Manual de Dermatologia Clínica de Sampaio e Rivitti

Autor(es): Evandro A. Rivitti
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Há mais de 40 anos Sampaio e Rivitti são referência no estudo e na pesquisa de muitos estudantes de medicina e residentes em dermatologia. Com base nas experiências ao longo de suas trajetórias e considerando a importância do clássico Dermatologia – 3ª edição, observou-se a necessidade de se ter um livro com conteúdo mais objetivo e formato mais acessível para que os aspectos mais atuais da Dermatologia pudessem ser relatos.

Nesse sentido, este Manual de Dermatologia de Sampaio e Rivitti foi concebido com o objetivo ser uma base de consulta para estudantes de medicina e residentes de Dermatologia, clínicos de diferentes especialidades médicas, bem como dermatologistas, trazendo o que há de mais recente na parte terapêutica tópica e sistêmica das doenças dermatológicas.

75 capítulos

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Capitulo 1 - Anatomia e fisiologia

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Anatomia e Fisiologia

A pele ou cútis é o manto de revestimento do organismo, indispensável à vida e que isola os componentes orgânicos do meio exterior.

Generalidades

A pele compõe-se, essencialmente, de três grandes camadas de tecidos: a superior (a epiderme); a intermediária (derme ou cório); e a profunda (hipoderme ou tecido celular subcutâneo).

A pele representa mais de 15% do peso corpóreo.

Toda a sua superfície é constituída por sulcos e saliências, particularmente acentuadas nas regiões palmoplantares e nas extremidades dos dedos, onde sua disposição é absolutamente individual e peculiar, permitindo não somente sua utilização na identificação dos indivíduos por meio da datiloscopia, como também a diagnose de enfermidades genéticas, pelas impressões palmoplantares, os chamados dermatóglifos.

Os dermatóglifos compreendem padrões altamente individuais, tanto que possibilitam sua utilização legal na identificação. As alterações principais dos dermatóglifos ocorrem nos defeitos cromossômicos, como na síndrome de Down, na qual encontram-se a “prega simiesca”, sulco transverso que se estende da margem radial à margem ulnar da palma da mão, e os chamados trirrádios, pontos a partir dos quais os sulcos cutâneos cursam três direções em ângulos aproximados de 120°. Além disso, nessa síndrome, observam-se padrões em alças especiais.

 

Capitulo 2 - Exame objetivo e anamnese

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Exame Objetivo e Anamnese

A técnica semiótica do exame dermatológico é similar à da clínica geral, porém com uma diferença importante: a anamnese é posterior e orientada pelo exame objetivo complementado pelo exame subjetivo. Assim, após a queixa e duração, devem ser feitos o exame das lesões e a inquirição das manifestações subjetivas que possibilitam orientar a anamnese pela morfologia, localização e distribuição dos sinais e sintomas.

Exame Objetivo

1. Inspeção: deve abranger todo o tegumento, incluindo os cabelos, as unhas e as mucosas. É necessário que esse método seja uma rotina, porém, eventualmente, pode ser dispensado, desde que o motivo da consulta seja uma lesão localizada e o doente prefira não ser examinado. A inspeção deve ser feita em sala bem iluminada, com luz solar ou fluorescente, que deve vir de trás do examinador. Nas erupções disseminadas, deve-se examinar, inicialmente, entre

1 e 2 metros, para uma visão geral e, depois, aproximar-se entre 20 e 30 centímetros de distância.

 

Capitulo 3 - Glossários dermatológicos

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Glossários Dermatológicos

Lesões Elementares

As reações do órgão cutâneo às noxas traduzem-se por número limitado de respostas morfológicas e que constituem lesões elementares ou individuais. São as letras do alfabeto dermatológico – como da união de letras formam-se palavras e, destas, as frases, da combinação de lesões elementares surgem sinais morfológicos que caracterizam síndromes e afecções.

Existem diferenças de conceito e denominações para as lesões elementares, entretanto, é possível classificá-las em seis grupos bem definidos:

1. Alterações de cor.

2. Elevações edematosas.

3. Formações sólidas.

4. Coleções líquidas.

5. Alterações da espessura.

6. Perdas e reparações teciduais.

Alterações de cor

Mancha ou mácula

A mancha ou mácula é alteração de cor da pele sem relevo ou depressão. Compreende a mancha vasculossanguínea, por vasodilatação ou constrição ou pelo extravasamento de hemácias, e as manchas pigmentares, pelo aumento ou pela diminuição de melanina ou depósito de outros pigmentos na derme. Quando o pigmento é depositado sobre a pele, constitui uma mancha artificial.

 

Capitulo 4 - Técnicas semióticas

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Técnicas Semióticas

curetagem Metódica (Brocq)

A curetagem metódica de Brocq consiste na raspagem de lesão escamosa com curetagem ou bisturi, permitindo analisar as escamas. É particularmente útil na diagnose da psoríase, quando se desprendem escamas finas, esbranquiçadas e micáceas, que é o sinal da vela.

Após a retirada total das escamas, surge um ponteado hemorrágico – o sinal do orvalho sanguíneo ou sinal de

Auspitz.

Descolamento Cutâneo

A pressão feita na proximidade de lesão bolhosa origina um descolamento da pele quando existe acantólise

– é o sinal de Nikolsky. Variante é fazer a pressão diretamente na bolha (sinal de Asboe-Hawking). O descolamento da pele por meio do líquido da bolha evidencia a acantólise.

ultravioletas, similares às emitidas pelas lâmpadas fluorescentes de luz negra. O exame deve ser feito em local escuro para verificação da fluorescência. A luz de Wood foi inicialmente empregada na diagnose e no controle das tinhas, mas, atualmente, tem uso mais amplo. É recurso importante na diagnose e no seguimento de lesões discrômicas, infecções, pitiríase versicolor e tinhas do couro cabeludo.

 

Capitulo 5 - Exame histopatológico, glossário, padrões histológicos e exame imuno-histoquímico

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Exame Histopatológico,

Glossário, Padrões Histológicos e Exame Imuno-Histoquímico

Exames Histopatológicos

Frequentemente, a histopatologia da pele é imprescindível para a diagnose. É indicada sempre que houver necessidade de esclarecimento ou confirmação diagnóstica.

Biópsia

A biópsia constitui recurso de rotina na clínica dermatológica, podendo ser executada por meio de vários procedimentos.

Escolha da lesão e local

A lesão a ser biopsiada deve ser clinicamente característica – não deve ser recente ou antiga, em fase de regressão ou estar alterada por trauma, infecção ou medicamentos. Evita-se fazer biópsia na face por razões estéticas, nos pés e nas pernas pela cicatrização mais demorada e nas mãos pela maior facilidade de contaminação. Em geral, não é conveniente incluir pele normal para evitar que uma preparação histológica imprópria exclua a lesão ou parte dela. Deve-se realizar a biópsia sempre profundamente quando houver comprometimento do subcutâneo.

 

Capitulo 6 - Exames por imunofluorescência, immunoblotting, imunoprecipitação e exames de biologia molecular

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Exames por Imunofluorescência,

Immunoblotting,

Imunoprecipitação e Exames de Biologia Molecular

IMUNOFLUORESCÊNCIA (IF)

A imunofluorescência (IF) é a técnica que permite a visualização e quantificação de reações antígeno-anticorpo por meio da utilização de diferentes marcadores para o antígeno ou para o anticorpo. Entre os marcadores, são mais comumente empregados os fluorocromos, corantes que absorvem radiação (luz ultravioleta), são por ela excitados e emitem luz visível. Um dos fluorocromos mais utilizados é o isotiocianato de fluoresceína (FITC), cuja leitura deve ser realizada pelo microscópio epiluminescente de fluorescência.

Na leitura das reações de IF, devem ser enumeradas três formas distintas de fluorescência – específica, não específica e autofluorescência. A primeira deve-se à reação específica entre o substrato e a proteína marcada como o fluorocromo (reação antígeno-anticorpo). A segunda, à coloração dos tecidos por corante livre ou proteínas fluoresceinadas, ou ambos. Já a terceira ocorre em virtude da fluorescência natural dos tecidos (amarela, azul) quando expostos à luz ultravioleta.

 

Capitulo 7 - Exames micológicos

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Exames Micológicos

O exame micológico, que compreende o exame direto e a cultura (cultivo), é de emprego indispensável na prática dermatológica. O material deve ser obtido em ponto ativo das lesões. Nas secas e escamosas, o melhor local, geralmente, é a borda, raspando-se com bisturi rombo ou cureta. Muitas vezes, é necessária a limpeza prévia com água e álcool. Materiais com gordura, suor, pomadas, cremes, talcos ou pós antifúngicos dificultam a visualização ao exame direto, além de formarem artefatos que simulam fungos e impedirem o isolamento em cultura, com resultados falso-negativos.

Nas lesões vesiculosas, o melhor material para exame é o teto de vesículas, que pode ser colhido com tesoura de ponta fina ou pinça de Adson com dente. Cabelos e pelos são adequadamente colhidos com pinça depilatória. Já fragmentos de unhas são obtidos com alicate ou tesoura de ponta romba.

sugestivo, como nas onicomicoses, é preferível repetir o exame direto uma ou mais vezes (Figuras 7.1 a 7.3).

 

Capitulo 8 - Exames citológicos, bacteriológicos, virológicos e parasitológicos

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Exames Citológicos,

Bacteriológicos, Virológicos e Parasitológicos

Exame Citológico (CITODIAGNOSE

DE TZANCK)

O exame citológico é útil para uma confirmação diagnóstica imediata principalmente nos pênfigos, pela

presença de células acantolíticas, e nas infecção por

HSV e HVZ, pela identificação de células balonizantes.

Pode ser utilizado em outras dermatoses, mas não rotineiramente (Figuras 8.1 a 8.4).

Figura 8.1  Herpes-zóster. Células gigantes virais multinucleadas formando sincícios. Panóptico 560 ×.

Figura 8.2  Varicela. Queratinócito multinuclear sincicial com cromatina periférica. Leishman 560 ×.

Figura 8.3  Pênfigo foliáceo. Agrupamento de queratinócitos acantolíticos com citoplasma amplo, indicando que o fenômeno ocorreu nas camadas superiores da epiderme. Papanicolaou 400 ×.

Figura 8.4  Pênfigo vegetante. Agrupamento de células acantolíticas com condensação da membrana celular por retração do citoesqueleto com aspecto de “olho de perdiz”. Leishman 400 ×.

 

Capitulo 9 - Dermatoscopia e métodos de imagem

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Dermatoscopia e

Métodos de Imagem

dermatoscopia

A dermatoscopia é importante método auxiliar na diagnose diferencial das lesões pigmentadas benignas ou malignas. Os aparelhos utilizados atualmente para o exame dermatoscópico podem ser acoplados a uma máquina fotográfica comum, que possibilita o registro fotográfico da imagem dermatoscópica, permitindo melhor interpretação dos achados dermatoscópicos. O passo seguinte foi a adaptação de vídeo por câmeras ao dermatoscópio, facilitando a digitalização das imagens dermatoscópicas e sua transferência direta ao computador. Isso possibilitou a criação de softwares específicos para a dermatoscopia, que armazenam as imagens e realizam cálculos automáticos do tamanho, da forma, da textura e da coloração, auxiliando de forma especial na análise das lesões e aumentando a sensibilidade no reconhecimento de formas iniciais de melanoma. Essa mesma tecnologia vem permitindo o intercâmbio de imagens via internet, possibilitando a análise dermatoscópica a distância.

 

Capitulo 10 - Erupções eczematosas

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Erupções Eczematosas

ECZEMAS (DERMATITES

ECZEMATOSAS)

Os eczemas são dermatites caracterizadas pela presença de eritema, edema, vesiculação, secreção, formação de crostas, escamas e liquenificação. Essas lesões se sucedem ou se associam, formando os aspectos multiformes dos eczemas, e são acompanhadas do prurido, um sintoma constante, que pode ser mínimo, moderado ou intenso. A síndrome eczematosa pode ser classificada em aguda, subaguda ou crônica, de acordo com o aspecto que apresenta. Quando ocorre eritema, edema, vesiculação e secreção, o eczema é agudo; se o eritema e o edema são menos intensos e predominam as manifestações de secreção com formação de crostas, tem-se o subagudo. O eczema de evolução prolongada, com liquenificação, é a forma crônica.

A síndrome eczematosa é das mais frequentes afecções cutâneas, sendo causada por agentes exógenos

(con­tactan­tes) ou endógenos (endotan­tes), que atuam com mecanismos patogenéti­cos diversos.

 

Capitulo 11 - Erupções eritematoescamosas

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Erupções Eritematoescamosas

Dermatite SeborrEica

A dermatite seborreica (eczema seborreico, eczemátide) é afecção crônica, frequente, recorrente, não contagiosa, que ocorre em regiões cutâneas ricas em glândulas sebáceas e, por vezes, em algumas áreas intertriginosas.

Há, eventualmente, predisposição familiar e discreta predominância no sexo masculino.

O Pityrosporum orbiculare pode ser um fator desencadeante ou agravante da dermatite seborreica. Em lactentes, é frequente o encontro da Candida albicans. Tensão emocional também pode agravá-la. Pacientes com siringomielia, poliomielite, lesões do trigêmeo e doença de Parkinson podem apresentar dermatite seborreica.

A dermatite seborreica de forma extensa e resistente ao tratamento ocorre com frequência em HIV-positivos.

Psoríase e dermatite seborreica são afecções distintas. Há, porém, quadros que se iniciam como a segunda e evoluem para a primeira ou com lesões de ambas. Para essas formas de passagem, pode-se usar a expressão híbrida “seboríase”.

 

Capitulo 12 - Erupções eritêmato-papulonodulares

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Erupções

Eritêmato-Papulonodulares

Eritema multiforme (formas minor e major)

O eritema multiforme é uma síndrome de hipersensibilidade, frequentemente recorrente, caracterizada pelo aparecimento súbito de lesões eritêmato-vesicobolhosas na pele e/ou nas mucosas. Apresenta duas formas clínicas polares:

�� Forma minor – mais comum, designada simplesmente eritema multiforme ou polimorfo, tem sintomas gerais discretos e evolução benigna.

�� Forma major ou síndrome de Stevens-Johnson – pouco frequente, que atinge pele e mucosas, com sintomas sistêmicos e decurso evolutivo grave. Já que atualmente a maioria dos autores reconhece a síndrome de Stevens-Johnson como doença diversa do eritema multiforme, recomenda-se evitar a designação “eritema multiforme major” para a síndrome de Stevens-Johnson. Ocorre, predominantemente, em adolescentes e adultos jovens (ver Capítulo 49).

Patogenia

As causas do eritema multiforme são múltiplas, sendo hoje considerado o herpes-vírus a mais comum.

 

Capitulo 13 - Erupções purpúricas

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Erupções Purpúricas

PÚRPURAS

As púrpuras são manchas resultantes do extravasamento de sangue na pele. Puntiformes ou com até um centímetro de tamanho, denominam-se petéquias; até quatro centímetros, equimoses; e as maiores, hematomas.

As petéquias têm cor inicial vermelha brilhante que se torna, posteriormente, castanho-escura pela formação de hemossiderina (Figura 13.1). Equimoses e hematomas inicialmente têm cor vermelho-escura que se torna, subsequentemente, verde-amarelada e castanho-arroxeada.

As lesões purpúricas podem estar associadas com outros sintomas, como sangramento de mucosas.

Qualquer noxa pode causar púrpura. Os mecanismos patogenéticos das púrpuras são seis, atuando de per se ou associados.

1. Alterações plaquetárias: diminuição do número de plaquetas ou anomalias qualitativas.

2. Distúrbios de coagulação: deficiência ou alteração dos fatores de coagulação ou presença de substâncias que impedem a coagulação ou estimulam a fibrinólise.

 

Capitulo 14 - Erupções urticadas

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Erupções Urticadas

Urticária

Erupção caracterizada pelo súbito aparecimento de urticas, que são pápulas edematosas, de duração efêmera e extremamente pruriginosas. A urtica é produzida por liberação de mediadores, principalmente histamina de mastócitos, localizados em torno de vasos da derme.

Os mastócitos contêm histamina, fatores quimiotáticos para eosinófilos e neutrófilos, hidrolases ácidas e proteases neutras. Produzem PGD2, leucotrienos, fator ativador das plaquetas, citoquinas e quimiocinas. Após liberação da histamina, os mastócitos necessitam de um dia ou mais para acumulá-la novamente.

Os mastócitos produzem dois tipos de mediadores: aqueles armazenados nos grânulos citoplasmáticos (mediadores pré-formados); e os formados no momento da atuação dos mastócitos (mediadores neoformados).

Os mediadores pré-formados compreendem a histamina, fatores quimiotáticos, heparina e o fator de necrose tumoral. Entre os neoformados, encontram-se os derivados do ácido araquidônico e o fator ativador de plaquetas (PAF).

 

Capitulo 15 - Erupções papulopruriginosas

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Erupções Papulopruriginosas

Prurigos

São síndromes caracterizadas por prurido com lesões papulosas associadas.

Estrófulo

O estrófulo, líquen urticado, urticária infantil ou urticária papulosa, é quadro comum no primeiro ou segundo ano de vida, caracterizado por urticas e papulovesículas.

É reação de hipersensibilidade, sendo os alergênios mais frequentes as toxinas de picadas de insetos (mosquitos e pulgas). Atinge mais frequentemente crianças com constituição atópica.

Manifestações clínicas

Aparecimento súbito de urticas em número variável,

às vezes disseminadas. Há sempre prurido, às vezes intenso. Muitas das lesões urticarianas apresentam, no centro, pápulas de alguns milímetros de tamanho, encimadas por vesículas minúsculas (Figura 15.1).

As lesões urticadas desaparecem em algumas horas, permanecendo as papulovesículas ou, pelo dessecamento destas, pápulas com crostículas amareladas.

Existem formas intensamente vesiculosas e mesmo bolhosas. As lesões bolhosas são mais frequentemente encontradas nas extremidades.

 

Capitulo 16 - Erupções vesicobolhosas

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Erupções Vesicobolhosas

Vesículas e bolhas ocorrem em afecções cutâneas e podem constituir epifenômeno de processo de causa específica, como queimadura química ou física, ação de toxina, infecção bacteriana ou viral. Há, porém, dermatoses em que as vesículas e bolhas constituem a manifestação cutânea primária e fundamental.

Na patogenia das enfermidades bolhosas, ocorrem mecanismos múltiplos. Em algumas enfermidades bolhosas, que aparecem nos primeiros anos de vida, de caráter genético (dominante ou recessivo), ocorre mutação genética de um dos componentes moleculares da epiderme ou da união dermoepidérmica. Essas enfermidades constituem as genodermatoses bolhosas, doenças, em sua maioria raras, que não serão abordadas.

Existem doenças bolhosas causadas por infecções bacterianas, como o impetigo bolhoso e a síndrome da pele escaldada; virais, como o herpes simples e o herpes-zóster; e a doença de mãos-pés-boca, causada pelo vírus coxsackie. Também podem produzir manifestações bolhosas na pele reações por hipersensibilidade a medicamentos, como o eritema pigmentar fixo, o eritema polimorfo bolhoso, a síndrome de Stevens-Johnson e a necrólise epidérmica tóxica (síndrome de Lyell). As lesões bolhosas na pele podem, ainda, decorrer de alterações metabólicas, como o diabetes e as porfirias.

 

Capitulo 17 - Erupções pustulosas

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Erupções Pustulosas

Pustuloses que representam variantes de Psoríase

Existem vários quadros clínicos pustulosos que, no passado, eram vistos como entidades nosológicas individualizadas, mas que, hoje, são considerados variantes clínicas de psoríase pustulosa. São eles o impetigo herpetiforme, a acrodermatite contínua de Hallopeau e a pustulose palmoplantar.

Diagnose

A diagnose é clínica e histopatológica. Na diagnose diferencial, devem ser cogitadas a pustulose subcórnea, a pustulose aguda exantemática, a dermatite herpetiforme e infecções bacterianas.

Impetigo herpetiforme

Patogenia

A etiologia é desconhecida, mas existem relatos de associação com deficiência de paratormônio durante a gestação e pós-tireoidectomia com extirpação das paratireoides.

Manifestações clínicas

Sobre áreas eritematosas, surgem pústulas que confluem e, ao se romperem, originam descamação. As lesões se dispõem em placas eritêmato-pustulodescamativas, com configuração circinada ou serpiginosa, atingindo mais intensamente o tronco, particularmente as áreas flexurais, embora os membros também possam ser acometidos. O quadro pode evoluir à eritrodermia e a regressão das lesões pode se suceder por hiperpigmentação. Habitualmente, o quadro dermatológico é acompanhado de manifestações gerais, febre, cefaleia e calafrios (Figura 17.1).

 

Capitulo 18 - Afecções atrófico-escleróticas

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Afecções Atrófico-Escleróticas

Atrofia Senil

Consequente ao envelhecimento natural, evidencia-se pela sequidão e pelo afinamento da pele, com enrugamento, perda de elasticidade, frouxidão e fácil dilaceração. O panículo adiposo se reduz em algumas áreas – face, nádegas, mãos e pés – e aumenta em outras – abdome, nos homens; e coxas, nas mulheres. A diminuição da secreção sebácea e sudorípara torna a pele seca, originando aspecto descamativo, ictiosiforme, particularmente nas pernas. Com relação aos fâneros, além da diminuição dos cabelos e da canície, as unhas tornam-se mais frágeis e quebradiças, com estriações longitudinais. Nas

áreas expostas, pela ação da luz solar, observa-se aparecimento de melanoses entremeadas por áreas de leucodermia solar conferindo, por vezes, aspecto poiquilodérmico à pele. Observam-se, ainda, queratoses actínicas, queratoses seborreicas e, eventualmente, carcinomas baso e espinocelulares. São também frequentes nas

áreas expostas, lesões purpúricas e equimoses resultantes de traumas mínimos por ruptura dos capilares dérmicos fragilizados, a chamada púrpura senil ou púrpura de Bateman. Eventualmente, a pele adquire, nas

 

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