Casos Clínicos em Cirurgia

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Este livro apresenta 56 casos clínicos que abordam conceitos fundamentais da cirurgia. Por meio de uma discussão completa sobre cada tema abordado, definição de termos-chave, dicas clínicas e ênfase em tópicos relevantes, além de questões de compreensão, esta obra permite a estudantes e residentes assimilar as informações e aprimorar seus conhecimentos em um contexto real.

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Seção I - Como abordar problemas clínicos

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SEÇÃO I

Como abordar problemas clínicos

1 Abordagem ao paciente

2 Abordagem à solução do problema clínico

3 Abordagem pela leitura

2

TOY, LIU & CAMPBELL

1. Abordagem ao paciente

A aplicação da informação, obtida por meio de um livro ou artigo de periódico, a uma situação clínica específica é uma das tarefas mais desafiadoras da medicina, exigindo a retenção da informação, a organização dos fatos e a lembrança de uma miríade de dados com aplicação precisa ao paciente. O objetivo deste texto é facilitar esse processo. A primeira etapa consiste em obter a informação, o que também é conhecido como estabelecimento dos dados básicos. Isso inclui o registro da história do paciente, a realização de um exame físico, a obtenção de exames laboratoriais seletivos e as avaliações especiais como dutogramas mamários e/ou imagens. Entre esses, a anamnese é o mais importante e mais útil. Ao entrevistar o paciente, é indispensável ter sensibilidade e respeito sempre.

 

Caso 1

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CASO 1

Uma mulher com 33 anos vai ao ambulatório em razão de uma massa mamária indolor que cresceu lentamente nos últimos três meses. Sua história médica nada tem de notável. Ela não tem antecedentes de queixas ou traumatismo nas mamas. Os achados ao exame físico também nada têm de notável, exceto ao exame das mamas, quando se nota uma massa dura de 3 cm no quadrante superior externo de sua mama esquerda. A axila esquerda não tem anormalidades. O exame da mama direita não revela massa dominante nem adenopatia axilar.

Qual a próxima etapa?

 Qual o tratamento provável para essa paciente, se ela estiver preocupada com o aspecto estético e a preservação da mama?

16

TOY, LIU & CAMPBELL

RESPOSTAS PARA O CASO 1

Câncer de mama

Resumo: uma mulher de 33 anos tem uma massa palpável de 3 cm na mama esquerda. Os achados ao exame da axila esquerda e da mama direita são normais. A massa em questão tem grandes chances de ser um carcinoma na mama esquerda.

 

Caso 2

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CASO 2

Um homem com 48 anos vai a uma consulta médica por causa de dor epigástrica e subesternal em queimação, quase diariamente, nos últimos quatro meses.

Diz que esses sintomas parecem agravar-se quando se deita e após as refeições.

Nega dificuldade para deglutir ou perda de peso. Ele tomou um inibidor da bomba de prótons (IBP) regularmente nas últimas 12 semanas, obtendo resolução parcial de seus sintomas. Sua história médica pregressa é significativa para sibilos e rouquidão frequentes pela manhã, que aconteceram nos últimos meses.

O paciente não tem outros problemas clínicos conhecidos e nunca foi submetido a cirurgias. Consome bebidas alcoólicas ocasionalmente, mas não fuma. Pelo exame, observa-se que está com obesidade moderada. Não são identificadas anormalidades no exame cardiopulmonar e abdominal.

Qual o diagnóstico mais provável?

 Quais os mecanismos que contribuem para esse processo mórbido?

 Quais as complicações associadas a esse processo mórbido?

 

Caso 3

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CASO 3

Um homem de 43 anos chega ao setor de emergência com dor abdominal e torácica subesternal graves. Os sintomas do paciente começaram aproximadamente há 12 horas, depois que ele voltou de uma festa em que consumiu grande quantidade de bebida alcoólica; vomitou várias vezes e foi dormir. Pouco tempo depois, despertou com dor grave no abdome superior e na área subesternal. Sua história clínica pregressa nada tem de notável e, no momento, não está usando medicações. O paciente parece desconfortável e ansioso. Sua temperatura é de

38,8°C, a frequência do pulso é de 120 batimentos/min (bpm), sua pressão arterial é de 126/80 mmHg, e a frequência respiratória é de 32 movimentos respiratórios/min (mpm). Os achados a um exame da cabeça e do pescoço nada têm de notável. Os pulmões estão limpos bilateralmente, com sons respiratórios diminuídos no lado esquerdo. O exame cardíaco revela taquicardia e ausência de sopros, atritos ou galopes. O abdome está sensível à palpação na região epigástrica, com reação involuntária de defesa. Os resultados de um exame retal são normais. Os exames laboratoriais revelam leucometria de 26.000/mm3 e níveis normais de hemoglobina, hematócrito e eletrólitos. Os valores séricos de amilase, bilirrubina, aspartato transaminase (AST), alanina transaminase (ALT) e fosfatase alcalina estão dentro dos limites normais. Um eletrocardiograma de

 

Caso 4

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CASO 4

Durante um exame físico de rotina, em um homem branco com 30 anos e boa aparência, você descobre uma lesão cutânea pigmentada com aspecto de 1,5 cm no posterior do ombro esquerdo dele. A lesão não está endurecida, tem bordas bem-definidas e não há eritema em seu entorno. O exame da axila esquerda e do pescoço não revela anormalidades identificáveis. Nenhuma outra lesão cutânea pigmentada é observada durante o exame físico completo. De acordo com a esposa do paciente, a lesão cutânea surgiu há vários meses e ela acredita que aumentou e ficou mais escura com o tempo. O paciente mostra-se saudável nos demais aspectos.

Qual a próxima etapa?

 Qual o diagnóstico mais provável?

 Qual o melhor tratamento para esse problema?

46

TOY, LIU & CAMPBELL

RESPOSTAS PARA O CASO 4

Melanoma maligno

Resumo: homem com 30 anos e lesão cutânea pigmentada suspeita no ombro esquerdo.

• Próxima etapa: fazer uma biópsia excisional.

 

Caso 5

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CASO 5

Um homem com 63 anos queixa-se de uma história de seis meses de dificuldade para urinar e a sensação constante de que a bexiga está cheia, mas nunca consegue esvaziá-la. Após urinar, em geral, sente necessidade de urinar novamente. Ele nega ter corrimento uretral, tem hipertensão leve e toma hidroclorotiazida e ampicilina, prescrita para duas infecções do trato urinário no ano anterior. Ao exame, sua pressão arterial é de 130/84 mmHg e sua frequência de pulso é de 80 bpm; ele está afebril. Os achados ao exame do coração e dos pulmões são normais, e o abdome não revela massas.

Qual o diagnóstico mais provável?

 Qual a melhor terapia inicial para esse paciente?

54

TOY, LIU & CAMPBELL

RESPOSTAS PARA O CASO 5

Hiperplasia prostática benigna

Resumo: homem hipertenso com 63 anos queixa-se de história de seis meses de dificuldade para urinar e sensação constante de que a bexiga está cheia. Ele teve dois episódios de cistite, nega disúria ou urgência e não tem corrimento uretral.

 

Caso 6

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CASO 6

Um homem com 43 anos queixa-se de dor abdominal intermitente em forma de cólica há 16 horas e vômitos biliosos. Ele diz que os sintomas começaram aproximadamente três horas após o almoço do dia anterior, melhoraram depois que vomitou, mas retornaram cerca de duas horas depois. Ele sentiu vontade de evacuar logo após o início da dor, mas não houve eliminação de flato nem de fezes desde então. O paciente nega quaisquer episódios semelhantes prévios e não tem problemas clínicos no momento. Foi submetido a uma laparotomia exploradora em razão de traumatismo abdominal há três anos. Ao exame, sua temperatura é de 38°C, a frequência de pulso é de 105 bpm, a pressão arterial

é 140/80 mmHg e a frequência respiratória é de 24 mpm. O abdome está distendido e tem uma marca cirúrgica bem-cicatrizada na linha média. O abdome está sensível, mas não tem massas nem peritonite. Os sons intestinais são hipoativos, com surtos ocasionais de alta tonalidade. Não foram identificadas hérnias. O exame retal não revela massas e não há fezes na ampola retal. Os exames laboratoriais revelam níveis normais de eletrólitos. A leucometria é de

 

Caso 7

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CASO 7

Uma mulher diabética com 34 anos queixa-se de entorpecimento progressivo e dor na mão direita que interrompe seu sono há seis meses. Ela alega que o dedo mais afetado é o polegar e diz que está começando a deixar cair os objetos que segura com a mão direita. Nega história de traumatismo, exposição a metais pesados ou antecedentes familiares de esclerose múltipla. A única medicação que está tomando é um hipoglicemiante oral.

Qual o diagnóstico mais provável?

 Qual o mecanismo do distúrbio?

 Qual a próxima etapa?

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TOY, LIU & CAMPBELL

RESPOSTAS PARA O CASO 7

Síndrome do túnel do carpo

Resumo: mulher diabética com 34 anos queixa-se de entorpecimento progressivo e dor na mão direita, especialmente à noite, há seis meses, e que afeta seu polegar. Ela diz que está começando a deixar cair os objetos que segura com a mão direita.

• Diagnóstico mais provável: síndrome do túnel do carpo (STC).

• Mecanismo do distúrbio: compressão do nervo mediano.

 

Caso 8

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CASO 8

Uma mulher com 46 anos apresenta história de 24 horas de dor abdominal que começou há aproximadamente 1 hora após um jantar farto. A princípio era uma dor maciça no epigástrio, mas em seguida se concentrou no quadrante superior direito (QSD). A paciente disse ter alguma náusea, mas não vomitou. Desde que chegou ao setor de emergência, a dor melhorou bastante, ao ponto de quase ter sido eliminada. A paciente diz que teve uma dor semelhante no passado, com todos os episódios prévios tendo sido limitados. Sua história médica prévia é significativa para diabetes melito do tipo 2. Ao exame físico, sua temperatura é de 38,1°C e o restante de seus sinais vitais estão normais. O abdome não está distendido e tem sensibilidade mínima no QSD. Os achados ao exame do fígado parecem normais. Os exames retal e pélvico não revelam anormalidades. Seu hemograma completo revela uma leucometria de 13.000/mm3. O perfil bioquímico sérico demonstra bilirrubina total de 0,8 mg/dL, bilirrubina direta de 0,6 mg/dL, fosfatase alcalina de 100 U/L, aspartato transaminase (AST) de 45 U/L e alanina transaminase (ALT) de 30 U/L. A ultrassonografia do QSD demonstra cálculos na vesícula biliar, parede da vesícula biliar espessada e ducto biliar comum (DBC) com diâmetro de 4 mm.

 

Caso 9

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CASO 9

Homem com 38 anos chega ao setor de emergência com fezes alcatroadas e vertigem, dizendo que nas últimas 24 horas defecou várias vezes fezes assim e nas últimas 12 horas teve vertigem. Sua história clínica e cirúrgica prévia nada tem de notável. Ele queixa-se de cefaleias frequentes causadas por estresse relacionado ao trabalho e se automedicou com 6 ou 8 comprimidos de ibuprofeno por dia nas duas últimas semanas. Consome cerca de três martinis por dia e nega ser fumante ou usar drogas ilícitas. Ao exame, sua temperatura é de 37°C, o pulso é de 105 bpm (em posição supina), a pressão arterial é de 104/80 mmHg e a frequência respiratória de 22 mpm. Seus sinais vitais na posição ortostática são pulso de 120 bpm e pressão arterial de 90/76 mmHg. Ele está desperto, cooperativo, mas pálido. Os exames cardiopulmonares nada revelam de notável. Seu abdome está um pouco distendido e sensível no epigástrio. O exame retal revela fezes com melena, mas ausência de massas na ampola retal.

 

Caso 10

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CASO 10

Um homem com 67 anos chega ao setor de emergência com história de seis horas de sangramento retal. Os sintomas do paciente começaram após um episódio de urgência fecal seguido por várias defecações volumosas de fezes acastanhadas, misturadas com coágulos sanguíneos. O paciente queixa-se de ter tido uma vertigem antes de chegar ao hospital, mas nega dor abdominal.

Sua história clínica pregressa é significativa para hipertensão limítrofe, tratada com controle dietético. Sua história cirúrgica é significativa para um reparo de hérnia inguinal direita há dois anos. Sua pressão arterial é de 100/80 mmHg, o pulso é de 110 bpm e a frequência respiratória é de 20 mpm. Os resultados de um exame do abdome nada têm de notável. O exame retal não revelou massas e grande quantidade de fezes acastanhadas na ampola retal.

Qual a próxima etapa?

 Qual o diagnóstico mais provável?

 Como você confirmaria o diagnóstico?

100

TOY, LIU & CAMPBELL

 

Caso 11

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CASO 11

Mulher com 38 anos foi submetida a uma primeira mamografia de rastreamento que revelou tecido mamário denso bilateral. De acordo com a avaliação do radiologista, o exame foi considerado incompleto, sendo recomendado outro exame de imagem (BI-RADS 0). O histórico clínico da paciente nada tem de notável. Ela nunca teve massa nas mamas nem foi submetida a outra mamografia antes. Seus antecedentes familiares são dignos de nota, pois a mãe dela morreu com câncer de mama aos 45 anos. Ao exame, são encontradas alterações fibrocísticas extensas em ambas as mamas, não sendo identificada qualquer massa dominante. Os resultados do exame de ambas as áreas axilares nada têm de notável.

Qual o diagnóstico mais provável?

 Que complicações estão associadas a essas alterações?

110

TOY, LIU & CAMPBELL

RESPOSTAS PARA O CASO 11

Risco de câncer de mama e vigilância

Resumo: paciente com 38 anos e perfil de alto risco para câncer de mama com base na história materna de câncer de mama antes da menopausa, um exame de mama não confiável por causa de alterações fibrocísticas densas e mamografia difícil de interpretar devido à maior densidade.

 

Caso 12

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CASO 12

Homem com 22 anos caminhava junto a uma obra quando um tijolo caiu de um andaime e atingiu sua cabeça. Testemunhas notaram que ele ficou inconsciente imediatamente após o incidente e levou cerca de 10 minutos para recuperar a consciência. Os paramédicos lhe colocaram um colar cervical por precaução e o levaram para a emergência de um hospital. Durante o primeiro atendimento, a troca de ar do paciente era aparentemente normal, sua frequência respiratória era de 18 mpm, a pressão arterial de 138/78 mmHg e o pulso de 80 bpm. Ele não abriu os olhos em resposta aos comandos de voz, mas abriu em resposta a estímulos dolorosos, com reação de retirada. Suas únicas manifestações verbais eram sons incompreensíveis. O exame subsequente demonstrou uma laceração de 3 cm no couro cabeludo e uma contusão sobre a região temporal direita.

A pupila direita dilatada media 6 mm e foi lentamente reativa à luz; a pupila esquerda tinha 4 mm de diâmetro e reagiu normalmente à luz. Não se viu sangue atrás das membranas timpânicas. Os resultados de um exame da região do tronco e dos membros estavam nos limites normais.

 

Caso 13

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CASO 13

Homem com 63 anos é resgatado de uma casa incendiada e levado para a emergência de um hospital. De acordo com os paramédicos que atenderam ao chamado, a vítima foi encontrada inconsciente nos degraus de uma escada

(no quarto). Não se sabe se o paciente tem problemas clínicos. Seu pulso é de

112 bpm, a pressão arterial é de 150/85 mmHg e a frequência respiratória é de

30 mpm. Um oxímetro de pulso registra 92% de saturação de O2 com máscara facial. Sua face e as partes expostas do corpo estão cobertas com um depósito carbonáceo. O paciente tem bolhas e feridas abertas nas queimaduras que envolvem a circunferência de seu braço e de sua perna esquerdos, além de mais de 80% de suas costas e nádegas. Ele não responde verbalmente a perguntas e reage à estimulação dolorosa com gemidos ocasionais.

Qual a próxima etapa?

 Quais as complicações imediatas e tardias associadas a lesões térmicas?

128

TOY, LIU & CAMPBELL

RESPOSTAS PARA O CASO 13

 

Caso 14

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CASO 14

Homem com 62 anos e hipertensão crônica chega com dor e fadiga nas pernas, que ocorre sempre que anda. Diz que seus sintomas ocorrem há 12 meses e se agravaram de maneira progressiva. O paciente atualmente tem dor e tensão em ambas as panturrilhas, que surgem depois de caminhar menos de um quarteirão, mas costuma resolver-se após um curto período de repouso. Sua história médica pregressa é significativa para hipertensão. Ele fuma cerca de um maço de cigarros por dia. Ao exame, seus pés estão aquecidos e sem lesões. Ambos os pulsos femorais são normais. Os pulsos poplíteo, podálico dorsal e tibial posterior estão ausentes bilateralmente. O exame Doppler dos membros inferiores revela a presença de sinais Doppler em ambos os pés, com índices tornozelo-braquiais (ITBs) mostrando doença moderadamente grave: ITB de 0,5 no lado esquerdo e de 0,54 no direito.

Qual o diagnóstico mais provável?

 Qual a próxima etapa mais apropriada?

 Qual o melhor tratamento inicial para esse paciente?

 

Caso 15

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CASO 15

Homem com 22 anos chega ao hospital 1 hora após ter recebido duas facadas durante uma briga. Ao exame, ele parece embriagado e faz caretas durante a manipulação dos ferimentos. Sua temperatura é de 36,8°C, o pulso de 86 bpm, a pressão arterial de 128/80 mmHg e a frequência respiratória de 22 mpm. Um exame físico completo revela duas facadas, uma na linha axilar anterior, 1 cm acima do rebordo costal esquerdo, e a outra 4 cm à esquerda do umbigo. Não há sangramento ativo de nenhum dos ferimentos. Os sons respiratórios estão presentes e são iguais em ambos os lados. O abdome está sensível apenas nas proximidades das lesões. O paciente diz que a faca utilizada no ataque tinha aproximadamente 12,7 cm de comprimento.

Qual a próxima etapa?

 Quais as lesões potenciais?

146

TOY, LIU & CAMPBELL

RESPOSTAS PARA O CASO 15

Traumatismo abdominal penetrante

Resumo: homem com 22 anos hemodinamicamente estável, embriagado, chega com ferimentos causados por faca na região toracoabdominal esquerda e no abdome.

 

Caso 16

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CASO 16

Homem com 37 anos chega ao serviço de emergência após colisão com veículo em alta velocidade. Seu carro bateu em uma árvore quando ele dormiu sobre o volante. Ficou preso no veículo bastante danificado e os air bags abriram-se.

Na emergência, seus sinais vitais eram pressão arterial de 110/80 mmHg, pulso de 110 bpm, frequência respiratória de 28 mpm e 14 pontos na escala de coma de Glasgow. A pesquisa primária revelou via aérea patente, sons respiratórios diminuídos à esquerda, com sensibilidade notável na parede torácica e enfisema subcutâneo. As bulhas cardíacas eram normais e não havia distensão jugular. A pesquisa secundária não revelou sensibilidade abdominal, a pelve era estável e não havia anormalidades nos membros. Uma radiografia do tórax revelou várias costelas fraturadas do lado esquerdo, uma grande contusão pulmonar, pneumotórax esquerdo e dilatação de estruturas mediastinais.

Quais os diagnósticos mais prováveis?

Como você confirmaria o diagnóstico?

 

Caso 17

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CASO 17

Mulher com 20 anos e dor abdominal é examinada no serviço de emergência.

Ela descreve o início gradual da dor 24 horas antes, que persistiu na mesma localização na parte inferior do abdome. Logo após o começo da dor, a paciente teve náusea, mas nega diarreia, disúria ou sintomas abdominais prévios. Há sete dias ela teve seu último período menstrual normal e nega padrões anormais em sua menstruação. A paciente é sexualmente ativa com um parceiro. Sua história clínica e cirúrgica nada tem de notável. Ela toma anticoncepcionais orais e consome bebida alcoólica socialmente. Ao exame físico, sua temperatura é de

38,2°C, e a pressão arterial, o pulso e a frequência respiratória estão normais.

O exame cardiopulmonar não tem nada digno de nota. Seu abdome está macio, com sensibilidade à palpação no quadrante inferior direito e na região suprapúbica. Não se detectou irritação peritoneal nem presença de massas. Seus sons intestinais são hipoativos. O exame retal revela sensibilidade no lado direito. O exame pélvico não revela corrimento purulento, mas há sensibilidade na região dos anexos direitos. Os resultados dos exames laboratoriais são leucometria de

 

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