Casos Clínicos em Medicina de Família e Comunidade - Coleção Lange - 3.ed.

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Este livro apresenta 60 casos clínicos que abordam conceitos fundamentais da medicina de família e comunidade. Por meio de uma discussão completa sobre cada tema abordado, definição de termos-chave, dicas clínicas e ênfase em tópicos relevantes, além de questões de compreensão, esta obra permite a estudantes e residentes assimilar as informações e aprimorar seus conhecimentos em um contexto real.

61 capítulos

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Seção I - Como abordar problemas clínicos

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SEÇÃO I

Como abordar problemas clínicos

1

2

3

Abordagem ao paciente

Abordagem à solução de problemas clínicos

Abordagem pela leitura

2

TOY, BRISCOE & BRITTON

1 Abordagem ao paciente

Aplicar o “aprendizado formal” a uma situação clínica específica é uma das tarefas mais desafiadoras em medicina. Para fazer isso, o clínico precisa não só memorizar informações, organizar fatos e recordar grandes volumes de dados, como também aplicar tudo isso ao paciente. O propósito do presente texto é facilitar esse processo.

O primeiro passo, também conhecido como estabelecer a base de dados, envolve a coleta de informações, que inclui fazer a anamnese, realizar o exame físico e obter exames laboratoriais seletivos, exames específicos e/ou exames de imagem. Sempre é preciso ter tato e respeito ao entrevistar os pacientes. Um bom clínico também sabe como fazer a mesma pergunta de várias formas diversas, usando terminologias diferentes. Por exemplo, pacientes podem negar ter “insuficiência cardíaca congestiva”, mas responderão afirmativamente que estão sendo tratados para “água nos pulmões”.

 

Caso 1

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CASO 1

Um novo paciente, um homem de 52 anos, vem ao seu consultório para um exame físico de rotina. Não tem nenhuma história clínica significativa e não toma nenhuma medicação regularmente. Seu pai morreu aos 74 anos por ataque cardíaco. Sua mãe tem 80 anos e é hipertensa. Dois irmãos mais jovens não têm nenhuma condição clínica crônica conhecida. Não fuma, não ingere

álcool, não usa drogas e não faz exercícios. Ao exame, sua pressão arterial é de

127/82 mmHg, pulso de 80 batimentos por minuto (bpm), frequência respiratória de 18 movimentos respiratórios por minuto (mpm), altura de 1,70 m e peso 86,25 kg. O exame físico cuidadoso não revela nenhuma anormalidade.

Que exame(s) de rastreamento de cardiovasculopatias deve(m) ser recomen­ dado(s) para esse paciente?

 Que teste(s) de rastreamento de câncer deve(m) ser recomendado(s)?

 Que imunizações devem ser recomendadas?

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TOY, BRISCOE & BRITTON

RESPOSTAS PARA O CASO 1:

 

Caso 2

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CASO 2

Um homem de 52 anos chega a seu consultório para uma consulta por demanda livre devido à tosse e à falta de ar. Você o conhece muito bem, devido a múltiplas consultas nos últimos anos por motivos similares. Ele tem uma “tosse de fumante” crônica, mas relata que nos últimos dois dias sua tosse aumentou, a cor do escarro mudou de branco para verde e teve de aumentar a frequência de uso do seu inalador de salbutamol. Nega ter febre, dor torácica, edema periférico ou outros sintomas. Sua história clínica é significativa por hipertensão, vasculopatia periférica e duas hospitalizações por pneumonia nos últimos cinco anos. Tem uma história de fumar 60 maços/ano e continua a fumar dois maços de cigarro por dia.

Ao exame, apresenta-se em sofrimento respiratório moderado. Sua temperatura é 36,9°C, sua pressão arterial é 152/95 mmHg, pulso de 98 bpm, frequên­ cia respiratória de 24 mpm e saturação de oxigênio de 94% em ar ambiente.

Seu exame pulmonar é significativo por sibilos expiratórios difusos e uma fase expiratória prolongada. Não há sinais de cianose. O restante de seu exame é normal. Uma radiografia de tórax feita no consultório mostra um diâmetro anteroposterior aumentado e cúpulas diafragmáticas achatadas, mas fora isso os campos pulmonares estão limpos.

 

Caso 3

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CASO 3

Um homem branco de 45 anos chega a seu consultório queixando-se de dor no joelho esquerdo desde a noite anterior. Diz que a dor teve início súbito após o jantar; três horas depois, era grave. Nega qualquer trauma, febre, sintomas sistêmicos ou episódios similares anteriores. Tem uma história de hipertensão, para a qual toma hidroclorotiazida (HCTZ). Admite ter consumido uma grande quantidade de vinho no jantar de ontem.

Ao exame, sua temperatura é 36,6°C, pulso 90 bpm, frequência respiratória de 22 mpm e pressão arterial de 129/88 mmHg. Exame cardiopulmonar sem particularidades. O paciente reluta em fletir o joelho esquerdo, estremecendo de dor ao toque, e tem amplitude de movimentos (ADM) passiva. O joelho está edemaciado, quente ao toque, com eritema da pele sobre o mesmo. Não há crepitação ou deformidade aparente. Nenhuma outra articulação está envolvida. Não há aumento de linfonodos inguinais. O hemograma revela 10.900 leucócitos/mm3, sendo normal no restante.

 

Caso 4

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CASO 4

Uma mulher de 22 anos que nunca esteve grávida vem à consulta depois que um teste doméstico de gravidez foi positivo. Não possui nenhuma história clínica significativa. Perguntada, diz que não tem certeza da data de sua última menstruação. Nega qualquer sintoma e está preocupada, pois não sentiu o bebê se mexer até agora. Também está preocupada porque fez radiografias dentárias recentemente, antes de descobrir que estava grávida. Nega o uso de drogas,

álcool ou tabaco. Pergunta quando pode fazer uma ultrassonografia e um exame genético para afastar síndrome de Down.

Em que momento dos cuidados pré-natais indica-se uma ultrassonografia?

 Que estudos laboratoriais estão indicados de rotina em uma primeira consulta pré-natal?

 Qual é o risco à gestação com base na exposição à radiação sofrida pela paciente?

 Qual é o melhor momento para o rastreamento com um teste de trissomia?

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TOY, BRISCOE & BRITTON

RESPOSTAS PARA O CASO 4:

 

Caso 5

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CASO 5

Uma mãe leva seu filho, um menino de 6 meses, ao seu consultório para uma consulta de rotina de puericultura. A mãe está preocupada porque ele ainda não diz “mama”, porque o bebê de sua melhor amiga disse “mama” aos 6 meses.

Após uma gravidez sem complicações de uma mãe G1P1 de 23 anos, o bebê nasceu de parto vaginal espontâneo, a termo, e não apresentou complicações no período neonatal. É seu paciente desde o nascimento. Seu crescimento e desenvolvimento têm sido apropriados até agora, e as imunizações de rotina estão em dia. Teve uma infecção das vias aéreas superiores com 5 meses, tratada sintomaticamente. Não há história familiar de qualquer distúrbio de desenvolvimento, audição ou fala. Desde o nascimento, o menino é alimentado com leite artificial infantil enriquecido com ferro. Cereais e outros alimentos infantis foram introduzidos a partir dos quatro meses. Ele vive com seus pais, que não são fumantes.

Ao exame, ele é um bebê vigoroso, com peso e comprimento no percentil

 

Caso 6

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CASO 6

Uma mulher de 35 anos com uma história de asma chega a seu consultório com sintomas de prurido nasal, espirros e rinorreia. Declara que se sente assim quase todos os dias, mas que seus sintomas pioram na primavera e no outono.

Tem tido dificuldade para dormir, porque está sempre congestionada. Diz que já tomou difenidramina (Benadril) sem obter alívio. Não é fumante e não está exposta à fumaça passiva, mas tem dois gatos em casa. Ao exame, parece cansa­da, mas sem sofrimento respiratório. Seus sinais vitais são temperatura

37,1°C, pressão arterial 128/84 mmHg, pulso 88 bpm e frequência respiratória

18 mpm. A mucosa dos cornetos nasais aparece edemaciada (alagada) e com uma cor azul-acinzentada pálida. Podem-se ver secreções ralas e aquosas. O exame da orelha não revela nenhuma anormalidade. Não se notam linfadenopatias cervicais e seus pulmões estão limpos.

Qual é o diagnóstico mais provável?

Qual é seu próximo passo?

 Quais são as considerações importantes e as complicações potenciais do manejo?

 

Caso 7

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CASO 7

Um homem de 55 anos vem a seu consultório para acompanhamento de uma tosse crônica. Também se queixa de falta de ar com atividade física. Relata que, com o tempo, os sintomas estão piorando. Quando você entrevista o paciente, nota que cheira à fumaça de cigarro. Perguntado, diz que fuma uma carteira de cigarros por dia há 35 anos e nega alguma vez ter sido aconselhado a parar.

Ao exame, não apresenta sofrimento respiratório em repouso, seus sinais vitais são normais e não tem qualquer sinal óbvio de cianose. Seu exame pulmonar mostra redução do movimento aéreo e leve sibilo expiratório à ausculta.

O que você recomendaria para este paciente?

 Que intervenções estão disponíveis para ajudar a abandonar o tabagismo?

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TOY, BRISCOE & BRITTON

RESPOSTAS PARA O CASO 7:

Tabagismo

Resumo: Um homem de 55 anos com história de 35 anos de tabagismo chega com tosse crônica e dispneia em piora progressiva.

• Recomendações: Esse paciente deve ser aconselhado a abandonar o tabagismo; uma possível estratégia, usando os 5 As, é discutida a seguir.

 

Caso 8

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CASO 8

Uma adolescente de 16 anos vem a seu consultório com queixa de secreção vaginal esverdeada nos últimos dois meses e início recente de dor abdominal baixa. Relata que sua última menstruação foi há cerca de dois meses e meio.

É sexualmente ativa com dois parceiros e nunca usou preservativo ou qualquer tipo de contracepção com nenhum deles. Ao exame físico, não está febril e sua pressão arterial e frequência cardíaca são normais. Apresenta secreção esverdeada da cérvice com friabilidade e cervicite. Não há sensibilidade ao movimento da cérvice. Seu exame urinário de gravidez é positivo. Uma amostra cervical é positiva para Chlamydia e negativa para N. gonorrhea. A reagina plasmática rápida (RPR) é não reagente, e o exame de HIV é negativo. A paciente é tratada com antibióticos apropriados e aconselhada sobre sexo seguro. Você também a informa sobre seu risco de conversão ao HIV, embora o exame de hoje seja negativo. A paciente pergunta se você contará à sua mãe que ela está grávida e com essa infecção. Você informa à paciente que, devido ao sigilo médico e a considerações éticas, você não revelará essas informações à sua mãe sem o seu consentimento. Ela lhe diz que não quer que a mãe saiba e que não quer que seus namorados saibam que ela está infectada.

 

Caso 9

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CASO 9

Uma mulher afro-americana de 65 anos vem ao departamento de emergência queixando-se de falta ar, que tem piorado, e palpitações por cerca de uma semana. Relata sentir-se “tonta” de vez em quando durante o último ano; a tontura está associada com fraqueza, que vem piorando no último mês. Tem se sentido

“cansada demais” mesmo para caminhar até o quintal e regar suas flores, o que costumava fazer “toda a hora.” Tem estado tão dispneica subindo a escada em casa que, há cerca de uma semana, mudou-se para o quarto de hóspedes, no térreo. A revisão de sistemas é significativa por dor no joelho, para a qual frequentemente toma ácido acetilsalicílico ou ibuprofeno; fora isso, é negativa.

Não tem nenhuma história médica significativa e não consulta um médico há vários anos. Teve uma consulta de acompanhamento normal e uma colonoscopia de rastreamento há cerca de cinco anos. Ocasionalmente toma bebida alcoólica e nega tabagismo ou uso de drogas. É casada e comerciante aposentada.

 

Caso 10

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CASO 10

Um homem de 40 anos chega ao ambulatório queixando-se de ter tido 10 episódios de diarreia aquosa, não sanguinolenta, que começou ontem à noite. Vomitou duas vezes ontem à noite, mas hoje foi capaz de tolerar líquidos.

Também teve cólicas abdominais intermitentes. Relata ter dores musculares, fraqueza, dor de cabeça e febre baixa. Veio com sua filha, que começou a apresentar os mesmos sintomas hoje de manhã. Questionado, declara não ter nenhuma história médica significativa, nenhuma cirurgia e não usar nenhuma medicação. Não fuma, não consome álcool, não usa drogas ilícitas e nunca fez uma transfusão de sangue. Ele e sua família voltaram ontem aos EUA, depois de uma semana de férias no México.

Ao exame, não está em sofrimento agudo. A pressão arterial é 110/60 mmHg, pulso 98 bpm, frequência respiratória 16 mpm e temperatura de 37,2°C. Suas mucosas estão secas. Os ruídos intestinais são hiperativos e o abdome apresenta leve sensibilidade em toda sua extensão, mas não apresenta descompressão dolorosa nem defesa muscular. O exame retal é normal e as fezes são negativas ao guáiaco. O restante do seu exame não apresenta singularidades.

 

Caso 11

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CASO 11

Uma nova paciente, branca, com 50 anos, vem para um “exame físico anual”.

Relata ser muito saudável, sentir-se geralmente bem e não ter nenhuma queixa específica. Tem uma história de ter feito uma “histerectomia parcial”, querendo com isso dizer que útero e cérvice foram removidos, devido a miomas, mas não os ovários. Faz exames citopatológicos (CP) preventivos anuais desde os 18 anos, todos normais. Fez mamografias anuais desde os 40 anos, todas normais.

Não tem nenhuma outra história clínica ou cirúrgica significativa. Sua única medicação regular é um comprimido multivitamínico por dia. Sua história familiar

é significativa por câncer de mama da avó materna, diagnosticado aos 72 anos.

A paciente é casada, monogâmica e não fuma nem ingere álcool. Tenta evitar laticínios devido à “intolerância à lactose”. Como exercício, caminha cerca de 5 km quatro vezes por semana. Seu exame físico é normal.

Para essa paciente, com que frequência deve-se fazer um exame citopatológico?

 

Caso 12

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CASO 12

Um homem de 25 anos vem a seu consultório em uma manhã de segunda-feira com dor no tornozelo. Estava jogando sua costumeira partida de basquete de sábado à tarde quando machucou o tornozelo direito. Disse que pulou para um rebote e caiu sobre o pé de outro jogador. Seu tornozelo direito “rolou”, ele caiu no chão e imediatamente começou a ter dor. Não ouviu nem sentiu qualquer estalo. Foi capaz de ficar em pé e caminhar coxeando, mas não conseguiu continuar a jogar. Seu tornozelo inchou no dia seguinte, apesar de repouso, gelo e elevação. Não sofreu nenhuma outra lesão por essa queda. Ao exame, é um homem de aparência saudável com sinais vitais normais. O aspecto lateral do tornozelo direito está inchado. O tornozelo direito tem dorsiflexão e flexão plantar normais e não há sensibilidade focal à palpação da fíbula, maléolos, ou pé. Ao teste, não se nota nenhuma frouxidão ligamentar. Diz que pode sustentar peso com mínima dor. A sensação e o enchimento capilar no pé são normais. O restante de seu exame é normal.

 

Caso 13

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CASO 13

Uma mulher branca de 45 anos vem a seu consultório preocupada com um

“sinal” no rosto. Diz que o sinal está presente há anos, mas que seu marido tem insistido para que ela o verifique. Nega qualquer dor, coceira ou sangramento no local. Não tem nenhuma história médica prévia significativa, não toma remédios e não tem alergias. Não tem história de câncer de pele na família. Trabalha como contadora.

Ao exame, a paciente é normotensa, afebril e parece levemente mais jovem que sua idade declarada. Um exame de pele revela uma pápula de 4 mm não sensível, simétrica, de cor vermelho-acastanhada uniforme. A lesão é bem circunscrita, e a pele circundante tem aparência normal. Não existem outras lesões na área.

Qual é o diagnóstico mais provável?

 Que características o tranquilizam quanto à benignidade da condição?

 Qual é seu próximo passo?

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TOY, BRISCOE & BRITTON

RESPOSTAS PARA O CASO 13:

Lesões cutâneas

Resumo: Uma mulher saudável de 45 anos, sem história médica pregressa significativa, vem para avaliação de uma lesão cutânea. Não apresenta história familiar de câncer de pele. A lesão é simétrica, com bordos bem definidos, relativamente pequena

 

Caso 14

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CASO 14

Um homem de 40 anos sem história médica pregressa chega ao ambulatório para estabelecer seus cuidados. Relata que teve um exame de urina anterior com o achado incidental de sangue. Esse exame de urina foi realizado como um teste-padrão de rastreamento por seu empregador anterior. Nega ter visto sangue na urina alguma vez e nega qualquer dificuldade em urinar, disúria, disfunção sexual ou qualquer história ou fator de risco para doenças sexualmente transmissíveis. Sua revisão de sistemas é negativa em outros aspectos. Fuma meio maço de cigarros por dia há 10 anos e faz exercícios correndo 15 minutos e treinando com pesos leves todos os dias. Ao exame, seus sinais vitais são normais e todo o exame físico não apresenta particularidades. Um hemograma completo (HC) e um painel químico (eletrólitos, nitrogênio ureico plasmático

[BUN] e creatinina) são normais. Os resultados de um exame de urina feito no consultório são: densidade, 1,015; pH 5,5; esterase de leucócitos, negativa; nitritos, negativo; leucocitose, 0; hemácias, 4 a 5 por grande aumento.

 

Caso 15

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CASO 15

Uma mulher de 27 anos chega ao seu consultório queixando-se de nervosismo progressivo, fadiga, palpitações e o desenvolvimento recente de um tremor de mãos em repouso. Também diz que está tendo dificuldade de concentração no trabalho e tem estado mais irritável com seus colegas. A paciente também nota que desenvolveu uma erupção persistente sobre as canelas, que não melhorou com o uso de cremes tópicos de esteroides. Todos os sintomas surgiram gradualmente nos últimos meses e continuam a piorar. A revisão de sistemas também revela uma perda de peso não intencional de uns 4,5 kg, insônia e amenorreia nos últimos dois meses (seus ciclos menstruais em geral são bastante regulares). Sua história médica pregressa não apresenta singularidades, e não usa nenhum medicamento oral. No momento, não tem vida sexual ativa; não bebe álcool, fuma ou usa drogas ilícitas. Ao exame, está afebril. Seu pulso varia entre 70 a 110 bpm. Parece inquieta e ansiosa. Sua pele está quente e

úmida. Seus olhos mostram evidências de exoftalmia e retração palpebral bilaterais, embora o exame fundoscópico seja normal. O exame do pescoço revela aumento simétrico da tireoide, sem qualquer massa discreta palpável. O exame cardíaco revela um ritmo irregular. Seus pulmões estão limpos à ausculta. O exame das extremidades revela uma erupção eritematosa, espessada nas duas canelas. O exame neurológico é normal, exceto por um tremor fino ao repouso em suas mãos quando tenta manter os braços abertos. Os exames laboratoriais iniciais incluem teste de gravidez negativo e um nível indetectável de hormônio tireoestimulante (TSH).

 

Caso 16

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CASO 16

Uma mulher de 25 anos G2P1 com idade gestacional estimada em 39 semanas chega à unidade de rastreamento da maternidade dizendo que sua bolsa rompeu. Relata ter sentido um grande jorro de líquido transparente, seguido de um vazamento constante de líquido de sua vagina. Subsequentemente começou a ter contrações uterinas aproximadamente a cada quatro minutos. Teve um curso pré-natal sem complicações com um bom cuidado pré-natal desde as oito semanas de gestação. Seu prontuário pré-natal está disponível para revisão no rastreamento. Sua primeira gestação resultou no parto a termo de um menino saudável com 3,4 kg.

No rastreamento, é colocada em um monitor fetal externo. Sua pressão arterial é 110/70 mmHg, pulso 90 bpm/min e temperatura 37°C. Seu exame geral

é normal. Seu abdome é gravídico, com uma altura uterina de 38 cm. O feto tem apresentação cefálica por manobras de Leopold e um peso fetal estimado de 3,63 kg.

Que sinais e testes poderiam confirmar a presença da ruptura de membranas?

 

Caso 17

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CASO 17

Uma mulher de 58 anos chega ao seu consultório para acompanhamento de uma visita ao departamento de emergência, onde foi examinada há uma semana por dor abdominal, sendo diagnosticada com nefrolitíase. Ela foi mandada para casa com analgésicos e instruções para coar sua urina em busca de cálculos e fazer o acompanhamento com seu médico. Hoje, está assintomática.

Não usa nenhuma medicação regularmente. Sua história familiar é significativa somente por hipertensão arterial paterna. Fez vários exames laboratoriais de rotina na emergência, e traz cópias dos mesmos. Ao revisar os valores laboratoriais, você nota (valores normais entre parênteses): sódio 142 mEq/L (135145); potássio 4,0 mEq/L (3,5-5,0); cloro 104 mg/dL (95-105); bicarbonato 28 mEq/L (20-29); nitrogênio ureico plasmático (BUN) 20 mg/dL (7-20); creatinina

0,9 mg/dL (0,8-1,4); cálcio 12,5 mg/dL (8,5-10,2); albumina 4,2 g/dL (3,45,4). O hemograma completo estava dentro do normal.

O cálculo renal foi detectado por TC helicoidal sem contraste, localizado no ureter médio direito.

 

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