Terapia Cognitiva para os Transtornos de Ansiedade

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As duas últimas décadas testemunharam avanços extraordinários no entendimento e tratamentos dos transtornos de ansiedade. As abordagens da terapia cognitiva, em particular, conquistaram uma ampla base de apoio empírico. Combinando profundidade acadêmica, didática e praticidade, esta é uma referência essencial para os profissionais e pesquisadores da saúde mental. É um texto inestimável para seminários em nível de graduação e para a prática clínica em psicologia, psiquiatria, aconselhamento e serviço social.

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Capítulo 1. Ansiedade: uma condição comum mas multifacetada

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Ansiedade: uma condição comum mas multifacetada

1

O amor olha para frente, o ódio olha para trás, a ansiedade tem olhos por toda a cabeça.

Mignon McLaughlin (Jornalista norte­‑americano, 1915­‑)

A ansiedade é ubíqua à condição humana.

Desde o início dos registros históricos, filósofos, líderes religiosos, acadêmicos e, mais recentemente, profissionais da saúde, bem como cientistas sociais e cientistas das

áreas da saúde têm tentado desenredar os mistérios da ansiedade e desenvolver intervenções que efetivamente tratem dessa condição disseminada e perturbadora da humanidade. Hoje, como nunca antes, eventos calamitosos provocados por desastres naturais ou atos desumanos de crime, violência ou terrorismo criaram um clima social de medo e ansiedade em muitos países ao redor do mundo. Desastres naturais como terremotos, furacões, tsunamis, e assim por diante, têm um impacto negativo significativo sobre a saúde mental de populações afetadas com sintomas de ansiedade e de estresse pós­

 

Capítulo 2. O modelo cognitivo da ansiedade

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2

O modelo cognitivo da ansiedade

Na terapia cognitiva para ansiedade e depressão é ensinado aos pacientes uma linguagem muito básica: “A forma de você pensar afeta a forma de você sentir”. Essa afirmação simples é o fundamento da teoria cognitiva e da terapia dos transtornos emocionais, contudo, os indivíduos frequentemente não reconhecem como seus pensamentos afetam seu estado de humor. Dada a experiência de intensa e incontrolável excitação emocional frequentemente presente durante a ansiedade aguda, é compreensível por que aqueles que sofrem com ela podem não reconhecer sua base cognitiva. Não obstante essa falha no reconhecimento, a cognição desempenha uma importante função mediadora entre a situação e o afeto, conforme indicado nesse diagrama:

Situação gatilho → Pensamento/avaliação ansiosos → Sentimento ansioso

Os indivíduos geralmente supõem que situações e não cognições (ou seja, avaliações) são responsáveis por sua ansiedade.

Considere, por exemplo, como você se sente no período anterior a um exame importante. A ansiedade será alta se você espera que o exame seja difícil e você duvida de seu nível de preparação. Por outro lado, se você espera que o exame seja bastante fácil ou você está confiante em sua preparação, a ansiedade será baixa. O mesmo é verdadeiro para falar em público. Se você avaliar

 

Capítulo 3. Situação empírica do modelo cognitivo de ansiedade

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Situação empírica do modelo cognitivo de ansiedade

Desde o surgimento do modelo cognitivo no início da década de 1960 (Beck, 1963, 1964,

1967), uma ênfase na verificação empírica foi importante para seu desenvolvimento e elaboração. A base científica do modelo repousa em construtos e hipóteses que são suficientemente precisos para permitir seu apoio ou desconfirmação no laboratório

(D. A. Clark et al., 1999). Neste capítulo e no próximo, apresentamos uma revisão da situação empírica do modelo cognitivo de ansiedade baseado nas 12 hipóteses apresentadas na Tabela 2.6. Começamos neste capítulo com as três hipóteses iniciais que se referem a atributos cognitivos centrais da ativação do modo primitivo de ameaça.

A seção seguinte discute o apoio empírico para os aspectos cognitivos, fisiológicos e comportamentais envolvidos na resposta ao medo imediata (isto é, Hipóteses 4 a 7).

A seção final deste capítulo revisa achados empíricos que são relevantes para a ma­ nutenção da ansiedade (isto é, Hipóteses 8 a 10), ou seja, a fase de elaboração e reava­ liação secundárias do modelo. As Hipóteses

 

Capítulo 4. Vulnerabilidade à ansiedade

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Vulnerabilidade

à ansiedade

4

Caminhamos em círculos tão limitados por nossas próprias ansiedades que não podemos mais distinguir entre verdadeiro e falso, entre a fantasia do bandido e o ideal mais puro.

Ingrid Bergman (atriz sueca, 1915­‑1982)

Pessoas que sofreram por anos com um transtorno de ansiedade frequentemente ficam perplexas em relação às origens de seu transtorno. Os pacientes frequentemente perguntam “Por que eu?”, “Como eu desenvolvi esse problema com ansiedade?”, “Será que eu herdei essa condição, eu tenho algum tipo de desequilíbrio químico no cérebro?”, “Eu fiz alguma coisa para provocar isso?”, “Eu tenho alguma falha de personalidade ou alguma fraqueza em minha constituição psicológica?”. Infelizmente, os profissionais que se deparam com perguntas sobre a etiologia da ansiedade têm grande dificuldade em fornecer respostas satisfatórias, visto que nosso conhecimento da vulnerabilidade à ansiedade é relativamente limitado (McNally, 2001).

 

Capítulo 5. Avaliação cognitiva eformulação de caso

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Avaliação cognitiva e formulação de caso

5

Nossa Era da Ansiedade é, em grande parte, resultado de tentarmos fazer o trabalho de hoje com ferramentas de ontem.

Marshall Mcluhan (Acadêmico e escritor canadense, 1911­‑1980)

Sharon é uma mulher solteira de 52 anos que trabalhava como consultora de tecnologia da informação para uma grande agência de publicidade.

Ela estava empregada nessa firma há

10 anos, e seu trabalho envolvia contato diário com um grande número de funcionários que solicitavam sua assistência sempre que tinham problemas com seus computadores.

Portanto, seu trabalho requeria muitas interações pessoais diárias com indivíduos em suas estações de trabalho resolvendo seus problemas de computador e rede, bem como reuniões com gerentes sênior sempre que houvesse questões sobre tecnologia da informação.

Sharon decidiu finalmente buscar tratamento para o que descrevia como uma “luta perpétua com a ansiedade”. Ela indicou que seu principal problema era ansiedade aumentada sempre que se envolvia em interação social com colegas de trabalho. Ela relatou apenas ansiedade leve fora do local de trabalho e portanto nunca antes considerara tratamento até 6 meses atrás quando sentiu um aumento significativo em seu nível de ansiedade no trabalho.

 

Capítulo 6. Intervenções cognitivaspara ansiedade

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Intervenções cognitivas para ansiedade

6

Coragem não é a ausência de medo, mas a capacidade de enfrentá­‑lo.

Lt. John B. Putnam Jr. (aviador norte­‑americano de 23 anos morto na Segunda Guerra Mundial)

Pierre é um homem casado de 33 anos com dois filhos em idade pré­

‑escolar que tinha uma história de 15 anos de transtorno de pânico e um

único episódio de depressão maior em remissão. O tratamento anterior foi principalmente farmacoterapia que se revelou bastante efetivo na redução de sua depressão, mas teve menos impacto sobre seus sintomas de ansiedade. Pierre estava agora interessado em realizar TCC para ansiedade e sintomas de pânico.

Na primeira consulta, Pierre satisfazia os critérios diagnósticos para transtorno de pânico. Ele relatou pelo menos cinco ataques de pânico completos no mês anterior que incluíram palpitações, sudorese, náusea, falta de ar, ondas de calor, tontura e sensação de cabeça vazia.

Náusea era a sensação física inicial que frequentemente precipitava um ataque de pânico. Pierre temia que a náusea o levasse a vomitar. Seu maior medo era perder o controle e vomitar em público. Como resultado ele era hipervigilante para quaisquer sinais de náusea ou desconforto abdominal. Ele descobriu que situações sociais tinham maior probabilidade

 

Capítulo 7. Intervenções comportamentais: uma perspectiva cognitiva

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Intervenções comportamentais: uma perspectiva cognitiva

7

Coragem é resistência ao medo, domínio do medo – não ausência de medo.

Mark Twain (escritor e humorista norte­‑americano do século XIX, 1835­‑1910)

Maria lutava contra grave e incapacitante fobia social generalizada desde os 13 anos. Após 18 anos de resposta insatisfatória a vários tipos de medicamento, hospitalização e tentativas infrutíferas com diferentes psicoterapeutas, o transtorno de ansiedade de

Maria tinha piorado a um ponto em que ela estava praticamente confinada à casa, incapaz de trabalhar ou socializar­‑se de uma forma significativa. Embora houvesse evidência de um transtorno bipolar I comórbido no passado, a ansiedade social é que foi o diagnóstico primário na época da avaliação. Ela não satisfazia os critérios diagnósticos para mania ou depressão atual, portanto a intervenção focou em seus sintomas de ansiedade social e ataques de pânico associados.

Maria tinha um medo intenso da avaliação negativa dos outros, especialmente familiares. Ela se preocupava que olhassem para ela e concluíssem que ela “não era nada” devido a sua aparência física medíocre ou porque ela tinha feito tão pouca coisa com sua vida. Ela se tornou preocupada com sua aparência física e vestimentas, tinha medo que

 

Capítulo 8. Terapia cognitiva para o transtorno de pânico

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Terapia cognitiva para o transtorno de pânico

8

Pois não, tivemos nós medo, e o medo nem sempre é bom conselheiro, e agora vamo­‑nos, será conveniente, para maior segurança, que barriquemos a porta das camaratas...

José Saramago (romancista português e

Prêmio Nobel de Literatura de 1998, 1922­‑2010)

Helen é uma mulher solteira de 27 anos que trabalhava em uma companhia de seguros e se apresentou com uma história de 11 anos de transtorno de pânico e evitação agorafóbica moderada. Por ocasião da avaliação, ela estava sofrendo aproximadamente oito ataques de pânico completos diariamente com níveis elevados de ansiedade generalizada, considerável apreensão sobre ter ataques de pânico e evitação de atividades rotineiras como viajar para fora de sua comunidade, afastar­‑se de serviços médicos, dirigir em estrada, viajar de avião, etc.

O primeiro ataque de pânico ocorreu quando ela tinha 16 anos, mas os ataques eram poucos e infrequentes, até que ela fez a primeira viagem de

 

Capítulo 9. Terapia cognitiva para a fobia social

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Terapia cognitiva para a fobia social

9

Nada nos impede mais de ser naturais do que o desejo de o parecermos.

François, Duque de la Rochefoucauld

(Escritor e aristocrata francês, 1613­‑1680)

Gerald é um homem de 36 anos que trabalha há 12 anos como contador para uma grande empresa multinacional de transportes e que tem um longo histórico de ansiedade social grave. A avaliação na SCID revelou que ele satisfazia os critérios diagnósticos do DSM­‑IV para fobia social generalizada. Ele relatava intensa ansiedade na maioria das situações sociais com um medo esmagador de que as outras pessoas o percebessem.

Sua principal preocupação era que elas perceberiam que ele estava quente e vermelho e pensariam “O que há de errado com ele?”, “Ele não parece normal” e “Ele deve ter autoestima baixa ou algum problema mental sério”. Gerald acreditava que as pessoas “podiam olhar através dele” e portanto era sempre hipervigilante quando perto de outras pessoas. Ele também se preocupava que os outros pensassem que ele era enfadonho e que estavam desperdiçando seu tempo. Gerald mencionou que estava quase sempre ansioso quando perto de outras pessoas e reconheceu que sua ansiedade é excessiva. Com o passar dos anos ele chegou ao ponto de

 

Capítulo 10. Terapia cognitiva para o transtorno de ansiedade generalizada

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Terapia cognitiva para o transtorno de ansiedade generalizada

10

Não há nada que desgaste mais o corpo do que a preocupação...

Mahatma Gandhi (filósofo, humanitário e líder político indiano, 1869­‑1948)

Rebecca é uma mãe de dois filhos de

38 anos que gerencia uma grande loja de roupas com 150 funcionários e 15 gerentes de departamento.

Embora seja uma executiva bem­

‑sucedida que cresceu rapidamente dentro da empresa, tenha recebido inúmeras avaliações de trabalho elogiando suas capacidades e tenha sido promovida em inúmeras ocasiões,

Rebecca é afligida por ansiedade, sentimentos de incerteza e preocupações acerca de sua eficácia pessoal tanto no trabalho como em casa.

Embora ela remonte sua ansiedade

à infância e tenha sido uma preocupada crônica desde a adolescência, nos últimos 5 anos sua ansiedade se intensificou com sua promoção no trabalho e demandas aumentadas.

Uma série de questões preocupavam Rebecca incluindo problemas de saúde de seus pais idosos, sua própria saúde, a segurança e desempenho escolar de seus filhos, as finanças da família e se seu casamento pode sobreviver aos estresses de duas carreiras altamente exigentes. Entretanto, grande parte

 

Capítulo 11. Terapia cognitiva para o transtorno obsessivo‑compulsivo

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Terapia cognitiva para o transtorno obsessivo­‑compulsivo

Uma vez que você concorde com alguma concessão, você nunca pode cancelá­‑la e colocar as coisas de volta do jeito que eram.

Howard Hughes

(empresário norte­‑americano, 1905­‑1976)

Richard era um auxiliar de escritório de um órgão do governo de 47 anos que tinha sofrido com TOC por mais de 20 anos. Ele tinha múltiplas obsessões envolvendo medo de contaminar os outros com germes que os deixariam doentes, pensamentos blasfemos de amaldiçoar a Deus e preocupação de que os outros vissem uma mancha vermelha em suas costas que causaria aversão e desaprovação. Ele se envolvia em lavagem compulsiva das mãos e tomava longos banhos para garantir que estava limpo. Não havia compulsão associada com a obsessão religiosa, mas em resposta

à obsessão da “mancha vermelha” ele usava camisas longas soltas e continuamente checava se poderia estar expondo suas costas.

Anteriormente Richard tinha apresentado uma resposta parcial a uma tentativa de terapia comportamental (isto é, exposição e prevenção de resposta) para seus sintomas de contaminação. Ele concordou com relutância em procurar novo tratamento devido à considerável

 

Capítulo 12. Terapia cognitiva para o transtorno de estresse pós‑traumático

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Terapia cognitiva para o transtorno de estresse pós­‑traumático

Visão sem ação é um devaneio.

Ação sem visão é um pesadelo.

Provérbio japonês

Edward era um homem de 42 anos com 20 anos de serviço destacado na infantaria canadense. Entrou para o exército após se formar na universidade em filosofia. Ele era cheio de otimismo em relação a sua decisão de carreira, desejando “ver o mundo” e fazer a diferença nas vidas de pessoas em situações de pobreza e conflito. O potencial de Edward logo foi reconhecido pelo exército e ele recebeu muitas promoções, louvores e acesso a treinamento especial. Ele foi selecionado para três missões de manutenção da paz das Nações Unidas (ONU) que eram vistas pelos soldados como atribuições altamente desejadas, que propiciavam oportunidades de promoção sem precedentes. Edward tinha um casamento sólido e estável e duas lindas filhas pequenas. Eles tinham segurança financeira e uma vida social ativa com seus amigos militares próximos. Para Edward, a vida estava progredindo em uma direção previsível e altamente satisfatória.

 

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