CURRENT: Medicina de Família e Comunidade (Lange) - 3.ed.

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Este guia completo para diagnóstico, tratamento e manejo de uma ampla variedade de situações encontradas na atenção primária à saúde abrange todas as faixas etárias, desde a pediatria até a geriatria e cuidados paliativos. Trazendo informações concisas e baseadas em evidências sobre as doenças e os distúrbios mais comuns da prática clínica, é uma referência essencial para residentes e médicos de família e comunidade.

 

64 capítulos

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Capítulo 1 - Cuidado da criança saudável

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Seção I. Lactância e infância

Cuidado da criança saudável

Sukanya Srinivasan, MD, MPH

Donald B. Middleton, MD

FUNDAMENTOS DO CUIDADO DA CRIANÇA

SAUDÁVEL

O fornecimento de cuidados médicos abrangentes para as crianças é uma parte indispensável e agradável da medicina de família que delimita uma distinção fundamental entre o médico de família e os médicos das demais especialidades. O fornecimento do cuidado à criança saudável por meio de vários exames periódicos configura a base para que o médico de família construa relacionamentos duráveis com toda a família e sua comunidade, a fim de estabelecer os cuidados domiciliares da criança.

O aprimoramento nutricional, os métodos de segurança e as imunizações melhoraram significativamente a saúde das crinças norte-americanas, porém ainda persistem graves problemas da saúde infantil. O cuidado pré-natal de início tardio ou inadequado, a obesidade na infância, a incapacidade de se otimizar o potencial intelectual e o cuidado inadequado dos déficits de desenvolvimento são exemplos dessas questões críticas persistentes. Os obstáculos aos cuidados de saúde como a insuficiência de conhecimentos sobre saúde e a falta de cobertura de seguros de saúde se juntam a esses problemas. Um dos principais guias de referência para a promoção da saúde pediátrica é a terceira edição do Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants,

 

Capítulo 2 - Déficit do crescimento

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Déficit do crescimento

Deborah Auer Flomenhoft, MD

FU NDAMENTO S DO DIAGNÓ S T IC O

䉴 Perda ponderal persistente ao longo do tempo.

䉴 Déficit do crescimento associado aos distúrbios do comportamento e do desenvolvimento.

䉴 Peso inferior ao percentil 3 para a idade.

䉴 O peso decrescente cruza duas curvas de percentis durante qualquer intervalo de tempo e continua a cair.

䉴 Peso mediano para a idade entre 76-90% (desnutrição leve), entre 61-75% (desnutrição moderada) ou menos de

61% (desnutrição grave).

䉴 Considerações gerais

O déficit do crescimento (DC) é um problema antigo que continua a ser uma característica importante para todos os médicos que assistem crianças. O crescimento é uma das tarefas essenciais da infância e é uma indicação da saúde geral da criança.

O atraso do crescimento pode ser o primeiro sintoma de disfunção orgânica grave. No entanto, o atraso do crescimento mais frequentemente representa uma ingestão calórica inadequada. A desnutrição durante o período crítico de crescimento cerebral no início da infância tem sido relacionada com o retardo dos desenvolvimentos motor, cognitivo e social. Os déficits de desenvolvimento podem persistir até mesmo depois que a terapia nutricional tenha sido instituída.

 

Capítulo 3 - Hiperbilirrubinemia neonatal

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Hiperbilirrubinemia neonatal

Andrew B. Symons, MD, MS

Martin C. Mahoney, MD, PhD, FAAFP

F UNDAMENTO S DO DIAGN Ó S T IC O

䉴 A coloração amarelada visível da pele, da esclerótica ou de ambas está presente na icterícia neonatal; entretanto, visto que a estimativa visual da bilirrubina total está propensa ao erro, o exame quantitativo (sérico ou transcutâneo) deve ser realizado dentro das primeiras 24 horas de vida nos lactentes que apresentam icterícia.

䉴 O risco da hiperbilirrubinemia subsequente pode ser avaliado por meio do registro dos níveis da bilirrubina em um nomograma; todos os níveis de bilirrubina devem ser interpretados de acordo com a idade do lactente (em horas).

䉴 Considerações gerais

Quase todos os lactentes nascem com um nível sérico de bilirrubina mais alto do que o do adulto normal. Aproximadamente

60% dos recém-nascidos mostram-se ictéricos durante a primeira semana de vida. O desafio diagnóstico e terapêutico para o médico

 

Capítulo 4 - Aleitamento materno e nutrição do lactente

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Aleitamento materno e nutrição do lactente

Tracey D. Conti, MD

Mamta Patel, MD

Samidha Bhat, MD

䉴 Considerações gerais

A nutrição é um alicerce essencial para o crescimento e desenvolvimento adequados dos lactentes. O aleitamento materno de lactentes a termo por mães sadias é o melhor mecanismo para satisfazer as necessidades de calorias e nutrientes dos lactentes.

Os lactentes pré-termo também podem se beneficiar do leite materno e do aleitamento materno, embora possam ser necessários a suplementação e o enriquecimento do leite materno.

Exceto por algumas circunstâncias singulares, o leite materno humano oferece benefícios nutricionais, sociais e para o desenvolvimento motor da maioria dos lactentes.

A despeito da maior ênfase dada à orientação sobre o aleitamento materno, de acordo com a National Immunization Survey, de 2005, realizada pelo Centers for Disease Control, aproximadamente 75% das mulheres escolheram iniciar o aleitamento materno. Dessas, apenas 43% continuavam a amamentar após 1 ano.

 

Capítulo 5 - Infecções comuns nas crianças

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Infecções comuns nas crianças

Mark A. Knox, MD

As doenças infecciosas são a principal causa de enfermidade em crianças. O uso difundido de antibióticos reduziu sobremodo a morbidade e a mortalidade, mas as infecções ainda figuram entre os tipos mais comuns de problemas encontrados por médicos que assistem crianças.

� FEBRE SEM FOCO INFECCIOSO

� Considerações gerais

A febre é o principal sinal que indica um processo infeccioso em crianças de todas as idades. No entanto, além da febre, muitas crianças não apresentam sinais ou sintomas que indiquem a doença subjacente. Após a anamnese e o exame físico, 20% das crianças febris têm febre sem um foco de infecção. O dilema do médico é distinguir as crianças com doença bacteriana grave daquelas com doença bacteriana trivial ou viral. Uma doença bacteriana grave é definida de maneira variável, mas em geral inclui o isolamento de um patógeno bacteriano conhecido no líquido cerebrospinal, no sangue, na urina ou nas fezes, bem como abscesso ou celulite e pneumonia com hemoculturas positivas.

 

Capítulo 6 - Doenças da pele em lactentes e crianças

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Doenças da pele em lactentes e crianças

Mark A. Knox, MD

� INFECÇÕES DA PELE

IMPETIGO

F UNDAMENTO S DO DIAGN Ó S T IC O

� Não bolhoso: placas crostosas amareladas.

� Bolhoso: bolhas, com mínimo eritema circundante, que se rompe para deixar uma úlcera rasa.

� Considerações gerais

O impetigo é uma infecção bacteriana da pele. Mais de 70% dos casos pertencem à variedade não bolhosa.

� Patogenia

A maioria dos casos de impetigo não bolhoso é causada pelo

Staphylococcus aureus. Os estreptococos ␤-hemolíticos do grupo A são encontrados em alguns casos. O S. aureus coagulase-positivo é a causa do impetigo bolhoso. O S. aureus resistente à meticilina (MRSA) tem sido isolado de pacientes com o impetigo bolhoso. O MRSA deve ser considerado no momento da escolha dos antibióticos para o tratamento dessa infecção. O impetigo pode surgir na pele lesionada, ou as bactérias podem disseminar-se para a pele intacta a partir de seu reservatório no nariz.

 

Capítulo 7 - Vacinas rotineiras da infância

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Vacinas rotineiras da infância

Richard Kent Zimmerman, MD, MPH,

Donald B. Middleton, MD

A vacinação rotineira das crianças é um dos avanços médicos mais importantes do século XX. Questões importantes acerca da vacinação incluem a idade da criança e seus problemas médicos subjacentes, a carga da doença, a eficácia da vacina, suas reações adversas e as recomendações oficiais.

VACINA ANTI-HEPATITE B

Nos EUA, o número estimado de pessoas cronicamente infectadas com o vírus da hepatite B (HBV) é de 1,25 milhão, dos quais 36% adquiriram o HBV durante a infância. A infecção pelo

HBV se torna crônica em 90% daqueles que se infectam na infância, 30-60% deles se infectando antes dos 4 anos de idade e apenas

5-10% se infectando na idade adulta. A cada ano, o HBV infecta cerca de 78.000 novas pessoas e mata cerca de 6.000. Até 25% dos indivíduos infectados pelo HBV na lactância morrerão na idade adulta de hepatopatia crônica relacionada com o HBV.

A transmissão do HBV ocorre principalmente pela transfusão sanguínea ou pelo contato sexual com pessoas com a infecção aguda ou crônica. Em 30-40% dos casos, a fonte da infecção não é identificada. Alguns casos podem resultar de contaminação inaparente de lesões cutâneas ou mucosas: o antígeno de superfície da hepatite B (HbsAg) tem sido encontrado no impetigo, na saliva e nos suportes das escovas de dentes de pessoas com infecção crônica pelo HBV. O HBV pode ser transmitido entre crianças pequenas.

 

Capítulo 8 - Transtornos do comportamento agressivo em crianças

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8

Transtornos do comportamento agressivo em crianças

William S. Sykora, MD, COL, USAF, (Ret)

Richard Welsh, LCSW

Marian Swope, MD

Os pais esperam que os filhos sejam ativos e vigorosos – mas quando excedem os padrões da idade nas suas demonstrações de atividade, apresentam ausência de controle dos impulsos ou têm incapacidade de focar a atenção, eles provavelmente terão problemas nas interações sociais, familiares, acadêmicas e emocionais. A autoestima é prejudicada, e eles estão sob risco mais alto de desenvolver distúrbios antissociais, uso abusivo de substâncias, fracasso escolar, desemprego, bem como transtornos do humor e ansiedade secundários. Por isso, tais variantes do comportamento geram um ônus social significativo, e os médicos de atenção primária são frequentemente consultados sobre o assunto. Este capítulo descreve três problemas comportamentais infantis do Eixo I que tendem a ser encontrados no contexto de atenção primária: o transtorno do déficit de atenção/hiperatividade (TDAH), o transtorno desafiador de oposição (TDO), bem como o transtorno de conduta (CD, do inglês conduct disorder).

 

Capítulo 9 - Crises convulsivas

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Crises convulsivas

Donald B. Middleton, MD

F UNDAMENTO S DO DIAGN Ó S T IC O

䉴 Ocorrência de uma aura.

䉴 Alteração ou comprometimento da consciência ou do comportamento.

䉴 Movimentos anormais.

䉴 Traumatismo ou incontinência interictal.

䉴 Relato de testemunhas.

䉴 Presença de febre.

䉴 Confusão, letargia, ou sonolência pós-ictal.

䉴 Eletrencefalograma diagnóstico.

䉴 Anormalidades nos exames de neuroimagem.

䉴 Considerações gerais

Embora tenha um aspecto assustador, uma crise convulsiva isolada raramente causa sequelas permanentes ou assinala o início de epilepsia. O risco de uma crise convulsiva ao longo da vida

é de 10%, porém apenas 2% da população apresentam epilepsia, definida como crises geralmente não provocadas e recorrentes.

O número anual de novos casos de crises convulsivas em crianças e adolescentes é de 50.000-150.000, dos quais apenas 10.00030.000 constituem crises de epilepsia.

A epilepsia tem incidência anual de 50 por 100.000 habitantes, com prevalência de 500-1.000 por 100.000 habitantes. A incidência é alta na infância, diminui na meia-idade e, então, atinge o auge nos idosos. Em geral, a epilepsia se apresenta como crises convulsivas repetitivas, mas até mesmo uma única crise convulsiva associada a uma anormalidade significativa ao exame de neuroimagem ou a um eletrencefalograma (EEG) diagnóstico pode denotar epilepsia. Durante a infância, a incidência de crises convulsivas parciais é 20 por 100.000; das crises convulsivas tônico-clônicas generalizadas é 15 por 100.000 e das crises de ausência

 

Capítulo 10 - Atividade física na adolescência

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Seção II. Adolescência

Atividade física na adolescência

Mark B. Stephens, MD, MS, FAAFP1

Dan Burnett, MD, MPH

“Pratique, mova-se, faça acontecer. Ninguém jamais alcançou o sucesso sentado à espera.”

— Anônimo

Os EUA continuam a enfrentar uma epidemia de inatividade física e obesidade. Nas três últimas décadas, a diminuição da atividade física refletiu o aumento da obesidade entre as crianças e os adolescentes. Dados longitudinais das National Health and

Examination Surveys mostram que durante os últimos 30 anos, a porcentagem de adolescentes em sobrepeso e obesos aumentou de 5 para 17%. Os jovens obesos são muito menos propensos a participarem de atividade física e bem mais propensos a relatarem problemas crônicos de saúde, em comparação com seus pares de peso normal. Os adolescentes obesos têm maior probabilidade de se tornarem adultos obesos.

Durante a adolescência, os níveis de atividade física espontânea diminuem significativamente em relação aos níveis na infância. Nos EUA, o número de adolescentes que seguem os níveis de atividade física é baixo, e essa situação não mudou significativamente nos últimos 10 anos (Figura 10-1). Os adolescentes gastam a maior parte de seus tempos em atividades sedentárias. A maioria dos adolescentes gasta pelo menos 1 hora por dia em comportamentos relacionados à tecnologia (assistir à TV, navegar na internet, brincar com jogos eletrônicos). Em contrapartida, os adolescentes atualmente gastam uma média irrisória de 12 min/ dia em atividades físicas intensas. Cerca de um terço dos estudantes de ensino médio norte-americanos não praticam atividades regulares; metade dos alunos do terceiro ano do ensino médio não estão inscritos em aulas de educação física, e 70% de todos os estudantes de ensino médio assistem à televisão durante pelo menos 1 h por dia, todos os dias da semana. Para os estudantes que têm aulas de educação física, o percentual efetivo do tempo de aula dedicado à atividade física caiu de forma significativa durante a última década. Os estudantes despendem a maior parte do tempo parados em pé, aguardando instruções, ou socializando.

 

Capítulo 11 - Transtornos alimentares

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Transtornos alimentares

Lisa M. Ranzenhofer, MS

Evelyn L. Lewis, MD, MA

Marian Tanofsky-Kraff, PhD

䉴 Considerações gerais

Mais de 8 milhões de norte-americanos sofrem de transtornos alimentares. Aproximadamente 90% deles são mulheres jovens; entretanto, as mulheres de meia-idade, as crianças e os homens também são acometidos. A prevalência dos transtornos alimentares parece variar de acordo com a população estudada.

Recentemente, o reconhecimento do transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP), um suposto diagnóstico até então considerado como uma forma de “transtorno alimentar não especificado de outra forma”, mudou o cenário dos transtornos alimentares. Enquanto a anorexia nervosa (AN) e a bulimia nervosa

(BN) parecem afetar principalmente as mulheres, a relação entre mulheres e homens no TCAP é de aproximadamente 3:2. Também existem diferenças interculturais na prevalência e na apresentação da AN, da BN e do TCAP.

Os transtornos alimentares são mais prevalentes nas sociedades industrializadas (onde o alimento é abundante e o volume

 

Capítulo 12 - Sexualidade na adolescência

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Sexualidade na adolescência

Peter J. Katsufrakis, MD, MBA

Margaret R. H. Nusbaum, DO, MPH

Embora quase 90% dos pais tenham o desejo de que seus filhos a recebam, 23 Estados a exijam, outros 13 Estados incentivem sua implementação e mais de 90 organizações americanas acreditem que todas as crianças devam recebê-la, apenas 5% das crianças nos EUA de fato recebem educação sexual. A adolescência é um período de intensa inquietação física e emocional. Os valores culturais e familiares, bem como as experiências pessoais, incluindo medos, levam a necessidades de educação sexual distintas, como a compreensão do corpo e das funções corporais, a exploração dos valores pessoais e a definição de limites sexuais com parceiros. Infelizmente, não apenas os pais mas também os médicos estão mal preparados para conversar com adolescentes sobre saúde relacionada ao sexo. Além disso, os adolescentes podem se sentir pouco confortáveis para discutir questões sexuais com amigos e com adultos. Isso transfere aos adultos a responsabilidade de facilitar a comunicação.

 

Capítulo 13 - Distúrbios menstruais

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Distúrbios menstruais

LTC Mary V. Krueger, DO, MPH

Os distúrbios menstruais são um grupo heterogêneo de condições que são física e psicologicamente debilitantes. Embora eles fossem considerados como problemas menores, atualmente se sabe que os distúrbios menstruais causam ônus significativo

à sociedade, tanto em perda de dias de trabalho, quanto em dor e sofrimento experimentados por cada mulher. Esses distúrbios podem decorrer de estados fisiológicos (p. ex., gravidez), patológicos (p. ex., anormalidades endocrinológicas), ou iatrogênicos

(p. ex., secundários ao uso de contraceptivos).

As irregularidades menstruais podem se manifestar como ausência completa de menstruação, sangramento uterino disfuncional, dismenorreia ou síndrome pré-menstrual. Por ser fundamental saber o que é normal, a fim de se definir o que é anormal, o Quadro 13-1 lista os parâmetros normais da menstruação.

AMENORREIA

FU NDAMENTO S DO DIAGNÓ S T IC O

䉴 Amenorreia primária: ausência de menstruações aos 16 anos de idade em paciente com características sexuais secundárias, ou ausência de menstruação aos 13 anos em paciente sem características sexuais secundárias.

 

Capítulo 14 - Doenças sexualmente transmissíveis

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Doenças sexualmente transmissíveis

Peter J. Katsufrakis, MD, MBA

Kimberly A. Workowski, MD

F UNDAMENTO S DO DIAGN Ó S T IC O

䉴 As preocupações com a privacidade, o sigilo e a notificação legal das doenças afetam a detecção e o tratamento.

䉴 A suspeita ou o diagnóstico de uma doença sexualmente transmissível (DST) deve suscitar imediatamente os exames de rastreamento de outras.

䉴 O diagnóstico de DST sempre deve incluir a identificação e o tratamento de parceiros, e a orientação para reduzir o risco de infecção futura.

䉴 Considerações gerais

As DSTs compreendem as infecções transmitidas por via sexual e as síndromes clínicas que elas acarretam. De acordo com as estimativas, registram-se 19 milhões de novas ocorrências de

DSTs nos EUA a cada ano, das quais quase a metade ocorre em pessoas de 15-24 anos. As taxas nos EUA situam-se entre as mais altas nos países desenvolvidos.

Embora todos os indivíduos sexualmente ativos sejam suscetíveis às infecções, os adolescentes e os adultos jovens são mais comumente acometidos. As razões incluem: (1) a maior suscetibilidade biológica dos adolescentes à morbidade (p. ex., displasia de colo uterino em adolescentes expostas ao papilomavírus humano [HPV]), (2) atitude de invencibilidade, (3) falta de conhecimento sobre os riscos e as consequências das DSTs e (4) dificuldades no acesso à assistência médica. As infecções por clamídia e gonorreia podem resultar na infertilidade caso não sejam tratadas. Em várias situações, essas infecções podem ser assintomáticas e não diagnosticadas. Os viajantes internacionais são outra população sob risco mais alto de DST e podem se beneficiar de orientações antes da viagem.

 

Capítulo 15 - Manutenção da saúde dos adultos

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Seção III. Adultos

Manutenção da saúde dos adultos

Stephen A. Wilson, MD, MPH

Paul Larson, MD

David Yuan, MD

Lora Cox, MD

Rachelle Busby, Pharm D

Sabesan Karuppiah, MD

Em média, cada dia a mais que uma pessoa vive, mais tempo ela provavelmente viverá, ainda que esteja mais próximo de falecer.

O objetivo da manutenção da saúde (MS) é ajudar as pessoas a terem vidas mais longas e saudáveis.

Neste capítulo, os achados e as posições da United States

Preventative Service Task Force (USPTF) são enfatizados porque compreendem as recomendações mais abrangentes e baseadas em evidência de qualquer organização. Portanto, é importante conhecer o sistema de gradação atribuído pela USPTF às suas recomendações (Quadro 15-1). A USPTF é financiada pela Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) e é o principal painel independente de especialistas em prevenção e atenção primária do setor privado. O restante deste capítulo apresenta a MS em relação aos grupos etários de 18-39 anos, 40-49 anos, 50-59 anos, 60-74 anos e acima de 75 anos. As recomendações graus A e B da USPTF são enfatizadas com destaques para algumas áreas de interesse especiais ou controvérsias, incluindo as seções sobre imunização e ácido acetilsalicílico. A manutenção da saúde envolve três tipos de prevenção: primária, secundária e terciária

 

Capítulo 16 - Assistência pré-natal

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Assistência pré-natal

Essam Demian, MD, FRCOG

Magued Rizk, MD

Em 2007, houve 4.317.119 nascimentos nos EUA, o maior número já registrado. Embora a maioria dos lactentes tenha nascido saudável, o fato de a mortalidade infantil nos EUA ser a 29a entre os países desenvolvidos tem importância crítica. A assistência pré-natal é defendida como uma medida para a melhoria dos desfecho da gravidez. Em 2006, o Center for Disease Control and Prevention (CDC) publicou um relatório voltado ao aprimoramento da assistência pré-natal. Essa publicação se estrutura nas 10 recomendações seguintes: (1) responsabilidade individual durante toda a vida; (2) conscientização do usuário; (3) visitas preventivas; (4) intervenções para os riscos identificados; (5) cuidado interconcepção; (6) consulta de planejamento familiar pré-concepcional; (7) cobertura de plano de saúde para as mulheres de baixa renda; (8) programas e estratégias de saúde pública; (9) pesquisa; e (10) monitoramento das melhorias. A atenção pré-natal é melhor provida quando integrada aos cuidados da atenção primária. Ela pode ser iniciada durante as consultas de rotina para a manutenção da saúde, durante os exames médicos para a escola ou para o trabalho, nas consultas pré-matrimoniais ou de planejamento familiar, após um teste de gravidez negativo, ou durante uma consulta de puericultura para um outro membro da família.

 

Capítulo 17 - Contracepção

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Contracepção

Susan C. Brunsell, MD1

Nos EUA, de acordo com a National Survey of Family Growth (NSFG), aproximadamente a metade de todas as gestações não foi planejada e quase a metade dessas ocorreu em mulheres utilizando alguma forma reversível de contracepção. Essas taxas têm se mantido relativamente inalteradas desde a última pesquisa, publicada em 1995.

Abordar planejamento familiar e contracepção são questões importantes para os profissionais que assistem mulheres em idade reprodutiva. Um número crescente de opções contraceptivas está se tornando disponível no mercado norte-americano. Cabe aos médicos e a outros profissionais de saúde se manterem atualizados com os recentes avanços nas informações sobre o aconselhamento, a eficácia, a segurança e os efeitos colaterais.

Finer LB, Henshaw SK: Disparities in rates of unintended pregnancy in the United States, 1994 and 2001. Perspect Sex Reprod Health

2006;38:90-96.

CONTRACEPTIVOS ORAIS COMBINADOS

 

Capítulo 18 - Disfunção sexual no adulto

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Disfunção sexual no adulto

Charles W. Mackett III, MD

Margaret R. H. Nusbaum, DO, MPH

FU NDAMENTO S DO DIAGNÓ S T IC O

䉴 Distúrbio em um ou mais aspectos do ciclo de resposta sexual.

䉴 A causa em geral é multifatorial, associada aos distúrbios clínicos, aos tratamentos e ao estilo de vida.

䉴 Considerações gerais

A disfunção sexual é uma perturbação em um ou mais aspectos do ciclo de resposta sexual. É um problema comum que pode resultar de dificuldades de comunicação, incompreensão e efeitos colaterais de tratamento clínico ou cirúrgico, bem como de problemas de saúde subjacentes. Uma vez que as dificuldades sexuais muitas vezes acontecem em razão de estresse, fadiga, ou dificuldades interpessoais, a assistência à saúde sexual requer uma visão ampla da sexualidade, que enfatize a importância da compreensão dos indivíduos no contexto de suas vidas e da definição da saúde sexual com base nos aspectos físicos, intelectuais, emocionais, interpessoais, ambientais, culturais e espirituais, bem como suas orientações sexuais. Os médicos de família estão em situação ideal para dar atenção às necessidades de saúde sexual de homens e mulheres, e é provável que as opções terapêuticas para assistí-las continuarão a aumentar durante a próxima década.

 

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