Neuropsicologia do Envelhecimento

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Com textos elaborados por pesquisadores de diversos campos do conhecimento e organizado por professores considerados expoentes na área, Neuropsicologia do envelhecimento enfoca diferentes aspectos neuropsicológicos relativos ao processo de envelhecimento e suas respectivas abordagens, como psicologia do desenvolvimento, nutrição, reabilitação cognitiva, psicofarmacologia, educação física, neurociências, entre outras, constituindo-se em obra fundamental para estudantes e pesquisadores que, em seu dia a dia, se deparam com os desafios dessa área em flagrante expansão.

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Capítulo 1 - Conceitos e teorias sobre o envelhecimento

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Conceitos e teorias sobre o envelhecimento

ANITA LIBERALESSO NERI

O objetivo da psicologia do envelhecimenvisão esquemática das teorias psicológicas to é estudar os padrões de mudança comdo envelhecimento. A denominação “clássiportamental associados ao avanço da idade, cas” foi adotada com referência às teo­rias de distinguindo aqueles que são típicos da veestágio da vida adulta e da velhice, que reslhice daqueles que são compartilhados por pondem ao modelo crescimento-culminânoutras idades. Os conceicia-contração e ao paratos e as teorias mais indigma de ciclos de vida.

O objetivo da psicologia do enfluentes na atualidade foForam clas­ sificadas desvelhecimento é estudar os padrões de mudança comportamental assoram construídos nos úlsa forma as teorias de esciados ao avanço da idade, distintimos 60 anos, período tágios de Bühler (1935), guindo aqueles que são típicos da em que também se obJung (1971), Kühlen velhice daqueles que são compartilhados por outras idades. servaram profundas mu(1964) e Levinson (1978), danças na temporalizaa teoria de tarefas evolução da vida humana e da velhice, graças ao tivas/da atividade (Havighurst, 1951; Havienvelhecimento populacional que se exghurst & Albrecht, 1953) e a teoria do afastapandiu para praticamente todo o mundo. mento (Cummings & Henry, 1961).

 

Capítulo 2 - Modificações fisiológicas sistêmicas no envelhecimento

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Modificações fisiológicas sistêmicas no envelhecimento

MARIA APARECIDA CAMARGOS BICALHO

MARCO TÚLIO GUALBERTO CINTRA

Envelhecimento é o processo que converte adultos jovens, habitualmente saudáveis e sem necessidade de assistência médica, em adultos idosos, nos quais a deterioração da capacidade fisiológica determina maior vulnerabilidade para adoecer e morrer. Contudo, não existe um marcador biofisiológico preciso de seu início, e o fenômeno é acompanhado por uma enorme variação interindividual (Moraes, Santos, & Silva, 2008).

Admite-se que existam duas formas de envelhecimento:

sociadas a doença, resultantes do envelhecimento normal e decorrentes do declínio progressivo do metabolismo celular e do funcionamento dos sistemas fisiológicos principais. As modificações da senescência envolvem apoptose1 e substituição por células possivelmente danificadas provenientes de progenitores expostos ao processo de envelhecimento. Dessa forma, essa estratégia de sobrevivência pode determinar o declínio da função orgânica. Admite-se que a maioria das alterações da senescência possa comprometer a estrutura ou função do or normal, no qual a interferência dos fatoganismo, determinando deficiências, sem, res extrínsecos (hábitos de vida, fatores contudo, causar diretamente limitação das psicossociais, dieta, sedentarismo) exeratividades de vida diária (AVDs) e da partice importante influência sobre o organiscipação social. Nos diversos órgãos ocorrem mo, e diferentes taxas de declínio funcional (Mo bem-sucedido, no qual existem mínimas raes et al., 2008). perdas das funções fisiológicas.

 

Capítulo 3 - Aspectos psicossociais do envelhecimento

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Aspectos psicossociais do envelhecimento

THIAGO STRAHLER RIVERO

FABÍOLA CANALI-PRADO

VERA LÚCIA DUARTE VIEIRA

ALEXANDRE RIVERO

DEMOGRAFIA DO ENVELHECIMENTO

claramente estamos vivenciando está relacionado à expectativa média de vida munO envelhecimento é um fenômeno que está dial. Segundo o IBGE (2002), a expectativa promovendo mudanças na estrutura da pimédia de vida em países desenvolvidos varâmide demográfica em todo o mundo. Esriava de 78 anos, por exemplo nos Estados timativas do Instituto Brasileiro de GeoUnidos, a 82,6 anos, no Japão. No Brasil, tal grafia e Estatística (IBGE, 2008) propõem média atingiu 72,8 anos em 2008, enquana existência de uma tendência a claras muto na China foi de 67,2 anos no mesmo ano danças na estrutura etária da população

(IBGE, 2008). Os idosos mais velhos, ou do País. Em 2008, para cada grupo de 100 seja, aqueles com 80 anos ou mais, comcrianças de 0 a 14 anos, havia 24,7 idosos preendiam aproximadamente 80 milhões de 65 anos ou mais. Em 2050, a estimativa de pessoas no ano 2000 (OMS, 2005), com

 

Capítulo 4 - Envelhecimento normal do sistema nervoso

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Envelhecimento normal do sistema nervoso

ANGELA MARIA RIBEIRO

RAMON M. COSENZA

Durante o processo de envelhecimento, oco­rrem alterações tanto no sistema nervoso periférico (SNP) quanto no sistema nervoso central (SNC), as quais podem modificar o funcionamento dos sistemas sensoriais e motores, emocionais e cognitivos. Este capítulo aborda alguns dos principais dados da neurobiologia do envelhecimento, com ênfase nos aspectos morfológicos e neuroquímicos.

Mudanças no sistema nervoso que ocorrem no processo de envelhecimento levam a alterações na forma como os indivíduos sentem e percebem o mundo e, portanto, nas suas interações com ele. As diferentes respostas que produzem inter-relações no mundo social dependem da geração, interpretação e combinação de sinais dentro dos diferentes sistemas sensoriais, emocionais e cognitivos. Por isso, o conhecimento das bases neurobiológicas dos efeitos da idade sobre componentes desses sistemas é de interesse do neuropsicólogo, principalmente quando da aplicação e avaliação dos instrumentos de mensuração neuropsicológica.

 

Capítulo 5 - Envelhecimento patológico do sistema nervoso

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5

Envelhecimento patológico do sistema nervoso

LEONARDO CRUZ DE SOUZA

ANTONIO LUCIO TEIXEIRA

Neste capítulo, será abordado o enveO envelhecimento é fator fundamental para lhecimento patológico, enfocando os aspeco desenvolvimento de doenças neurodegetos fisiopatológicos das principais doenças nerativas. Dado o envelhecimento demoneurodegenerativas. gráfico das populações, as projeções estatísticas de prevalência dessas doenças são alarmantes, indicando, por exemplo, que

DOENÇA DE ALZHEIMER o número de pacientes com doença de Alzheimer (DA) será de aproximadamente

A DA é a principal doença neurodegene107 milhões de pessoas no mundo em 2050, rativa, caracterizando-se clinicamente por ou seja, um a cada 85 indéficit precoce da memódivíduos (Brookmeyerm, ria episódica relacionado

A DA é a principal doença neuJohnson, Ziegler-Graham, rodegenerativa, caracterizando-se cli­ ao acometimento de esnicamente por déficit precoce da

& Arrighi, 2007). truturas temporais intermemória episódica relacionado ao

 

Capítulo 6 - Saúde mental e envelhecimento

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Saúde mental e envelhecimento

RODRIGO NICOLATO

JUSSARA ALVARENGA

Este capítulo pretende discutir as possíveis consequências neuropsicológicas dos quadros psiquiátricos, sobretudo afetivos e psicóticos, nos pacientes acima de 60 anos, sejam instalados de forma precoce ou tardia.

Os transtornos psiquiátricos que se iniciam em pacientes quando jovens seriam mais graves, em termos de comprometimento cognitivo, que quadros iniciados tardiamente? Ou os quadros tardios seriam manifestações precoces de quadros demenciais? Tais quadros, possivelmente em virtude de alterações de neurodesenvolvimento ou neurodegeneração, comprometem, de fato, a cognição, ou seria simplesmente o efeito do envelhecimento sobre esses quadros que levaria a um prejuízo cognitivo? Os pacientes com depressão tardia, psicose tardia e transtorno bipolar tardio apresentariam maior possibilidade de evoluir para quadros demenciais? E os fatores neurobiológicos, como aspectos da neurotransmissão no idoso, poderiam também particularizar determinadas apresentações neuropsicológicas?

 

Capítulo 7 - Avaliação de tomada de decisão e envelhecimento

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Avaliação de tomada de decisão e envelhecimento

ANDRÉ RUTZ

AMER CAVALHEIRO HAMDAN

mas sua qualidade e diversidade proporA abordagem psicossocial do envelhecicionam uma base para o estudo do desenmento procura compreender as experiênvolvimento psicossocial. Na fase do adulcias internas do idoso como um produto to idoso, essa adaptação psicossocial não é das interações entre os aspectos biológicos, diferente. O processo de psicológicos e sociais. Alenvelhecimento requer terações em um dos três

O processo de envelhecimento uma reaprendizagem em sistemas geralmente prorequer uma reaprendizagem em dedecorrência de novas deduzem mudanças em oucorrência de novas demandas fisiomandas fisiológicas, psitros aspectos. Do ponlógicas, psicológicas e sociais. cológicas e sociais. to de vista psicossocial,

Uma compreensão os resultados do processo detalhada desse processo está além do esde envelhecimento ocorrem a partir da incopo deste capítulo. Aqui, serão abordados teração contínua do indivíduo e do seu amalguns aspectos de maior relevância para biente social. a prática da avaliação neuropsicológica no

 

Capítulo 8 - Sono e envelhecimento: na contramão do relógio social?

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Sono e envelhecimento: na contramão do relógio social?

KATIE MORAES DE ALMONDES

O crescente interesse no sono dos idosos deve-se ao aumento progressivo de pes­soas envelhecendo – a estimativa no Brasil é de que, em 2025, haverá 32 milhões de pessoas acima de 60 anos (Nasri, 2008) – e ao fato de essa população apresentar a maior prevalência de distúrbios do sono (Ayalon, Liu,

& Ancoli-Israel, 2004; Neikrug & Ancoli-Israel, 2010). Mais de metade dos idosos queixa-se de problemas de sono (Roepke & Ancoli-Israel, 2010). A prevalência de autorrelato de um sono de má qualidade aumenta em até 40% em pessoas acima de 60 anos

(Geib, Cataldo Neto, Wainberg, & Nunes,

2003; Pandi-Perumal et al., 2002). No Brasil, os dados epidemiológicos são quase inexistentes, mas apontam para cerca de 50% de pessoas idosas com transtornos do sono.

Nos Estados Unidos, estudos têm encontrado que mais de metade de pessoas idosas residentes na comunidade e dois terços das institucionalizadas apresentam transtornos do sono (Shocat, Loredo, & Ancoli-Israel,

 

Capítulo 9 - Cognição no envelhecimento: métodos de pesquisa

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Cognição no envelhecimento: métodos de pesquisa

AMER CAVALHEIRO HAMDAN

nicas para a medição das características esO envelhecimento cognitivo apresenta capecíficas no envelhecimento cognitivo, por racterísticas particulares que são passíveis meio da modelagem estatística dos procesde investigação pelo método científico. Essa sos cognitivos. investigação não é diferente de outros camO avanço das técnicas computacionais pos de pesquisa das ciências, em geral, e da utilizadas nos diferentes métodos de pesneuropsicologia, em particular. A especifiquisa, nos últimos anos, cidade da neuropsicolotem propiciado um degia do envelhecimento

A especificidade da neuropsisenvolvimento em relaestá no seu objeto de escologia do envelhecimento está no seu objeto de estudo e nos seus

ção às possibilidades de tudo e nos seus pressupressupostos teóricos.

Em um senanálise de dados. Modepostos teóricos. Em um tido abrangente, os métodos de peslos de análise dos dados, sentido abrangente, os quisa visam explicar os fenômenos antes conhecidos apeestudados mediante a coleta de damétodos de pesquisa vidos, que são analisados por meio de nas por poucos especiasam explicar os fenômemétodos estatísticos. listas, tornaram-se acesnos estudados mediansíveis a um contingente te a coleta de dados, que maior de pesquisadores. Entre os vários resão analisados por meio de métodos estatíscursos computacionais disponíveis ao pesticos. Há três elementos essenciais na defiquisador (p. ex., MINITAB, SPLUS, SPSS, nição de métodos de pesquisa:

 

Capítulo 10 - Memória e envelhecimento cognitivo saudável

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Memória e envelhecimento cognitivo saudável

JACQUELINE ABRISQUETA-GOMEZ

O envelhecimento traz consigo uma série de preocupações, entre as quais se destacam as queixas dos idosos em relação a seu funcionamento cognitivo. Enquanto a capacidade de apreender com facilidade novas informações se vê diminuída e lentificada com o passar dos anos, acontecimentos como perder as chaves, extraviar a carteira ou esquecer o nome de alguém podem ser episódios assustadores para alguns idosos que se aproximam dos 65 anos ou mais, uma vez que podem ser prelúdios do espectro da demência, em especial a doença de Alzheimer (DA), que tem como manifestação proeminente a perda da memória.

Embora a maioria dos idosos não desenvolva demência, eles experimentam algum grau de mudanças em seu desempenho cognitivo devido a diversos fatores associados ao processo do envelhecimento, e uma dessas alterações está relacionada com o funcionamento da memória. Sabe-se que a memória é uma das funções cognitivas mais vulneráveis no ser humano e a mais afetada com o avanço da idade. Por essa razão, pesquisas tentam compreender seu funcionamento de diversas perspectivas: neuroanatômica, neuroquímica e funcional. Nas últimas décadas, a compreensão sobre padrões de ativação funcional, influên­ cia de fatores genéticos e estilo de vida, en-

 

Capítulo 11 - Aspectos do processamento espacial em idosos: percepção, consciência, orientação espacial e habilidades visioespaciais

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Aspectos do processamento espacial em idosos: percepção, consciência, orientação espacial e habilidades visioespaciais

JONAS JARDIM DE PAULA

LAFAIETE MOREIRA

GABRIEL COUTINHO

DANIEL C. MOGRABI

O processamento visioespacial é o componente da cognição que se refere à captação, ao armazenamento e à utilização de informações espaciais visualmente percebidas para a realização de tarefas no dia a dia. Está associado a percepção de formas, confecção de desenhos, reconhecimento de objetos, compreensão de mapas, estabelecimento de rotas mentais e construção de modelos complexos em duas ou três dimensões.

Seus principais correlatos neurais são as regiões posteriores do cérebro, especialmente a circuitaria parietoccipital.

O processamento visioespacial apresenta um componente sensorial (relacionado à captação de informações do meio pelas células da retina) e um componente perceptivo (que consiste na interpretação das informações captadas). O componente sensorial tem início nos cones e bastonetes da retina, células especializadas para fotorrecepção (conversão de luz em estímulos nervosos). Esses estímulos são processados por diversas camadas de células nervosas presentes na retina até a transmissão do impulso nervoso através do nervo óptico. Parte das fibras do nervo óptico cruza

 

Capítulo 12 - Linguagem e comunicação

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Linguagem e comunicação

JERUSA FUMAGALLI DE SALLES

LENISA BRANDÃO

palavra, ou léxico-semântico, será abordado

O processo de envelhecimento tem sido esdo ponto de vista da avaliação e do desempetudado por um número crescente de pesnho de idosos em tarefas consideradas direquisadores, nas mais diferentes áreas (metas ou explícitas e em tarefas indiretas ou imdicina, psicologia, gerontologia, neuro­ plícitas. Os níveis da frase e do discurso serão psicologia, serviço social, fonoaudiologia, antropologia, educação física, epidemioloabordados a partir dos estudos de compreen­ gia, entre outras), com o intuito de possisão e produção sintática e discursiva. bilitar melhor qualidade a essa fase da vida.

Conforme os modelos psicolinguístiAlém do crescimento no número absoluto cos, os níveis de processamento fonológico/ desse grupo populacional, há um aumento ortográfico, semântico, sintático e pragmáconsiderável na longevidade. Essa realidade, tico envolvem diferentes arquiteturas e meno Brasil, exige mudanças na atenção à saúcanismos, podendo variar em sua sensibide da pessoa idosa, para que esse grupo de lidade ao envelhecimento (Burke & Shafto, pessoas possa usufruir in2007). Os estudos em psitegralmente os anos procolinguística, que engloOs estudos em psicolinguísporcionados pelo avanço bam a produção e comtica, que englobam a produção e compreensão da linguagem, seus da ciência. preensão da linguagem, aspectos evolutivos e patológicos e

 

Capítulo 13 - Funções executivas e envelhecimento

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Funções executivas e envelhecimento

JONAS JARDIM DE PAULA

KATIÚSCIA KARINE MARTINS DA SILVA

DANIEL FUENTES

LEANDRO F. MALLOY-DINIZ

Entre os principais componentes da cognição relacionados à adaptação do indivíduo ao meio, destacam-se as funções executivas (FEs). Embora não exista um consenso sobre a definição e os componentes das

FEs, bem como acerca dos diferentes componentes abarcados por esse conceito guarda-chuva, não há dúvidas de que as FEs estão na base do comportamento intencional em nossa espécie.

Do ponto de vista neurobiológico, as funções executivas relacionam-se estreitamente com a atividade dos circuitos frontoestriatais (Fuster, 1997). Nesse sentido, como a trajetória ontogenética desses circuitos é longa e atinge a maturidade no fim da segunda década de vida, diversos aspectos das FEs tendem a se desenvolver mais tardiamente em comparação a outras funções cognitivas. Contudo, durante o envelhecimento cerebral, os circuitos frontoestriatais também iniciam o processo natural de desmielinização mais precocemente em comparação a outros circuitos cerebrais.

 

Capítulo 14 - O exame neuropsicológico do idoso

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O exame neuropsicológico do idoso

LEANDRO F. MALLOY-DINIZ

NEANDER ABREU

LAISS BERTOLA

DANIEL FUENTES

ANDRESSA M. ANTUNES

JONAS JARDIM DE PAULA

VITOR GERALDI HAASE

lógico; o que o caracteriza é o minucioso

O exame neuropsicológico consiste em um raciocínio clínico que embasa os dados cométodo clínico de investigação que visa traletados a partir de diferentes meios.

çar inferências sobre as características funDo ponto de vista histórico, as aplicacionais e estruturais do sistema nervoso. É

ções do exame neuropsicológico têm variafeito a partir da coleta de dados sobre o comdo ao longo do desenvolvimento científico portamento de um indivíduo em situações e tecnológico das disciplinas com as quais predefinidas de estímulo-resposta (Benton, a neuropsicologia se relaciona. Inicialmen1994). A prática do exame neuropsicológite, na primeira metade do século XX, o exaco requer uma formação altamente especiame neuropsicológico tinha como objetivo lizada contemplando áreas que incluem neu­ primário a localização de regiões cerebrais roanatomia, neurofisiologia, psicologia do acometidas por lesões, calcando-se na nodesenvolvimento, psicopatologia do desenção da existência de centros funcionais no volvimento, psicometria, entre outras. sistema nervoso. Ele também foi empregaÉ fundamental diferenciar o exame do em seus primórdios como meio de disneuropsicológico em termos de seus fins e tinguir pacientes orgânicos (cujas alterações meios. A finalidade do exame neuropsicodo comportamento e da cognição eram gelógico é avaliar cognição e comportamento radas por alterações cerebrais) de pacientes a partir de um raciocínio monista materiafuncionais (que tinham alterações não orlista (ou seja, a atividade cognitiva e o comgânicas ou psicodinâmicas). Pode-se dizer, portamento derivam necessariamente da desse modo, que o exame neuropsicológiatividade do sistema nervoso). Já os meios co se aplicava à neurologia como localizapelos quais os neuropsicólogos conduzem dor de lesões e à psiquiaa avaliação consistem em tria (principalmente a de testes, escalas, questionáO conhecimento e a aplicação orientação psicodinâmirios, observações e entrede testes e escalas não define o exame neuropsicológico; o que o caracca) como meio de distinvistas. Dessa forma, o coteriza é o minucioso raciocínio clíniguir entre pacientes orgânhecimento e a aplicação co que embasa os dados coletados a nicos e funcionais. Conde testes e escalas não departir de diferentes meios. tudo, tais aplicações se fine o exame neuropsico-

 

Capítulo 15 - Método anatomoclínico na interpretação dos resultados das investigações clínicas: síndromes demenciais do idoso

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Método anatomoclínico na interpretação dos resultados das investigações clínicas: síndromes demenciais do idoso

VITOR GERALDI HAASE

ANDRESSA M. ANTUNES

LAISS BERTOLA

JONAS JARDIM DE PAULA

NEANDER ABREU

LEANDRO F. MALLOY-DINIZ

A interpretação dos resultados do exame neuropsicológico baseia-se em um sistema nervoso conceitual, ou seja, em um modelo das correlações estrutura-função desenvolvido por neuropsicólogos ao longo de mais de 150 anos de experiência clínica e pesquisa

(Haase et al., 2008; Haase, Medeiros, Pinheiro-Chagas, & Lana-Peixoto, 2010). Um modo prático de operacionalizar o diagnóstico neuropsicológico deriva da tradição neurológica (Barraquer-Bordas, 1976). O diagnóstico neuropsicológico pode ser sistematizado em uma sequência lógica de passos:

O diagnóstico funcional, que consiste em descrever os sintomas e sinais em termos de padrões de associação (síndromes) ou dissociação entre funções comprometidas e preservadas, as quais são interpretadas no contexto de modelos de processamento de informação.

 

Capítulo 16 - Avaliação neuropsiquiátrica

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Avaliação neuropsiquiátrica

GABRIEL COUTINHO

RICARDO DE OLIVEIRA-SOUZA

PAULO MATTOS

JORGE MOLL NETO

dades, que atravessam subespecialidades (p. ex., comprometimento da locomoção em paciente com doença de Parkinson [DP], obesidade e artrose dos joelhos), mas também pela possível interação entre doenças neuropsiquiátricas e sistêmicas (p. ex., inConvencionalmente, dividem-se as fecção urinária inaparente apresentandoestações da vida depois dos 45 anos em pré-se como confusão mental isolada ou agra-senescência (45 a 60 anos) e senescência vamento rápido de demência preexistente).

(acima dos 60 anos), reservando-se os terDiante da complexidade envolvida na conmos “senil” e “senilidade” para qualificar dução desses pacientes, é necessário que o esses períodos, como em “demência pré-seprofissional da saúde (médico, psicólogo, finil” (Charcot, 1874). As alterações neuro­ sioterapeuta, entre outros) seja fluente em psiquiátricas observadas nesses períodos diferentes áreas de conhecimento, incluinpodem representar do clínica médica, neurologia, psiquiatria, neuropsicologia, assim como nos métodos doenças que se iniciaram muitos anos anauxiliares de investigação. tes (p. ex., esquizofrenia) ou

 

Capítulo 17 - Avaliação geriátrica

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17

Avaliação geriátrica

EDGAR NUNES DE MORAES

MARCO TÚLIO GUALBERTO CINTRA

A avaliação geriátrica, também conhecida como avaliação multidimensional do idoso, é o processo diagnóstico utilizado para avaliar a saúde do idoso. Logo, o conceito de saúde deve estar claro. Define-se saúde como uma medida da capacidade de rea­lização de aspirações e da satisfação das necessidades, e não simplesmente como a ausência de doenças. A maioria dos idosos apresenta doenças ou disfunções orgânicas que, na maioria das vezes, não estão associadas à limitação das atividades ou à restrição da participação social. Assim, mesmo com doenças, o idoso pode continuar desempenhando os papéis sociais. O foco da saúde está estritamente relacionado à funcionalidade global do indivíduo, definida como a capacidade de gerir a própria vida ou cuidar de si mesmo. A pessoa é considerada saudável quando é capaz de realizar suas atividades sozinha, de forma independente e autônoma, mesmo que apresente alguma doença

 

Capítulo 18 - Avaliação da funcionalidade em idosos

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Avaliação da funcionalidade em idosos

FABRICIA QUINTÃO LOSCHIAVO-ALVARES

O envelhecimento, de forma geral, encontra-se associado a uma alta frequência de incapacidades, declínio cognitivo, hospitalizações e prejuízos funcionais (Mudge, O’Rourke, & Denaro, 2010). O referido quadro deve-se tanto à maior vulnerabilidade a doenças quanto ao declínio das funções orgânicas, estreitando-se, assim, o limiar entre saúde e doença, havendo

Infância e adolescência

maior predisposição ao comprometimento funcional (Fig. 18.1). A prevalência elevada de doenças crônicas nessa faixa etária contribuiu para a modificação da ênfase dos programas governamentais de saúde e previdência, anteriormente centrados em projetos de cura e sobrevivência, para os focados em melhora do estado funcional e do bem-estar (Paixão, & Reichenheim, 2005).

Vida adulta

Velhice

Função

Vulnerabilidade

Fatores externos

Comorbidades

Limiar de incapacidade

 

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