, os deveres e podem ser estruturadas em forma de suposição, ou seja, um pensamento

“Se..., então...”. Com frequência, um paciente procura ajuda por manter um comportamento que considera não saudável ou por não conseguir tomar uma decisão e manter um comportamento que considera saudável, independente de ter um diagnóstico psiquiátrico ou não. Tais comportamentos, aparentes ou não, podem ser os mais variados, tais como descuidar da saúde, procrastinar tarefas, ruminar sobre eventos passados ou futuros, embarcar e não desembarcar de uma emoção e reagir sem pensar, ter dificuldade no relacionamento com pessoas próximas, não estudar, perder prazos, entre outros. As dificuldades podem ser enfrentadas com o auxílio da reestruturação cognitiva em nível de crença condicional.

 

Capítulo 15 - Uso do "processo" para modificar crenças nucleares disfuncionais

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Uso do “processo” para modificar crenças nucleares disfuncionais

Irismar Reis de Oliveira

INTRODUÇÃO

A ativação de certas crenças disfuncionais subjacentes pode desempenhar papel primário na manifestação de vários sintomas cognitivos, afetivos e comportamentais.

Além de ajudar o paciente a identificar e modificar os pensamentos e as expressões emocionais disfuncionais, o trabalho de reestruturação das crenças é fundamental para que os resultados terapêuticos sejam consistentes e duráveis. Uma dificuldade para a reestruturação dos níveis mais superficiais de cognição é que, com frequência, os pensamentos alternativos mais racionais gerados para combater os pensamentos automáticos são desqualificados pelos pensamentos (também automáticos) do tipo “sim, mas...”, provenientes das crenças nucleares ativadas (de Oliveira, 2007).

Há várias técnicas desenvolvidas para mudar as crenças nucleares disfuncionais. Para uma revisão daquelas mais comumente utilizadas, ver de Oliveira e Pereira (2004). Neste capítulo, abordarei o Registro de Pensamentos com Base no Processo (RPBP – de Oliveira,

 

Capítulo 16 - Biofeedback

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Biofeedback

Ivo Oscar Donner

Definição do termo

O termo Biofeedback foi criado no final dos anos 1960, mais precisamente em 1969, por um pequeno grupo de profissionais, em Santa

Mônica, Califórnia, Estados Unidos, que tinha por objetivo estudar e discutir os mecanismos biológicos que controlam a autorregulação de respostas fisiológicas (Simón, 1996).

O termo biofeedback tem sido utilizado internacionalmente para descrever os procedimentos e processos de um conjunto de técnicas que, baseando­‑se em sinais psicofisiológicos emitidos pelo organismo humano, são apresentados a esse mesmo organismo de uma forma compreensível, tornando possível o seu controle de modo voluntário

(AAPB, 1995).

Introdução

Biofeedback designa um conjunto de técnicas e procedimentos da psicofisiologia em que um sinal biológico, que se modifica em função de comportamentos, é captado por sensores especiais ligados ao corpo do indivíduo. Esse sinal, uma vez captado, é enviado a um ou mais amplificadores que têm a função de torná­‑lo perceptível por equipamentos eletrônicos, que irão convertê­‑lo em informações que possam ser usadas por esse mesmo indivíduo para aquisição de controle voluntário sobre o comportamento que o gerou. Tornar o sinal perceptível significa convertê­‑lo em um som e/ou imagem, cuja variação obedecerá às variações existentes

 

Capítulo 17 - Transtorno de pânico e agorafobia

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Transtorno de pânico e agorafobia

Bernard P. Rangé

Márcio Bernik

Angélica Gurjão Borba

Nivea Maria Machado de Melo

O transtorno de pânico e a agorafobia são algumas das síndromes clínicas mais frequentes e incapacitantes na área dos transtornos de ansiedade. A experiência de quem tem um ataque de pânico é simplesmente aterrorizadora. O episódio é marcado por um aumento acelerado da sintomatologia física da ansiedade (taquicardia, sensações de falta de ar, tremores, sudorese, tonteiras, vertigens, náuseas, formigamentos, etc.), que é percebido pelo indivíduo como extremamente ameaçador, sugerindo morte iminente por ataque cardíaco ou asfixia, perda de controle, loucura, desmaio, etc. Enfim, após experimentá­‑lo, a pessoa começa a ter uma expectativa de que outra crise similar possa ocorrer novamente e que, da próxima vez, poderá não haver escapatória. Cresce o medo e a ansiedade antecipatória em relação a novas crises e isso acaba por gerá­‑las ou mantê­‑las, cada vez mais frequentemente. A peregrinação por médicos e hospitais não cessa e exames clínicos são feitos repetidamente num curto espaço de tempo.

 

Capítulo 18 - Terapia cognitivo-comportamental do transtorno de ansiedade social

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Terapia cognitivo-comportamental do transtorno de ansiedade social

Patrícia Picon

Maria Amélia Penido

Introdução

Diagnóstico e quadro clínico

Ansiedade social é aquela que surge quando o indivíduo está em companhia de outras pessoas e aumenta com o nível de formalidade da situação social e o grau em que o indivíduo sente­‑se exposto ao escrutínio; é acompanhada por desejo de evitar ou fugir da situação (Caballo, 2000). A experiência de ansiedade social é um aspecto universal da condição humana e o reconhecimento e a discussão de medos sociais remonta aos tempos de Hipócrates (Beidel e Turner, 1998).

O transtorno de ansiedade social (TAS), também conhecido como fobia social, é um transtorno de ansiedade altamente prevalente (Kessler et al., 1994), que, na ausência de tratamento, apresenta curso crônico e incapacitante, com altas taxas de comorbidade

(Lecrubier, 1998; Chartier, Walker e Stein,

2003), redução marcada na qualidade de vida dos pacientes (Stein e Kean, 2000), sendo a remissão espontânea incomum (Ruscio et al., 2008).

 

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